Resumão - Ginecologia e Obstetrícia

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HA – 4o ano
Ginecologia e Obstetrícia
Obstetrícia
Dra. Marta e Dr. José Paulo
Pré-natal
Referências: Assistência pré-natal: normais e manuais técnicos. 3a edição. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pre_natal.pdf>.
Caderneta da gestante. Brasília – DF, edição eletrônica, 2014. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/caderneta_gestante.pdf>. 
Cadernos de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília – DF, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf>.
Protocolo de Atenção à Saúde. Atenção à saúde da mulher no pré-natal, puerpério e cuidados ao recém-nascido. 2016. Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/04/3-Atencao_a_Saude_da_Mulher_no_Prenatal_Puerperio_e_Cuidados_ao_Recem_nascido.pdf>.
Atendimento/consultas
· A cada consulta:
· DUM, idade gestacional
· Queixas
· História obstétrica, história ginecológica, histórico familiar, patologias, hábitos de vida etc.
· Fazer exame clínico e verificas sinais vitais, fazer manobras de Leopold, ouvir batimentos fetais e avaliar sinais de edema
· Solicitar exames e avaliar seus resultados
· Verificar as vacinais do pré-natal
· Prescrever ácido fólico, sulfato ferroso e o que mais seja necessário
· Orientar quando às questões da gravidez e do parto
· Possíveis dúvidas
Pré-natal de baixo risco
· Objetivo de assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
· Pode ser feito nos postos de saúde e clínicas da família.
· Realizar 6 ou mais consultas durante o pré-natal.
· Periodicidade das consultas:
· Até 28 semanas 🡪 consultas mensais;
· De 28 até 36 semanas 🡪 consultas quinzenais;
· De 36 a 41 semanais 🡪 consultas semanais.
· Estímulo à paternidade responsável: estimular a participação do parceiro, perguntar sobre o parceiro, inteirá-lo na rotina do pré-natal.
· Exames laboratoriais de rotina para o parceiro 🡪 hemograma, EAS, dosagem de HDL e LDL, colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum. E também testes rápidos (HIV, sífilis, hepatites B e C).
Cálculo da idade gestacional (IG)
· A IG é calculada a partir da DUM até o dia atual da consulta (contando-se os dias). 
· Deve ser comparada com a ultrassonografia que a paciente deve fazer também.
· Quanto mais cedo for feita a ultrassonografia, mais precisão o resultado dará.
Data provável do parto (DPP)
· Cálculo de Naegele: calcula-se a DPP a partir da DUM, somando +7 dias, subtraindo 3 meses e somando 1 ano da data da DUM. Quando é janeiro, fevereiro ou março, soma 9 no mês.
· Obs.: Se a soma dos dias passar para o mês seguinte, subtrai dos dias o número daquele primeiro mês que ela engravidou (30 ou 31 - x dias) e coloca um mês a mais na DPP.
Ex.: DUM 07/10/2016				DUM 28/08/2016
	 DPP 14/07/2017				DPP 04/06/2017
Exames complementares
1o trimestre:
· Hemograma 🡪 ver anemia
· Grupo sanguíneo e Rh
· Coombs indireto – se Rh negativo
· Glicemia de jejum 🡪 ver diabetes
· VDRL ou teste rápido p/ sífilis
· Teste rápido p/ HIV
· ELISA para anti-HIV
· Sorologia para toxoplasmose IgG e IgM
· Se IgG for negativo, está suscetível – precisa de reavaliação trimestral
· Hbs-Ag 🡪 hepatite B
· Urinocultura e EAS
· Ultrassonografia (principalmente para calcular a idade gestacional e verificar a topografia e gemelaridade). 🡪 De preferência até 12 semanas de gestação.
2o trimestre:
· Hemograma 🡪 ver anemia
· Coombs indireto – se Rh negativo (repetir mensal até 28 semanas)
· TOTG-75g entre 24 e 28 semanas 🡪 ver diabetes
· VDRL ou teste rápido p/ sífilis
· Ultrassom (para avaliar a morfologia fetal).
3o trimestre:
· Hemograma 🡪 ver anemia
· Coombs indireto – se Rh negativo (repetir quinzenal a partir de 28 semanas)
· TOTG-75g entre 24 e 28 semanas 🡪 ver diabetes
· VDRL ou teste rápido p/ sífilis
· Ultrassom (para avaliar crescimento fetal, vitalidade fetal, placenta, circulação sanguínea).
Vacinas:
Antitetânica (dT ou dTpa): tomar três doses se nunca foi vacinada; tomar reforço se a última dose tiver sido há mais de 5 anos (até 20 dias antes do parto); completar esquema caso esteja incompleto. Normal são 3 doses a cada 60 (pelo menos 30) dias. Pelo menos uma tem que ser de dTpa
Contra a hepatite B: tomar três doses (0, 1 e 6 meses) caso não seja vacinada ou completar o esquema já iniciado caso esteja incompleto.
Contra influenza: uma dose 🡪 em qualquer período gestacional.
Suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico
· Complementação de sulfato ferroso (até pós-parto) e ácido fólico desde o início da gravidez até o final.
· Obs.: se possível, iniciar a suplementação com ácido fólico pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar para prevenção de defeitos do tubo neural. Deve ser mantida também durante toda a gravidez para prevenção da anemia.
Estratificação do risco gestacional
· Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica: idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; esforço físico excessivo; exposição a agentes físicos, químicos e biológicos; situação familiar insegura e não aceitação da gravidez; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; altura menor do que 1,45m; IMC de baixo peso, sobrepeso ou obesidade; alguns fatores relacionados à história reprodutiva anterior (ex.: recém-nascido com restrição de crescimento, macrossomia fetal, cirurgia uterina anterior, intervalo interpartal <2 anos e >5 anos, três ou mais cesarianas); e fatores relacionados à gravidez atual (ganho ponderal inadequado, infecção urinária e anemia).
 
Como identificar o trabalho de parto
· Se a barriga endurecer a cada 5 minutos, por 30 segundos ou mais, permanecendo assim por mais de 1h.
· Perda de líquido pela vagina, podendo escorrer pelas pernas e molhar roupas ou cama 🡪 mesmo sem contração é bom procurar a maternidade para avaliação.
Modificações fisiológicas durante a gravidez
Referências: Medcurso 2017 obst. Vol. 1 (pág. 25 a 38); 
· Decorrem da reação do organismo à presença do concepto e seus tecidos, da sobrecarga hormonal da gestação ou da ação mecânica desencadeada pelo útero gravídico.
Modificações cutâneas
· Alterações atróficas 🡪 estrias gravídicas: trazem o estiramento e rotura das fibras colágenas. Seu aparecimento está condicionado à diminuição da hidratação e ao estiramento da pele. Aparecem mais no abdome, mamas, nádegas e coxas.
· Cremes, óleos etc. não resolvem nada nas estrias.
· Estrias aparecem por genética e ganho de peso.
· Alterações vasculares cutâneas: ocorrem por vasodilatação imposta pelo padrão hormonal da gestação, sobretudo pelo aumento do estrogênio.
· Eritema palmar 🡪 vermelhidão difusa em toda a superfície palmar. Piora com a evolução da gravidez e depois costuma desaparecer.
· Telangiectasias ou angiomas ou aranhas vasculares 🡪 diminutos vasos que se ramificam de um corpo central, e aparecem como pequenas elevações vermelhas na pele, principalmente parte superior do tórax e nos braços.
· Ocorre mais por dificuldade de retorno venoso.
· A insuficiência vascular ocorre, começando em pequenos vasos, e vai progredindo para chegar a ser varizes.
· Com baixo peso e atividade física, melhora a bomba, o que evita ou atrasa o aparecimento de varizes. 
· Usar meia calça de compressão também ajudaria. Mas a grávida não gosta de usar pelo trabalho que dá e pelo edema, que só vai aumentando.
· Alterações pigmentares: o aumento da produção de estrogênio e progesterona na gravidez causa uma hipertrofia do lobo intermediário da hipófise, o qual é responsável pelo metabolismo de substância que estimula os melanócitos. Essas alterações pigmentares aumentam de acordo com a exposição solar.
· Começa pelo hCG e depois se mantém pela progesterona
· Linha nigrans 🡪 pigmentação de cor preto-acastanhada na linha média do abdome.
· Cloasma gravídico 🡪 define as manchas acastanhadas daface.
· Não volta depois que termina a gestação! A luz do sol acentua as manchas.
· Uso de chapéu e protetor solar 🡪 p/ ajudar.
· Escurecimento também na face interna das coxas, vulva, mamilos...
· Obs.: os mamilos escurecem na gravidez e amamentação. Depois melhora um pouco, mas nunca volta ao que era antes.
· Hipersecreção das glândulas sebáceas: resulta de um incremento da ação da progesterona. Pele torna-se mais oleosa, o que predispõe à queda capilar e ao aparecimento de acne.
· Aumenta a quantidade de pelos durante a gravidez. Após o parto, cai muito – perda de cabelo. Na verdade, é o ciclo do cabelo. A queda de cabelo é normal, volta tudo ao normal após a gravidez.
Modificações osteoarticulares
Postura e deambulação
· O centro de gravidade se desvia para frente (devido ao peso do abdome e aumento das mamas), e todo o corpo se joga para trás para tentar compensar. Para manter o equilíbrio, a mulher empina o ventre, formando uma lordose lombar.
· Utiliza músculos que não utilizava antes 🡪 explica a dor e a fadiga.
· Marcha anserina: marcha típica da grávida. Os passos são oscilantes e mais curtos (deambulação de um ganso ou pato). A base de sustentação é alargada e os pés formam maiores ângulos com a linha mediana.
· Como tratar a dor na lombar? 
· Fortalecer a musculatura
· Hidroginástica é a melhor opção! 🡪 Dentro da água não tem como cair nem tem impacto no abdome
· Caminhada – difícil caminhar com a barriga, mas acaba tendo que ser isso. Não pode ser passeio, tem que andar mais depressa. Pelo menos 3x na semana, por 30 minutos 🡪 ajuda também no controle metabólico (ex.: glicose).
· Academia com um educador físico – prescrição adequada de exercício.
· Faixa que coloca na barriga para apoiar – empurra o bebê para cima 🡪 melhora a postura. Tem em lojas de coisas de grávida (e não é caro).
· Princípios da prescrição de exercício físico na gravidez:
· Não pode ter risco de queda
· Não pode ter risco de trauma sob o abdome
· Contraindicado: pilates, bicicleta na rua (na academia pode), corrida, etc.
· A partir de 28-30 semanas, o útero começa a ter contrações de treinamento. Isso tem total relação com o esforço. 
· Aumenta as contrações quando maior o esforço. Tem que começar a diminuir a intensidade do exercício.
Sistema articular
· A relaxina, secretada pela placenta, causa a frouxidão dos ligamentos, especialmente da sínfise púbica 🡪 altera postura e marcha.
· A frouxidão da articulação da sínfise púbica favorece sua abertura em até 12mm.
· Leva também a edema dos ligamentos 🡪 dá queixa álgica nos punhos e mãos.
· Edema causado pela progesterona.
· Acorda ruim e melhora durante o dia o edema.
· Como tratar?
· Exercitar a articulação
· Comprar aquela bolinha
· Movimentar articulação
· Se piorar muito, aí vai p/ imobilização
· Ingestão de cálcio? Ainda está em investigação se funciona. Algumas pacientes respondem bem e outras não.	
Modificações nas mamas e aparelho genital
Modificações nas mamas
· Mastalgia: um dos primeiros sinais clínicos da gestação. Corre em torno da 5a semana. Inicia com um processo de congestão das mamas que as torna doloridas, túrgicas e com aumento de volume. Decorre da hiperplasia de elementos glandulares com proliferações dos canais galactóforos e ramificação dos ductos mamários.
· Tubérculos de Montgomery: no 2o trimestre, a progesterona, os estrogênios e a prolactina causam expansão dos alvéolos a partir da árvore ductal. Na 8a semana, as aréolas primarias tornam-se mais pigmentadas, e nelas surgem projeções secundárias representadas por glândulas mamárias acessórias e glândulas sebáceas hipertrofiadas denominadas: tubérculos de Montgomery.
· Rede de Haller: aumento da vascularização venosa e possível extração de colostro já com 16 semanas.
· Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos – torna seus limites imprecisos e forma a aréola secundária. 20a semana de gestação.
· Estrias gravídicas: crescimento exagerado das mamas causa hiperdistensão da pele e estiramento das fibras de colágeno.
· Preparo da mama para lactação: aumento no número de ductos intralobulares, lóbulos e alvéolos, sob efeito do estrogênio, progesterona, hormônios placentários, hormônio lactogênico placentário (hPL), prolactina, gonadotrofina coriônica, cortisol e insulina. A ação desses hormônios também contribui para a conversão das células alveolares terminais inativas em secretoras de leite.
Útero
· Nos primeiros meses de gestação, a parede uterina torna-se mais espessa. Com o passar da gestação, vai se tornando mais fina.
· Há aumento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação uterina (hipertrofia e hiperplasia), de vasos sanguíneos e linfáticos.
· O aumento dos vasos serve para garantir a perfusão adequada no fluxo uteroplacentário.
· O estímulo para crescimento uterino ocorre principalmente pela ação do estrogênio, com pequena participação da progesterona.
· Obs.: o crescimento não é simétrico e o aumento uterino promove uma discreta rotação de seu eixo para a direita.
· Sem gestação, o útero é um órgão pélvico. Com as primeiras semanas de gestação, começa o aumento no diâmetro anteroposterior, conferindo um formato piriforme. Pouco depois, assume forma globosa. Na 12a semana, o útero é palpável logo acima da sínfise púbica. Na 16a semana, ele se encontra entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Na 20a semana, ele atinge a cicatriz umbilical e, na 40a semana, tangencia o apêndice xifoide.
Colo uterino
· Há alteração da consistência e coloração pelo edema e aumento da vascularização impostos pelo perfil hormonal da gravidez.
· A cérvice torna-se amolecida e arroxeada.
· Ocorre hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais – causa eversão do epitélio colunas, tornando a ectocérvice friável e sangrante ao menor contato.
· O muco cervical torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza quando desidratado.
· O colo uterino é protegido pelo tampão mucoso, que é eliminado nos dias que antecedem o parto, devido ao afinamento e encurtamento observados na cérvice.
Trompas
· Há hipertrofia das camadas musculares e aumento de sua vascularização.
· Localização é alterada pelo crescimento do útero – em direção ao abdome.
· Progesterona diminui a motilidade tubária.
Ovários
· Cessa o processo de maturação folicular.
· O corpo lúteo que restou da ovulação se mantem funcionante por estímulo do hormônio gonadotrófico coriônico (hCG) produzido pelo sinciotrofoblasto. Ele é responsável pela produção de progesterona nas primeiras 6-7 semanas de gestação.
Vagina
· Apresenta-se violácea devido à embebição gravídica.
· As células musculares e as papilas da mucosa vaginal se hipertrofiam. A vagina aumenta de comprimento e largura.
· As fibras de colágeno encontram-se mais separadas, o que permite o afrouxamento do tecido conjuntivo.
· Há aumento da vascularização e da atividade glandular, resultando em aumento da secreção vaginal – assume aspecto leitoso, por conter células epiteliais descamadas.
· O pH vaginal torna-se mais ácido – ação dos lactobacilos sobre o glicogênio acumulado nas paredes vaginais, com grande produção de ácido lático.
Vulva
· Se encontra violácea devido à embebição gravídica.
· Grandes lábios, pequenos lábios e meato uretral se hipertrofiam.
Modificações respiratórias
· Caixa torácica aumenta 2 cm em seu diâmetro transverso, os ângulos subcostais se alargam com elevação do diafragma em 4 cm e a circunferência torácica aumenta até 6 cm.
· Há aumento do volume corrente pela maior movimentação do diafragma e do tórax.
· As alterações anatômicas não compensam totalmente a diminuição global do volume residual pulmonar que ocorre pela elevação do diafragma e pela diminuição da complacência da parede torácica – resulta em redução da complacência total respiratória no final da gestação e diminuição da capacidade residual funcional.
· Como consequência dessas modificações, há:
· Aumento da paO2 no sangue materno
· Diminuição da paCO2 materna – facilita o transporte placentário de CO2 fetal para a circulação materna.
· Dispneia fisiológica por efeitoda progesterona no centro respiratório do SNC.
· Nas vias aéreas superiores ocorre vasodilatação, edema da mucosa, congestão nasal e aumento das secreções.
· Elevar a cabeceira p/ ajudar na dispneia
Equilíbrio acidobásico
· Normalmente, a gestante hiperventila, desviando o pH para o limite superior do normal, o que é compensado por uma queda no bicarbonato plasmático de 26 para 22 mEq/L 🡪 alcalose respiratória compensada.
· Obs.: o discreto aumento no pH causa um desvio na curva de dissociação da Hb para a esquerda, levando, num primeiro momento, a uma maior afinidade de hemoglobina materna pelo oxigênio, diminuindo sua liberação para o feto.
· Assim, a hiperventilação causa redução da PCO2 materna, facilitando o transporte de CO2 do feto para a mãe, mas parece diminuir a liberação de O2 da mãe para o feto.
· Para compensar isso, o leve aumento do pH também estimula a elevação na síntese do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG), o qual se une à HB e impede a ligação do O2, acarretando uma diminuição da afinidade da hemácia materna pelo oxigênio (efeito Bohr).
· Facilita a liberação de O2 da hemácia materna para o feto. Assim, a saturação de O2 no sangue fetal é mais elevada do que a do sangue da mãe.
Modificações hemodinâmicas
Coração
· Síndrome hipercinética!
· As alterações mais expressivas são no débito cardíaco e na redistribuição de fluxos regionais. As menos expressivas são na frequência cardíaca e na pressão arterial.
· As alterações geralmente ocorrem no 1o trimestre.
· A FC materna aumenta em 10-15 bpm, o que é importante para a manutenção do débito cardíaco.
· Com a evolução da gravidez, o diafragma se eleva e desloca o coração para a esquerda e para cima 🡪 o ápice cardíaco é movimentado lateralmente, o que aumente a silhueta cardíaca na radiografia de tórax.
· Sopros sistólicos são frequentes, pela síndrome hipercinética e pela redução da viscosidade sanguínea.
· Extrassístoles e desdobramento de B1 também são comuns.
Débito cardíaco
· Na gestação, é comum ter diminuição da pressão arterial e da resistência vascular periférica e crescimento do volume sanguíneo, do peso materno e do metabolismo basal 🡪 após 10-12 semanas, o débito cardíaco aumenta e atinge seu pico máximo entre 20-24 semanas. Depois de mantém constante até o término da gestação.
Resistência vascular periférica
· Diminui de modo mais acentuado no início da gestação – decorre provavelmente da circulação uteroplacentárua, da ação da progesterona, prostaglandinas e estrogênios sobre as paredes dos vasos.
· O desenvolvimento uteroplacentário acarreta queda da RVP porque a placenta funciona como uma fístula arteriovenosa.
· O nível mínimo da RVP é alcançado até a 20a semana de gestação, com retorno gradual até o termo.
· Porém, continua 20% menor em comparação ao período pré-gravídico.
Pressão arterial
· A PA decorre do produto do débito cardíaco pela resistência vascular periférica.
· A PA sofre grande ação das mudanças hormonais da gestação, como a vasodilatação periférica.
· A PA cai também pelo aumento da vasculatura – placenta.
· A redução da PA é mais marcante no 2o trimestre.
· Síncope é uma queixa muito comum. Motivos p/ uma grávida desmaiar:
· Trata: eleva os membros inferiores ou coloca em decúbito lateral esquerdo (p/ descompressão da veia cava)
· Falta de comer
· Orientação se sentir tontura: sentar/deitar do lado esquerdo e comer alguma coisa. Não esperar melhorar espontaneamente.
Pressão venosa
· O útero em crescimento comprime as veias pélvicas e a veia cava inferior, o que dificulta o retorno venoso e aumenta 3x a pressão venosa nos membros inferiores 🡪 responsável pelo surgimento de edema de MMII, varicosidades vulvares e hemorroidas (varicosidades perianais).
· Tudo desaparece após a gravidez.
· Proctil ajuda também – melhora do sintoma de incômodo das hemorroidas
· Melhorar ingesta de fibras e de água também ajuda nas hemorroidas
· Edema fisiológico - gravitacional: pode fazer drenagem linfática.
Hipotensão supina
· Queda significativa do débito cardíaco, pela compressão da veia cava inferior pelo útero, quando a grávida fica em decúbito dorsal por 4-5 minutos.
· Desencadeia um reflexo vasovagal que acarreta bradicardia, hipotensão e lipotimia.
· Durante o 2o e 3o trimestres, o útero grávido impede o retorno venoso do coração quando a gestante fica em decúbito dorsal (posição supina) 🡪 causa a síndrome de hipotensão supina, às vezes causando até perda de consciência.
Modificações hematológicas
Volume plasmático
· Aumenta cerca de 40-50%, a partir da 6a semana, com pico entre a 30a e a 34a semanas.
· Acarreta hipervolemia, com diminuição da viscosidade sanguínea – hemodiluição.
· A hipervolemia é uma resposta compensatória às demandas do sistema hipertrofiado do útero, à necessidade de equilíbrio pela queda do retorno venoso, devido à compressão da veia cava inferior, e às perdas sanguíneas futuras do parto.
· Decorre provavelmente por ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da angiotensina II.
· Retenção de sódio e, consequentemente, água intravascular.
· Causa diluição.
· Por isso, não usa hematócrito como referência na gestação – está tudo diluído. Olha a hemoglobina, que menor que 11 é anemia.
· Como orientar pacientes com anemia:
· Reposição de ferro – alimentar e medicação (ferro quelado).
· Obs.: o sulfato de ferro tem 40 mg – perde 30% de absorção no intestino – fica com 28mg – teria que usar 6 comprimidos por dia (dose de 160-180mg/dia). Além disso, há efeito colateral, podendo ter diarreia ou constipação.
· Sulfato ferroso é categoria A
· Anemia pode causar também: queda de cabelo, desmaio (síncope), fraqueza...
· Retorna ao normal após 3 semanas pós-parto.
Eritrócitos
· Aumento de 2-30% no número de hemácias – pelo aumento na demanda de O2.
· Apesar do aumento do numero de eritrócitos, aumenta mais o volume plasmático. Então o hematócrito cai 2 ou 3 pontos (30%), e a concentração de hemoglobina diminui progressivamente 🡪 anemia fisiológica da gestação, que na verdade é apenas uma hemodiluição.
· O incremento na demanda de ferro é necessário. Caso não seja reposto, esse elemento faltará e uma verdadeira anemia se fará presente.
Leucócitos
· Leucocitose relativa durante a gravidez.
· A contagem normal fica entre 8.000-12.000.
· Há uma diminuição da função de quimiotaxia e aderência dos leucócitos após o 2o trimestre, o que aumenta a susceptibilidade a processos infecciosos, como a pielonefrite e a pneumonia.
· Evidencia-se uma espécie de supressão da imunidade humoral e da celular 🡪 visa evitar a rejeição fetal.
Leucócitos: o normal é de 4.000 a 11.000. Na grávida, é normal até 14.000
· Há queda da imunidade de maneira geral. 
· No parto há um momento de contaminação geral. Tem que ter uma resposta imune melhorada (leucocitose) no final da gestação para ajudar na invasão de bactérias que ocorrem no parto.
· Há leucocitose durante toda a gravidez!!!
· Sem desvio à esquerda (não há utilização de células mais jovens) – porque não tem processo infeccioso.
· Só pode ter até 1 bastão p/ cada 16 leucócitos – 1:16 (6%) sendo normal
Plaquetas
· A contagem de plaquetas encontra-se relativamente inalterada.
Fatores de coagulação
· O efeito da gravidez sobre os fatores de coagulação pode ser detectado a partir do 3o mês de gestação.
· Principais alterações:
· Níveis de fibrinogênio aumentados em até 50%.
· Agentes pró-coagulantes em sua maioria aumentados.
· Fatores de coagulação VII, VIII, IX e fator de von Willebrand com atividade aumentada.
· Redução do sistema fibrinolítico e dos fatores XI e XIII (estabilizador de fibrina) que contribuem para o estado de hipercoagulabilidade da gravidez.
· Aumento da resistência dos anticoagulantes endógenos, e diminuição da proteína S e do cofator da proteína C.
· Tempo de coagulação, antitrombina III, fator V e proteína C não se alteram.
· Essas alterações, associadas ao aumento do volume sanguíneo, ajudam a combater os riscos de hemorragia no parto.
· Porém, produzem estado de vulnerabilidade à trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonare coagulação intravascular disseminada.
· Estado trombogênico durante a gravidez 🡪 produção de fatores pró-coagulantes – por que tem uma data marcada para uma hemorragia, o parto.
Modificações metabólicas
Ganho ponderal
· Ganho de cerca de 12,5 kg durante a gestação.
· Ocorre pelo aumento do útero e de seu conteúdo (feto, placenta, líquido amniótico), ao crescimento das mamas, volume sanguíneo e do líquido extravascular, alterações metabólicas responsáveis pelo aumento de água celular e deposição de proteínas e gordura nos tecidos maternos para compor suas reservas.
Metabolismo hídrico
· Retenção de água – em grande parte pela osmolaridade plasmática.
· No final do dia é comum ocorrer edema em MMII.
· O edema generalizado se expressão pelo aumento súbito do peso corporal, e demonstra exacerbação do processo fisiológico de retenção de sódio.
Metabolismo proteico
· As necessidades proteicas aumentam na gravidez – demanda do feto, útero, placenta, mamas e volume sanguíneo.
· As proteínas totais aumentam seus valores absolutos, mas devido à hemodiluição plasmática, tem suas concentrações diminuídas (principalmente albumina).
Metabolismo dos carboidratos
· A gravidez é um estado potencialmente diabetogênico que vai testar o adequado funcionamento do pâncreas.
· Normalmente, a gestação se caracteriza por uma leve hiperinsulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial.
· No início, o metabolismo da glicose parece estar alterado pelo aumento de estrogênio e progesterona, os quais estimulam a secreção endógena de insulina e melhoram a utilização periférica de glicose.
· Na 2a metade da gestação, há aumento dos hormônios contrainsulínicos (hormônio lactogênico placentário, cortisol).
· Tais fatos caracterizam o estado diabetogênico da grávida e sustentam o aporte constante de glicose ao feto. Esse estado leva ao hiperinsulinismo secundário compensatório.
Metabolismo glicídico:
· As alterações são notáveis:
1. O concepto é consumidor de glicose e ácidos graxos, e continua a extraí-los mesmo no período de jejum prologando. Então, a mãe vê-se submetida a permanente demanda de glicose.
2. Para promover glicose e aminoácidos para o feto continuamente, a grávida deixa de consumir indiscriminadamente a glicose e, à medida que a prenhez cresce, diminui a sua utilização periférica.
· Glicose é transferida rapidamente para o feto (difusão facilitada).
· Nos últimos meses, há aumento da resistência à insulina. Lactogênio placentário humano (hPL), progesterona, estrogênios e cortisol estão relacionados. Os níveis de hPL crescem continuamente até atingir seu pico nas últimas 4 semanas de gravidez. Ele tem efeito diabetogênico, que resulta na mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres, os quais serviriam como fonte de energia, poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o feto.
Metabolismo lipídico
· O LDL atinge seu pico na 36a semana, pela ação da progesterona sobre o fígado. O HDL atinge seu pico na 25a semana.
· Há acúmulo de gordura no corpo materno, com objetivo de proteger a gestante e o feto do jejum prolongado.
Metabolismo eletrolítico
· Sódio: há retenção de sódio pelo aumento de líquido amniótico, expansão do líquido extracelular e crescimento fetal. Por outro lado, sua excreção pode aumentar situações como a taxa de filtração glomerular, a ação da progesterona que promove vasodilatação das artérias renais e facilita a natriurese, a presença do fator natriurético atrial e a redução da albumina, prostaglandinas e dopamina.
· Cálcio e magnésio: os níveis plasmáticos dos dois diminuem na gravidez. São importantes na bioquímica da contração uterina.
· Ferro: necessidades aumentadas pelo aumento de massa eritrocitária.
· Recomendação: receber 30-60 mg/dia de ferro elementar (sulfato ferroso) durante o 2o e 3o trimestre de gestação e durante toda a lactação (ou 2-3 meses pós-parto nas não lactantes).
· Iodo: há diminuição de iodo, de forma que a gestante deve receber suplementação dietética ou medicamentosa para garantir o funcionamento adequado da tireoide.
Modificações endócrinas
· Prolactina: ascende continuamente, atingindo valor 10x maior que o normal. 
· É fundamental para a amamentação, mas não para a gravidez.
· Hormônios tireoidianos:
· Há aumento dos níveis da globulina carreadora de hormônios tireoidianos (TGB) – pelo aumento dos níveis de estrogênio – e estímulo da glândula pelo hCG.
· O aumento da concentração de TGB provoca aumento compensatório da produção de T3 e T4. Atinge seu platô na 20a semana e depois vai voltando ao normal.
Modificações gastrointestinais
· O crescimento do útero desloca o estômago e os intestinos – o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal ficam mais lentos. 🡪 Causa constipação intestinal e aumento da incidência de hemorroidas.
· Principal agente nisso é a progesterona.
· A pirose/refluxo decorre da diminuição do tônus e relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, ao deslocamento do estômago e ao aumento da pressão intra-abdominal.
· Constipação, aumenta pirose e azia
· Progesterona, estriol e hCG: dificuldade de esvaziamento e refluxo. Alteram o esfíncter 
· Orientação: 
· Fracionamento da dieta – não comer muito de uma vez
· Não deitar logo após comer
· Não comer e beber junto. Ou um ou outro.
· Não comer coisas de difícil digestão (gordurosos e condimentados). Ex.: feijoada, carne de porco
· Se não resolver as náuseas: passa anti-hemético
· São da categoria B
· Dramin – dá sono. Pode substituir pelo plasil. Surgiram outras melhores agora, como a ondasetrona (vonal). Bromoprida. Meclisina (muito boa).
· Tadidomida é categoria X – causa má formação.
· P/ refluxo: inibidor de bomba de próton:
· 
· Pantoprazol e omeoprazol – em casos de polifarmácia na gravidez
· Hidróxidos de alumínio e magnésio – resposta melhor p/ azia. 1, 30 min antes das refeições ou logo antes de dormir (p/ melhorar a queixa de acordar c azia).
· Categoria B
· Buscopam – antiespasmótico p/ cólica
· Analgésico – p/ dor
· Ácido fólico – 30 dias antes da gestação até 14 semanas.
· P/ constipação:
· Melhorar alimentação
· Plantabem – fitoterápico p/ ajudar no trânsito intestinal. Um comprimido de manha, outro a tarde.
· Medicação p/ isso são esses fitoterápicos.
Modificações urinárias
Rim
· Aumento do peso do rim (30%) e do seu tamanho (até 1 cm) – pela hipertrofia e aumento do volume plasmático renal.
· Aumento da vascularização renal com diminuição da resistência vascular – aumenta 50% a taxa de filtração glomerular após a 6a semana.
· Como consequência, há perda de alguns nutrientes (aminoácidos e vitaminas hidrossolúveis), além da redução das concentrações de ureia e creatinina.
· Glicosúria – pela diminuição da capacidade de reabsorção tubular de glicose e do incremento de filtração glomerular.
Ureteres
· Sofrem compressão ou obstrução pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano – mais frequente à direita pela rotação do útero gravídico.
Bexiga
· Há elevação do trígono vesical e diminuição do tônus vesical.
· Compressão do útero sobre a bexiga – ângulo vesico-uretral superior (da incontinência urinaria) 🡪 vai retificando esse ângulo. A urina sai com facilidade, sem a paciente perceber ou sem querer. Queixa de querer ir ao banheiro muitas vezes (urgência urinaria) e/ou de perda de liquido (e na verdade era só urina – perda urinaria espontânea).
· Como tratar: esperar a gravidez passar. Pode também fazer uns exercícios/fisioterapia p/ fortalecer a musculatura perineal e vaginal – interfere na musculatura.
· Maior predisposição à ITU – por causa de:
· Estase – hormônios diminuem a peristalse ureteral.
· Retificação do ângulo veisco-uretral superior
· Aumento da glicose – “alimento” p/ bactéria
· Obs.: tem que tratar ITU mesmo sem sintomas na gravidez – pelo risco de prematuridade
· Tratar ITU – antibióticos:
· Com cefalexina ou cefalosporina de 1a geração.
· Ampicilina
· Quinolonas de 1a (norfloxacina) ou 2a geração (levofloxaxina e)
· De 3a não pode - cipro
· Sulfa – só na 1a gestação
· Clindamicina: deve ser evitado.Tratado p/ doença inflamatória pélvica.
· Gentamicina: não pode. Provoca alterações ósseas.
· ...
Causas de prematuridade: anemia, vulvovaginite e ITU. Sempre investigar isso.
Drogas contraindicadas na gestação
Referências: Medcurso obstetrícia vol. 1 (pág. 57 a 61)
· Analgésico:
· Paracetamol (grupo B) é o único que pode ser usado na gravidez
· Não é muito eficiente. Tem efeito muito leve
· Anti-inflamatório - AINEs:
· Categoria B – na teoria
· Na prática, pode fechar o canal arterial a qualquer momento da gravidez 🡪 deveria ser categoria D
· Efeito no feto – afeta a circulação fetal
· Shunts: placenta, ducto venoso, forame oval e canal arterial
· O anti-inflamatório fecha o canal arterial 🡪 causa insuficiência cardíaca
· Após a droga ser metabolizada, tudo pode voltar ao normal (a depender da dosagem e da duração da utilização)
· O coração do feto contrai em bloco. Assim, quando aumenta a resistência, imediatamente causa insuficiência cardíaca, porque o feto não tem mecanismos compensatórios como o adulto.
· Única condição aceitável p/ usar na gestação: p/ tratar TVP
· Relaxante muscular: 
· Corticoide:
· Hidrocortisona - categoria C
· Prednisona – B
· Usa B e C, D só em casos p/ tratar a mãe.
Obs.: Cirurgias:
· Limpa 🡪 não tem abertura nem do TGI nem do gênito-urinário. Não precisa de antibiótico.
· Potencialmente contaminada 🡪 tem abertura do trato gênito-urinário. Existe indicação de antibiótico profilático.
· Contaminadas 🡪 tem abertura do trato digestivo. Indicação de antibiótico terapêutico.
· Infectadas
Diabetes mellitus gestacional
Referências: Medcurso 2017 obstetrícia vol. 4 (ág. 34 a 49)
· Qualquer gravidez é caracterizada pela resistência à insulina e hiperinsulinemia.
· Inclui um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeito na secreção e/ou na ação da insulina. 🡪 Vários processos implicados – destruição autoimune de células beta pancreáticas até normalidades que resultam em resistência à ação da insulina.
· Obs.: a paciente que engravida já tendo diabetes não é chama de gestacional, e sim de diabetes prévio ou pré-gestacional.
· Obs.: fatores de risco não considera, porque a gravidez já é um estado diabetogênico!
Influência da gestação sobre o metabolismo glicídico
· Alterações hormonais: o hormônio lactogênico placentário (hPL) é sintetizado pela placenta e exerce efeito antagonista à insulina. Estrogênio, progesterona, cortisol e prolactina também são sintetizados pela gestante e tem ação hiperglicemiante.
· Alterações metabólicas:
· Resistência à ação periférica da insulina
· Catabolismo acentuado – o concepto requer glicose e aminoácidos para sua nutrição e crescimento.
· Anabolismo facilitado – elevação da glicemia materna (p/ poder transferir mais para o feto), maior conversão de glicose em triglicerídeos (servirão para dar energia ao feto em situações de economia de glicose pelo organismo da mãe).
Comportamento do Diabetes na gestação
· Primeiro trimestre: há tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de insulina. Em termos laboratoriais, pode ser detectada glicosúria, cetonúria e níveis normais de glicemia.
· Segundo trimestre: há rápida elevação das necessidades de insulina – tendência à cetose e à cetoacidose.
· Terceiro trimestre: persiste o aumento nas necessidades de insulina. Próximo ao termo há uma tendência à estabilização.
Influência do diabetes sobre a gestação
· Alterações maternas: glicosúria, infecção urinaria, candidíase vaginal, lesões vasculares, pré-eclâmpsia.
· Complicações gestacionais/fetais: abortamento, mortes fetais tardias, alterações do volume do líquido amniótico, anomalias congênitas, distúrbios do crescimento (macrossomia > 4kg em grávidas diabéticas e > 4,5 em grávidas não diabéticas), distocia de espáduas, crescimento intrauterino restrito, sofrimento fetal.
· Descontrole agudo ou descompensada: morte fetal tardia (por volta de 35 semanas ou mais) – aumenta diabetes, altera a curva de dissociação das hemácias, feto produz mais para compensar, altera mais a curva, produz muitas hemácias - até fazer microtrombos e atrapalhar o fluxo.
· Bebe macrossômico pode ter fratura de clavícula, e também pode estirar o plexo braquial ou até ter uma lesão permanente nesse plexo.
· Complicações neonatais: prematuridade, síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, risco de diabetes futuro. 
· Complicações a longo prazo para o feto: HAS, diabetes, doenças metabólicas – na 4a, 5a década de vida.
Rastreamento
· Todas as gestantes 🡪 pois a gravidez é um estado diabetogênico.
· Glicemia de jejum no 1o trimestre
· TOTG entre 24-28 semanas (2o trimestre)
Valores NORMAIS de exames
· Glicose em jejum: < 92
· Glicose aleatória (sem jejum:) < 200
· Teste Oral de Tolerância à Glicose 75g (TOTG): < 92, 180, 153 mg/dl
· Colhidos: 0, 60 e 120 minutos
Diagnóstico
· Todas as gestantes fazem a Glicose de jejum no 1o trimestre:
· Se < 92, tudo certo.
· Se ≥ 92, repetir o exame. Se o segundo também for ≥ 92 🡪 confirmado diagnóstico de diabetes gestacional.
· Se ≥ 126 🡪 diagnóstico de diabetes pré-existente (paciente já era diabética antes de engravidar).
· Pedir TOTG entre 24-28 semanas (se já não tiver o diagnóstico):
· Se ≥ 92 (jejum) ou ≥ 180 (1h) ou ≥ 153 (2h) 🡪 diagnóstico confirmado de diabetes gestacional.
· Obs.: basta um alterado para se fazer o diagnóstico!
Não repete o TOTG quando já deu alterado. Se der normal pode repetir no 3o trimestre também se você suspeitar.
Conduta
· Controle periconcepcional – engravidar com a diabetes controlada
· Dieta
· Atividade física
· Insulinoterapia – melhor droga atualmente. NPH tempo total de funcionamento 12h, pico em 6h. 🡪 Indicação para pacientes previamente diabéticas que faziam uso prévio de hipoglicemiantes e para diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório apenas com dieta e alimentação.
· NPH deve ser de 0,3 a 0,5 U/kg.
· Controle do perfil glicêmico. Medir em jejum e pós-prandial (2h após almoço e 2h após jantar). Sempre deve ser feito.
· Metas: entre 100-105 em jejum; 120 pós-prandial.
· Obs.: hipoglicemiante oral é contraindicado na gestação. Ex.: metformina, sulfonilureias etc. – Categoria B (conferir)
· Obs. 2: Precisa de pelo menos 2 semanas de dieta e atividade instaladas p/ ver se está dando certo. Ver níveis glicêmicos.
· Interrupção da gestação:
· Pacientes bem controladas com dieta e atividade física: até 40s
· Paciente em uso de insulina: interrompe na 38a semana – pelo risco de óbito, que aumenta nos últimos dias de gravidez
Doenças hipertensivas da gestação
Referências: Obstetrícia – Zugaib – 2a ed. (pág. 633 a 661 e 882 a 886)
· Condições potencialmente graves associadas frequentemente à DHEG: descolamento prematura da placenta (DPP), coagulação intravascular disseminada (CIVD), hemorragia cerebral, edema pulmonar, insuficiência hepática e insuficiência renal aguda.
· As complicações perinatais incluem prematuridade, restrição do crescimento fetal (RCF), sofrimento fetal e morte perinatal.
Definições
· Hipertensão arterial 🡪 sistólica ≥140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, confirmando essas medidas aos 4h de repouso.
· Medir PA no braço direito na altura do coração, com a paciente sentada. Se der alterado, mede de novo em decúbito lateral esquerdo depois de 3 min.
· Proteinúria 🡪 ≥ 300 mg (uma +/4+) de proteínas excretadas na urina coletada durante 24h. Porque tem aumento da proteinúria na gravidez, então o valor de referência aumenta.
Formas clínicas, Seguimento e Tratamento
Pré-eclâmpsia
· Hipertensão arterial e com proteinúria significativa após a 20a semana (gestante previamente normotensa).
· Pode ser com ou sem sinais de gravidade.
· Teste de rastreio para pré-eclâmpsia 🡪 Dopplerfluxometria. Avalia o fluxo sanguíneo uteroplacentário, verificando se há aumento da resistência dele. Avalia também se há restrição do crescimento intrauterino.
· Conduta:
· Nos casos leves, deve ser conservadora até a 37a semana. E aí,interromper a gravidez 🡪 porque mesmo que a PA esteja controlada, o suprimento sanguíneo placentário está diminuído em cerca de 50%.
· Grave: interrupção da gestação é a melhor opção. Pode-se tentar uma conduta conservadora com estabilização materna, utilização de corticoides e posterior interrupção.
Eclâmpsia
· Aparecimento de convulsões em pacientes com pré-eclâmpsia.
· Iminência de eclâmpsia: cefaleia, visão turva, escotomas, diplopia, dor epigástrica e quadrante superior D (?) do abdome, zumbidos 🡪 está avisando que vai ter convulsão!
· Obs.: as convulsões são autolimitadas.
· A bradicardia com duração de cerca de 3-5 minutos é comum, e logo após o quadro convulsivo. Não requer parto de emergência. A estabilização da pressão materna já é suficiente para a recuperação do feto.
· Pode ser classificada em:
· Não complicada – convulsão sem outras intercorrências.
· Complicada – associada a coagulopatia, insuficiência respiratória e cardíaca, icterícia, temperatura ≥ 38o C, insuficiência renal aguda ou pressão diastólica ≥ 115 mmHg.
· Descompensada – choque, coma, hemorragia cerebral ou necessidade de assistência ventilatória.
· Como tratar uma grávida com crise convulsiva:
· Manter vias aéreas – hiperestender o pescoço e rodar a cabeça p/ lado p/ secreções caírem
· Quando passar a convulsão – sulfato de magnésio 🡪 estabiliza a membrana da célula e evita novas convulsões.
· Conduta: interrupção da gestação. Pelo menos 6-8h antes, tomar condutas para estabilização do quadro clínico e prevenção/tratamento das crise convulsivas.
Hipertensão transitória/gestacional
· Elevação dos níveis pressóricos no final da gestação ou inicio do puerpério (24h após o parto) sem proteinúria.
· Só acompanha, desde que não faça pico hipertensivo.
Hipertensão crônica
· Hipertensão arterial persistente anterior à gravidez ou à 20a semana e que se mantém após o puerpério.
Síndrome HELLP
· É uma pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia com hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia.
· Hemolisys, Elevated Liver enzimes e Low Platelets.
· A hemólise é definida pela presença de anemia hemolítica.
· Diagnóstico: esfregaço anormal de sangue periférico, com esquizócitos, equinócitos e brun cells.
· Há aumento da bilirrubina indireta, haptoglobina diminuída, LDH aumentado e diminuição da hemoglobina.
· Dosa o DHL (normal é até 400, na grávida é até 600). Pede também um hemograma (procurando anemia hemolítica) e bilirrubinas.
· Elevação da enzimas hepáticas dosando-as: TGO e TGP. Normal até 14 e 16. A partir de 40 já sabemos que tem.
· Plaquetas normal é entre 150-400.
· Tem HELLP total e HELLP parcial. Geralmente a parcial tem só plaquetas baixas.
· HELLP também tem indicação de interrupção da gravidez, assim com eclampsia. Em qualquer IG!!!
· Se tiver CIVD – faz plasma fresco concentrado e criopreciptado. – Só na teoria.
· Se tiver plaqueta menor que 50 mil na grávida – concentrado de plaquetas. Mas na pratica não da tempo 🡪 tem que tirar a placenta!
Crise hipertensiva
· PA de 160x110 (160 e/ou 110).
· Grande risco materno: infarto, AVC e descolamento de retina.
· Nesse caso não pode simplemente mandar p/ hospital. Deve-se tratar a crise primeiro p/ depois encaminhar.
· O objetivo do tratamento é manter a pressão sistólica entre 140-155 e a diastólica entre 90-100. Objetivo de tirar a paciente dessa faixa pressórica, de 160x110.
· Obs.: se abaixar muito a PA piora o comprometimento fetal, pois piora a perfusão placentária, que já está prejudicada pelo processo fisiopatológico.
· Tratamento:
· Hidralazina – dilatador arteriolar. Dose de 5 mg IV, repetida em 15-20 minutos até estabilizar a PA alvo. Pode usar até 20 mg. Dilui uma ampola p/ 9 ml. Pode usar no máximo 4 doses.
· Só tem em hospital, não tem na rede primária.
· Labetalol – não tem no Brasil
· Nifedipina – bloqueador de canal de cálcio. Dose de 10 mg oral a cada 30 min até controle da PA. Cada comprimido tem 10 ml. Via oral. Pode iniciar com uma dose de ataque, com 20mg (2 comprimidos), podendo fazer até 60-80mg por dia.
· Nitroprussiato de sódio – dilatador arterial e venoso
· Diazóxido – quando nada dá certo. Categoria C. Raramente utilizado.
· Quando controla, manda p/ hospital p/ fazer um perfil pressórico (por pelo menos 48h).
Comportamento dos níveis pressóricos durante a gravidez:
1o trimestre – leve queda da PA.
2o trimestre – queda brusca da PA por causa da vasodilatação. Época de maior expansão vascular.
	As vezes nem precisa do anti-hipertensivo
3o trimestre – volta aos níveis pré-gravídicos.
· Na gravidez normal, há queda da PA no 2o trimestre, pela marcante redução da resistência periférica total.
Tratamento crônico
· Instituído em casos de prematuridade extrema em que a manutenção da gestação é uma opção.
· Metildopa – seguro para a gestação (categoria B), mas é muito leve – muitas vezes precisa de outras medicações. Dose inicial de 250 mg oral 2x/dia até dose máxima de 4g/dia.
· Hidralazina – 25 mg 2x/dia. Máximo de 300 mg/dia.
· Verapamil (antagonistas de cálcio) – iniciar com 80 mg/dia. Dose máxima de 240 mg/dia. Categoria C.
· Labetalol – não tem no Brasil.
· Inibidores de ECA – totalmente CONTRAINDICADOS. Categoria C no 1o trimestre e D no 2o e 3o. Pode causar oligodrâmnio, anomalias renais, insuficiência renal neonatal, hipoplasia pulmonar, retardo mental e morte.
· Diuréticos – devem ser evitados. Pode causar hipovolemia e piorar e perfusão placentária. Só usar em casos de edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca congestiva.
Fatores de risco
· Nulípara, gravidez múltipla, idade materna em extremos (> 35 anos – ou adolescente), história familiar de DHEG, obesidade, gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional, aloimunização ao fator Rh, DHEG em gestação pregressa, diabetes mellitus, doença relal, colagenoses e trombofilias.
· Obs.: a exposição ao sêmen do parceiro diminui o risco de pré-eclampsia. Então troca de parceiro, uso de preservativo, fertilização in vitro – também aumentam o risco.
As que têm mais risco dentre os fatores de risco – programa de rastreamento
· Fazer um doppler no exame morfológico de 1o trimestre
· Uso da aspirina quando tem fator de risco aumentado – antes da 16a semana e manter até o parto.
· Mecanismo de ação: inibe a secreção de tromboxano, uma prostaglandina vasoconstritora. 150mg/dia. Até 36a semana.
· Obs.: alto risco são hipertensas crônicas, diabéticas, pacientes com historia familiar ou obstétrica de toxemia e aquelas com incisura bilateral na dopplerfluxometria das artérias uterinas.
· Objetivo de prevenir a pré-eclâmpsia.
Etiologia
· A etiologia da DHEG permanece desconhecida, mas existem algumas teorias a respeito (apresentadas a seguir).
· Deficiência da invasão trofoblástica, Fatores imunológicos, Lesão endotelial e alterações inflamatória, Predisposição genética, Fatores nutricionais, Estresse.
Outros exames complementares
· Hemograma com contagem de plaquetas
· Pesquisa de esquizócitos
· Bilirrubinas e enzimas hepáticas
· Ureia e creatinina
· Pesquisa de colagenoses
· Pesquisa de trombifilias
· Outros diagnósticos de hipertensão arterial secundária
· Tomografia/ressonância nuclear magnética cerebral: indicado nos casos de eclâmpsia em que as convulsões são reincidentes ou na presença de sinais localizatórios de lesão neurológica.
Ginecologia 
Anticoncepção
Referências: Freitas – rotinas em ginecologia – 6a ed. (pág. 270 a 289),
· A escolha do método deve ser baseada em conhecer os diferentes métodos, comparar seus resultados, avaliar a continuidade de uso e seus principais riscos.
· A falha existe em todos os métodos, mas é maior naquele usados durante a relação sexual.
· Já métodos naturais apresentam como causa de descontinuidade e falha a necessidade de abstinência do ato sexual durante muitos dias ao longo do mês.
· Índice de Pearl: corresponde ao numero de gestações (falha) ocorridas em 10 mulheres que utilizaram o método durante um ano. – Verifica a eficácia do método.
· Já a efetividade do método resulta do uso corrente, tanto correto quanto incorreto.
· Critériosde elegibilidade do método – OMS.
· Antecedentes de câncer de mama e pílula – não pode. Fumante c injetável mensal – não pode. Enxaqueca c/ aura – não pode método hormonal.
Métodos reversíveis
Métodos comportamentais
· São baseados na percepção da fertilidade pela mulher, impondo conhecimento adequado do ciclo menstrual, abstinência sexual periódica ou interrupção do coito.
Coito interrompido
· Nunca recomendado sozinho.
· Gera ansiedade, risco de DST, liberação de muco antes da ejaculação.
· Deve ser desestimulado.
Tabelinha – Ogino-Knaus – método do calendário
· Média de 6 meses dos ciclos. Ver ciclo mais longo e mais curto, e subtrai. Se der mais de 10 dias de diferença, não é indicado fazer esse método.
· Mínimo de 8 e máximo de 18.
· Orientar que o 1o dia do ciclo é o que vem a menstruação mesmo.
Temperatura basal
· Medir a temperatura todos os dias assim que acorda.
· Temperatura sobre de 0,3 a 0,8 graus. – Aí na verdade ovulou no dia anterior à essa elevação de temperatura.
· Gráfico bifásico fica mais fácil.
· Abstinência na primeira fase + 4 dias.
· Se for monofásico é que não ovulou.
· Temperatura oral, vaginal ou anal.
· Tem que ter dormido bem.
Método da ovulação – muco cervical - Billings
· Avaliar o muco.
· Se for filante – não ter relação por 4 dias.
· Viragem do muco – importante p/ saber quando ovulou.
· Não pode durante a menstruação também.
· Umidade vaginal – lubrificação, normal da vagina
· Muco cervical (é outra coisa 
· Sêmen interfere na capacidade de percepção do muco. Então se teve relação hoje, não dá p/ avaliar se tem muco ou não. Só daqui a 2 dias.
· Estágio “seco” pode.
· Se tem muco não pode!!
· Estrogênio é o que age nessa fase. Muco transparente, liso e filante (capacidade de formar fio). Vai aumentando a quantidade de muco. De repente desaparece esse e aparece um espesso e quebradiço (de um dia p/ outro) – então ontem que foi a ovulação – ação da progesterona (corpo lúteo que produz após ovulação).
· Muco mudou: conta aquele dia e mais 2. A partir do 4o pode ter relação até a próxima menstruação.
· Muito eficaz se feito corretamente!!!
Sintotérmico
· Associação deles.
· Preservativo + tabelinha: não tem relação no período fértil e usa camisinha no restante dos dias!
Métodos de barreira
· Impede a passagem – p/ trato genital superior.
Preservativo masculino
· Mais acessível e primeira escolha p/ prevenção de DST.
· Índice de falha para prevenção de gestação muito acima do recomendado pela OMS – falha de 15 gestações por 100 mulheres/ano. Com o uso correto, chega a apenas 2 gestações.
· Único efeito adverso possíveis é a reação alérgica aguda, geralmente ao látex (muito raro). Pode ter alergia ao lubrificante.
· Lubrificante aumenta eficácia – por não causar tantas fissuras.
· Dura cerca de 3 anos.
· Prestar atenção no tamanho, espessura etc.
Preservativo feminino
· Pode ser inserido previamente à relação sexual, não desloca quando ocorre a ereção peniana e não precisar ser retirado imediatamente após a ejaculação.
· Eficaz contra DST também – protege a genitália interna e inclusive a base do pênis.
· Baixa adesão 🡪 caro, pouco prático, barulhento etc.
· Menor eficácia que o masculino. 21 gestações. Se uso em condições ideais, 5.
Espermicida 
· Disponível em tabletes de espuma, geleia ou creme.
· Provoca ruptura da membrana das células dos espermatozoides, matando-os ou desacelerando seu movimento.
· Substância mais utilizada é o nonoxinol-9.
· Introdução no interior da vagina antes da relação, podendo acompanhar o diafragma.
· Deve ser usado c/ preservativo masculino, p/ não aumentar a chance de HIV.
· Usava associado a diafragma junto.
· Causa fissuras vaginais
· Não usa mais!!
Diafragma
· Dispositivo de látex em formato de “capuz” que cobre o colo.
· Tem diferentes tamanhos – ginecologista deve auxiliar na escolha.
· Tem ação mecânica, impedindo a ascensão dos sptz no trato genital.
· Sua eficácia depende da colocação correta antes da relação.
· Só pode com espermicida
· Caiu em desuso – n usa mais!!!
Capuz cervical
· Não usa mais
· Parece um dedal
· Encaixa no colo e fica lá por sucção.
· E causa erosão em volta, inclusive.
Esponja cervical
· Só tem nos EUA e é caro
· Tem espermicida
· Está caindo em desuso
· Esponja na vagina, absorve o sêmen, deixa 24h e retira.
Métodos hormonais
Métodos hormonais: implantes subdérmicos, contracepção de emergência.
Hormonais orais (combinado e progestágeno – que é a minipílula), hormonais injetáveis (mensal combinado, trimestral que é progestágeno), implante subdérmico, adesivo, anel vaginal, DIU
Anticoncepção oral
· ACOs combinados são os que associam etinilestradiol (EE) a diversos progestágenos.
· Estrogênio e progestrogenio.
· Valerato de estradiol e outro c/ estradiol – pílula mais moderna e mais cara, sem vantagens sobre as outras. Com a “desculpa” de ser mais natural. Mas aí tem que aumentar a dose.
· Tem muitas variações de concentrações.
· Concentração em cada comprimido: todos iguais – monofásico (mesma dose hormonal); 2 concentrações – bifásico; 3 concentrações – trifásico.
· Os outros não tem vantagens sobre os monofásicos.
· Dose: muito baixa dose pode ter spotting (principalmente nas primeiras cartelas – porque o útero dela ainda está sensibilizando c/ aquilo).
· 20-30 microgramas e depois baixa p/ muito baixa dose.
· Perguntar sobre: acne, inchaço, peso, colesterol... 🡪 vai trabalhando c/ essas informações p/ escolher a melhor opção.
· Pelo menos 3 meses usando p/ saber que não adaptou.
· Pode emendar qualquer uma. Indicação é tomar 3 seguidas, descansa 1 (colocar intervalo) ...
· Base de hormonioterapia: menor dose pelo menor tempo 
· Eficácia de 99,9%.
· Inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação.
· O componente progestagênico inibe principalmente a secreção de hormônio luteinizante (LH), bloqueando o pico dele necessário para a ovulação.
· O componente estrogênico age principalmente sobre o hormônio folículo estimulante (FSH), impedindo o desenvolvimento folicular (não envolve o recrutamento) e a emergência do folículo dominante. Além disso, também estabiliza o endométrio, evitando a descamação irregular (spotting) e potencializa a ação do progestágeno, por meio do aumento dos receptores intracelulares para esse hormônio.
· Assim, basta uma dose mínima de estrogênio para manter a eficácia da pílula. Seu efeito é predominantemente progestacional.
· Endométrico é atrófico, não receptivo à nidação, o muco cervical é espesso e hostil à ascensão do sptz e o transporte tubário do óvulo é prejudicado.
· Indicados preferencialmente p/ mulheres sadias, não fumantes, < 35 anos.
· Aumenta o risco de eventos trombóticos.
· Outros fatores de risco: tabagismo, história familiar, sobrepeso, sedentarismo.
· As gestações que ocorrem geralmente são por irregularidade na tomada ou má absorção (ex.: vômitos, gastrenterite, colite ulcerativa, doença de Crohn etc.).
· Tem também algumas interações medicamentosas. Bom reforças ou substituir com outras medidas enquanto os usa.
· Contraindicação completa: hipertensão arterial sistêmica não controlada; tabagista > 35 anos com > 15 cigarros/dia; historia de AVC isquêmico, doença cardíaca isquêmica, TVP, embolia pulmonar e uso recorrente de anticoagulante; enxaqueca com aura; lactação antes de 6 semanas; câncer de mama atual; câncer hepático; cirrose descompensada; hepatite viral aguda.
· Obs.: antibióticos que usamos normalmente não interferem no efeito da pílula.
				 
Anel vaginal
· Anel de exastane, transparente, leve, flexível.
· Contem etinilestradiol e etonogestrel, metabólito biologicamente ativo do desogestrel.
· Combinado.
· Liberação pequena e contínua dos hormônios.
· Taxa de falha, efeitos adversos e contraindicações similares aos ACOs.
· Poucos relatam sentir a presença do anel durante a relação.
· Vantagens: não exige uso diário e mantém a proteção contraceptiva por mais de 7 dias em caso de esquecimento da data da troca.
· Efeitos adversos: sangramento de escape ou spotting, cefaleia, vaginite, leucorreia, ganho de peso, náuseae expulsão do anel.
· Uso: iniciar entre o 1o e o 5o dia do ciclo. Inserir em forma de 8. Usar por 3 semanas consecutivas. Retirar no 21o dia. Realizar pausa de 7 dias. Depois iniciar colocando um novo anel.
· Pode pular os dias de descanso e emendar.
· É caro.
Adesivo transdérmico (patch)
· Importante alternativa para mulheres esquecidas.
· Troca semana do produto.
· Libera diariamente EE e norelgestromina, que, após metabolismo hepático, resulta em levonorgestrel. 🡪 Combinado.
· Uso: deve ser colocado sobre a pele limpa e seca, podendo ser aplicado no abdome inferior, na parte externa do braço ou na parte superior das nádegas. Pressionar o adesivo por 10 segundos, até que os bordos estejam bem aderidos. Usar um a cada 7 dias, realizando a troca no mesmo dia da primeira aplicação (o horário não precisa ser o mesmo). Usar por 3 semanas consecutivas, retirando o 3o adesivo ao final dos 21 dias e aguardar o sangramento de privação.
· Obs.: o 1o adesivo deverá ser aplicado no 1o dia da menstruação.
· Pode ser usado continuamente, sem pausa.
· Evitar aplicar sobre locais em que não haja contato c/ roupas apertadas e região das mamas.
· Rodiziar semanalmente os locais de aplicação.
· Descolamento do adesivo total ou parcial por menos de 24h: recolocar o mesmo (se permanecer bem aderido) ou colar um novo – não há perda de eficácia. Se for > 24h colar um novo e reiniciar o ciclo, e empregar método de barreira por 7 dias. Ele descola muito!!
Anticoncepção combinada injetável
· Estrogênio + progestágeno.
· Indicada para pacientes com dificuldade de aderir à tomada diária do ACO ou que apresentam problemas de absorção entérica (doença inflamatória intestinal).
· Tem que usar dose mais alta por causa da variação de absorção.
· Mecanismo de ação é o mesmo dos ACOs combinados: supressão da ovulação, supressão do desenvolvimento folicular, espessamento do muco cervical e redução de espessura endometrial.
· O sangramento ocorre por privação hormonal a cada 3 semanas após a injeção (22o dia).
· Uso: aplicar ampola intramuscular no deltoide a cada 30 dias, com tolerância de cerca de 3 dias p/ aplicação. O ideal é que a 1a seja administrada no 1o dia do ciclo menstrual (no máximo até o 8a dia do ciclo).
· Obs.: não massagear ou colocar bolsa de água quente no local – p/ não acelerar a absorção.
Minipílulas (progestágenos)
· Progestágenos usados isoladamente – acetato de noretindrona e levonorgestrel.
· Têm maior índice de falha – 0,5 em 100 mulheres/ano.
· A eficácia contraceptiva pode ser perdida em 27h após a última dose.
· Ação: espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no endométrio.
· São insuficientes p/ bloquear a ovulação.
· Indicadas quando há intolerância ou contraindicação formal ao uso de estrogênios e durante a amamentação, pois não inibem a produção de leite.
· P/ mulheres que não podem usar o ACO normal por hipertensão, diabetes, aleitamento até 6 meses...
· Uso: contínuo e bastante regular, respeitando rigorosamente o horário de tomada. Se esquecer 1 ou 2 comprimidos, tomas um assim que lembrar e outro no horário habitual, utilizando métodos adicionais até que 14 comprimidos tenham sido tomados. Se esquecer mais de 2 dias, iniciar outro método de contracepção até que ocorra o fluxo menstrual.
· Contraindicação relativa: DM gestacional prévio.
Anticoncepção de emergência
· Indicada em situações de relação sexual não planejada – sem uso de método anticoncepcional; percepção de falha do método em uso (ex.: ruptura do preservativo, diafragma deslocado ou esquecimento do ACO por mais de 48h); uso incorreto de anticoncepção; vômitos, diarreias etc.
· Risco de gravidez é reduzido em torno de 75%.
· Uso de levornogestrel isolado é mais eficaz (ao invés de um combinado).
· Dose alta de progestágeno.
· Altera o muco... (contraceptivo)
· Impede a implantação (contragestão), além de outras coisas
· Pode sangrar logo depois, na época que seria a menstruação ou até atrasar um pouco.
· A dose única tem a mesma eficácia de se tomar em 2 doses (12/12h).
· A administração até 120h depois ainda dá proteção, mas quanto maior o tempo, menor o efeito protetor.
Progestágeno injetável
· Especial para as pacientes que não podem utilizar estrogênios que têm dificuldades de adesão a métodos que exijam uso diário.
· Bloqueia a ovulação pela inibição da secreção de LH, assim como os ACOs. Os efeitos progestagênicos também aumentam a viscosidade do muco e causam atrofia endometrial.
· Leva cerca de 9 meses, em média, p/ voltar a ovulação.
· Eficácia igual à ligadura tubária.
· Contraindicado: gravidez, sangramento vaginal de etiologia desconhecida, doença trofoblástica e patologias malignas.
· Efeitos colaterais: sangramento intermenstrual, amenorreia, edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do humor e redução da densidade mineral óssea.
· Uso: aplicação IM a cada 3 meses. 1a dose nos primeiros 5 dias da menstruaçao p/ confirmar ausência de gestação.
· A trimestral é só progesterona. Inibição do hipotálamo-hipófise, c/ supressão da ovulação. Pode causar amenorreia de até 2 anos. – Não indicado p/ quem quer engravidar logo.
· Pode levar a insônia, aumento de peso e depressão.
· Obs.: LARCs: long acting reversiple contraceptives 🡪 DIU, implante e injetável c/ progesterona. 3 meses p/ frente. Indicado p/ adolescente.
Implante subdérmico
· Consiste em dispositivos contendo progestágenos como o etonogestrel e o levonorgestrel.
· É composto de bastonete único, e que tem duração de cerca de 3 anos.
· Mecanismo de ação: inibe a ovulação, aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetração do sptz e diminui a espessura endometrial.
· Taxa de gravidez entre 2-5 anos: ZERO!
· Efeitos adversos: sangramento irregular (amenorreia e spotting – não tem controle do ciclo), acne, dismenorreia e aumento de peso corporal.
· Se > 70kg, não indicado.
· O retorno à fertilidade é rápido após a retirada, de 1-18 semanas.
· Tem uso seguro durante a amamentação.
· Contraindicações: tromboflebite, doença tromboembólica aguda, sangramento vaginal não diagnosticado, doença hepática aguda, tumor de fígado e câncer de mama.
· Uso: introduzido pelo método com um aplicador específico sob anestesia local no consultório. Deve ser inserido abaixo da derme, na face interna do braço, entre os músculos bíceps e tríceps.
· Têm efeito contraceptivo imediato quando inserido nos primeiros 7 dias do ciclo. Se for depois disso, precisa de pelo menos mais 3 dias.
· Critérios de elegibilidade são semelhantes aos dos progestágenos isolados.
Trombose e pílula
· A pílula diminui a chance de trombose porque diminui a chance de engravidar. Gravidez aumenta muito a chance de trombose.
· Se não tem fatores de risco, mesmo assim existe a possibilidade, mas é pequena.
· Se for comparar entre as não grávidas, aí a pílula tem maior chance.
DIU
Cobre
· Estrutura de poliéster, em forma de T ou de 7, revestida parcialmente por cobre.
· Índice entre 0,5 e 0,7 por 100 mulheres/ano.
· Muito efetivo.
· Taxa de falha não pode ser negligenciada: 1-3%, levando a gestações não desejadas e ao aborto.
· Existem vários tipos de DIU. O Tcu380A é o mais eficaz – taxa de 0,3-0,6% de gestação.
· Em 10 anos, a efetividade do DIU chega a se comparar com a esterilização tubária 🡪 por isso vem sendo usado como alternativo à esterilização, principalmente em mulheres jovens e que tem contraindicações ao procedimento cirúrgico.
· Age por meio de uma resposta inflamatória citotóxica que é espermicida, com aumento na produção local de prostaglandinas e inibição da implantação. Além disso, há alteração na mobilidade espermática, com menor ascensão dos espermatozoides para o trato genital superior.
· A contracepção depende de um complexo e variado conjunto de alterações espermáticas, ovulares, cervicais, endometriais e tubárias que dificultam a fertilização.
· DIU pode ser inserido em qualquer época do ciclo menstrual.
· Alguns autores sugerem na época da menstruação, pela certeza de que a paciente não está gravida, e o útero está mais permeável– menor cólica será percebida.
· Inserção deve ser feita por um profissional experiente.
· Complicações: deslocamento parcial ou total (resulta em expulsão) do DIU.
· Pode aumentar o sangramento menstrual e causar spotting, principalmente nos primeiros 3-6 meses após a inserção.
· Também podem ocorrer dismenorreia e sangramento abundante – causas mais frequentes de remoção do DIU no 1o ano de uso. Cólica.
· Previamente à colocação pode-se administrar misoprostol intravaginal para dilatar o colo uterino. Porém, a dose ainda não está estabelecida, assim como a de anti-inflamatórios não esteroides pré-colocação para diminuir a dor.
· Não aumenta o risco de doença inflamatória pélvica.
· Contraindicações: câncer ginecológico, sangramento de origem desconhecida, má formação...
· Cobre com prata: fragmenta menos. Não tem vantagem sobre o apenas de cobre.
· Bem menos eficiente que o hormonal!
Hormonal
· Sistema intrauterino de levonorgestrel
· Libera hormônio - progestágeno.
· Ação quase que completamente local!!!
· Em forma de T.
· Seu período mínimo de eficácia é de 5 anos, e recomenda-se a troca após esse período.
· O mecanismo de ação é sobre o muco cervical, com efeitos endometriais, inibição da motilidade espermática, reação a corpo estranho, mecanismos moleculares e efeito mínimo no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, com mais de 85% das mulheres ovulando durante o seu uso.
· Spottins são frequentes nos primeiros 3 meses e amenorreia de 20% no 1o ano e 50% nos 5 anos de observação.
· O efeito local do levonorgestrel no endométrio leva à redução do fluxo menstrual e à oligomenorreia.
· Retorno da fertilidade rápido após a retirada.
· Esse princípio terapêutico também está sendo usado para tratamento de menorragia, dismenorreia, hiperplasia do endométrio e terapia de reposição hormonal.
· Efeitos sistêmicos podem ser relatados – acne, cefaleia, mastalgia e depressão.
· Baixa incidência e parecem ser máximos no 3o mês após a inserção, com redução gradual posteriormente.
· Eficácia comparável à esterilização feminina. 0,2 no primeiro ano e 0,7 ao longo de 5 anos.
· Pode ser usado na amamentação. Inserção no pós-parto imediato ou só 42 dias depois.
Métodos cirúrgicos
· Ficam reservados a casais que têm sua prole completa e estão absolutamente conscientes da irreversibilidade do método.
· Condições legais p/ fazer:
· > 25 anos ou, pelo menos, 2 filhos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual a pessoa passa por aconselhamento c/ equipe multidisciplinar.
· Se for casada (o) precisa do consentimento dos dois.
· Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por 2 médicos.
Não pode nem opinar se quer quando está grávida ou no puerpério. Condições emocionais...
Laqueadura tubária
· Realiza-se a obstrução do lúmen tubário, impedindo o transporte do óvulo e o encontro dos gametas femininos e masculinos.
· Local ideal é a região ístmica.
· Técnica é amarrar e cortar, sempre.
· Pode ser realizado por videolaparoscopia (preferencial – menor tempo cirúrgico, menor morbidade, recuperação mais rápida e cicatriz estética mais aceitável), laparotomia ou pelo fundo de saco vaginal (culdoscopia). – Anestesia geral.
· Pode ser feita ligadura com fio cirúrgico e posterior secção da trompa, ressecção de um segmento tubário e obstrução mecânica com clips ou anéis ou eletrocoagulação.
· 0,1 a 0,3 gestações por 100 mulheres/ano.
Vasectomia
· Liga o ducto deferente e pode ser realizada com anestesia local.
· Segura e alta efetividade.
· Não altera o aspecto do sêmen e não afeta o desempenho sexual.
· Realizar um espermograma após 3 meses ou após 20 ejaculações 🡪 ver se deu certo.
· Falha um pouco menos que a laqueadura.
Molinha que coloca e abre – causa fibrose – outro método também.
Pode ser realizado por videolaparoscopia (preferencial – menor tempo cirúrgico, menor morbidade, recuperação mais rápida e cicatriz estética mais aceitável), laparotomia ou pelo fundo de saco vaginal (culdoscopia).
Vulvovaginites
Referências: Zugaib – Obstetrícia – 2a ed.,
Freitas – rotinas em ginecologia – 6a ed.,
Williams – Ginecologia – 2a ed.
Constituição da microbiota vaginal e as características da secreção vaginal
Freitas – pág. 191; Williams – pág. 64 e 65
· A flora vaginal normal inclui várias espécies aeróbias ou facultativas e anaeróbias obrigatórias (predominam).
· Dentro do ecossistema vaginal, alguns microrganismos produzem substâncias, como o ácido lático e o peróxido de hidrogênio, que inibem organismos não nativos. Vários outros componentes antibacterianos – bacteriocinas – desempenham papel similar e incluem peptídeos, como acidocina e lactacina. Além disso, algumas espécies microbianas produzem aderências proteicas e se prendem às células epiteliais vaginais.
· Para proteção contra muitas dessas substâncias toxinas, a vagina secreta o inibidor da protease dos leucócitos – protege contra inflamação.
· Várias espécies bacterianas normalmente encontradas na flora vaginal têm acesso ao trato reprodutivo superior (sem dar, necessariamente, infecção ativa).
· A flora normal apresente predominância de lactobacilos com algumas bactérias. 
· O pH normal varia entre 4 e 4,5 🡪 resulta principalmente da produção de ácido lático (produzido a partir do glicogênio presente na mucosa vaginal), ácidos graxos e outros ácidos orgânicos pelos Lactobacillus.
· Ácido lático e os lactobacillus tentam proteger contra outras bactérias.
· Às vezes podem aumentar um pouquinho, associando a inflamação, que tenta equilibrar isso novamente. Só trata se tiver queixa.
· A secreção vaginal fisiológica é variável de mulher para mulher, e pode sofrer influências hormonais, orgânicas e psíquicas.
· O aspecto da secreção pode variar conforme a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio, intimamente relacionada à concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios.
· A coloração normal da mucosa vaginal da mulher sadia apresenta aspecto rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em mulheres pós-menopáusicas e vinhosa durante a gestação.
· O pH normal é abaixo de 4,5.
· Na gravidez fica até 3,5. Fora do período de menacme fica até 6.
· Epitélio:
· Vaginal: pavimentoso estratificado não queratinizado.
· Endocervical: colunar simples não ciliar.
· Estrogênio altera a característica – crianças e mulheres menopausadas são diferentes, porque não tem. Estrogênio leva a proliferação das camadas da vaginal, fazendo diferenciação entre várias. Deixa a vagina trófica.
· Vagina é 20x mais sensível ao estrogênio do que o endométrio.
· Roupa apertada, material ruim (não algodão), ducha vaginal, banho de imersão (piscina, banho, caldas novas) – não são bons p/ vagina.
· Sêmen também alcaliniza a vagina
· Menina nasce c/ epitélio vaginal trófico – pelo estrogênio da mãe. Depois acaba, vagina fica atrófica e só volta quando vai entrar na puberdade – estrogênio agindo de novo.
· E na pós-menopausa: vagina fica tão atrófica que “fecha”, além do coito diminuir de frequência.
· Depilação: não causa vaginite. Único problema é poder lesar a pele. Cera ou laser é o melhor.
Principais vulvovaginites infecciosas e não infecciosas e sua prevenção
Zugaib – pág. 1032 a 1037; Freitas – pág. 55 a 64 e 191 a 201; Williams – pág. 65 e 81
· As vulvovaginites incluem infecções da vagina, cérvice, trato genital superior e também causas não infecciosas, como agentes químicos ou irritantes, deficiências hormonais e doenças sistêmicas.
· Obs.: nem sempre o fluxo genital é sinônimo de patologia e nem toda patologia é infecciosa.
· Causas de fluxo anormal: vaginites atrófica, química, irritativa e alérgica.
· Entre as principais características das vulvovaginites, está o desequilíbrio da flora vaginal, especialmente no número de lactobacilos (diminui a quantidade desses e aumenta o número de bactérias e de leucócitos).
Vaginose bacteriana (VB)
· Não tem inflamação!!!
· É uma síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilose por crescimento excessivo de organismos aeróbios facultativos, com proliferação de uma flora mista composta por Peptostreptococcus, Prevotella sp., Bacteriodes sp., Mobiluncus sp., bactérias anaeróbias e, predominantemente, Gardnerella vaginallis, podendo também estar presente o Mycoplasma hominis. – Bactérias anaeróbias – produzem gases c/ cheiros muito fortes.
· Os lactobacilos não têm só seu número reduzido, mas também apresentam caracteres bioquímicos diferentes do normal.
· Responsável por 40% das vulvovaginites em mulheres em idade reprodutiva.
· O poder patogênico dos germes está essencialmente relacionado à multiplicação e à adesão às células epiteliais das mucosas genitais.
· É fator de risco para algumas condições, como peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e endometrites pós-parto. 
· Está associada à multiplicidade de parceiros e às duchas vaginais, e também a sexo oral, tabagismo, raça negra, sexo durante a menstruação, DIU e sexo em idade precoce. Pode facilitar a aquisição de DSTs (mas não é uma!).
· Entre 50 e 70% das pacientes são assintomáticas. Nas pacientes sintomáticas, as queixas são referidas logo após as relações sexuais ou menstruações.
· Critérios diagnósticos (precisa de pelo menos 2 critérios):
· O pH vaginal > 4,5
· Leucorreia: cremosa, homogênea, branca-acinzentada. Odor fétido (“peixe podre”).
· Whiff-test: adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de um odor desagradável (peixe) é característico das vaginoses.
· Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, tornando seu contorno granuloso e impreciso).
· O diagnóstico também pode ser feito por meio de Gram da secreção vaginal e do citopatológico – visualizando-se as clue cells
· Diagnóstico clínico!!
· Cheiro piora no coito e menstruação – porque alcaliniza.
· As aminas produzidas impreguinam na mucosa nasal – paciente fala que sente cheiro o tempo todo.
· Flora de cocos e bacilos aumentada – flora de gardnerella.
Tratamento
· Necessário em todas as pacientes sintomáticas ou não!
· Pode causar doença inflamação
· Obs.: o tratamento em dose única tem eficácia reduzida.
· É uma opção para aquelas pacientes com risco de descontinuação do tratamento.
· Geralmente é tópico.
· Metronidazol dá muito efeito colateral, gosto metálico na boca, mal-estar, náusea, vômito. Não usar c/ álcool (efeito antabuse).
· Melhor usar 2g dose única – oral.
· Clindamicina é ótima p/ anaeróbio, mas é muito cara!
· Não é recomendado o tratamento rotineiro do parceiro sexual – porque não é DST.
· Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em até 3 meses, pela patogenicidade da bactéria, reinfecção ou falha na recolonização da flora vaginal por lactobacilos 🡪 repetir tratamento usual.
· Na gravidez, não há rotina de rastreamento. Devem ser tratadas as gestantes sintomáticas ou aquelas com alto risco de trabalho de parto prematuro (TPP), pois a presença da infecção está associada ao TPP, à ruptura prematura de membranas, aos maiores índices de endometriose e à celulite pós-parto e pós-cesariana.
Tricomoníase
· É uma DST, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis.
· Trata a mulher e o parceiro.
· Mediante seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas.
· Período de encubação varia de 4 a 28 dias, e a doença tem um alto poder infectante.
· Pode ser identificada em 30-40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, mas a infecção nos homens é autolimitada e transitória.
· Pode ser assintomática ou variar até uma doença inflamatória severa e aguda. Quando os sintomas estão presentes, costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez.
· Maioria sintomática
· Os principais sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; hiperemia e edema da vulva e da vagina.
· Sintomas menos frequentes: disúria (dor ao urinar – o protozoário vai p/ uretra), polaciúria (aumento da frequência urinária) e dor suprapúbica.
· Nas gestantes, a doença está associada à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo.
· Tem inflamação!!!
· pH aumenta, entre 5-6.
· Diagnóstico:
· Diagnóstico feito já clinicamente.
· É confirmado pela identificação dos Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal – organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas células vaginais no esfregaço também serão identificadas.
· Teste c/ solução de iodo. Sinal de “malha de pele de tigre”.
Tratamento
· A abstinência sexual é recomendada durante o tratamento. A utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada durante 24h nos regimes de dose única com metronidazol e 72h com o tinidazol.
· Parceiros devem ser tratados, recebendo o mesmo esquema terapêutico, já que é uma DST.
· O tratamento alternativo é menos eficaz.
· Obs.: tratamento tópico não é recomendado – falha de até 50%!
· Nas gestantes, deve ser tratada, pelo aumento de risco para ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer.
· O tratamento nas assintomáticas não é consenso.
· Só uso c/ creme. Não usa oral!!!
· A recorrência geralmente ocorre por reinfecção ou tratamento inadequado. Deve-se repetir o tratamento.
Vulvovaginite fúngica (candidíase vulvovaginal – CVV)
· É uma vaginite. Processo inflamatório patológico. 🡪 Prova!!!!!
· Vagina fica c/ vasos dilatados e vermelha, além de ficar c/ grumos brancos “grudados” nas paredes.
· Não deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnosticada em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DSTs e de VB.
· Pode apresentar desde manifestações assintomáticas até sintomas muito severos.
· Raramente ocorre antes da menarca e aumenta sua incidência em adultos, tendo um pico por volta dos 20 anos, que se mantém por toda a menacme.
· A Candida sp. pode ser isolada do trato genital em aproximadamente 20% das mulheres assintomáticas saudáveis, porém a história natural da colonização assintomática ainda é desconhecida.
· A ocorrência é menos frequente me mulheres após a menopausa, a não ser que elas estejam usando estrogênios.
· 75% das mulheres irão ter pelo menos um episódio na vida.
· Principal espécie de cândida: Candida albicans (85 a 90%). Outras são Candida glabrata e Candida tropicalis.
· Fatores predisponentes: gestação, diabetes, contato oral-genital, uso de estrogênios em altas doses, anticoncepcionais orais (ACOs), antibióticos, espermicidas e diafragma ou DIU.
· Principal queixa: leucorreia branca em grumos acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso. Disúria terminal pode estar presente (pega uretra). Tem hiperemia também!
· Diagnóstico clínico, não precisa fazer esses exames microscópicos.
· Diagnóstico:
· O pH vaginal pode estar normal (< 4,5) – mais para ácido.
· O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram em 40 a 60% dos casos a presença de hifas ou pseudo-hifas. O uso de solução de KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presença, porém esse teste pode ser negativo em até 40% das pacientes sintomáticas.
· Pode ser classificada em complicada ou não complicada:
Tratamento
· Obs.: Se não tem vaginite, não trata! Mesmo achando cândida na lâmina.
· Indicado para alívio em pacientes sintomáticas.
· Até 10-20% das mulheres em idade reprodutiva são assintomáticas e não requerem tratamento.
· Há taxas parecidas de cura com uso de tratamentos tópicos e orais.
· Geralmente faz tópico. Quando está muito ruim ou é recidiva, aí associa a um oral.
· Creme e óvulo tem a mesma efetividade.
· Obs.: na grávida só pode tópica.
· Obs.: o uso de antigúngicos orais é contraindicado na gestação 🡪 risco de teratogênese.
· Geralmente, se o parceiro tem alguma coceira, geralmente é irritação