Lúpus Eritematoso Sistêmico

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Doença inflamatória do tecido conjuntivo,
caracterizada por acometimento de
múltiplos órgãos, com diferentes
manifestações clínicas, com variadas
anormalidades imunológicas e com
presença de auto-anticorpos;
Epidemiologia
Prevalência em mulheres;
Ocorre principalmente entre 20 e 45 anos,
sendo um pouco mais frequente em
pessoas mestiças e nos afro-descendentes;
1 a cada 1700 mulheres;
Fisiopatologia
Etiologia desconhecida;
Formação de anticorpos auto-reativos →
produção de imunocomplexos → Ativação
do sistema complemento e a falha na
tolerância central e periférica dos
linfócitos T e B;
O desequilíbrio que ocorre na
regulação da resposta imune resulta na
produção de inúmeros anticorpos
auto-reativos, que reagem contra os
componentes do núcleo celular, gerando
complexos imunes;
Um conjunto de proteínas do sistema
imune natural é responsável pela
eliminação de complexos imunes e de
fragmentos resultantes da morte celular =
Sistema complemento C1q, C3 e C4;
Patogenia
Mecanismo de lesão tecidual;
1. Deposição de Imunocomplexos
Ativação do complemento → Reação
inflamatória (vasculite, nefrite, serosite,
artrite, lesões de pele);
2. Anticorpos dirigidos contra
determinantes antigênicos teciduais
ou reação cruzada (alterações
neurológicas);
3. Anticorpos citotóxicos contra
antígenos de membrana de
determinadas células (anemia
hemolítica, plaquetopenia,
leucopenia, linfocitopenia);
4. Trombose - Ação dos anticorpos
antifosfolipídicos;
Quadro Clínico
Manifestações gerais (65%);
Manifestações osteo-articulares mais
frequentes (70 a 90%);
Manifestações cutâneas (80%)
Lesão em asa de borboleta (40 a 60%);
Lesões discóides (20%);
Fotossensibilidade (30 a 40%) (60%);
Erupção máculo-papulosa;
Raynaud / Livedos reticulares (20 a 30%);
Eritema palmar e plantar;
Lesões de vasculite;
Alterações de capilares periungueais (60%
alterados à capilaroscopia);
Alopecia;
Úlceras orais e nasais;
Manifestações Pulmonares
Derrame pleural (30 a 45%);
Pneumonite lúpica (5%);
Hipertensão pulmonar;
Hemorragia pulmonar;
Manifestações cardíacas
Pericardite (18 a 45%);
Miocardite (8 a 50%);
Endocardite (13 a 50%);
Alterações coronarianas;
Manifestações renais (45 a 65%)
25% evoluem para IRC;
✓ Hematúria;
✓ Proteinúria;
✓ Leucocitúria;
✓ Cilindrúria;
Manifestações Neurológicas
SNC (15 a 50%)
✓ Convulsão (8 a 26%);
✓ Psicose Lúpica (12 a 37%);
✓ Cefaleia, paresia, alterações de
nervos cranianos;
✓ Mielite transversa;
✓ Meningite asséptica;
SNP
Neuropatia sensitiva e/ou motora
(mononeurites) (15%);
Alterações TGI
✓ Anorexia / Náuseas / Vômitos (11 a
56%);
✓ Diarreia / Dor abdominal;
✓ Ascite (serosite) (10%);
✓ Hepatomegalia (10 a 32%);
✓ Pancreatite;
✓ Vasculite mesentérica / Abdome
agudo;
Outras alterações
✓ Esplenomegalia / Adenomegalia;
✓ TGU - Ciclo menstrual;
✓ Hematológicas - Anemia,
leucopenia, plaquetopenia;
✓ Fundo de olho - Exsudatos
algodonosos, hemorragias
retinianas, conjuntivites e
episclerites;
✓ Associação com outras doenças
auto-imunes;
Critérios diagnósticos
4 ou mais dos 17 critérios, sendo pelo
menos 1 critério clínico e 1 critério
imunológico ou uma biópsia renal
demonstrando algum dos padrões de
nefrite lúpica + positividade para FAN
e/ou anti-DNAds;
Critérios Clínicos
✓ Lúpus Cutâneo Agudo;
✓ Lúpus Cutâneo Crônico;
✓ Alopecia;
✓ Úlceras orais ou nasais;
✓ Doença articular;
✓ Serosite;
✓ Nefrite;
✓ Manifestações neurológicas;
✓ Anemia hemolítica;
✓ Leucopenia;
✓ Plaquetopenia;
Critérios Imunológicos
✓ FAM;
✓ Anti-DNAds;
✓ Anti-Sm;
✓ Anticorpos;
✓ Antifosfolipídios;
✓ Hipocomplementemia;
✓ Coombs direto positivo;
Sinais
✓ Fadiga;
✓ Dor nas articulações;
✓ Vermelhidão em forma de
borboleta;
✓ Úlceras não dolorosas;
✓ Artropatia de Jaccoud - Lesão
ligamentar;
✓ Endocardite - Patognomônica;
Marcadores
Anti-Sm
Altamente específico;
Só está presente em 30% dos casos;
Anti-DNA
2 tipos: Anti-DNA dupla-hélice e o
anti-DNA hélice única;
Anti-DNA dupla-hélice é bastante
específico;
Altos títulos correlacionam-se com a
forma mais grave da nefrite lúpica;
Presente em 70-75% dos pacientes;
Complemento
CH50 (Complemento total);
C3 e C4; caem - marcador de atividade
lúpus;
Antifosfolipídeo
3 elementos:
Anticoagulante lúpico;
Anticardiolipina;
Anti-beta2-glicoproteína-1;
Pelo menos um representante desse grupo
é encontrado em cerca de 50% dos
pacientes com LES;
Febre inexplicável revelou-se comum e
característico para lúpus;
Nefrite lúpica
Indicações
Fazer biópsia renal se possível, se
apresentar sinais já é critério para
diagnóstico;
Elevação da creatinina sérica sem causa
aparente e potencialmente associada ao
LES;
Proteinúria isolada > 1 g/24 (ou R P/C >
1);
Proteinúria >=0,5 g/24 horas associada a
hematúria dismórfica glomerular e/ou
cilindros celulares;
Observação - As alterações devem ser
confirmadas com um segundo exame;
Fatores clínicos relacionados a pior
prognóstico
Diagnóstico tardio;
Retardo do início do tratamento eficaz;
Presença de outros fatores de risco para
doença renal;
Início da adolescência;
Novos episódios de reativação renal nos
primeiros 18 meses da doença;
Má aderência terapêutica;
Sexo masculino;
Intercorrências que impossibilitem o
cumprimento do protocolo de indução de
remissão;
Biomarcadores associados a pior
prognóstico no momento do diagnóstico
✓ Trombocitopenia;
✓ Elevação da creatinina;
✓ Proteinúria maciça;
✓ Biópsia renal;
✓ Presença maciça de crescentes;
✓ Hipocomplementemia;
✓ Sobreposição de lesões secundárias
à síndrome do anticorpo
antifosfolípide;
✓ Mudança histológica;
Lúpus x Gestação
Mulheres lúpicas geralmente têm
fertilidade preservada;
Durante a gestação, as complicações
obstétricas são maiores, assim como o
risco de exacerbação da doença,
especialmente em puerpério;
✓ Prognóstico melhor para ambos
quando a doença está em remissão
há pelo menos 6 meses antes da
concepção;
Durante a gestação, há maior prevalência
de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, sofrimento e
morte fetal, principalmente em mulheres
com nefrite lúpica e presença de
anticorpos antifosfolipídios;
Tratamento pode ser realizado com
glicocorticóides e antimaláricos;
Imunossupressores geralmente são
contra-indicados;
Lúpus Neonatal
Condição clínica caracterizada por graus
variados de bloqueio cardíaco fetal,
trombocitopenia, alterações hepáticas e
cutâneas relacionados com a passagem
transplacentária de autoanticorpos
maternos, especialmente anti-Ro/SSA e
anti-La/SSB;
O tratamento do bloqueio cardíaco é
realizado com glicocorticóide que
atravessem a barreira placentária, tais
como dexametasona ou betametasona, em
doses que variam de acordo com a
gravidade;
Lúpus Medicamentoso
Anti histona é o marcador;
Tratamento - Retirar remédio e entrar com
GC;
Tratamento
Medidas gerais para todos
Uso diário de protetor solar (FPS maior ou
igual a 30);
MEV - Cessar tabagismo, atividade física;
Controle de fatores de risco cardiovascular
- LDL <100, PA < 130/80;
Vacinações - Pneumo23, Influenza, dT;
Aconselhamento familiar;
Farmacológico (depende do padrão de
acometimento)
Antimaláricos - Hidroxicloroquina;
AINEs - Ibuprofeno, Cetoprofeno,
Diclofenaco;
Corticoides - Prednisona e
Metilprednisolona;
Citotóxicos - Ciclofosfamida,
Micofenolato, Azatioprina;
Hidroxicloroquina similar ao AAS para
quem infartou; porém uso prolongado
pode causar retinopatia ao longo do tempo;
Tratamento
Doença leve
Hidroxicloroquina, AINE (curto período),
prednisona <7,5 mg/dia (curto período);
Doença moderada (exemplo: alterações
constitucionais: fadiga e febre, cutâneas,
musculoesquelética ou hematológica);
Hidroxicloroquina, prednisona (5-15
mg/dia), azatioprina e metotrexato;
Doença severa (acometimento renal, SNC)
Imunossupressão, metilprednisolona em
pulso, prednisona 1-2mg/kg/dia,
micofenolato, ciclofosfamida ou
rituximabe (anti CD20);
Belimumabe (inibe células B) - Para o
lúpus não renal;
Ciclosporina - Inibe transcrição de célula
T;
SAF - Síndrome do Anticorpo
Antifosfolipídeo
Critérios Clínicos
Um ou mais episódios clínicos de
trombose arterial, venosa, ou de pequenosvasos em qualquer tecido ou órgão;
Morbidade gestacional - Uma ou mais
mortes inexplicáveis de feto
morfologicamente normais após a 10°
semana antes da 34° semana;
3 ou mais abortos espontâneos
consecutivos;
Critérios laboratoriais
Anticorpo anticoagulante lúpico - 2
positivos num intervalo de 12 semanas;
Anticorpo anticardiolipina;
Anti(beta)²GPI;
50% dos pacientes com SAF têm LES;
Tratamento SAF - Anticoagular;