G O - PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

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Ginecologia e Obstetrícia
AULA 1 - PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO - 09/02/21
O pré natal começa quando a gestante chega na
primeira consulta. A caderneta de pré natal da
gestante é entregue e deve sempre acompanhá-la.
Trata-se de um documento que deve sempre
permanecer com a paciente, nunca deve ficar em
prontuário ou em meio a documentações
hospitalares.
O pré natal acaba quando a gestante volta para
realizar a consulta do puerpério (consulta de revisão
do parto).
O PHPN estabelece que uma gestante esteja
presente, no mínimo, em 6 consultas de pré-natal.
Sendo 1 consulta no primeiro trimestre, 2 consultas
no segundo trimestre e 3 consultas no terceiro
trimestre.
Pré-Natal é uma consulta do casal, onde ambos
devem ser acolhidos.
PROPEDÊUTICA OBSTÉTRICA:
Deve conter:
● Identificação
● Anamnese
● Exame Físico Geral / Obstétrico
● Exames Complementares
● Diagnóstico
● Conduta
1. IDENTIFICAÇÃO: Nome, idade, cor, estado civil,
profissão, procedência.
2. ANAMNESE: Queixa principal (pré-natal,
sangramento, dor), Antecedentes familiares,
Antecedentes pessoais.
➻ Queixa Principal:
Perguntar como a gestante passou desde a última
consulta, se há alguma queixa, como corrimentos,
sangramentos, tonturas, náuseas, vômitos, febre,
entre outros. Sanar quaisquer dúvidas que a
gestante tenha.
➻ Gestações Anteriores:
● Número de gestações (incluindo abortamentos,
gravidez ectópica, mola hidatiforme);
● Número de partos (domiciliares, hospitalares,
vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas –
indicações);
● Número de abortamentos (espontâneos,
provocados, causados por DST, complicados
por infecções, curetagem pós-abortamento);
● Número de filhos vivos; – idade na primeira
gestação;
● Intervalo entre as gestações (em meses);
● Isoimunização Rh;
● Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da
37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou
mais de 42 semanas de gestação);
● Número de recém-nascidos de baixo peso
(menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
● Mortes neonatais precoces: até sete dias de
vida (número e motivo dos óbitos);
● Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de
vida (número e motivo dos óbitos);
● Natimortos (morte fetal intra-útero e idade
gestacional em que ocorreu);
● Recém-nascidos com icterícia, transfusão,
hipoglicemia, exsangüineotransfusões;
● Intercorrências ou complicações em gestações
anteriores (especificar);
● Complicações nos puerpérios (descrever);
● História de aleitamentos anteriores (duração e
motivo do desmame).
➻ Gestação Atual:
● DUM (primeiro dia da última menstruação);
● Peso prévio e altura;
● Sinais e sintomas na gestação em curso;
● Hábitos alimentares;
● Medicamentos usados na gestação;
● Internação durante essa gestação;
● Hábitos: fumo (nº de cigarros/dia), álcool e
drogas ilícitas;
● Ocupação habitual (esforço físico intenso,
exposição a agentes químicos e físicos
potencialmente nocivos, estresse);
● Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo
parceiro e pela família, principalmente se for
adolescente.
➻ Antecedentes Familiares:
● Hipertensão arterial;
● Diabetes mellitus;
● Doenças congênitas;
● Gemelaridade;
● Câncer de mama e/ou do colo uterino;
● Hanseníase;
● Tuberculose;
● Doença de Chagas;
● Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV;
➻ Antecedentes Pessoais:
● Hipertensão arterial crônica;
● Diabetes mellitus;
● Cardiopatia;
● Doenças renais;
● Anemia;
● HIV;
● Neuropatias;
● Doenças Psiquiátricas;
● Cirurgia;
● Distúrbios nutricionais;
● Epilepsia;
● Doença de tireóide / Endocrinopatias;
● Transfusão de sangue;
● Malária; Viroses; Alergia; Hanseníase;
Tuberculose.
2.1 ANAMNESE GINECOLÓGICA:
Antecedente menstrual, Antecedente sexual,
Antecedente mamário, Antecedente cirúrgico,
Infecções, Método anticonceptivo.
➻ Antecedentes Menstruais:
● Ciclos menstruais (duração, intervalo e
regularidade);
● Uso de métodos anticoncepcionais prévios
(quais, por quanto tempo e motivo do
abandono);
● Última colpocitologia oncótica (papanicolau ou
“preventivo”, data e resultado);
● Início da atividade sexual;
● Dispareunia; Sinusorragia;
● Número de parceiros sexuais;
● Uso de preservativos;
● Infertilidade e esterilidade (tratamento);
● Doenças sexualmente transmissíveis
(tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
● Doença inflamatória pélvica;
➻ Antecedentes Sexuais:
● Início da atividade sexual
● Dispareunia
● Sinusorragia
● Número de parceiros sexuais
● Uso de preservativos
● Infertilidade
● DST
➻ Antecedentes mamários:
Mamas (alteração e tratamento);
➻ Antecedentes Cirúrgicos:
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
2.2 ANAMNESE OBSTÉTRICA:
● Data da última menstruação (DUM)
● Número de gestações
● Evolução das gestações anteriores
● Complicações nas gestações anteriores
● Tipo de partos
● Peso de filhos anteriores
● Complicações do parto
➻ GPAC:
G: número de gestações
P: número de partos
A: número de abortos
C: número de cesáreas
Exemplo: Gestante, com 1 filho nascido de parto
normal e 1 aborto -> G3P1A1C1
➻ Data da Última Menstruação (DUM):
● Confiável ou não
● Ciclos regulares
● Uso de métodos anticoncepcionais
● Data provável do parto: DPP (regra de Naegele)
➻ Data provável do parto (DPP):
Regra de Naegele
DPP: DUM + 7dias - 3 meses
Exemplos:
DUM: 07/03/2020 ----------> DPP: 14/12/2020
DUM: 15/05/2020 ----------> DPP: 22/02/2021
Data da última menstruação (Ex: 15 de maio) + 7
dias - 3 meses= 22 de fevereiro.
➻ Idade gestacional:
Pela data da última menstruação: DUM (se
confiável).
Pela ultrassonografia:
• Até 12 sem -------------------- erro 3 dias
• 12-20 sem -------------------- erro 7 dias
• 20-32 sem --------------------- erro 1,5 semanas
• >32 sem ------------------------ erro 2,5 semanas
Exemplo:
Se a menstruação foi dia 09/12 - preciso saber o
número de semanas que há até hoje (idade
gestacional atual).
Para isso, pega 09/12 → conta quantos dias tem do
dia 9/12 até o dia atual (09/02).
Dezembro têm 31 dias → tira 9 (DUM) = 22 dias.
Janeiro tem 31 dias. Fevereiro passou 09 dias.
Somando-se tudo (22 dias de dezembro + 31 dias de
Janeiro + 9 dias de Fevereiro) temos 62 dias.
62 dias / 7 dias (semana) = 8 semanas e 6 dias.
*Esta última divisão (Xdias/7) deve ser sempre feita à
mão, nunca na calculadora, pois a conta quase
nunca é exata, e o “resto” são os dias da idade
gestacional que sobram, devendo sempre ser
especificados (ex: 8 semanas e 6 dias). Quando feita
na calculadora, o resultado é um número quebrado,
impossibilitando a exatidão da idade gestacional.
*Se a idade gestacional pela ultrassonografia bater
com a conta feita a partir da DUM (levando em
consideração a margem de erro para baixo e para
cima), consideram ambos. Se a ultrassonografia não
bater com a conta pela DUM e der um erro acima do
aceitável, desconsidera a DUM e leva em
consideração somente o ultrassom.
3. EXAME FÍSICO GERAL:
Determinação do peso e da altura; medida da
pressão arterial; inspeção da pele e das mucosas;
palpação da tireóide e de todo o pescoço, região
cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras
anormalidades); ausculta cardiopulmonar;
determinação da freqüência cardíaca; exame do
abdômen; exame dos membros inferiores; pesquisa
de edema (face, tronco, membros).
● Tipo somático: IMC
● Tipo constitucional: normolíneo, brevelíneo,
longilíneo, atético ou displásico.
● Estado Nutricional: tecido adiposo e muscular
● Fáscies: normal ou atípico (caquética,
desnutrida)
● Mucosas: normocoradas, hipocoradas e
descoradas
● Pêlos: distribuição (normal ou masculinizada -
hirsutismo)
● Pele: lesões sifilíticas, condilomas, doença de
Paget. Demais aparelhos.
➻ Edema:
Posicionar a gestante em decúbito dorsal ou
sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do
tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível
do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial).
3.1 EXAME GENITAL:
➻ Exame de mamas: realizar orientações para o
aleitamento materno em diferentes momentos
educativos, principalmente se for adolescente. Nos
casos em que a amamentação estiver
contra-indicada (portadoras de HIV/HTLV ), orientara
mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou
química) e para a aquisição da fórmula infantil);
➻ Palpação obstétrica e identificação da situação
e apresentação fetal;
➻ Medida da altura uterina;
➻ Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
➻ Inspeção dos genitais externos: Pesquisa
lesões, secreções, amostragem.
➻ Exame especular:
● Aparência do colo
● Colheita da citologia oncótica
● Secreções – pH vaginal
○ Teste das Aminas
○ Bacterioscopia: Gram
○ Exame a fresco
a) inspeção das paredes vaginais;
b) inspeção do conteúdo vaginal;
c) inspeção do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitológico
(preventivo de câncer), se houver indicação, e para a
pesquisa de infecção por clamídia e gonococo, se
houver sinais de inflamação e corrimento cervical
mucopurulento;
*Vaginose: quando não há presença de leucócitos na
célula e vaginite quando há presença de leucócitos;
Colpocitologia Oncótica:
➻ Toque vaginal:
Detectar anomalias do canal de parto.
● A palpação do colo do útero: Consistência,
Localização, Esvaecimento (apagamento),
Dilatação.
● Avaliação de membranas ovulares
● Apresentação fetal
● Avaliação da Bacia
● Determinar características do colo
● Determinar variedade de posição
Esvaecimento:
Distância entre
orifício interno e
orifício externo.
Dilatação:
Abertura do
orifício interno e
externo.
➻ Relações
materno-fetais - Variedade de posição: Relação do
ponto de referência da apresentação e a posição que
ocupa na pelve materna.
Situação: Relação do maior eixo fetal e materno.
Longitudinal e Transversa.
Apresentação: Pólo fetal que se relaciona com o
estreito superior da bacia materna.
a. Cefálica b. Pélvica c. Córmica
*O exame físico das adolescentes deverá seguir as
orientações do Manual de Organização de Serviços
para a Saúde dos Adolescentes.
3.2 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO:
Aferição de PA, Peso materno, Altura materna, IMC
➻ Aferição de PA: Deve ser realizada em todas as
consultas.
Hipertensão arterial: Pressão arterial ≥ 140 x
90mmHg (Repouso, Paciente sentada, Braço ao
nível do coração, Manguito de tamanho apropriado,
PAs – 1º ruído, PAd - 5° som Korotkoff, Mais que
uma medida).
➻ Peso e altura materna - IMC:
Se obesa, 32 ou mais: corrigir a pressão arterial, tirar
dois milímetros de mercúrio.
➻ Avaliação das Mamas: Inspeção Estática,
Inspeção Dinâmica, Palpação, Expressão
➻ Exame Uterino: Altura Uterina, com uma fita
métrica medir a borda superior do pube (fundo zero,
sínfise púbica) até o fundo uterino (mais ou menos
20 cm). Por fim, avaliar se tem contrações:
frequência, duração e intensidade.
Palpação uterina: Consistência.
➻ Manobras de Leopold – Escola Alemã
● Primeira manobra: delimitação da altura do
fundo uterino.
● Segunda manobra: avaliação da localização do
dorso fetal (Direita, esquerda, anterior,
posterior).
● Terceira Manobra: “apresentação”, determinar a
apresentação que se relaciona com a pelve
materna.
● Quarta Manobra: “insinuação”. Esta manobra
está destinada a palpar o “segmento fetal que
está na pelvis menor”. Realiza-se com a
mudança da posição do examinador.
➻ Ausculta de BCF:
Auscultação dos batimentos cardíacos fetais:
Estetoscópio Pinard, Sonar Doppler.
Primeiro deve palpar o bebê e depois analisar em
que posição está o coração dele. Se eu tentar
adivinhar a posição do bebê somente pela ausculta,
posso errar, pois o som se propaga e posso estar
auscultando o coração em um local, mas na verdade
a apresentação esta pélvica por exemplo.
4. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES:
Exames Laboratoriais, Exames de Imagem.
Orientações: Nutrição, Dentista, Vacinas,
Intercorrências, Dúvidas.
➻ Exames Complementares:
● Tipagem sanguínea (ABO Rh)
● Coombs indireto (se Rh negativo)
● Hemograma (Hb/Ht) - 11 Hb e 33 Ht
● Glicemia de jejum - 92
● Sorologias (HIV, VDRL, Hepatite B - AgHBs,
Toxoplasmose, Hepatite B – AntiHBs, antiHBc)
● Urina I / urocultura
➻ Exames Laboratoriais:
● Entre 24 e 28 semanas: TTOG 75g, CI (se Rh
negativo)
● Após 30 semanas: Hemograma, PAI (Pesquisa
de Anticorpo Regular, se Rh -), Glicemia (para
verificar se a diabetes está compensada, caso
tenha), Urina I/ Urinocultura (verificar infecção
urinária), VDRL, Anti HIV, Hepatite B (se –),
Toxo (se suscetível, com IgG positivo e IgM
negativo)
● Pesquisa Streptococo agalactie (Coleta anal e
vaginal, 35 a 37 semanas, 4/5 semanas, Sepse
neonatal precoce (95%)
➻ Exames de Imagem:
USG inicial
● US morfológico de 1º trimestre: 10 a 14 sem
● US morfológico de 2º trimestre: 20 a 24 sem -
vemos a cabeça, cerebelo, cisterna magna,
tálamo, ventrículos posteriores, ventrículos
anteriores e laterais, verificamos se tem
estômago, veia porta, medimos os ossos, avaliar
bebe de perfil, distancia dos olhos (doppler na
artéria uterina)
● US para medir colo de útero: 20 a 24 sem
(NORMAL: > que 2,5cm)
O Ministério da Saúde não diz que é necessária a
realização de ultrassom, visto que este não está
disponível em todos os lugares do país, mas os
outros guidelines preconizam.
O US 5D é mais utilizado para a mãe ver o rosto do
bebê.
A ultrassonografia obstétrica realizada entre a 11ª a
14ª semanas de gestação, também conhecida como
exame morfológico de primeiro trimestre, tem
importância indiscutível no rastreamento de
anormalidades cromossômicas (cromossomopatias
ou aneuploidias), especialmente aquelas que são
compatíveis com a evolução da gestação até o
termo. Dentre estas destacam-se, especificamente,
as trissomias dos cromossomos 21 (Síndrome de
Down), 18 (Síndrome de Edwards) e 13 (Síndrome
de Patau).
A medida da espessura da translucência nucal (TN),
associada a avaliação de outras características
fenotípicas fetais e maternas, permite a detecção de
aproximadamente 95% das anormalidades
cromossômicas (isto quando 2,5% das gestantes
com maior risco calculado são submetidas a
procedimentos invasivos diagnósticos, tais como
biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese).
A medida da TN, além de permitir calcular o risco de
trissomias, também pode contribuir para a detecção
de malformações cardíacas, displasias esqueléticas
e síndromes genéticas.
As características fenotípicas fetais estudadas no
exame morfológico incluem, além da TN: o aspecto
dos ossos nasais e os padrões de fluxo no ducto
venoso e na valva tricúspide.
Algumas características maternas também influem
no cálculo de risco para aneuploidias,
destacando-se: a idade materna, a idade gestacional
(IG), a história prévia de cromossomopatias e os
níveis séricos da subunidade β da gonadotrofina
coriônica humana (β-HCG) e da proteína A
associada à gestação (PAPP-A).
Ademais, há outros relevantes benefícios do exame
ultrassonográfico de primeiro trimestre, incluindo: a
confirmação da vitalidade fetal, a datação da
gravidez, o diagnóstico precoce de malformações
fetais graves e de gestações múltiplas. Neste caso,
este exame também oferece a possibilidade de
determinação da corionicidade, fator prognóstico de
suma importância em gestações múltiplas.
➻ Doppler do ducto venoso:
O ducto venoso é um pequeno vaso que aparece no
embrião humano em torno do 30° dia de vida, ou
com 6,5 mm de comprimento crânio-nádega.
Trata-se de uma derivação que direciona o sangue
bem oxigenado da veia umbilical para a veia cava
inferior, chegando à circulação coronária e cerebral
por meio de um fluxo preferencial do sangue através
do forame oval para o átrio esquerdo. A onda de
fluxo sanguíneo no ducto venoso é característica,
com alta velocidade durante a sístole ventricular
(onda S) e a diástole (onda D), e fluxo anterógrado
durante a contração atrial (onda A).
Padrões anormais de fluxo no ducto venoso incluem,
além do índice de pulsatilidade acima do percentil 95
para a idade gestacional, a própria ausência da onda
A ou a presença de onda A reversa. O fluxo anormal
no ducto venoso, no período de 11-13+6 semanas,
está associado com anomalias cromossômicas,
malformações cardíacas e desfecho desfavorável da
gestação. Em estudos que compreenderam mais de
5.000 gestantes em centros especializados, incluindo
cerca de 280 fetoscom trissomia do cromossomo 21,
observou-se a existência de fluxo anormal no ducto
venoso em cerca de 80% dos fetos com essa
cromossomopatia e em cerca de 5% dos fetos
euplóides.
A associação entre a TN aumentada e o fluxo
anormal no ducto venoso é praticamente inexistente.
Deste modo, a avaliação do ducto venoso pode ser
combinada à medida da TN para aprimorar a eficácia
do rastreio precoce da trissomia do cromossomo 21
por meio da ultrassonografia de primeiro trimestre.
➻ Doppler da valva tricúspide:
É reconhecida uma estreita associação entre a
regurgitação da valva tricúspide fetal e o aumento na
prevalência de defeitos cromossômicos. Diversos
estudos demonstraram que a ecografia realizada
entre a 11-13+6 semanas de gestação diagnosticou
a regurgitação da tricúspide em 2 a 3% dos fetos
cromossomicamente normais e em 60 a 70% dos
fetos com trissomia do 21. Sabe-se que a
prevalência da regurgitação da tricúspide cresce com
o aumento da espessura da TN e na presença de
outros defeitos cardíacos, mas diminui com o avanço
da gravidez.
Para avaliação do fluxo tricúspide, a imagem deve
ser magnificada de forma que só o tórax esteja
incluído na tela. A presença ou ausência da
regurgitação da tricúspide é determinada pelo
Doppler pulsado. A amostra de volume é posicionada
verticalmente, compreendendo todos os folhetos da
válvula tricúspide. O ângulo de direção do fluxo deve
ser menor que 30°. O diagnóstico de regurgitação da
tricúspide, no primeiro trimestre, dá-se quando
estiver presente em pelo menos metade da sístole e
com velocidade maior que 80 cm/s.
A avaliação rotineira da regurgitação da tricúspide no
rastreio de cromossomopatias no primeiro trimestre
poderia promover uma oportunidade e otimização
para o diagnóstico precoce das malformações
cardíacas, uma vez que é necessária a adequada
visualização das quatro câmaras cardíacas para que
o exame seja realizado corretamente. O próprio
diagnóstico de regurgitação tricúspide serviria como
um alerta para a presença de defeito cardíaco
subjacente.
*PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA - Avaliação do
Índice de Pulsatilidade das Artérias uterinas
➻ Ultrassonografia:
Durante a gestação:
US obst com Doppler: > 30 sem
- Padrão de fluxo Artérias uterinas
- Padrão de fluxo Artéria umbilical
- Padrão de fluxo Artéria cerebral média
- Padrão de fluxo no Ducto Venoso
5. DIAGNÓSTICO:
➔ Diagnóstico obstétrico de normalidade (DON).
➔ Diagnóstico obstétrico patológico pregresso
(DOPP).
➔ Diagnóstico obstétrico patológico atual (DOPA).
➔ Diagnóstico ginecológico (DG).
➔ Diagnóstico clínico-cirúrgico (DCC).
➻ Diagnóstico obstétrico de normalidade (DON):
Gestante, parturiente, puérpera. Idade gestacional.
Gesta. Para, Feto único ou múltiplos. Vivo, Situação.
Apresentação. Posição, variedade de posição e
altura de apresentação.
➻ Diagnóstico obstétrico patológico pregresso
(DOPP):
Intercorrências obstétricas em gestações anteriores:
Abortamento, gravidez ectópica, pré-eclampsia,
prematuridade, ruptura prematura das membranas
ovulares, gravidez molar, placenta prévia,
descolamento prematuro da placenta, morte neonatal
➻ Diagnóstico obstétrico patológico atual
(DOPA):
Intercorrências obstétricas na gestação atual:
Diabetes gestacional, hipertensão gestacional,
restrição de crescimento fetal, feto PIG, feto GIG,
macrossomia, malformação fetal, óbito fetal.
➻ Diagnóstico ginecológico (DG):
Intercorrências ginecológicas:
Miomatose, corrimento vaginal, câncer de colo,
câncer de mama, tumor de ovário, útero didelfo,
útero bicorno
➻ Diagnóstico clínico-cirúrgico (DCC):
Intercorrências clínico e/ou cirúrgicas:
Cesárea, miomectomia, colecistectomia, Pielonefrite,
pneumonia, estenose mitral, úlcera duodenal, LES,
apendicite, pancreatite, politraumatismo, fratura de
membros
6. ORIENTAÇÕES:
➻ Nutrição:
➻ Ganho de peso materno - Peso Pré Gravídico:
➻ Dentista: Doença Periodontal
➻ Vacinas: Tétano / Coqueluche – dTpa; Hepatite B;
Gripe
● Vacinas permitidas: Hepatite A; Pneumococo;
Meningococo; Raiva
● Vacinas contra indicadas: Sarampo; Caxumba;
Rubéola; Poliomielite; Varicela
7. CONDUTAS:
O ácido fólico quando utilizado para prevenção de
defeito do tubo neural deve ser iniciado 2m antes da
concepção até 3 meses de gestação. Mas
atualmente há conduta de manter o uso durante toda
a gestação e manter até o período da amamentação.
➻ Calendário de Consultas
● Mensal: < 28ª semana
● Quinzenal: 28ª-36ª semana
● Semanal: > 36 semanas
● Casos de risco: discutir caso a caso
Consultas Subsequentes:
Queixa, IG - DUM/USG, Peso (kg), Pressão arterial
(mmHG), IMC, Edema, Exame físico Geral, Altura
uterina (cm), Relações útero fetal, BCF, Mov. Fetal /
AT, Especular, se necessário, Toque, se indicado.
O acompanhamento da mulher, no ciclo
grávido-puerperal, deve ser iniciado o mais
precocemente possível e só se encerra após o 42º
dia de puerpério, período em que deverá ter sido
realizada a consulta de puerpério.
➻ Dúvidas:
Após o término da consulta, abrir o espaço para que
a gestante esclareça todas as suas dúvidas e dar
todas as orientações necessárias, incluindo
orientações para o parto (tipos de parto existentes,
qual o mais indicado para o caso específico, sanar
todas as dúvidas). Orientar também sobre a
amamentação e pega correta a fim de evitar o
aparecimento de fissuras e diminuir as chances de
desistência da amamentação materna exclusiva.