SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ

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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
Classificação
● Hipertensão crônica
Antes da gravidez ou antes de 20 semanas
Não se resolve após o parto
● Pré eclâmpsia / eclâmpsia
Hipertensão que ocorre após 20 semanas
acompanhada de: proteinúria (mais que 0,3g de
proteína em urina de 24 horas), cefaléia, distúrbios
visuais, dor abdominal, plaquetopenia (< 100.000),
elevação de enzimas hepáticas
● Pré eclâmpsia sobreposta à hipertensão
Agravamento da hipertensão e proteinúria após 20
semanas em pacientes já hipertensas
● Hipertensão gestacional sem proteinúria
Transitória: normaliza em até 12 semanas após o parto
Hipertensão crônica: persiste por mais de 12 semanas
após o parto
Avaliação laboratorial inicial
Hemoglobina
e hematócrito
Hemoconcentração é um
indicador de gravidade
Plaquetas Trombocitopenia contribui com o
diagnóstico de pré-eclâmpsia e é
indicador de gravidade
Urina 24h Proteinúria contribui com o
diagnóstico de pré-eclâmpsia
Creatinina Elevação sugere pré-eclâmpsia
grave, principalmente se oligúria
Ácido úrico > 6mg/dL contribui com o
diagnóstico de pré-eclâmpsia e
correlaciona com restrição de
crescimento uterino
Transaminases Elevação sugere pré-eclâmpsia
grave
Albumina,
DHL,
coagulograma
Indicam a extensão da lesão
endotelial, a presença de
hemólise e coagulopatia
Pré eclâmpsia
É a maior causa de óbito materno, morbidade materna
grave, indicação de CTI e importante causa de
prematuridade
Apresenta repercussões na saúde materna a curto,
médio e longo prazo
12 e 25% CIUR
15 e 20% partos prematuros
Fisiopatologia
Placentação deficiente, predisposição genética, má
adaptação imune, baixa tolerância a alterações
inflamatórias, desequilíbrio angiogênico e deficiência
do estado nutricional
● Estágio pré clínico
Precariedade do desenvolvimento da placenta e do seu
suporte sanguíneo materno é responsável pela hipóxia
placentária, pelo estresse oxidativo e pelo estresse
sistêmico inflamatório materno
Hipóxia placentária determina os sintomas maternos
da doença: hipertensão e proteinúria, bem como as
complicações associadas
Depende da resposta materna - imune / adaptativa
● Diagnóstico clínico
Apesar da evolução recente, os métodos de predição
ainda carecem de maior validação para uso na prática
clínica
Sinais sugestivos:
- Elevação dos níveis pressóricos
- Ganho de peso excesivo
- Redução do crescimento uterino
- Sintomas de lesão de órgão alvo (diagnóstico
agudo de complicação): cefaleia, alterações
visuais, dor epigástrica
● Critérios de gravidade
Pressão arterial diastólica > 110 mmHg;
Proteinúria
Oligúria (menor que 500 ml/dia, ou 25 ml/hora);
Níveis de creatinina maiores que 1,2 mg/dl;
Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaléia e
distúrbios visuais);
Sinais de insuficiência cardíaca;
Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;
Plaquetopenia (< 100.000/mm3);
Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT
ou TGP, DHL desidrogenase láctica) e de bilirrubinas;
Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue
periférico;
Presença de RCIU (restrição de crescimento
intra-uterino) e/ou oligohidrâmnio;
Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
● Complicações
Hipertensão arterial crônica
Acidente vascular cerebral
Tromboembolismo venoso
Mortalidade
● Repercussões clínicas
RIM
Vasoespasmo das artérias aferente e eferente
Endoteliose glomerular (principal)
- Proliferação do citoplasma mesangial
- Espessamento da membrana basal por
deposição de substância fibrinóide
- Aumento dos gaps → mais perda de
conteúdo → proteinúria
Lesões tubulares
- Acúmulo intracelular de proteínas
- Cilindros hialinos com eritrócitos
Recuperação completa 6 semanas após o parto
FÍGADO
Hemorragia na periferia dos espaços portas →
Isquemia do fígado → aumento das transaminases
Redução da síntese proteica
Hemorragia subcapsular (dor em barra epigástrica por
distensão da cápsula do fígado)
- Rotura hepática
- Síndrome HELLP
● Condutas
Pré eclâmpsia leve
Hospitalizar a gestante inicialmente para
acompanhamento da PA, peso, cefaleia, distúrbios
visuais, proteinúria, hematócrito e condições fetais
Se comprovação de estabilidade, o controle pode ser
realizado semanalmente em ambulatório com
acompanhamento diário do peso e da pressão, assim
como repouso relativo
Sinais de alarme:
- PA > 150/100
- Aumento exagerado de peso
- Cefaleia persistente
- Dor abdominal
- Sangramento vaginal
- Alterações visuais
- Náuseas e vômitos persistentes
- Redução da movimentação fetal
Pré eclâmpsia grave
Se 34 semanas ou mais, as gestantes com pré
eclâmpsia grave devem ser internadas e preparadas
para interrupção da gravidez
Em gestantes entre 33-34 semanas, deve ser utilizado
betametasona 12mg IM a cada 24 horas (2 ciclos).
Realizar o parto 24 horas após a última dose.
É necessário a estabilização da gestante com
anti-hipertensivos e uso de sulfato de magnésio
Em gestantes com 24-33 semanas, é necessário
internação com monitorização rigorosa. Nas primeiras
24 horas de internação é recomendado: uso de sulfato
de magnésio, betametasona 12mg IM,
anti-hipertensivos, Ringer lactato 100-125 ml/h e
suspensão da dieta
Tratamento definitivo
PARTO! Contudo a interrupção precoce da gravidez
pode acarretar a danos para o feto devido à
prematuridade
Indicações para antecipação do parto
Maternas Fetais
Aumento persistente da
pressão arterial
Restrição grave do
crescimento
Plaquetopenia grave Testes fetais anormais
Deterioração
progressiva da função
hepática
Oligohidrâmnio
Deterioração
progressiva da função
renal
Idade gestacional igual
ou > 38
Descolamento de
placenta
Desacelerações tardias
repetitivas
Cefaleia grave e
distúrbios visuais
persistente
PBF < 4 em duas
ocasiões com 4 horas de
intervalo
Eclâmpsia Ausência ou reversão de
fluxo diastólico na
artéria umbilical
Edema pulmonar
Eclâmpsia
Ocorrência de convulsões em mulheres com
pré-eclâmpsia
● Condutas
Medidas gerais
Decúbito a 30º
Cateter nasal com oxigênio 5L/min
Punção de veia central
Cateter vesical contínuo
Terapia anticonvulsivante
Objetivo:
- Prevenir convulsões recorrentes em mulheres
com eclâmpsia
- Prevenir convulsões nas gestantes com pré
eclâmpsia grave com indicação de
interrupção da gravidez
- Prevenir convulsões nas gestantes com pré
eclâmpsia grave em conduta expectante nas
primeiras 24 horas
Medicação: sulfato de magnésio
- Dose de ataque: 4g IV infusão em 15 min
- Dose de manutenção: 5g IM a cada 4 horas
- Se recorrência da convulsão: 2g IV
aumentando a velocidade de infusão. Trocar
pela fenilhidantoína se manutenção da
convulsão
Antecipação do parto
A antecipação do parto é indicado em qualquer idade
gestacional
Hipertensão aguda
Sistólica 160 mmHg e/ou diastólica 105 mmHg
persistente
● Conduta
Nifedipina: 10 mg oral, repetir em 30 minutos se
necessário
Hidralazina: 5 mg IV ou 10 mg IM, repetir em
intervalos de 20 minutos até controle. Repetir após 3
horas se necessário. Trocar a droga após 20mg IV ou
30mg IM
Nitroprussiato de sódio: usado se hipertensão
resistente e sinais de encefalopatia hipertensiva.
0.25mcg/kg/min até no máximo 5 mcg/kg/min
Via de parto
Parto vaginal é preferível pelo risco de hemorragia na
cesariana
Em gestações > 34 semanas com colo imaturo,
realizar amadurecimento cervical com misoprostol
sob monitoração intensiva
Síndrome Hellp
● Incidência
10-20% das pré eclâmpsia grave
● Classificação e diagnóstico
COMPLETA
< 100.000 plaquetas
DHL > 600 UI/L
TGO > 70 UI/L
INCOMPLETA
Presença de até 2 critérios acima
● Conduta
Hipertensão crônica
Exercícios
● Questão 1
Paciente com PA 110x70mmHg na primeira consulta
com 8 semanas de gestação. Desenvolveu ao fim do
terceiro trimestre PA 148 x 94 mmHg. A proteinúria
de fita 1+, creatinina 0.76mg/dL e a hipertensão
melhorou a alta hospitalar. Qual o diagnóstico da
paciente:
a. Pré eclâmpsia
b. Hipertensão Arterial Crônica
c. Hipertensão gestacional
d. Hipertensão crônica com pré eclâmpsia
associada
● Questão 2
Paciente com pressão basal de 90x65 mmHg tem
aferição de 130-140x80-86 mmHg no parto. Qual das
complicações obstétricas têm risco aumentadonesta
paciente?
a. Eclampsia
b. Sofrimento fetal
c. Placenta prévia
d. Nenhuma das anteriores
● Questão 3
Assinale abaixo qual das afirmativas melhor
explicaria a etiologia da proteinúria vista na pré
eclâmpsia
a. Aumento da resistência da artéria renal
b. Aumento da taxa de filtração