GINECOLOGIA 1

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Faculdade de Medicina de Barbacena 
Lívia Sanders 
 
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA 
Anamnese: 
 Objetivo da anamnese: diagnóstico das patologias em questão, estabelecer vínculo com a paciente, 
conhecer o contexto/realidade da paciente, conhecer medos, crenças e mitos e ouvir sem ansiedade. 
 Identificação: Nome, idade (importante devido ao período da vida reprodutiva), sexo, cor, estado 
civil (risco de DST’s e contracepção), profissão, naturalidade e procedência e religião 
 QP: Motivo explicitado X motivo real 
 HMA: 
o Início, duração, evolução (Ex.: paciente apresentou corrimento de coloração esbranquiçada, 
sem odor, acompanhada de prurido) 
o Corrimento: cor, consistência, cheiro, fatores associados, relação com o ciclo menstrual 
o Dor: Inicio e modo de início, tipo, localização, horário e duração, intensidade e frequência, 
fenômenos que acompanham, fatores de melhora e piora, irradiação e relação com o 
período menstrual 
 HPP: Doenças, tratamentos, medicação em uso, cirurgias ginecológicas, urológicas ou abdominais 
 HF: Doenças comuns na família. Importante: histórico de câncer de mama e ovário 
 HS: profissão, tabagismo, atividade física 
 HGO: 
o Idade da menarca/menopausa 
o Ciclos: intervalo, duração e fluxo 
o Sintomas perimenstruais 
o Data da última menstruação 
o Contracepção 
o Doenças e tratamentos prévios 
o Vida sexual 
o Dificuldade para engravidar 
o GPA 
o Vias de parto e local 
o Evolução das gestações 
o Complicações dos partos e pós parto 
o Prematuridade 
o Evolução do filho 
o Amamentação 
Exame Físico: 
 Ectoscopia: observar obesidade, acne, hirsutismo, cloasma (melasma da gravidez), Cushing, 
fenótipos, mucosas e varizes 
 Peso, PA, palpação da tireoide a abdome 
 
 Mamas: 
o Inspeção estática: paciente sentada, com as mãos na porção ântero-lateral do abdome. 
Verificar simetria, volume, forma, abaulamentos ou retrações, complexo aréolo-papilar, 
pele, politelia, polimastia 
o Inspeção dinâmica: paciente sentada, movimenta os mm peitorais, primeiro com as mãos 
nos flancos, mover o cotovelo para frente e para trás e depois com os braços estendidos ao 
longo do tronco, realizar abdução até que as mãos se juntem sobre a cabeça 
o Palpação mamária: paciente em decúbito dorsal, braços fletidos atrás do pescoço. Deve ser 
feita nos quatro quadrantes. Se for palpado algum nódulo, deve-se atender para tamanho, 
contornos, consistência, mobilidade e localização 
o Expressão areolo-papilar (nem sempre é feita) 
 Palpação das axilas: 
o Paciente sentada com o antebraço fletido em 90o, abduzido, apoiado no braço homolateral 
do examinador. O examinador usa a mão contra-lateral procurando linfonodos no cavo 
axilar 
Exame Ginecológico: 
 Realizado em posição de litotomia com as nádegas na borda da mesa, ou um pouco além 
 Inspeção: 
o Genitália externa: Vulva (anatomia, pelos, coloração, lesões, edema, trauma), vestíbulo 
(intróito vaginal, hímen, óstio da uretra, clitóris, glândulas vestibulares e para-uretrais). Pode 
ser feita a manobra de Valsalva para observação de protusões 
o Períneo: rotura, comprimento 
 Exame Especular: 
o O espéculo escolhido deve ser o menor possível 
o Introdução do espéculo: expor o intróito vaginal, iniciar com o espéculo fechado e rodado 
30° no sentido horário, a lubrificação deve ser feita apenas em casos específicos. Apoiar na 
fúrcula posterior, introduzir direcionado posteriormente, rodar no sentindo horário e abrir 
progressivamente e expor o colo 
o Avaliar: trofismo vaginal, resíduo vaginal, colo uterino 
o Coleta de resíduos suspeitos para exame a fresco (KOH 10% e salina) e “Wiff test” 
o Ácido acético a 2%: remove muco 
o Teste de Schiller: áreas iodo-negativas 
o Retirada do espéculo: iniciar com as lâminas afastadas, rotação anti-horário 
 Toque Vaginal: 
o Deve ser combinado abdominovaginal uni ou bidigital 
o Exposição do vestíbulo: polegar e mínimo (ou anular) da mão dominante ou indicador e 
médio da mão não dominante 
o Introdução do dedo indicador seguido pelo médio 
o Avaliar: elasticidade da parede vaginal, assoalho pélvico, fundos de saco e colo (consistência, 
posição, comprimento, superfície e mobilização), útero (toque combinado; posição, volume, 
contornos, consistência e mobilidade) e anexos (toque combinado; dedos da vagina nos 
fórnices laterais e mão do abdome nas fossas ilíacas) 
 Toque Retal: paramétrios, impossibilidade de toque vaginal 
DISMENORRÉIA 
INTRODUÇÃO: 
Definição: 
 Menstruação dolorosa 
o Engloba cólicas menstruais, menalgia, odinomenorreia... 
 “Dis”: difícil, “meno”: menstruação e “reia”: fluxo menstrual 
 Não é um diagnóstico, é um sintoma 
 50% das mulheres com desconforto 
 10% incapacitadas por 1 a 3 dias/mês 
Classificação: 
 Dismenorréia primária: Não possui nenhum substrato orgânico, não tem origem anatômica. Exame 
físico e complementar não tem achado 
o Dor menstrual na ausência de lesão pélvica identificável 
o Distúrbio do metabolismo de prostaglandina fisiológica 
o Depende do corpo lúteo, da produção de prostaglandinas, da supressão da atividade lútea, 
da descamação do endométrio, do fluxo rico em prostaglandinas rica em atividade 
miocontrátil  isquemia endometrial por inflamação  dor 
o Início precoce (normalmente acomete pós menarca), melhora com o tempo e após partos. 
o Relacionada aos ciclos ovulatórios. Portanto, se a mulher toma anticoncepcional (ACO) e 
tem dismenorreia, o diagnóstico é outro 
 Dismenorréia secundária: dor menstrual na presença de doenças pélvicas 
o Existe um substrato orgânico passível de ser identificável em exame físico (ex: toque) ou por 
exames complementares (ex: US pélvico) 
o Miomas, endometriose, adenomiose, DIU, pólipos, estenose cervical, infecções, corno 
uterino cego 
o Aparecimento tardio: mulher que não tinha queixa de dismenorreia e aos 30 anos começa a 
apresentar 
o Piora progressiva 
Quadro Clínico: 
 Dor em cólica, no início da menstruação, na linha média, que pode se irradiar 
 Dolorimento difuso ou peso no abdome inferior 
 Diarréia, náuseas e vômitos 
 Cansaço, tonteira, cefaléia 
 Dor lombossacra 
 Nervosismo 
Etiopatogenia: 
 Distúrbio do metabolismo das prostaglandinas: aumento de prostaglandinas, principalmente PGF2, 
presente no fluxo menstrual 
o Hipercontratilidade uterina -> isquemia -> liberação de peptídeos alcoólicos no SNC -> dor 
o PGF2: é produzida no endométrio, sob influência da progesterona 
 Estrogênio: diminui tônus e contratilidade uterinos, portanto, no período menstrual como os níveis 
de estrogênio diminuem, terá mais propensão a dor 
 Fatores obstrutivos: uma das causas de dismenorreia primária 
 Fatores psicogênicos: 
o Efeito placebo em 20-50% das pacientes 
o Visão negativa da menstruação 
o Gravidez frustrada 
o Comportamento aprendido com a mãe 
o Tendências neuróticas, paranóides e suicidas, instáveis, emocionalmente imaturas 
Avaliação: 
 Visa descartar a dismenorréia secundária 
 Anamnese: 
o Época do aparecimento 
o Período do ciclo que inicia 
o Dispareunia, infertilidade, manchas pré-menstruais, sintomas do TGI 
 Dispareunia associada frequentemente está relacionada a endometriose 
o Método contraceptivo (DIU, ACO) 
 Exame físico: 
o Palpação abdominal 
o Exame especular 
 Fatores obstrutivos: observar se já entrou em trabalho de parto (nulípara: 
punntiforme; primípara/multípara: em fenda), pois o parto promove dilatação do 
colo e pode melhorá-los 
 Procurar outros achados como nodulações de fundo de saco posterior 
o Toque vaginal: fundo de saco posterior, útero (posição, volume, mobilidade, sensibilidade) 
 Exames complementares: 
o Em casos selecionados 
o Ultra-som 
o Laparoscopia 
o Tratamento de prova 
Tratamento: 
 Exercícios, promovendo a liberação de endorfinas 
 Psicoterapia 
 Acupuntura 
 Calor local 
 AINE´s: Inibidores da síntese de prostaglandinas 
o Os mais importanteso Naproxeno, ibuprofeno e oxicans: melhor eficácia e menor efeito colateral 
o Contraindicado para menores de 14 anos, com exceção de ibuprofeno 
 Inibidores seletivos da COX2 
o Eficácia boa mas a maioria foi retirado do mercado 
 Ácido mefenâmico (Ponstan): Bom perfil de tolerabilidade e segurança 
o Contraindicado para pessoas com doença do TGI, doença renal, alergia ao AAS... 
 ACO: necessidade de contracepção 
o Tratamento em longo prazo 
o Suprimem a ovulação e diminuem a descamação do endométrio -> inibição da ação das 
prostaglandinas de forma indireta 
 Cirurgia – casos extremos: 
o Basicamente nas formas secundárias 
o Tratamento direcionado para causa de base (ex: endometriose, mioma) 
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL (TPM) 
Definição: 
 “Complexo de sinais e sintomas físicos e comportamentais que se manifestam de maneira cíclica e 
recorrente, na fase lútea, em geral, desaparecendo por completo com o início da menstruação.” 
Introdução: 
 85% das mulheres apresentam algum sintoma pré-menstrual 
 Fisiológico: molímen menstrual 
 40% interfere nas atividades diárias 
 2,5-5,0% quadro de intensidade severa 
 Mais de 150 sintomas relatados 
Diagnóstico: 
 Diagnóstico de exclusão 
o História clínica (anamnese) 
 Reid (1985): 
o Sintomas e sinais cíclicos e recorrentes, na fase lútea 
o Fase folicular assintomática 
o Interferência com a vida da paciente 
 Avaliação prospectiva por, no mínimo, dois ciclos (gráficos ou diários) 
 Pode associara CTB e peso diário 
 Avaliação tireoidiana (fadiga, ganho de peso, irritabilidade) 
 Depressão, distúrbio bipolar e enxaqueca podem se exacerbar na fase pré-menstrual 
o Até 50% com distúrbio psiquiátrico oculto -> encaminhas para especialista 
Critérios da APS (1994): 
 Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois, durante a última semana e terminar 
com o início do fluxo, raramente persistindo por um ou mais dias 
 O distúrbio interfere intensamente no relacionamento com as pessoas e com o trabalho rotineiro 
 Pelo menos 5 dos seguintes sintomas: 
o Labilidade afetiva (choro, tristeza) 
o Ansiedade, tensão 
o Redução do interesse e das atividades usuais 
o Cansaço fácil 
o Dificuldade de concentração 
o Alteração do apetite 
o Sonolência ou insônia 
o Outros: mastalgia, cefaléia, edema, dores 
 O distúrbio não é meramente uma exacerbação de outras doenças como depressão, síndrome do 
pânico, ou alterações da personalidade, mas pode se sobrepor aos sintomas destas doenças 
 Critérios anteriores são confirmados por auto avaliações diárias prospectivas por pelo menos dois 
ciclos sintomáticos 
 
 
 
Quadro Clínico – sintomas físicos e psíquicos: 
 Retenção hídrica 
o Edema 
o Ganho de peso 
o Aumento das mamas e mastalgia 
o Distensão abdominal 
o Dor pélvica 
o Dor em extremidades 
o Oligúria 
 Neuropsíquicos 
o Ansiedade e tensão 
o Irritabilidade 
o Labilidade emocional 
o Cefaleia 
o Depressão 
o Astenia 
o Falta de concentração 
o Alteração de apetite 
o Insônia 
o Sonolência 
o Agressividade 
o Tendências suicidas 
 Outros 
o Náuseas e vômitos 
o Aumento do peristaltismo 
o Dores musculares 
o Enurese 
o Taquicardia 
o Dispneia 
 Dor precordial 
 Rinite 
 Prurido 
 Asma 
 Hordéolos 
 Sinusite 
 Conjuntivite 
 
Etiopatogenia: 
 Etiologia desconhecida, provavelmente muitos fatores contribuem 
 Progesterona implicada: Efeito depressor sobre o SNC 
 Estrogênios 
 Redução de opióides endógenos 
 Serotonina 
 Piridoxina (vitamina B6) 
o Alguns estudos mostraram que há redução dessa vitamina 
o Reposição tem efeito positivo na melhora dos sintomas 
 Prostaglandinas implicada 
 Hiperprolactinemia 
 Disfunção tireoidiana 
 GABA 
 Genético 
 Aldosterona 
 Vitaminas A e E 
 Mg e Zn 
 Atividade da insulina 
 
Tratamento: 
 Individualizado e dirigido ao grupo de sintomas, principalmente às queixas que mais atrapalha a vida 
da paciente 
 Estudos insuficientes (EI) 
o Exercícios 
o Dieta com restrição de carboidratos, sal e lípides saturados 
o Evitar cafeína e álcool 
 Psicoterapia 
 Encurtar o sono na fase lútea 
 Diuréticos para retenção hídrica (espiranolactona, tiazídicos) 
 Benzodiazepínicos para ansiedade (alprazolam) 
o Lítio – não recomendado 
 Antidepressivos – inibidores da receptação de serotonina (fluoxetina, sertralina, buspirona, 
tricíclicos, fenfluramida) 
 Estrogênios – pode ter alguma melhora, mas não é tratamento recomendado 
 Vitamina B6 
 Vitamina E, vitamina: efeito placebo 
 Cálcio 
 Precursores de PGs (ácido gama-linoleico) 
 Danazol 
 Análogos do GnRH 
 ACO – com 3 mg de drospirenona 
o Drospirenona: progesterona/antimineralocorticoide 
o Ex: Yas e Yasmin que são compostos por etinilestradiol com drospirenona 
 Não recomendados: 
o Progesterona 
o Bromocriptina, lisurida, carbergolina 
o Magnésio e zinco: não recomendado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VULVOVAGINITES 
Introdução: 
 Prevalência alta 
 Diagnóstico e terapêutica específicos 
 Diagnóstico clínico: anamnese + exame físico 
 Não são DST obrigatória 
 Fisiológico ou patológico 
 É impossível uma mulher ter ao mesmo tempo uma infecção por Gardnerella e por Cândida, por 
uma questão de pH 
o A Cândida gosta do pH vaginal mais ácido enquanto a Gardnerella gosta do pH um pouco 
mais elevado, de forma que elas não podem coexistir 
o Lembrando que elas são próprias da flora e vão ser patológicas nessas mudanças de pH em 
que vão proliferar 
Resíduo vaginal normal: 
 Muco cervical, restos celulares, M.O., transudação, glândulas 
 pH 3,8 – 4,5 
o Esse pH ácido é devido aos lactobacilos ou bacilos de Dordelein 
o Fermentam glicogênio e produz ácido lático 
o Alteram pH: sêmen, muco cervical, menstruação, hormonal, ATB 
 Inodoro, translúcido ou branco, mucoso ou homogêneo 
 Importante saber diferenciar secreção vaginal fisiológica da patológica 
Flora Vaginal Normal: 
 Pré-púberal: anaeróbios (bacteróides); Fungos e gardnerela (10%); Staphylococcus epidermidis; 
 Menacme: aeróbios, lactobacilos; estrepto e estafilococos (50%); Gardnerella (30 – 90%); Fungos (15 
a 20%); 
o Atividade sexual 
 Pós-menopausa: lactobacilos; bastonetes gram negativos 
VAGINOSE BACTERIANA: 
 Gardnerella 
 Depende da interação com os outros microorganismos da flora, a Gardnerella sozinha não é 
responsável por essa vaginose 
o Anaeróbios, Gardnerella, Mobiluncus, lactobacilos 
 Não é DST obrigatória, portanto não precisa tratar parceiro 
 Etiologia: Transmissão sexual (?) 
 Maior risco: DIP, Rotura prematura de membranas (RPM), Trabalho de parto pré-termo (TPP), 
abortamento, endometrite pós-cesareana, HIV 
o Negligência no exame ginecológico: Tem que fazer o tto da vaginose com metronidazol 
depois do primeiro trimestre  evitar parto prematuro 
 Gera alcalinização do ph vaginal 
 
Quadro Clínico: 
 Oligossintomática 
 Ausência de prurido e sinais irritativos 
 Corrimento: fétido, fluido, microbolhas, não-aderente, piora do odor após coito ou com 
menstruação (maior alcalinização do pH vaginal) 
Diagnóstico: 
 Clínico 
 Critérios de Amsel: Precisa de 3 presentes para confirmar o diagnostico 
o Corrimento característico 
o Ph > 4,5 
o Teste das aminas – KOH a 10% 
 Desprendimento de aminas voláteis: putrecina e cadaverina 
 Cheiro de peixe podre 
o Células indicadoras – Clue cells (prova) 
 Colpocitologia – baixa sensibilidade 
 Gram – escore de Nugent 
Tratamento: 
 Não tratar parceiro de rotina 
 Metronidazol 500 mg 
o Duas vezes ao dia 
o 500mg 12/12h, 1g 1 vez ao dia 
o Durante 7 dias 
o Efeito antabuse: interação com o álcool, esperar 4/5 dias após a parada do medicamento 
 Gel vaginal 
o Clindamicina 2%, 5 g/dia, 7 dias 
o Metronidazol 0,75%, 5 g/dia, 5 dias 
 Regime alternativo: Clindamicina 300 mg 12/12 hs, 7 dias 
TRICHOMONAS VAGINALIS: 
 Protozoário flagelado, anaeróbio 
 DST obrigatório 
 Incubação: 3 a 28 dias (média 7 dias) Associação frequente com vaginose bacteriana (60%) 
Quadro Clínico: 
 50% assintomática 
 Corrimento mais purulento, espumoso, amarelo-esverdeado, abundante e fétido 
 Sinais irritativos evidentes: Queixas de ardor e prurido 
 Colpite em focos (colo em framboesa): Colo com pontos hiperemiados, não é patognomônico mas é 
bem sugestivo 
Diagnóstico: 
 Clínico 
 ph > 4,5 
 Exame a fresco: Sensibilidade de 50 a 75% 
o Gram pior que exame a fresco 
 Cultura: Diamond, Roiron, Kupfeberg 
 Testes das aminas (KOH) pode ser positivo: Para gardnerella é sempre positivo, para trichomonas 
não necessariamente 
Tratamento: 
 Tratar o parceiro 
 Metronidazol 2g V.O. dose única ou múltipla 
o A dose múltipla tem média adesão devido a esquecimento e outras causas 
o Por se tratar de DST, não pode deixar sem tratar pois tem o risco de complicar com DIP 
o TTO de escolha 
 Tinidazol 2g V.O. dose única 
 Controle de cura 
 O que salva a questão do quadro clínico ser muito parecido com gardnerella é que se errar o 
diagnóstico, o tratamento é bem parecido 
CANDIDÍASE: 
 C. albicans é a mais frequente: 80-90% 
 C. albicans até 40% das assintomáticas 
 75% das mulheres, no mínimo um episódio 
 Transmissão sexual não significativa  não é DST obrigatória 
 Presente na flora vaginal normal 
Fatores predisponentes: 
 Gravidez 
o Vulvovaginite mais frequente em gestantes 
o Devido a redução do pH e aos hormônios (elevação do nível de estrogênio  espessa o 
epitélio  aumenta descamação  aumenta substrato para a flora lactobacilar  redução 
do pH) 
 Contraceptivo oral de alta dose estrogênica 
o Pode tentar reduzir a dosagem do estradiol para reduzir incidência de candidíase 
 Diabetes descompensado 
 Corticoides e imunossupressores 
 Imunodeficiência 
 Uso de antimicrobianos recente 
o Antigamente, candidíase era considerada doença de verão devido ao uso de roupas 
molhadas. Mas devido ao uso de ATB para tratamento de viroses, se tornou doença do 
inverno, podendo ocorrer no ano inteiro 
 Substâncias alergênicas 
 Vestuário 
Quadro Clínico: 
 Corrimento branco, inodoro e aderente (grumos) 
 Sinais irritativos 
 Prurido, ardor vaginal, disúria e algúria 
 Exacerba antes da menstruação (pH abaixa mais um pouco) 
Diagnóstico: 
 Clínico 
 ph < 4,5 
 Exame a fresco: pseudo-hifas (60%) 
 Cultura para casos recorrentes: Sabouraud, Nickerson 
o Importante para separar espécies albicans de não albicans 
 Pseudo-hifas 
Tratamento: 
Não-complicada 
 Esporádica ou infrequente 
 Leve a moderada 
 Provável cepa albicans 
 Paciente imunocompetente 
 Tratamento 
o Nistatina tópica – 14 dias (menos eficaz que os azólicos tópicos) 
 Escolha para gestantes/não tóxica 
o Azólicos tópicos em dose única ou de curta duração 
 Pode ter apresentação de ovulo vaginal (é um ovo mesmo, você coloca e ele fica 
agindo ali por 4-5 dias), mas a maioria é em creme vaginal e tem os sistêmicos 
(eficácia semelhante, mas posologia diferente) 
o Fluconazol: 150 mg V.O. dose única 
 Mais usados no ambulatório 
o Imidazólicos 
o Tópicos: Miconazol, tioconazol, isoconazol, clotrimazol, terconazol, econazol, fenticonazol, 
butoconazol 
o Sistêmicos: cetoconazol, itraconazol, fluconazol (de escolha por ser dose única) 
Complicada 
 Recorrente (>3 casos ao ano) 
 Sintomas severos: intensidade 
 Cepas não-albicans 
 Diabéticas, debilitadas, imunossuprimidas, grávidas 
 Tratamento 
o Tópico é prolongado: 7 a 14 dias 
o Fluconazol: 150 mg, duas doses com intervalo de 72 horas 
o Alternativa para cepas não-albicans: Ácido bórico, óvulos de 600 mg por 14 dias 
o Gravidez: tópicos por 7 dias ou nistatina (baixa toxicidade fetal). Não é preconizado tto 
sistêmico 
 
Candidíase Recorrente: 
 Mais de 3 episódios/ano 
 5% das mulheres com candidíase 
 Fatores do hospedeiro e do M.O. 
 Recidiva ou reinfecção: 
o Nem sempre dá para separar 
o Recidiva é a mesma infecção que está recorrendo 
o Reinfecção é a infecção que já tratou, melhorou e agora é outro episódio. Não tem 
muita relevância na clínica, mas teoricamente a reinfecção tem como interferir melhor 
nos fatores predisponentes 
 Patogenia 
o Reservatório intestinal (fácil acesso a vagina) 
o Pode ser transmitida pelo parceiro, mas não é DST obrigatória 
o Resistência do M.O. 
o Imunidade celular e IgA diminuídas 
o IgE (relacionado ao prurido) e PGE2 aumentadas 
o Espécies não-albicans 
o Fatores predisponentes 
 Abordagem diagnóstica 
o Descartar fatores predisponentes 
o Confirmar diagnóstico (nem tudo que coça é candidíase) 
o Cultura 
 Tratamento e profilaxia de recorrência 
o Não indica teste para HIV 
o Minimizar fatores predisponentes 
o Modificar tratamento anterior 
 Tópico prolongado: 7 a 14 dias 
 Fluconazol 150 mg 3/3 dias, 3 doses 
 Manutenção por 6 meses 
 Imunoterapia: extrato de candidina 
o Recidivas após a manutenção – 30 a 40% 
OUTRAS VULVOVAGINITES: 
 Vaginite atrófica (colpite senil) 
o Quadro de prurido por falta de hormônios 
 Vaginite química 
 Vaginite física 
o Ex.: criança com corpo estranho 
 Vaginite alérgica 
 Vaginite neoplásica 
 Vaginite inflamatória descamativa 
o Corrimento purulento profuso 
o Mais comum no climatério 
o Diminuição da flora lactobacilar com predomínio de gram + 
o Sinais irritativos 
o ph > 4,5 
o A fresco: leucócitos e céls. Parabasais 
o Tratamento: Clindamicina tópica 
VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA: 
 Inespecífica é a mais comum 
o 70% é ligada à higiene: enterobactérias 
o Orientar as crianças a se limpares corretamente 
 DSTs: conselho tutelar  abuso 
 Candidíase: pode ter a ver com a fralda ou dermatite 
 Corpo estranho (vaginite física) 
 Oxiúros 
 Química 
 Alérgica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONTRACEPÇÃO 
INTRODUÇÃO: 
 Critérios de elegibilidade da OMS (PROVA!) 
o Categoria 1: sem restrições ao uso do método 
o Categoria 2: vantagens maiores que as desvantagens, benefícios maiores que os riscos 
o Categoria 3: desvantagens maiores que as vantagens. Só usa quando não tiver nenhuma 
outra opção e está correndo riscos 
o Categoria 4: formalmente contraindicado 
 Deve-se escutar a queixa da paciente e o que ela busca 
o Paciente com queixa da pele  ACO com efeito antiandrogênico 
o Paciente com queixa de libido  contraindicado ACO antiandrogênico 
 Sempre orientar que não existe método perfeito e quanto a forma de uso (maior parte das falhas de 
método) 
Planejamento Familiar: 
 Conceito: Direito inalienável de determinar livre e responsavelmente o número de filhos e o 
espaçamento entre as gravidezes 
 Inserido em um conceito mais amplo de Direitos Reprodutivos 
 Informação + livre escolha + acesso 
 Seguimento da paciente 
Orientações às pacientes: 
 Quais métodos existem 
 Mecanismo de ação 
 Eficácia 
 Efeitos adversos/riscos 
 Modo de usar 
 Custo/disponibilidade 
Benefícios: 
 Redução da mortalidade materna 
 Redução da gravidez na adolescência 
 Aumento do intervalo entre as gestações 
 Redução do número de abortamentos 
 Melhoria das relações familiares 
 Melhora da vida sexual 
 Controle demográfico 
Brasil (1996): 
 76,6% das mulheres em idade fértil utilizam algum método contraceptivo 
 Predomínio de laqueadura e pílula 
 Laqueadura: 40,1%; Pílula: 20,7% 
 Participação masculina: 13,1% 
 Diminuição da taxa de fecundidade desde a década de 70 
EUA: 
 Predomínio de laqueadura, pílula e condom (2º mais comum entre solteiras) 
 1988 - 60% das mulheres entre 15 e 44 anos estavam utilizando algum método 
o 24% esterilizadas 
o 18,5% usavam pílula 
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS: 
 São aqueles que interferem no comportamento sexual do casal 
 Baseados na abstinência durante o período fértil ou na ejaculação extra-vaginal 
 Baratos, não necessitam de controle médico, ajudam a compreender melhora fisiologia reprodutiva 
 Ineficazes e promovem períodos prolongados de abstinência 
Rítmico, tabela ou Ogino-Knaus: 
 Período fértil calculado pelos ciclos menstruais 
 Tem que ter registro dos ciclos por no mínimo 6 meses 
 Diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto não deve ultrapassar 10 dias 
o Ciclo mais curto: 18 dias 
o Ciclo mais longo: 11 dias 
 Indice de Pearl: 14,4 a 47 gravidezes/100 mulheres-ano 
Temperatura ou térmico: 
 Aumento médio de 0,2 a 0,6C após a ovulação (efeito da progesterona) 
 Evitar coito desde o início do ciclo até o 3º dia da elevação da temperatura 
 Período de abstinência muito prolongado 
 Índice de Pearl: 0,3 a 6,6 gestações/100 mulheres-ano 
Muco Cervical ou Billings: 
 Baseado nas modificações do muco cervical durante o ciclo menstrual 
 Evitar até o 4º dia após alteração do muco 
 Tipos 
o Muco escasso 
o Muco estrogênico (Spinbarkeit) 
o Muco progestacional 
 Índice de Pearl: 0,4 a 39,7 gestações/ 100 mulheres-ano 
Sintotérmico: 
 Associação dos métodos anteriores 
o Ex.: Tabela + Billings; Térmico + Billings 
 Pode associar outros sinais e sintomas de ovulação (dor do meio, sangramento) 
 Índice de Pearl: 16 gestações/100 mulheres-ano 
Coito Interrompido: 
 Baseia-se na ejaculação extra-vaginal 
 Problemas: demanda controle ejaculatório e tem presença de espermatozoides no pré-ejaculado 
 Índice de Pearl: 25 gravidezes/100 mulheres-ano 
MÉTODOS DE BARREIRA: 
 Barreira mecânica ou química à ascensão dos espermatozoides ao útero 
 Mecânicos: condom, diafragma, esponja, capuz cervical 
 Químicos: espermicidas (espuma, geleia, creme, óvulo, comprimido) 
Condom masculino: 
 Vantagens: 
o Uso fácil 
o Portátil 
o Facilmente encontrado 
o Não depende de controle médico 
o Previne DSTs 
o Grande variedade de modelos 
o Sem efeitos colaterais 
o Auxilia na ejaculação precoce 
 Desvantagens: 
o Preço (no caso de uso frequente) 
o Interfere com a dinâmica sexual 
o Diminui sensibilidade do pênis 
o Alergias ao látex e ao lubrificante 
o Depende do homem 
 Índice de Pearl: 1 a 14 gestações/100 mulheres-ano 
Condom Feminino: 
 Vantagens: 
o Uso fácil 
o Portátil 
o Não depende de controle médico 
o Previne DSTs 
o Sem efeitos colaterais 
 Desvantagens: 
o Preço 
o Menos eficaz se utilizado sem orientação 
o Controle pela mulher 
o Menos disponível 
o Inserção mais trabalhosa 
 Índice de pearl: 5 a 21 gestações/100 mulheres-ano 
Diafragma: 
 Tamanhos: 50 a 105 mm de diâmetro 
 Pouco utilizado, depende do tamanho do colo 
 Deve ser associado a espermicida 
 Colocado antes do ato sexual e retirado 6 a 8 horas depois 
 Medida realizada pelo médico assistente 
 Reutilizável 
o Cuidados: lavar com água e sabão, secar e polvilhar com amido de milho 
 Índice de Pearl: 2 a 18 gestações/ 100 mulheres-ano 
 Contraindicações 
o Cisto ou retocele acentuadas 
o Ante ou retroversão pronunciadas 
o Septos vaginais 
o Fístulas vaginais 
o Dificuldade em manipular os genitais 
o Alergia ao látex 
o Infecção genital 
o ITU de repetição (favorece a recorrência) 
Espermicidas: 
 Mecanismo: lesão da membrana celular dos espermatozoides 
 Principais agentes: 
o Nonoxinol-9 
o Menfegol 
o Cloreto de benzalcônio, ácido bórico, 
o Sulfato de oxiquinolona 
 Bom associado a outros métodos, puro não 
 Índice de Pearl: 4 a 36 gestações/100 mulheres-ano 
DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS: 
Introdução: 
 Tipos disponíveis no Brasil: 
o DIU de cobre: TCU 380 A e Multiload 
o DIU com hormônio: Levonorgestrel (progestágeno) 
 Se realizar adequadamente todos os princípios de indicação, contraindicação e de inserção funciona 
bem 
 É um procedimento ambulatorial, raramente necessita ser realizado em ambiente cirúrgico 
 Índice de Pearl: 2 gestações/100 mulheres-ano 
Inserção: 
 Menstruação, pós-parto, pós-aborto 
o Durante o período menstrual (3º/4º dia) exclui gravidez e o colo está mais aberto, 
facilitando a inserção 
o Pós parto e pós aborto a taxa de expulsão é maior 
 Técnica 
o A técnica para colocá-lo é simples, mas precisa ser respeitada, senão tem complicações 
o Importante fazer assepsia e antissepsia adequadamente 
 Revisões: no ciclo seguinte  6 meses após  6/6 meses no primeiro ano  Anual e Revisão pela 
paciente após menstruação 
 Se respeitar os princípios técnicos e de revisão diminui a chance dessas intercorrências 
Mecanismo de ação: 
 DIU de cobre 
o Não é abortivo 
o Dura cerca de 10 anos e é barato 
o Reação tipo corpo estranho no endométrio 
o Espermicida (direto pelo cobre, PGs, fagocitose, enzimas proteolíticas)  principal efeito 
 DIU de progestágeno 
o Efeito local do progestágeno 
o Espessamento do muco cervical 
o Inibição da motilidade espermática 
o Reação tipo corpo estranho na cavidade 
o Inibição da ovulação, na maioria dos casos continua tendo ovulação e sintomas da TPM 
o Pode ser usado por pacientes com história de fenômeno tromboembólico porque a 
progesterona só vai agir localmente  categoria 2 da OMS 
Contraindicações: 
 Gravidez 
 Infecção genital 
 Miomas que distorçam a cavidade (DIU não fica bem inserido) 
 Câncer uterino 
 Estenose cervical 
 Malformações uterinas (útero bicorno, útero de Delfo, septado) 
 Distúrbios menstruais 
o O Mirena costuma provocar amenorreia, já o DIU de cobre costuma aumentar o fluxo na 
maioria das mulheres, isso é um motivo para não querer usar ou querer abandonar o 
método 
 Gravidez ectópica prévia 
o Predispõe pois o blastocisto não encontra lugar para implantar e pode acabar implantando 
na tuba 
 Valvopatias cardíacas 
 Endometriose com dismenorreia pode ser contraindicação 
 Nuliparidade 
Expulsão: 
 É uma complicação 
 Multiload: 2/100 mulheres-ano 
 T de cobre: 8-10/100 mulheres-ano 
Efeitos colaterais: 
 Sangramento uterino excessivo 
 Dismenorreia secundária 
 
Complicações: 
 Perfuração uterina: acidente de inserção, falha técnica ou variação anatômica não prevista 
 DIP – relacionada à inserção: Paciente não tinha nada e depois que colocou o DIU desenvolveu um 
processo inflamatório pélvico, é claro que a técnica asséptica não foi respeitada ou ela tinha 
infecção genital que o médico não viu 
 Gravidez ectópica 
 Anemia: DIU de cobre – por aumentar o fluxo 
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA VOLUNTÁRIA 
 Considerar irreversível 
 Orientar sobre outros métodos reversíveis 
 Critérios de elegibilidade 
Aspectos Éticos 
 Artigo 129 do Código Penal Brasileiro 
o Qualquer ato médico que acarrete em ofensa à integridade corporal ou à saúde de alguém, 
perda ou inutilização de membro, sentido ou função contra a vontade da paciente ou que 
não respeite os requisitos de elegibilidade serão condenados e penalizados 
o Crimes de agressão, tentativa de homicídio 
o Pena prevista: reclusão de 2 a 8 anos 
 Lei 9.263, 12 de janeiro de 1996 (relacionada a laqueadura e vasectomia) 
o Mínimo de 25 anos ou pelo menos 2 filhos vivo 
 Na prática, algumas pessoas interpretam como “e” 
o Não realizar no periparto, exceto em caso de cesariana de repetição por indicação médica 
ou por risco de vida em gestação futura 
 Cesarianas de repetição gera um ponto de fragilidade no tecido conjuntivo na região 
das cirurgias  risco de vida por ruptura uterina (duas cesarianas anteriores, na 
terceira já pode realizar) 
 Caso a paciente tenha algum fator que desencadeie risco de vida em uma futura 
gestação, como uma insuficiência renal crônica, deve ser atestado por dois médicos, 
que não sejam os que vão realizar o procedimento, a realização periparto de 
laqueadura 
o 60 dias após a manifestação do desejo 
o Notificação compulsória 
o Reclusão de 2 a 8 anos (acréscimo de 30%) para o médico que não respeitar esses aspectos 
Epidemiologia 
 É o método mais utilizado em todo o mundo 
o Brasil (1988) – 40% 
o EUA (1988) – 24% 
o México (1986) – 14% 
 Vasectomia: < 1% dos casaisbrasileiros 
Contracepção Cirúrgica Feminina 
 Salpingotripsia, laqueadura, ligadura tubária 
 Princípio: impede a fecundação 
o Interrompe o trajeto tubário 
o Impede que o espermatozoide chegue à ampola da tuba uterina e fertilize o ovócito 
 Falha: 0-1,35% 
o Falhas espontâneas 
o Assinar termo de consentimento livre esclarecido 
 Técnicas: Pomeroy; Irving; Madlener; Uchida; Fimbrioplastia; Laparoscopia (clipes, anéis, 
coagulação) 
 Efeitos colaterais a longo prazo 
o Psicológicos: castração, perda de função da mulher, arrependimento (2%) 
o Irregularidade menstrual 
 Idade da paciente x HUD (hemorragia uterina disfuncional) 
 Uso anterior de contraceptivo oral que mascarava uma irregularidade já existente 
 Interferência do procedimento no mesoovário e mesosalphinge, por onde passam 
os vasos arteriais e venosos, interferindo na liberação de progesterona e estrogênio 
na circulação sistêmica (hipótese) 
o Ganho de peso (mito) 
o Diminuição da libido 
Contracepção Cirúrgica Masculina 
 Vasectomia 
 Falha: 0,15% 
 Princípio: bloqueio dos ductos deferentes 
 Mesmos critérios de elegibilidade para a contracepção cirúrgica feminina 
 Não altera volume de sêmen, altera o conteúdo  azoospérmico 
 Menor morbidade que a laqueadura tubária 
 Parâmetros para eficácia satisfatória 
o Após cerca de 15 ejaculações ou 
o Espermograma a partir da 6ª semana, devido a espermatogênese que dura cerca de 60 dias 
 Tem que ter dois espermograma mostrando azoospermia 
 Reversão: 50% 
CONTRACEPÇÃO HORMONAL 
Introdução 
 Maioria são combinações de estrogênio e progesterona 
 Impede a variação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada, mantendo um nível mais ou menos 
constantes 
Componente Estrogênico 
 Etinilestradiol 
o Tornou o estradiol ativo por via oral 
o Mestranol  etinilestradiol 
 Valerato de estradiol 
 Muito potente 
 Metabolismo varia de um indivíduo para outro, o que explica a variabilidade de tolerância 
 Atualmente, sua função, quase se reduz a manter um “suporte endometrial” 
Componente Progestínico 
 Derivados da 19-nortestosterona 
o Efeito androgênico mínimo 
o Noretindrona, noretinodrel, linestrenol, levonorgestrel, diacetato de etinodiol, desogestrel, 
gestodene 
 Derivados da 17 OH-Progesterona 
o Efeito androgênico 
o Acetato de medroxiprogesterona 
o Acetato de megestrol 
o Acetato de ciproterona 
Mecanismo de Ação 
 Inibe secreção de gonadotrofinas por feedback negativo sobre o hipotálamo (GnRH) e hipófise (LH e 
FSH)  Inibição da ovulação 
o No inicio de um ciclo os níveis de estrogênio e progesterona são os mais baixos possíveis. 
Isso é um estímulo de feedback para a hipófise liberar gonadotrofina. Se desde o primeiro 
dia de mestruação começar a tomar hormônio, não terá o sinal para a hipófise liberar 
gonadotrofina, portanto você não vai ovular. 
o Drogas anovulatórias 
 Componente progestágeno 
o Inibição LH 
o Atua no muco cervical, endométrio, função tubária 
 Estrogênio 
o Estabilidade endometrial 
o Potencializa efeito dos progestágenos 
o Inibição FSH (questionável) 
Tipos 
 Via oral 
o Pílulas 
 Combinadas: monofásicas (oral e vaginal); trifásicas; tetrafásicas 
 Mimetizam o funcionamento do ovário 
 Tem oscilações nas doses de estrogênio e progesterona 
 Eficácia: 0,1 a 3,0 falhas/100 mulheres-ano 
o Minipílulas 
 Eficácia: 1,1 a 9,6 falhas/100 mulheres-ano 
o Pós-coito 
 Injetáveis 
o Trimestral (DMPA) e mensais 
o Comodidade posológica 
o Custo acessível 
o Causa supressão do eixo hipotálamo-hipofisário mais prolongado 
o Eficácia: < 1,0 falhas/100 mulheres-ano 
 Implantes 
o Custo elevado 
o Necessita profissional treinado e habilitado 
o Não possuem metabolismo de primeira passagem hepática 
o Eficácia: < 1,0 falhas/100 mulheres-ano 
 Adesivo 
o Troca a cada semana durante 3 semanas e na 4ª deixa sem 
o Margem de dois dias para colocar em caso de esquecimento 
 Anel 
Efeitos Metabólicos – sistêmicos 
 Cardiovasculares 
o Risco aumentado relacionado ao componente estrogênico, em doses acima de 50 g 
o Perfil lipídico: efeito dos progestágenos 
o Gestodene e desogestrel níveis elevados de fibrinopeptídeo A (não comprovado) 
 Hipertensão 
o Hipertensão induzida em 5% das usuárias de pílulas com mais de 50 g de etinilestradiol 
o Uso cauteloso dos de baixa dosagem 
 Carboidratos 
o Resistência periférica à insulina: especialmente pelos progestágenos 
o Efeito dose-dependente 
o Diabetes mellitus: contra-indicação relativa 
Outros Efeitos Metabólicos 
 Litíase biliar  estrogênio 
o Se houver problema biliar tem que operar primeiro e depois entrar com o ACO 
 Aumento do fibrinogênio  estrogênio 
 Aumento da velocidade de hemossedimentação 
 Aumento da capacidade de ligação do ferro 
 Diminuição do tempo de protrombina 
 Aumento dos níveis de vitamina A 
 Diminuição nos níveis das vitaminas do grupo B 
Efeitos Colaterais 
 A maioria são no início do uso 
 Componente estrogênico 
o Cefaleia 
o Cloasma 
o Náuseas e vômitos 
o Tonturas, câimbras 
o Irritabilidade e nervosismo 
o Galactorréia 
o Ganho de peso 
o Mastalgia 
 Componente progestínico 
o Fadiga 
o Depressão 
o Diminuição da libido 
o Amenorreia 
o Acne, hirsutismo, seborréia, queda de cabelos 
o Sangramento de escape 
o Varizes 
o Ganho de peso (atividade anabólica e retenção de água) 
Contracepção Hormonal e Câncer 
 Para o endométrio e o ovário está comprovado que há proteção, entretanto para o colo do útero 
não é consistente 
 Colo uterino 
o Orientar que mesmo tomando aco tem que utilizar camisinha para proteger contra HIV e 
HPV 
o Estrogênio aumenta a ectopia, zona de transformação do epitélio da endocérvice, que é 
exposto ao HPV (torna a área mais friável  mais susceptível a colonização) 
 Fígado: aumento dos adenomas (muito raros) 
 Mama: resultados não definitivos 
o Aumento do risco antes dos 35 anos 
o Risco inalterado entre 35 e 45 anos 
o Risco diminuído após os 45 anos 
Contra-indicações Absolutas 
 Distúrbios tromboembólicos ou história pregressa 
 Coronariopatia 
 Doença vascular cerebral 
 Função hepática deficiente 
 Câncer de mama 
 Varizes acentuadas 
 Gravidez 
 Fumantes (> 15 cigarros/dia), acima de 35 anos 
 Hipertensão arterial crônica descompensada 
 Diabetes com vasculopatia 
Contra-indicações Relativas 
 Diabetes sem vasculopatia 
 Hipertensão arterial compensada 
 Colestase, colecistite ou colelitíase 
 Cefaléias 
 Anemia falciforme 
 Sangramento uterino anormal 
 Psicopatias 
 Pós-parto < 3 semanas 
 Cirurgias de grande porte 
Efeitos Benéficos não-contraceptivos 
 Controle do ciclo 
 Melhora de dismenorréia 
 Diminuição do fluxo menstrual 
 Diminuição das AFBM 
 Proteção contra câncer de ovário e endométrio 
 Diminuição dos cistos funcionais do ovário 
 Profilaxia da endometriose e miomas 
 Melhora da acne e hirsutismo 
Interações Medicamentosas 
 Interferem com os contraceptivos hormonais 
o Antibióticos: rifampicina e griseofulvina 
o Anticonvulsivantes: fenobarbital, hidantoína, carbamazepina e primidona 
 Sofrem interferência dos contraceptivos hormonais 
o Anticoagulantes, benzodiazepínicos, ácido fólico, imipramina, insulina 
Problemas comuns 
 Combinados monofásicos 
o Tipos: 21/7; 24/4 ; contínuo 
o Início: primeiro dia da menstruação 
o Horário: não pode ter grandes variações 
o Esquecimento 
 Se lembrar nas primeiras 12 horas, toma o esquecido e continue tomando 
normalmente 
 Se tiver mais de 12 horas, não toma o esquecido e continua com os outros 
normalmente e utiliza outro método anticoncepcional adicional durante 7 dias 
o Diarréia e vômitos 
o Sangramento de escape/spotting 
 Se tiver tomando corretamente, deve-se ajustar a dose de estrogênio e o tipo de 
progesterona 
o Descanso da pílula 
 Injetáveis, anel, adesivo, implante 
o Injetáveis mensais (combinados);trimestral (progestágeno) 
o Anel: 21 dias/interrompe 7 dias 
o Adesivo: 3 x 7dias/interrompe 7 dias 
o Implante: Braço, entre bíceps e tríceps – validade de 3 anos 
 
CONTRACEPÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
Lactação e puerpério 
 Primeiros 30-40 dias de pós-parto: probabilidade quase nula (nula até 25 dias) 
 Em geral, categoria 4 da OMS. Estrogênio para mulher amamentando até o 6º mês diminui 
qualitativa e quantitativamente a produção do leite 
 Efeito contraceptivo da amamentação ligado à frequência e duração das mamadas 
o A amamentação exclusiva associada à amenorréia, nos primeiros 6 meses confere proteção 
de 98% 
 Utiliza-se minipílulas de progesterona. Iniciar: 
o 3º semana pós-parto nas que não amamentam exclusivamente 
o 3o mês (ou 6º semana) pós-parto nas que amamentam exclusivamente 
o Tem que troca após a interrupção da amamentação por uma combinada 
 Métodos alternativos 
o DIU: não interfere, mas tem maior taxa de expulsão no puerpério imediato 
o Injetável: trimestral 
o Implante 
o Cirúrgica voluntária: respeitar critérios de elegibilidade 
Pós-aborto 
 Iniciar imediatamente após o esvaziamento uterino 
 Não importa se o abortamento foi antes ou depois de 12 semanas (risco aumentado apenas 
hipotético de tromboembolismo) 
Contracepção Emergencial 
 Pós-coito, pílula do dia seguinte, intercepção 
 Indicações: coito descoberto, estupro, ruptura de condom, deslocamento de diafragma ou capuz 
cervical, falha de outros métodos 
 Mecanismo de ação interfere com a ovulação devido aos níveis hormonais elevados; Pode haver 
fertilização com interferência de implantação 
 Iniciar o mais precocemente, até 72 horas após 
 Pode-se associar anti-emético, devido a náuseas e vômitos 
 Eficácia: 1-2% de falhas; o uso repetido pode reduzi-la segundo alguns estudos (canuto não acredita) 
 Esquemas: 
o Estrógenos conjugados 50 mg EV/dia, 2 dias 
o Levonorgestrel 0,5 mg + etinilestradiol 0,05 mg, 2 comprimidos de 12/12 horas, duas doses 
(Yuzpe) 
o Levonorgestrel 0,75 mg 12/12 horas, duas doses 
Contracepção no Climatério 
 Queda de fertilidade 
 Possibilidade de gestação até um ano após a menopausa 
o Gravidez de risco aumentado 
o Maior chance de cromossomopatias e abortamentos 
 Doenças crônico-degenerativas mais frequentes 
 Interferência com a vida profissional 
 Métodos 
o Contracepção cirúrgica (nos casos indicados) 
o DIU 
o Pílula monofásica de baixa dosagem 
o Métodos de barreira 
o Injetáveis com progestágenos isolados 
o Implantes 
o Minipílula 
 Triagem 
o Clínica: fatores de risco para doenças tromboembólicas e cardiovasculares 
o Laboratorial: glicemia, perfil lipídico, provas de coagulação