Semiologia Médica - Abdome

Prévia do material em texto

Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
2 
Abdome 
Exame físico do aparelho gastrointestinal 
➢ Sinais e sintomas 
• Disfagia: é classificada em progressiva e universal (e tem também a disfagia que 
será estudada em neuro, que é por paralisia do nervo glossofaríngeo e vago, sequela 
de AVE, ... eventos neurológicos diversos que podem afetar a deglutição do 
paciente) 
• Disfagia progressiva: 
o Câncer de esôfago – o câncer cresce no lúmen do esôfago, inicialmente é 
para sólidos e vai progredindo para pastosos e quando a obstrução é total 
progride para alimentos líquidos. 
 
• Disfagia universal: 
o Megaesôfago Chagásico – a região do megaesôfago é a montante (acima) da 
área doente. A área doente é aquela que o movimento peristáltico cessou por 
destruição do plexo mioentérico. A área doente vai acumulando alimentos e 
líquidos e aumentando a pressão intraluminal e o esôfago vai dilatando, 
então onde tem dilatação é a montante à área doente; e no mega cólon é a 
mesma coisa, a montante à área doente (vai formar um bolo de fezes, 
acumular água e ficar cada vez maior e endurecido e será denominado de 
fecaloma). 
 
• DRGE (Doença do refluxo gastroesofágico – é extremamente comum): a maioria 
das vezes é por defeito no esfíncter esofagogástrico. Quando é hérnia de hiato 
(estomago extravasa para a cavidade diafragmática) pode fazer cirurgia com reforço 
do esfíncter (fundoplicatura). 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
3 
o Pirose retroesternal: paciente refere como azia. 
o Dor retroesternal: leve, moderada ou intensa – se assemelha a dor da 
síndrome coronariana aguda. 
o Regurgitação: sensação de gosto do vômito na boca. 
o Estomatite – afta na face interna das bochechas – é o mais comum. Pode 
também ter glossite – ferida na língua. Quelite – ferida no lábio. 
o Desgaste do esmalte dentário. 
(Alguns pacientes chegam se queixando de tosse, pigarro, chieira torácica, pneumonia de 
repetição e a causa pode ser doença do refluxo – mais importante nos extremos da vida) 
o Asma por refluxo. 
o Pneumonia aspirativa. 
 
• Síndrome dispéptica: conjunto de sintomas que definem um paciente com má 
digestão. Pode ser causada por gastrite, úlcera gástrica, úlcera duodenal, duodenite, 
vesícula preguiçosa. Exames mais recomendados é ultrassom de andar superior de 
abdômen e endoscopia – é um diagnóstico sindrômico. 
o Dor epigástrica: tipo queimação. 
o Plenitude pós-prandial: digestão lenta, “tijolo no estômago”. 
o Queimação epigástrica. 
o Saciedade precoce. 
Os diagnósticos diferenciais para síndrome dispéptica podem ser: úlcera gástrica, úlcera 
duodenal, gastrite, esofagite, problemas de vesícula (colecistite litiásica ou não). 
o Eructação: arroto. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
4 
o Flatulência: gases. Muito comum ser associado à intolerância a glúten, 
lactose, ... Quando consegue determinar que a distensão abdominal é por 
algum alimento, seguido de diarreia ácida (arde quando vai ao banheiro) é 
preciso pedir o exame de intolerância à lactose. 
o Diarreia – SMA: Investigar se é aguda ou crônica, de intestino delgado ou 
grosso. A aguda é até 7 dias, no máximo 14 dias e acima de 4 semanas é 
considerada crônica. A de intestino delgado tem volume grande e número de 
evacuações pequenas, pode ser diurna e noturna com má absorção intestinal, 
com presença de esteatorreia. Já a de intestino grosso é apenas diurna, na 
maioria das vezes é aguda, quando invasiva tem muco e sangue, volume 
pequeno e grande número de evacuações, paciente apresenta também 
urgência fecal. 
o Obstipação ou constipação intestinal – ver se foi desde a infância, se foi 
adquirida, se foi algum distúrbio motor do intestino de causa diabética, 
hipotireoidismo, causa neurológica > investigar > pode ser um paciente que 
acabou de desenvolver um câncer de cólon, então tem que ficar muito atento 
à linha do tempo dessa obstipação. 
o Vômitos. Perguntar sobre o número de episódios, aspectos, volume, ... pois 
é preciso fazer o balanço hídrico e hidratar o paciente. 
o Sinal de Kehr: é quando o paciente tem sangue ou um processo inflamatório 
na cavidade peritoneal que causa irradiação do nervo frênico. Dor referida 
no ombro ou região subescapular ipsilateral a presença de sangue e/ou 
irritantes na cavidade peritoneal com o paciente deitado com as pernas 
elevadas. À esquerda é relacionada à lesão de baço e à direita é muito 
relacionada a abcesso subfrênico, colicistite aguda ou úlcera perfurada com 
pneumoperitônio na região subescapular à direita. 
• Doenças hepáticas: icterícia, colúria, acolia, dor em HD (hipocôndrio dirieto). Se 
for hepatopatia crônica > ginecomastia, circulação colateral, aranhas vasculares, 
atrofia testicular, diminuição da libido, dificuldade de ereção, etc. 
• Sintomas urinários: disúria, algúria, polaciúria, dor em flancos, dor supra púbica, 
tenesmo vesical. 
• Sintomas ginecológicos: corrimento, dispareunia (dor no coito), metrorragia, dor em 
baixo ventre (3 regiões hipogástrico, fossas ilíacas D e E). 
• Distensão abdominal: pode ser sólido (tumor de ovário), líquido (ascite) ou ar. 
 
Imagem: obstrução intestinal > paciente não tem ar na pelve, não tem ar no reto, então 
podemos perceber que há uma obstrução no final do cólon descendente, assim, o gás de 
acumulou à montante > no paciente deitado, vê-se uma grande distensão gasosa e 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
5 
quando o paciente fica de pé, o ar sobe e o líquido desce, isso é chamado de níveis 
hidroaéreos > no quadro clínico, o paciente vai referir parada de eliminação dos gases e 
fezes, que é patognomônico de obstrução intestinal baixa. 
• Hemorragia digestiva alta – sangramento acima do ângulo de Treitz: 
o Hematêmese: vomitar sangue vivo. 
o Melena (tem odor extremamente fétido): sangue digerido nas fezes. Pode ter 
presença de sangue vivo (enterorragia) também, se o trânsito estiver rápido. 
Todo sangramento acima do ângulo de Treitz é chamado de sangramento digestivo alto e 
abaixo, sangramento digestivo baixo (ou hemorragia digestiva baixa). 
 
• A hemorragia digestiva alta pode ser causada por: 
o Varizes de esôfago: paciente cirrótico devido à hipertensão portal. 
 
• Gastrite erosiva – múltiplas erosões (erosão no TGI é restrita à mucosa) 
 
• Úlcera péptica: as úlceras pépticas geralmente são únicas e a localização mais 
comum é no bulbo duodenal, e não no estômago, esse tipo de úlcera traz grandes 
preocupações aos gastroenterologistas, porque a chance de ser câncer, 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
6 
principalmente se ela se encontra na pequena curvatura, é muito grande. Existem as 
classificações de Forrest (correlaciona-se com o risco de ressangramento, 
direcionando o tratamento e avaliando o prognóstico) e Sakita (avalia em que grau 
evolutivo/de atividade a úlcera está). 
 
o Perfuração – abdome agudo perfurativo. Quando cresce em profundidade 
pode sangrar. Também pode causar perfuração para o peritônio livre, com 
isso tem extravasamento de ar e suco digestivo com alimentos, causando 
peritonite química e dor de grande intensidade. O ar livre tende a subir para 
as cúpulas diafragmáticas, do lado direito se interpõe entre o fígado e a 
parede abdominal sendo chamado de pneumoperitôneo. Portanto, a 
percussão do fígado será timpânico (sinal de Jobert). 
 
o E quando a úlcera está em fase de cicatrização pode ter estenose de bulbo 
duodenal. Paciente começa a comer, alimento não desce, o estômago vai 
dilatando, enchendo de ar – gastroectasia. 
 
o Hemorragia digestiva alta – investigar na anamnese uso ou abuso de: AAS, 
AINE, AIE, álcool, anticoagulantes. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
7 
 
• Hemorragia digestiva baixa – Sangramento abaixo do ângulo de Treitz: 
o Enterorragiaou hematoquesia: 
▪ Doença diverticular dos cólons: tem dois tipos. A hipertônica é mais 
comum os divertículos serem localizados no reto sigmoide, os 
divertículos tem o colo estreito e longo, pedaço de fezes entra e 
obstrui o divertículo e a complicação mais comum é a diverticulite 
aguda. É mais comum em adultos jovens. A hipotônica os 
divertículos são no cólon inteiro, os divertículos tem o colo curto e 
largo e a complicação mais comum é a hemorragia digestiva. É mais 
comum em idosos (pode até mesmo levar à morte). 
 
▪ Câncer de cólon: o sangramento é microscopicamente, portanto o 
exame é o de sangue oculto nas fezes. 
 
▪ Fissura anal: sangramento no momento da evacuação e dor. Bolo 
fecal vai passar e o esfíncter abre, assim, a fissura que já estava 
cicatrizando abre também e começa a sangrar. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
8 
▪ Doença hemorroidária. 
 
Tem que ter todo o cuidado em fazer o toque retal, pois pode ser um câncer de cólon. 
Inspeção 
• Regiões do abdome: 
 
o Pode ser dividido em 9, 4 ou 2 regiões. 
Observação: dor em baixo ventre – acomete a fossa ilíaca direita e esquerda e região 
hipogástrico. 
➢ 9 regiões: 
 
➢ 4 regiões 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
9 
 
Exemplo: palpação do fígado e ele ocupa o quadrante superior direito – hepatomegalia 
no quadrante superior D. 
➢ Em 2 regiões: 
o Linha horizontal: 
▪ Andar superior do abdômen: pancreatite, gastrite, úlcera gastrite. 
▪ Andar inferior do abdômen: umbigo para baixo. Baixo ventre + 
metade inferior dos flancos e mesogástrio. 
o Linha vertical: 
▪ Heme abdômen esquerdo e direito. 
 
• Projeção dos órgãos nas paredes torácica e abdominal: 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
10 
o Hipocôndrio direito: fígado, vesícula, ângulo hepático do cólon. 
o Flanco direito: rim, colón ascendente. 
o Flanco esquerdo: rim e cólon descendente. 
o Hipocôndrio esquerdo: fundo do estomago, baço. 
o Fossa ilíaca direita: apêndice, ceco, ovários e trompas nas mulheres. 
Baixo ventre: FID, FIE e hipogástrico – preocupação para ginecologia e obstetrícia nas 
mulheres e urologistas no caso dos homens, que pode ser hiperplásia prostática, bexiga 
de esforço. 
• Para inspeção é necessário iluminação adequada e desnudamento da área a ser 
examinada: do apêndice xifoide até a sínfise púbica. Paciente em decúbito dorsal 
horizontal, pernas descruzadas e ligeiramente afastadas, braços ao lado do corpo 
(posição anatômica deitado). 
• Ascite e circulação colateral 
o Se o paciente apresenta ascite, circulação colateral, hérnia umbilical, 
dispneia, hipotensão ele pode apresentar síndrome compartimental do 
abdômen. A pressão intrabdominal está tão alta que comprime a cava inferior 
extrinsecamente e diminuindo o retorno venoso, comprimindo o diafragma 
dificultando a respiração. Em alguns casos, deve realizar paracentese de 
alívio, para retirar o líquido. 
▪ Pode medir a pressão intrabdominal (PIA) utiliza-se a PIV (pressão 
intravesical): passa-se uma sonda de Foley e mede a pressão dentro 
da bexiga. 
 
o Circulação colateral: sempre avaliar a direção do fluxo de sangue. Esvazia a 
veia, solta um dedo, esvazia a veia, solta o outro, pra conseguir ver qual a 
direção do fluxo. 
 
o Estrias: pela hipercortisolemia a pele sofre adelgaçamento gerando as estrias 
grossas 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
11 
▪ Quando a causa do Cushing é um adenoma de hipófise é chamado de 
Doença de Cushing e quando a causa é hiperplasia de suprarenal é 
chamado de Síndrome de Cushing. Paciente apresenta estrias grossas 
e vinhosas, fácies de lua cheia, bochecha hipercorada (igual em 
pacientes DPOCíticos), pode ter fácies pletórica, os braços e as pernas 
são finos, fraqueza muscular (hipercortisolemia causa atrofia 
muscular), e apresenta também outros distúrbios eletrolíticos e ácido-
básicos: sódio alto, potássio baixo, tem alcalose metabólica devido ao 
aumento do cortisol e aldosterona, a glicemia e a pressão arterial são 
altas. 
 
▪ Existem também as estrias gravídicas 
 
▪ Estrias de crescimento 
 
▪ Estrias de efeito sanfona. 
 
• Soluções de continuidade: fazer manobra para aumentar a pressão abdominal. 
o Diastase dos músculos retos abdominais: comum após gestação com fetos 
grandes, em pacientes que engorda muito e depois emagrece. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
12 
 
o Hérnias: realizar manobra de valsalva. 
 
▪ A hérnia tem 3 fases: redutível espontaneamente quando a alça sai 
para o saco herniário, o paciente relaxa a barriga e ela volta 
sozinha. Tem a redutível com manobra e a encarcerada, quando a 
alça gruda no espaço herniário e ela não volta. Além dessas, tem a 
estrangulada, fecha e aperta a artéria, veia e nervo, portanto é 
abdômen agudo obstrutivo/vascular (além de impedir o trânsito 
dentro do saco, também impede o retorno venoso e irrigação 
arterial). Nesse caso de estrangulado é uma cirurgia de urgência. 
 
o Epigástrica: diástase do reto abdominal. 
 
o Umbilical: comum ser congênita ou por aumento da PIA. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
13 
o Incisional: ao lado de uma cicatriz anterior. 
 
o Spiegel: paciente com fraqueza da musculatura obliqua (mais rara). 
o Inguinal: quando a alça desce e preenche a bolsa escrotal. 
 
o Femoral 
 
 
• Cicatrizes e incisões: 
 
o Kocher: subcostal direita, incisão para colecistectomia. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
14 
 
o McBurney: apendicectomia. 
 
o Pfannestiel: cesariana, cirurgias de trompa e ovário, histerectomia. 
 
o Paramediana: a direita supra-umbilical pode ser vesícula. 
 
o Mediana (“Belém – Brasília”): laparotomia exploratória. 
 
o Lombotomia: nefrectomia (atualmente pode ser feita por vídeo). 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
15 
 
o Elliot-Babcock: apendicectomia, mini lapatoromia – incisão na fossa 
ilíaca direita, iniciando-se na borda lateral do músculo reto e terminando 
a 2 cm da espinha ilíaca ântero-superior. Esteticamente é preferível por 
mulheres. Abertura dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e 
transverso, por divulsão e, se necessário, secção parcial. Abertura do 
peritônio. 
 
o Videolaparotomia 
 
• Forma e volume do abdome: 
 
o Forma Ginecóide (mulheres) e Andróide (homens). 
o Abdome globoso: ascite, massa de grande dimensão. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
16 
 
o Abdome em avental: obeso ao longo da vida, grande panículo adiposo 
flácido. 
 
o Abdome pendular ou ptótico: pós-cirurgia bariátrica fica com pele em 
excesso. 
 
o Abdome escavado: critério de desnutrição calórica. 
 
o Abdome normal ou atípico: plano. 
 
o Abdome em ventre de batráquio: paciente com ascite de médio volume e 
com flacidez, quando deita o liquido se acumula nas laterais. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
17 
 
o Cicatriz umbilical: pode ter processos inflamatórios por uso de piercing 
ou má higiene. 
 
o Hérnia umbilical 
 
o Protrusão no terceiro trimestre de gravidez. 
 
o Persistência do uraco: pode ter extravasamento de urina pelo umbigo. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
18 
• Pancreatite aguda: a causa mais comum é alcoólica. A maioria é evolução auto 
limitada, 3 a 4 dias o paciente recebe alta hospitalar, amilase e lipase diminuem – 
Tipo Edematosa. Tem também a Tipo Necrótica e Necro-hemorrágica que são as 
formas mais graves, com extensão destruição do pâncreas, podendo ficar com 
insuficiência endócrina e diabetes secundário, diarreia crônica, esteatorreia, 
deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). 
o Na Necro-hemorrágica, como o pâncreas é reto peritoneal, o sangue pode 
cair nas goteiras parietocólicas e formando grandes equimoses na 
superfície do abdome. Quando a equimose é localizada nos flancos, 
chama-se Sinal de Grey-Turner. 
 
o Quando é localizada na região periumbilical é chamada Sinalde Cullen. 
 
o Peristaltismo visível: ondas de Kussmaul – peristaltismo de luta (tem 
obstrução e com a contração intensa da parede intestinal). Síndrome de 
Koenig ou tumor fantasma: quando a onda peristáltica de luta gera torção 
nas pontas. 
▪ A presença de peristaltismos visíveis em região mesogástrica no 
indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal. 
▪ Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = 
OBSTRUÇÃO! 
▪ Síndrome de Koenig ou tumor fantasma. 
• Pulsações: 
o Aorta: pacientes muito magros (visível e palpável). 
o Aneurisma de aorta. 
 
o VD: abaixo do apêndice xifoide em paciente muito magro. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
19 
• Movimentos respiratórios: respiração tóracoabdominal (mais comum em 
homem). 
• Movimentos peristálticos visíveis: peristalse de luta. 
Ausculta 
A ausculta do abdome é feita a seguir da inspeção > se fizer a palpação do abdome antes 
da ausculta pode estimular a peristalse e a peristalse depois vir aumentada e isso não 
corresponder a situação clínica verdadeira. 
• Ruídos hidroaéreos: 1 ruído a cada 5 a 10 segundos (6 a 12/minuto). 
Habitualmente no quadrante inferior direito. 
o Ausentes: íleo – peristalse para por uma causa metabólica, inflamatória. 
o Aumentados: diarreia, peristalse de luta. 
• Sopros sistólicos ou sistodiastólicos: sopros indicam obstrução, placa de ateroma, 
estenose. 
 
o Aorta: linha mediana supra-umbilical. 
o Renais: na estenose de artéria renal, além da pressão alta, a única coisa que 
tem de alterado que sugere que a hipertensão seja secundária é o sopro na 
artéria renal. 
o Ilíacas. 
o Femorais. 
A ausculta é feita em um dos quatro quadrantes. 
Tem que ser um minuto completo, não pode ser 15 segundos e fazer média! 
Palpação 
Primeiro superficial - palpação dos pontos dolorosos, explanação do abdome e depois 
profunda. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
20 
• 1. SUPERFICIAL: 
o Sensibilidade: o paciente com peritonite até mesmo um toque suave na 
parede abdominal na região de inflamação do peritônio tem dor. 
o Pontos dolorosos: são 9. Cístico, esplênico, ureterais superiores, ureterais 
inferiores direito e esquerdo, xifoidiano, epigástrico, apendicular. 
 
o Apendicular ou de Mcburney: traça uma linha entre a cicatriz umbilical e 
a crista ilíaca anterossuperior direita. Dividindo em três segmentos a linha, 
o ponto de Mcburney será do médio para o distal. 
 
o Cístico – Sinal de Murphy: onde fica localizada a vesícula. Quando a 
vesícula está inflamada é chamado de colecistite, comprime-se a vesícula 
no final da inspiração, porque com isso o fígado desce e consegue encostar 
na ponta da vesícula inflamada e a dor do paciente aumenta. Na colelitíase 
(sem inflamação, apenas cálculos) não tem sinal de Murphy positivo! 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
21 
 
o Ponto xifoidiano é comum ser doloroso a palpação nos pacientes com 
esofagite. 
o Ponto epigástrico: gastrite, duodenite, úlcera gástrica e duodenal. 
o Ponto cístico: colecistite aguda. 
o Pontos uretrais superiores e inferiores: pielonefrite. 
o Ponto esplênico. 
• Resistência da parede abdominal: 
o Contratura ou defesa da parede abdominal voluntária: começa a palpação 
com a ponta dos dedos e a mão fria e com isso o paciente contrai a 
musculatura, por cócegas ou pela palpação ser desagradável – é erro da 
técnica do exame físico. 
o Contratura da parede abdominal involuntária (peritonite) localizada ou 
generalizada (abdome em tábua). Quando não se consegue fazer a 
palpação de tão contraída que tá a musculatura. 
• Continuidade da parede abdominal: 
o Hérnias: avaliadas pela Manobra de Valsava. 
o Diastase dos retos abdominais. 
• Pulsações: 
o Ventrículo direito: Cor Pulmonale, na região sub xifoidiana empurrando 
para cima. 
o Aorta abdominal: linha mediana supraumbilical, palpável em pacientes 
magros e aorta aneurismática (mesmo em pacientes que não são magros, 
vamos sentir uma massa puksátil). 
• Tumores do tecido celular subcutâneo: 
o Lipomas, fibromas e cistos sebáceos. 
o Não tem continuidade com a cavidade abdominal, apenas restrito ao 
subcutâneo, é móvel. 
• Massas ou tumorações: 
 
o Localização: utilizar a região abdominal que deixo o texto mais claro e 
objetivo. 
o Forma 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
22 
o Volume 
o Sensibilidade: doloroso ou indolor 
o Consistência 
o Pulsatilidade 
o Mobilidade. 
Os tumores malignos são muito duros e aderidos aos planos profundos, ou seja, 
mobilidade inexistente. 
 
• 2. PROFUNDA: 
o Técnicas: mão espalmada, mão sobrepostas. 
 
 
 
• FÍGADO: 
o Hepatomegalia – características: 
▪ Determinar o limite superior e inferior pela percussão, antes de 
palpar 
▪ Na linha hemiclavicular direita acha o limite superior, do umbigo 
em direção ao hipocôndrio acha o limite inferior. 
▪ 4 a 8 cm da linha média esternal, 6 a 12 cm da linha hemiclavicular. 
▪ É um órgão friável. 
▪ Palpar na inspiração. 
▪ Volume: distância do rebordo costal em dedos transversos ou 
centímetros. 
▪ Borda: fina ou romba (hepatomegalia congestiva – hepatites, ICD). 
▪ Superfície: lisa ou regular (macro ou micronódulos, metástases 
hepáticas). 
▪ Consistência: normal, aumentada ou diminuída (fígado gorduroso 
– esteatose). 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
23 
▪ Sensibilidade: indolor (cirrose) ou doloroso (insuficiência cardíaca 
direita e hepatites). 
Percussão da amplitude hepática: 
 
o Técnica de Mathieu (é a mais utilizada): médico olha em direção aos pés 
do paciente, quando inspira deve palpar em garra para analisar a borda. 
Observar sensibilidade, se é dolorosa ou indolor. Tem sensibilidade maior 
quando comparada com a de Lemos Torres. 
Observação: Quando for analisar a superfície é com as mãos espalmadas e a borda é em 
garra. 
 
o Técnica de Lemos Torres: médico olha em direção ao rosto do paciente 
(face a face), vai de encontro ao rebordo do fígado na inspiração. 
A borda de um fígado aumentado pode não ser percebida quando a palpação é iniciada 
em uma região muito alta do abdome, como mostra a figura a seguir: 
 
o Sinal de Lemos Torres-Homem: percussão digito-digital intensamente 
dolorosa, localizada e circunscrita. Característico de abscesso hepático. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
24 
 
o Manobra do rechaço: saber onde está o fígado. Palpa o fígado e espera ele 
submergir. 
Observação: Paciente com ICD e hepatomegalia também tem ascite, a percussão será 
maciça, então é difícil achar a localização do fígado, assim, se realiza a manobra do 
rechaço (empurra o fígado para baixo e como ele está emergido em líquido ascético, ele 
vai subir e “bater” na mão, assim, dá para marcar sua localização). 
 
o Manobra da arranhadura: coloca o esteto no local que o fígado está 
segundo a manobra de rechaço. Depois, vai arranhando com a unha no 
abdome e auscultando com o esteto. O som muda quando encontra o 
fígado ao invés da ascite. 
• Causas de hepatomegalia: 
o Insuficiência cardíaca direita 
o Cirrose macronodular 
o Colestase extra-hepática 
o Hepatites 
o Esteatose alcoólica e não alcoólica (síndrome metabólica). 
o Neoplasias 
o Linfomas 
o Esquistossomose. 
 
• VESÍCULA BILIAR: 
o É palpável em condições patológicas. 
▪ Vesícula hidrópica: obstrução do ducto cístico. (tumor na cabeça 
do pâncreas ou da papila duodenal > acúmulo de líquido) 
▪ Câncer da vesícula (devido ao tumor, vira uma massa). 
▪ Tríade de Curvoisier: icterícia (acentuada) + vesícula palpável + 
tumor de cabeça de pâncreas. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
25 
 
▪ Tumor da papila duodenal: paciente tem tríade clínica de colestase 
extra-hepática por obstrução total da via biliar, icterícia acentuada, 
acolia e colúria. 
▪ Na tríade laboratorial tem aumento de gama-GT, fosfatase alcalina, 
bilirrubina total. 
• Sinal deMurphy: dor a compressão do ponto cístico durante a inspiração profunda 
– colecistite aguda (litiásica ou alitiásica). 
 
Os pontos podem varia em 1-2 centímetros para dentro ou para fora dependendo do 
biotipo do paciente. 
• Tríade de Charcot: dor abdominal, febre com calafrios e icterícia. 
o Adicionando 2 sintomas a Tríade de Charcot, passa a ser chamada de 
Pêntade de Reynolds – dor abdominal, febre com calafrios, icterícia, 
hipotensão (choque séptico) e confusão mental. 
o Colangite: processo inflamatório e infeccioso do colédoco, causada por 
translocação bacteriana para via biliar em vigência de colestase extra-
hepática. 
 
• BAÇO: 
o Encontrado no hipocôndrio esquerdo. 
o Determinar a área de projeção à percussão. 
o Palpar durante a inspiração. 
o Posição de Schuster: para palpar o baço em garra, o médico deve passar 
para o lado esquerdo do paciente (o restante do exame físico é do lado 
direito) – paciente com decúbito lateral direito, a perna esquerda fletida e 
a mão esquerda na nuca, com isso o hipocôndrio esquerdo fica livre. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
26 
 
o Volume: a esplenomegalia é classificada segundo Boyd em 1, 2, 3 e 4 – 
abaixo do rebordo costal é Boyd 1, na cicatriz umbilical é Boyd 3, abaixo 
da cicatriz umbilical é Boyd 4, entre o rebordo costal e a cicatriz umbilical 
é 2. 
 
Boyd da criança da foto 2 é 4. Boyd da criança da foto 3 é 3 
o Causas de esplenomegalia: 
▪ Vasculares: hipertensão portal: principal causa. 
▪ Infecciosas: mononucleose, hepatite, febre tifoide, malária, 
Calazar, doença de Chagas na fase aguda, esquistossomose. 
▪ Hematológicas: anemias hemolíticas, Policitemia vera, LMC, 
LLC, mielofibrose, tricoleucemias, ... 
▪ Neoplásicas: linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin 
▪ Metabólicas: doença de depósito (Gaucher, Niemann-Pick) 
▪ Colagenoses: LES, AR 
▪ Amiloidose 
 
• CECO: 
o Não é palpável diretamente a sua parede o que é palpável é o conteúdo 
cecal, que são fezes líquidas com gases (palpação com as mãos 
sobrepostas). 
o Palpável na fossa ilíaca direita entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca 
anterossuperior. 
o Gargarejos: é conteúdo vesical sentido na palpação de mãos espalmadas 
quando o ceco está cheio. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
27 
• CÓLON TRANSVERSO: 
o Localização variável: praticamente impossível, a não ser que ele esteja 
dilatado e o paciente extremamente magro (câncer avançado, abdome 
escavado e obstrução do cólon descendente). 
o Palpável com as duas mãos espalmadas fazendo um rolamento de cima 
para baixo e de baixo para cima. 
 
• SIGMÓIDE: 
o Facilmente palpável. 
o Palpável na FIE ou QIE. 
o Em caso de megadolicossigmóide a alça desloca-se para outras regiões do 
abdome – a causa mais comum no Brasil é megacolón chagásico – paciente 
evolui com muita dificuldade de eliminar o bolo fecal. 
 
• RINS: 
o Palpável em indivíduos muito magros ou tumor renal, pacientes com 
hidronefrose (obstrução do ureter e a urina acumula dentro da pelve renal 
e dos túbulos, dilatando o rim). 
o Palpação bimanual. 
o A mão que palpa deve ser homônima ao rim que se palpa – no lado direito 
empurra com a mão esquerda e palpa com a mão direita e vice versa. 
 
o Palpar durante a inspiração profunda. 
o O polo inferior do rim direito é mais facilmente palpável. 
o Sinal de Giordano: punho-percussão da loja renal (suspeita de patologia 
renal – sempre explicar antes para o paciente o que vai fazer – se não avisar 
e ele se assustar, pode confundir o diagnóstico) 
 
o Toda que vez que se suspeita de patologia renal ele deve ser realizado, 
como na pielonefrite, litíase ele será positivo. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
28 
• MANOBRAS ESPECIAIS: 
o Palpável bimanual para avaliar defesa abdominal localizada: exemplo é 
um paciente com peritonite na FIE e diverticulite aguda realiza manobra 
bimanual para avaliar que tem defesa na fossa ilíaca esquerda e na direita 
não tem. 
o Manobra do rechaço: encontrar o fígado nos casos de ascite (manobra do 
empuxo). 
o Manobra da descompressão súbita – Sinal de Blumberg: comprimir com 
as mãos sobrepostas a região que você acha que tem peritonite e solta 
bruscamente, paciente refere que a dor aumentou de intensidade quando o 
abdome foi descomprimido (normalmente é associado à apendicite pois 
no pronto socorro a apendicite é a causa mais comum de peritonite). 
 
o Sinal de Gersuny: quando paciente tem fecaloma (massa enorme no 
abdome), ao pressionar percebe-se que a massa é quebradiça e que descola 
da luz intestinal. 
o Pesquisa de vascolejo: obstrução do piloro ou do cólon ascendente – 
realizado no pós prandial imediato. 
▪ Gastroectasia (palpar o estômago no quadrante superior esquerdo 
com as mãos em garras – órgão estará dilatado) com acúmulo de 
líquido, alimento e ar. 
▪ Dilatação da ampola cecal com acúmulo de fezes e ar – quadrante 
inferior direito. 
o Sinal de Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro 
inferior direito estendido. Presente na apendicite retrocecal – o apêndice 
encosta no ureter e o paciente terá dor lombar, febre, Giordano positivo, 
na urina tem leucocitúria e leucocitose à custa de segmentados (tudo 
encaminhando para diagnóstico de pielonefrite e na verdade é uma 
apendicite retrocecal – o que vai chamar a atenção para o erro diagnóstico 
é que o paciente não está melhorando com o tratamento de pielonefrite). 
o Sinal do calcâneo – Kallas: percussão do calcanhar – apendicite 
(simulação da marcha, pois quando o paciente que tem apendicite pisa no 
chão com força com o membro inferior direito, ele refere dor no ponto 
apendicular). 
o Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse – apendicite. 
o Sinal de Rovsing: deslocar o ar do cólon descendente na direção do 
apêndice (FIE – FID) para o ar entrar no apêndice inflamado e causar dor 
no paciente. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
29 
 
o Sinal de Lasègue: eleva o membro e o paciente tem dor na FID, é um sinal 
de estiramento do nervo ciático. 
 
o Sinal de Psoas: paciente em decúbito lateral e traciona a perna para trás, 
terá dor na FID. É positivo na apendicite, psoíte, abscesso de psoas. 
 
o Sinal do obturador: fletir a perna do paciente e girar para fora. É positivo 
na apendicite, no processo inflamatório do músculo obturador. 
 
o Sinal de Lenander: temperatura retal 1ºC maior que a temperatura axilar. 
Positivo na apendicite, peritonite, diverticulite aguda, sugestivo de 
abdome agudo. 
Percussão 
• Determinação da área de projeção do fígado – Sinal de Jobert – Timpanismo na 
área de projeção do fígado. Pneumotórax – abdome agudo perfurativo. 
• A úlcera péptica quando vai crescendo em profundidade pode perfurar para o 
peritônio livre, com isso extravasa suco gástrico, alimentos e ar. A tendência do 
ar é subir para as cúpulas frênicas, a maior parte vai para a direita e a menor para 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
30 
esquerda por conta do espaço de Traube. Com o paciente deitado, a maior parte 
se interpõe entre o fígado e a pele, portanto será timpânico a ausculta no fígado. 
Observação: pacientes pós-cirúrgico de cirurgias por vídeo pode ter 
pneumoperitôneo, enfisema subcutânea. Isso ocorre pela injeção de gás para 
diminuir o risco de lesão durante o procedimento. 
 
o Determinação do limite superior do fígado. 
o Área de projeção do baço. 
o Espaço de Traube: timpânico, ao seu lado a partir do 11° espaço intercostal 
na linha axilar anterior para média é a área de projeção do baço. 
 
o Avaliação da sonoridade abdominal > epigástrico e mesogástrico é 
timpânico e por conta do ar nas alças intestinais, indo em direção às fossas 
ilíacas e os flancos esse timpanismo tende a desaparecer, mas não é 
maciço. 
• Pesquisa de Ascite: macicez. 
o Piparote (grande volume): Da um peteleco no lado direito e sente a ondade água no flanco esquerdo. 
 
o Sinal de macicez móvel (ascite de médio volume): não tem água livre na 
cavidade peritoneal, então pode colocar a água dependendo da posição do 
paciente. Se estiver em decúbito lateral direito, a ascite irá para o hemi 
abdome direito que será maciço e o hemi abdome esquerdo ficou livre 
sendo timpânico. O paciente sentado o líquido vai para a região inferior 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
31 
que fica maciça e o andar superior que fica livre, timpânico; em 
trendelenburg de ponta cabeça, andar superior fica maciço e inferior 
timpânico. Muda a macicez de acordo com a posição do paciente. 
 
o Semicírculos de Skoda: a concavidade do limite superior é para cima. 
 
o Já no bexigoma, a concavidade será para baixo. 
 
o Percussão ou Piparote (ascite de pequeno volume): região supra-púbica 
com a bexiga vazia e Ultrassom (padrão ouro). Se tem macicez supra-
púbica com a bexiga vazia, é ascite de pequeno volume no baixo ventre. 
 
• Exame da Região Anoperineal e Toque Retal 
o Câncer de canal anal, HPV induzido, fissura anal, doença hemorroidária 
são causas comum de hemorragia digestiva baixa. 
o Paciente que refere enterorragia (sangue vivo) deve fazer a inspeção e 
toque retal. 
• INSPEÇÃO ANAL: 
o Plicomas: “pelinha” (ou é cicatriz de uma fissura anal, ou é um mamilo 
hemorroidário) 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
32 
 
o Escoriações: parasitoses com prurido anal. 
o Fissuras: hemorragias. 
o Fístulas: no toque sente abaulamento da parede do reto que é um abscesso, 
o próprio organismo drena para o períneo e forma a fístula. 
o Neoplasias: no toque é fácil de ser identificado – vegetação. 
o Imperfuração anal: identificado no primeiro exame do RN (nesse caso a 
criança não vai conseguir evacuar e o abdome vai estender 
progressivamente). 
• Cistos dermóides na região sacrococcígea: cisto formado na região do sacro, que 
pode drenar espontaneamente liberando uma massa de pus com pelos. Em alguns 
casos precisa abrir cirurgicamente, retirar todo pus e tratar com antibiótico. E não 
pode dar ponto, pois pode ter recidiva, deve fechar com segunda intenção. 
 
• Condilomas: HPV anal mais comum em praticantes de sexo anal. 
 
• Hemorroidas: a interna é apenas percebida no toque. A externa é dividida em 
graus: 1º grau: exteoriza na evacuação e recolhe sozinha; 2º grau: sai na evacuação 
e deve ser recolhida com a mão; 3º grau: exteoriza e não volta. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
33 
• Prolapso retal: comum em pacientes desnutridos, idosos com os ligamentos do 
períneo frouxos. 
 
• TOQUE RETAL: 
o A indicação mais comum de toque retal é avaliação de hiperplasia de 
próstata. Se o paciente estiver na posição de 4, próstata estará para baixo 
e na posição ginecológica ela estará para cima. 
 
o Decúbito lateral esquerdo e toque com a mão direita (mais utilizado no 
hospital): avaliação de fissuras, hemorroidas, abcesso perianal, tumor de 
canal anal, fecalomas. Nesses casos a próstata estará para frente. 
 
Avalia-se próstata, parede do canal anal, do reto, se tem abaulamentos, se tem mamilo 
hemorroidário, se tem alguma massa, avalia o esfíncter, a tonicidade, avalia todas as 
pregas na inspeção, observa se tem fissura, ... 
• Canal anal: 
o Tônus do esfíncter: em idosos pode ter prolapso ou hipotonia, pode ter 
incontinência fecal e não diarreia. 
o Sensibilidade elasticidade: pacientes com fissura anal precisa colocar 
xilocaína, nesses casos pode ter constipação intestinal. 
o Tumorações: HPV induzidos quando a cepa é carcinogênica. 
• Reto: 
o Paredes lisas, ampola vazia, indolor, ligeiramente móvel e depressível. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
34 
o Observação: Obstrução intestinal deve fazer o toque para ver se tem fezes 
na ampola retal, se tiver o paciente não está obstruído. 
o Retosigmoidoscopia (avalia em torno de 20-30 centímetros) – atualmente 
não é muito utilizada, é preferível avaliar o cólon inteiro pela 
colonoscopia. 
 
Abdome agudo 
• Abdome Agudo = Toda dor abdominal que acomete o paciente que estava 
anteriormente hígido e com duração maior que 6 horas (Z. Cope). 
Existe muita dor abdominal que é autolimitada, como por exemplo diarreia por 
intolerância à lactose ou carboidrato, que é uma dor abdominal em cólica seguida de 
diarreia explosiva e acabou, geralmente algo relacionado à alimentação. Também há a 
cólica renal em paciente com a cólica nefrética, um cálculo que tá migrando pelo ureter, 
tem uma cólica renal intensa, dor de intensidade 10 e 10 que é só ser medicado e a dor 
passa, já fecha o diagnóstico que é um cálculo migrando no ureter. Mas se a dor persiste 
necessita de investigação laboratorial, diagnóstico por imagem e a gente considera que 
seja um abdome agudo. 
• Toda dor abdominal com duração de 1 a 72 horas necessita de investigação de 
urgência > não é autolimitada 
• É uma síndrome clínica caracterizada por dor abdominal não traumática com uma 
dor súbita de intensidade variável associada ou não a outros sintomas, que 
necessita de diagnóstico e conduta terapêutica cirúrgica ou não. Tem abdome 
agudo que é de natureza clínica. Apendicite é o diagnóstico mais comum fechado 
em jovens, e doenças do trato biliar, obstrução intestinal, isquemia intestinal e 
diverticulite aguda são mais comuns em idosos do que em jovens. 
Observação: Abdome agudo traumático= hemorrágico perfurativo, ruptura de víscera 
maciça de fígado, de baço, ferimento por arma branca, ferimento por arma de fogo e 
traumas fechados. 
• Existem causas abdominais e extra-abdominais de abdome agudo em que o 
tratamento é clínico. Abdominais, por exemplo, tem a pancreatite aguda, e extra-
abdominais tem várias, em que a dor é referida no abdome, como em pneumonia 
de base, infarto pulmonar de base, pneumotórax, infarto de parede diafragmática, 
ou seja, a dor referida é abdominal, porém a etiologia é primária de doenças do 
tórax (coração, pulmão, etc). 
• “Todo abdome agudo é clínico até que se prove o contrário”, até obstrução 
intestinal. 
Se paciente está com parada de eliminação de gases e fezes, eu acho que ele está 
obstruído, mas ao pesquisar é um distúrbio metabólico grave, uma descompensação do 
diabetes, distúrbios do potássio ou de magnésio que estão causando o íleo metabólico 
(ausência de peristalse), que vai simular uma obstrução intestinal, ou seja, paciente tem 
distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes. Ao corrigir o distúrbio 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
35 
eletrolítico, o distúrbio ácido-básico ou a descompensação do diabetes, a peristalse do 
paciente volta ao normal e na verdade não tinha obstrução mecânica, e sim uma 
diminuição da peristalse devido outras etiologias. 
Abdome agudo – diagnóstico topográfico ou 
anatômico – dor referida 
 
Primeira coisa que eu faço é tentar estabelecer um diagnóstico topográfico. 
• Hipocôndrio direito: será que é fígado, vesícula? 
• Epigástrio: será que é gastrite, úlcera? 
• Baixo ventre: será que é doença inflamatória pélvica? 
• Flanco: será que é um cálculo renal, pielonefrite? 
 
Não esquecer das dores referidas! Os pacientes que têm desfecho ruim, muitas vezes 
é porque o diagnóstico inicial foi inadequado. 
• Pescoço ipsilateral, região subescapular (sinal de Kerr – dor referida), ombro: 
irritação do nervo frênico (esquerda e direita), abcesso subfrênico, colecistite 
aguda, úlcera perfurada com pneumoperitônio, hérnias diafragmáticas traumáticas 
(em que o paciente tem trauma abdominal e parte do intestino passa, através da 
perfuração do diafragma, para a cavidade torácica e ao escutar o ruído hidroaéreo, 
ele tá na base do pulmão). Ou seja, chega um politrauma com ruído hidroaéreo na 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
36 
base do pulmão, a suspeita é de hérnia diafragmática e pode ter dor referida no 
pescoço, ombro e subescapular.• Pâncreas: dor em faixa no andar superior referida no dorso, em cinta ou em faixa. 
• Apêndice: no início a dor pode ser referida na região epigástrica. Pode ser referida 
no baixo ventre, principalmente o apêndice pélvico. Apêndice retrocecal a dor 
pode ser até no flanco e no dorso do lado direito, simulando uma pielonefrite. O 
apêndice retrocecal encosta no ureter, então paciente tem dor em flanco, Giordano 
positivo, no leucograma há leucocitose às custas de segmentados e na urina tem 
leucocitúria (quadro clássico de pielonefrite). No ultrassom ou tomografia 
observa-se que tem líquido livre na cavidade, 
• Cálculo migrando no ureter: dor pode ser referida no testículo ipsilateral, se for 
homem, nos lábios vaginais ipsilateral, se for mulher. 
• Coração e aorta: pode ser referida no dorso (infarto de parede posterior), só que 
ele não é isolado, então acaba tendo dor precordial epigástrica e referida no dorso 
se pegou ínfero-dorsal infarto. A dissecção aórtica na emergência hipertensiva a 
dor pode ser referida no dorso. Coração clássica: dor precordial que irradia pra 
face interna do braço esquerdo. 
• Bexiga: o paciente pode referir na região sacral e na face interna das coxas. 
Comum paciente com cistite aguda chegar ao consultório com dor no sacro e do 
lado de dentro da coxa, ele acaba achando que é um problema intestinal ou uma 
dor muscular. 
• Estômago: dor pode ser referida no dorso. 
Observação: Cefaleia, dor torácica e dor abdominal são diagnósticos diferenciais que a 
gente tem que estabelecer a priori paciente em risco iminente de morte. Melhor opção é 
sempre a avaliação seriada, naquela linha do tempo. Naquele primeiro momento posso 
achar que era um diagnóstico banal, mas a evolução clínica, laboratorial ou a mudança 
do aspecto da imagem pode me fazer pensar em outro diagnóstico. Se eu estou em dúvida, 
eu vou deixar o paciente em observação, só vou mandá-lo para casa se tiver um nível 
cultural alto que eu possa confiar que qualquer mudança no quadro do que eu expliquei 
para ele que são critérios de gravidade ele irá voltar, pedir para ele não tomar analgésicos 
para não mascarar evolução da doença, mas se eu vi que ele não tem nível cultural para 
observar em casa, eu vou pedir para ele ficar. Se ele resolver ir embora por conta dele, 
vou anotar no prontuário que eu o orientei para ficar e ele não quis, se recusou a ficar em 
observação por pelo menos umas 6 horas para avaliação do quadro clínico e novo 
laboratório, se necessário. 
Causas extra-abdominais de abdome agudo 
➢ Torácicas 
 
• Infarto agudo do miocárdio – parede diafragmática ou inferior: SST D2 D3 e 
AVF, a dor é epigástrica, em queimação, que simula uma síndrome dispéptica e o 
paciente pode receber esse diagnóstico e ir pra casa com um inibidor de bomba de 
prótons, e na verdade ele tá infartando. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
37 
 
• Pneumonia de lobo inferior: esquerda a dor pode ser referida no hipocôndrio 
esquerdo, pneumonia no lobo inferior direito no hipocôndrio direito. Pode 
confundir com cólica biliar, já que é referida no hipocôndrio (tomar cuidado pois 
paciente pode evoluir mal e até morrer). 
o Dor hipocôndrio do lado da pneumonia 
 
• Pneumotórax: pneumotórax a direita pode ser referida no ASA (andar superior do 
abdome) a direita, pneumotórax a esquerda pode ser referido no ASA a esquerda. 
o Dor no hipocôndrio 
 
• Infarto pulmonar: dor referida no ASA a esquerda ou à direita. (TEP) 
 
Observação: As patologias pulmonares supra diafragmáticas pra hipocôndrio a 
proximidade é muito grande com o abdome, então paciente pode referir dor no abdome. 
Devemos ficar atentos aos critérios da doença para definir. 
• Pericardite aguda: a dor pode ser retroesternal no ASA e ela melhora com flexão 
do tronco. Quando ela é retroesternal, pode ser queimação, pode simular DRGE. 
Ficar atento ao exame físico do coração (presença estase de jugular, atrito 
pericárdico, sinal de Broadbent no crônico). Exame físico do abdome é inocente. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
38 
 
 
➢ Causas hematológicas 
 
• Crise falciforme (é a causa hematológica mais comum no Brasil): as hemácias em 
formato de foice podem emperrar na microcirculação, funcionarem como micro 
êmbolos e o paciente tem microinfartos hepáticos e esplênicos, e com isso 
apresentar dor nos hipocôndrios. 
 
Criança da foto tem leishmaniose. 
• Leucemia: hepatoesplenomegalia causando distensão rápida das cápsulas 
esplênica e hepática, apresentando dor nos hipocôndrios. 
• Herpes Zoster: diagnóstico diferencial de cefaleia quando é trajeto do nervo facial, 
do nervo trigêmeo, diagnóstico diferencial de dor torácica no trajeto dos nervos 
intercostais torácicos, diagnóstico diferencial de dor abdominal no trajeto dos 
nervos intercostais abdominais, nervo pudendo (paciente chega com dor pélvica 
referida no dorso; mulher às vezes está tendo corrimento, dispareunia), e de 
repente aparecem as lesões do herpes zoster. Paciente chega com dor no 
hipocôndrio, queimação, faz ultrassom de fígado e vias biliares, não acha nada, 
faz tomografia, faz ressonância magnética, e todos os exames normais e de repente 
aparecem as lesões da herpes zoster. Maior sequela: neurite pós-herpética que 
causa uma dor neuropática muito limitante e que dura muito tempo, não 
respondendo bem aos analgésicos. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
39 
 
• Compressão de raiz nervosa: pedreiro, servente de pedreiro, que tem má postura. 
Normalmente é um diagnóstico diferencial pouco pensado. 
 
➢ Metabólicas 
 
• Cetoacidose diabética: distúrbio ácido básico pode causar ou agravar uma 
neuropatia diabética, distúrbio hidroeletrolítico já causa sozinho íleo metabólico, 
paciente chega vomitando, com distensão abdominal e pensa em obstrução 
intestinal mecânica, então faz o laboratório e é metabólico. Começa corrigir a 
descompensação diabética, o distúrbio ácido-básico, repor os íons, e o paciente 
volta a ter peristalse, para de vomitar, não é cirúrgico. 
• Porfiria intermitente aguda: é rara, geralmente pensa-se que é dor iatrogênica, ou 
que paciente tem transtorno de ansiedade generalizada. Ao expor a urina ao sol 
fica cor vinho, indicando presença de uroporfirinas. 
• Outras causas: 
o Doença de Addison (que causa distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico) 
o Hiperlipoproteinemia (mecanismo fisiopatológico não é bem definido) 
o Desequilíbrio hidroeletrolítico (principalmente hipocalemia – potássio 
baixo e hipomagnesemia) 
o Intoxicação por chumbo; abstinência de narcóticos (é muito comum sentir 
dor abdominal difusa, sudorese, palidez) 
o Acidente por animal peçonhento 
o Outras etiologias desconhecidas. 
Exames complementares 
• Ultrassom de abdome total, ou andar superior, ou andar inferior, fígado e vias 
biliares, rins e vias urinárias: dependendo diagnóstico inicial que eu estou 
pensando eu vou definir para o radiologista o que eu quero que foque mais no 
exame de ultrassom. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
40 
o É bom para avaliar fígado, vesícula, pâncreas, rins, intestino, bexiga, aorta, 
veia cava inferior, suprarrenais, pedra na vesícula, dilatação de vias 
biliares (mas não cálculo na via biliar – cálculo na via biliar, colangite, 
tumor de via biliar distal, de cabeça do pâncreas ou papila duodenal é 
ressonância magnética – padrão ouro), litíase renal e hidronefrose. 
o Limitação: ascite e distensão gasosa (dá-se laxante + dimeticona para 
eliminar fezes e gases, mas na emergência não é possível). Também pode 
observar líquido livre dentro da cavidade com ultrassom. 
• Tomografia helicoidal de abdome – enterotomografia: 
o Estadiamento de pancreatite aguda – Escore de Balthazar (define 
prognóstico da pancreatite). Os critérios de Glasgow e Hanson indicam a 
gravidade. 
o Abdome agudo vascular: pode achar trombose venosa mesentérica, 
trombo arterial mesentérico, e tambémos sinais do sofrimento de alça 
(espessamento da parede, alteração da mucosa daquele segmento que tá 
sem drenagem venosa ou sem irrigação arterial). 
o Estudo de coleções líquidas intra-abdominais (líquido livre dentro da 
cavidade – ultrassom também pode definir). 
o Exame de escolha quando há distensão por gases e ascite. Se eu quero 
focar mais na parte circulatória, peço angiotomografia. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
41 
• Ressonância magnética: 
o Permite a identificação de coledocolitíase 
o Avaliação de colangites e de abcessos hepáticos 
o É indicada como uma alternativa à tomografia computadorizada, na 
avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, quando houver 
intolerância do paciente a contrastes iodados ou insuficiência renal 
Observação: via biliar é padrão ouro usar ressonância magnética. Colangiorressonância: 
colangite, coledocolitíase, tumor de cabeça do pâncreas, tumor de papila. 
• Hemograma: (realizado em todos os casos de abdome agudo) 
• Eritrograma: 
o Anemia (pode ser abdome agudo hemorrágico, fornece ao cirurgião 
elementos para indicação de transfusão de sangue, em vista de uma 
eventual cirurgia de urgência). 
• Leucograma: 
o Avaliar se tem processo inflamatório ou infeccioso bacteriano agudo. 
o Aumento do número de segmentados: Abdome agudo inflamatório, 
colecistite, apendicite, peritonite bacteriana, necrose de tecido. 
o Critérios de gravidade: leucocitose acentuada (>30.000 – reação 
leucemoide), leucopenia (exaustão medular, em que todo o pool medular 
já foi utilizado em combate à infecção), desvio à esquerda, granulações 
toxicas no citoplasma dos neutrófilos (GTCN). 
o Deve ser seriado no abdome agudo, pois na apendicite é normal às vezes 
uma neutrofilia relativa, mas o número total ainda não aumentou, aí dali a 
algumas horas o número de segmentados aumenta, então é importante 
fazer seriado. 
• Exame de urina: EAS, urina tipo I ou urina rotina: 
o Serve para diagnosticar que o abdome agudo é de causa urinária. 
o Solicitado em todos os casos de abdome agudo. 
o Caracterização de processos urológicos, determinantes de dores 
abdominais agudas – cistite, pielonefrite 
o Densidade urinária elevada: desidratação 
o Bilirrubinúria: processo obstrutivo de vias biliares 
Colúria: processo obstrutivo de via biliar. 
Tríade clínica da colestase: icterícia, colúria e acolia. 
Tríade laboratorial da colestase: aumento BD e enzimas canaliculares (fosfatase alcalina 
e GGT). 
o Leucocitúria: urina purulenta de odor fétido. O paciente vai chegar com 
dor no flanco, Giordano positivo, febre, náuseas, vômitos, urina fétida com 
aspecto turvo, que denota a presença leucocitúria ou piúria, que é a 
presença de pus. Indica infecção no trato urinário, mas também pode estar 
presente em processos infecciosos agudos de vísceras abdominais que 
mantém relações anatômicas com o ureter (como por exemplo no caso de 
apendicite retrocecal). 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
42 
 
Observação: Se for um idoso, ele chega com quadro neurológico, confuso, 
comportamento bizarro, ou rebaixado, prostrado e pode não apresentar a sintomatologia 
clássica de infecção. “Confusão no ancião, infecção.” Pode ser também um AVE agudo. 
Ou seja, idoso confuso é sinal de infecção (comum urinária e respiratória) ou AVE. 
Observação: Ao avaliar dor abdominal: Como tá a urina? Pra ver se tem pus e se é fétida 
(pra pensar em pielonefrite), se tem colúria (pra pensar em via biliar), se tem corrimento 
vaginal, dispareunia, dor em baixo ventre. Como está a digestão (tá vomitando?), barriga 
está distendendo? Está eliminando gases, fezes? Verifico causas biliares, hepatobiliares, 
ginecológicas, gastrointestinais altas, gastrointestinais baixas para o abdome agudo. 
o Hematúria: cálculos urinários migrando (não é todo cálculo migrando que 
causa hematúria), necrose tubular aguda pós choque séptico, cistite 
necrotizante, anemias hemolíticas ou doenças hemorrágicas. Câncer de 
próstata, de bexiga, etc, também pode dar hematúria. 
o Porfiria: na porfiria aguda intermitente adiquire cor vinhosa, quando 
exposta à luz solar, fenômeno este que é acelerado pela acidificação com 
ácido clorídrico. 
 
• Amilase e Lipase: 
o Pancreatites agudas ou recidivas agudas de pancreatites crônicas 
(pancreatite crônica agudizada). Causas comuns: alcóolica e biliar 
(obstrução do colédoco distal) 
o Devem ser solicitadas para pacientes com dor abdominal aguda, que são 
ou já foram alcoolistas ou com sinais e sintomas de colestase. 
Observação: o colédoco distal junta com o ducto pancreático pra formar a ampola de 
Vater, então se o cálculo está na ampola de Vater, ele causa tanto colestase quanto refluxo 
das enzimas digestivas dentro do pâncreas. Se é de causa biliar, paciente tem sintomas de 
colestase. Se é de causa alcóolica, sinais e sintomas podem estar ausentes. 
o Outras causas de amilase alta que não é pancreatite: 
▪ Cetoacidose diabética 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
43 
▪ Obstrução intestinal 
▪ Trombose mesentérica 
▪ Gravidez ectópica rota 
▪ Insuficiência renal 
▪ Administração de opiáceos. Quem tem maior especificidade para 
pancreatite é lipase alta, a amilase sozinha, você tem que pensar 
em outros diagnósticos também. 
Observação: no derrame pleural e ascite, quando tem amilase aumentada, sugere que a 
causa do derrame pleural e da ascite é a pancreatite, ou seja, é uma peritonite química que 
causou ascite e, por contiguidade, causou derrame pleural (se ele é rico em amilase). 
• Coagulograma: 
o Pede se paciente está com hematúria, você pede para ver se é um distúrbio 
de coagulação ou uma hemorragia, se é um distúrbio de coagulação que 
causou a hemorragia digestiva ou se tem uma úlcera, um câncer gástrico, 
câncer de colo. 
o Também é importante pro pré-operatório, para ver se o paciente tem um 
coagulograma que dê para uma cirurgia de urgência, ou se eu vou ter que 
adiar e tentar melhorar a coagulação dele com um crioprecipitado, plasma 
fresco, concentrado de plaquetas e hermoderivados que consigam corrigir 
o distúrbio. 
• Teste de gravidez: 
o Se a paciente está com dor abdominal em baixo ventre e atraso menstrual 
ou irregularidade menstrual, que pode ser uma gravidez tubária íntegra ou 
rota o diagnóstico diferencial. 
• Contagem polimorfonucleares em líquido ascítico: 
o Nos cirróticos é fundamental: chegou um cirrótico com dor abdominal 
difusa, Blumberg positivo nos quatro quadrantes sugere uma peritonite 
difusa, aí colho o líquido ascítico e vou avaliar quantidade de PMN que 
tem e vou avaliar o gradiente soro ascite de albumina, ou seja, vou subir 
subtrair albumina sérica da albumina ascítica. Se der >1.1 é hipertensão 
portal e se PMN >250/mm³ é peritonite bacteriana espontânea. 
• Teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Erlich 
o Porfiria aguda intermitente. 
• Pesquisa de pontilhado basófilo nas hemácias 
o Intoxicação por chumbo. 
Observação: esses dois últimos são exames de causas raras. E as vezes a dor pode ser 
psicogênica. Sintoma psicogênico aflora sintoma orgânico qualquer, como por exemplo 
síndrome dispéptica. 
• Íons sódio, potássio, magnésio no plasma e gasometria arterial: 
o Íleo metabólico! 
• Ureia e creatinina sérica: 
o Podem estar altas devido a vômitos, e o paciente desidratou e fez uma 
insuficiência renal aguda pré-renal, está com hipovolemia no 
intravascular. Paciente tem abdome agudo mesmo e vai ser operado, mas 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
44 
por conta do vômito, diarreia, está com íons alterados, ureia e creatinina 
alterados, está com um distúrbio metabólico e hipovolemia. Paciente está 
obstruído, com síndrome compartimental, abdome distendido 
comprimindo diafragma, comprimindo VCI (veia cava inferior), porém, 
por estar com IR aguda e distúrbio metabólico, hidroeletrolítico, não deve 
fazer cirurgia imediatamente, devemos melhorardistensão. Por exemplo, 
se está com distensão gasosa e cheio de fezes líquidas dentro do trato 
digestório, passo uma sonda nasogástrica grossa, calibrosa. Tem paciente 
que fica ótimo, volta a urinar, pressão melhora, respiração melhora, 
elimina fezes e gases, a barriga dele volta ao normal (tem paciente que 
drena até 5 litros), aí você vai hidratar, melhorar a função renal, corrigir 
os íons e, no dia seguinte, quando paciente estiver compensado, opera. Se 
é ascite, faz paracentese de alívio. Se tem gases, fezes, passa uma sonda 
nasogástrica para descomprimir diafragma e VCI. 
 
Classificações abdome agudo 
➢ Inflamatório; 
➢ Obstrutivo; 
➢ Perfurativo; 
➢ Hemorrágico; 
➢ Vascular. 
 
1. Inflamatório: 
• Etiologias: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, colangite 
(menos comum, é uma complicação da coledocolitíase – grave), diverticulite do 
cólon, doença inflamatória pélvica, abscessos intracavitários (que podem ser 
complicação de pielonefrite, de diverticulite, etc), as peritonites primárias e 
secundárias e as doenças inflamatórias intestinais (DII – doença de Crohn e 
retocolite). 
 
➢ Apendicite aguda 
• Fisiopatologia: O mecanismo fisiopatológico mais aceito é bloqueio do apêndice 
por um 44ecálito, ou corpo estranho, ou verme (que é raro). Essa obstrução vai 
gerar um processo inflamatório que é chamado de apendicite aguda. Quando esse 
44ecálito entra, o apêndice começa a inflamar e depois ele sai e resolve 
espontaneamente, sem precisar de cirurgia, isso é chamado de surto apendicular. 
• Quadro clínico: 
o Dor: a dor começa no abdome superior, na linha mediana supra umbilical 
(pontos epigástricos) e depois migra para a fossa ilíaca direita – quando o 
processo inflamatório atinge o peritônio visceral e depois parietal (onde 
tem maior quantidade de nociceptores) aí a dor fica localizada. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
45 
o Náuseas, vômitos e anorexia. 
o Depois de algumas horas, a náusea passa e a dor migra para o QID 
(quadrante inferior direito) do abdome. 
o Febre de 37,7 a 38,3 é comum – quando apêndice se rompe pode evoluir 
para choque séptico e a febre é mais alta. 
o Mover-se e tossir aumenta a dor. 
o Em idosos a dor costuma ser menos intensa e o exame físico mais 
inespecífico. 
o Quando o apêndice se rompe vai haver peritonite, a dor e a febre podem 
aumentar, e o paciente pode evoluir para sepse, choque e SARA – esse 
tipo de paciente tem mais chance de desfecho letal, é um paciente que vai 
sair do bloco cirúrgico e ir direto para a UTI e uma internação que seria 
super curta se torna prolongada e o índice de mortalidade aumenta – isso 
acontece muito quando o paciente foi atendido com dor epigástrica e o 
diagnóstico foi de síndrome dispéptica e foi pra casa, ou um apêndice 
pélvico em mulher que foi considerado como uma doença inflamatória 
pélvica, ou um apêndice retrocecal que foi considerada a priori como que 
é uma pielonefrite. 
• Diagnóstico: 
o Leucograma: o leucograma tem leucocitose às custas de segmentados, 
porque é um processo inflamatório e pode evoluir com peritonite. 
o Exame de urina pra diagnóstico diferencial porque a dor pode ser em 
flanco, fossa ilíaca. 
o No ultrassom, se consegue ver apêndice na FID é porque está inflamado. 
o Tomografia, o apêndice facilmente visível é porque ele tá inflamado, 
ingurgitado, existe um aumento do diâmetro, é um aumento do volume 
pelo processo inflamatório. 
• Exame físico: 
o Rovsing – Desloca o ar do cólon descendente em direção ao transverso e 
depois cólon ascendente, aí entra no apêndice inflamado e o paciente relata 
aumento da dor. 
 
o Sinal do Calcâneo – Kallas: você dá uma um soquinho, como se faz no 
Giordano com a mão empunhada, no calcanhar do paciente direito, e ele 
vai referir dor no ponto apendicular, assim como ele refere ao andar, ao 
pisar com força com pé direito no chão. 
o Sinal de Lapinsky: Você pede para o paciente levantar a perna e, em ato 
contínuo, comprime o ponto apendicular (só levantar a perna chama Sinal 
de Lasègue), e o paciente relata dor no ponto apendicular. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
46 
 
o Sinal de Lenander: Dissociação axilo-retal da temperatura (temperatura 
retal é maior que axilar 1 grau ou mais). Também presente no abdome 
agudo inflamatório. 
o Sinal de Blumberg: No ponto de McBurney, que é a descompressão 
brusca. Significa peritonite, e a causa mais comum de peritonite é 
apendicite. Existe uma grande confusão: tem muita gente que fala que 
Blumberg é positivo só na apendicite, mas se você for estudar publicação 
do Blumberg, ele diz que dor à descompressão brusca significa peritonite 
em qualquer lugar que ela esteja, então se for na fossa ilíaca esquerda, 
sugere diverticulite aguda, nos quatro quadrantes, sugere peritonite difusa. 
 
➢ Colecistite aguda: 
• Litiásica: 90 a 95% 
• Alitiásica: 5 a 10% 
• É inflamação na vesícula, na maioria das vezes é com cálculo, ou seja, litiásica 
(colecistite litiásica ou colecistolitíase). Quando não tem cálculo é chamada de 
alitiásica, que é a minoria. 
• Quadro clínico: 
o O paciente tem dor no hipocôndrio direito 
o Náuseas e vômitos. O fator desencadeante pode ser alimentação 
gordurosa, pois se a vesícula está inflamada ingere um alimento 
colecistocinéticos, que promove a contração da vesícula, o paciente vai 
relatar que a dor desencadeia após o alimento gorduroso. 
o Febre só está presente se há complicações da colecistite aguda (abcesso de 
vesícula, empiema de vesícula), ou se evolui para colangite (se um micro 
cálculo da vesícula migra para o colédoco). 
Observação: Há muita confusão na Sabatina! Colecistite: inflamação na vesícula; 
Colangite: inflamação no ducto colédoco; Coledocolitíase isolada sem colangite não é um 
quadro infeccioso, inflamatório. O cálculo estava na vesícula, migrou pro colédoco e 
obstruiu a via biliar, o paciente apresenta icterícia, colúria, acolia, aumento BD, GGT, 
fasfatase alcalina, porém sem dor ou febre. 
• Exame físico: 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
47 
o Sinal de Murphy positivo (compressão do ponto cístico no final da 
inspiração). Só na colelitíase (pedra na vesícula sem inflamação) que 
Murphy é negativo. 
 
o Icterícia só aparece se houver complicações (cálculo migrar pra via biliar). 
• Diagnóstico: 
o Ultrassom: método barato, não emite radiação e vesícula consegue ser 
visualizada. 
 
o Tomografia: no caso de complicações, como abscesso de vesícula, 
abscesso perivesicular, abscesso hepático, colangite, aí eu vou precisar de 
tomografia. Se tiver que avaliar via biliar distal vai ter que ser 
colangiorressonância (só peco se colédoco estiver dilatado, mostrando que 
há algo obstruindo a passagem da bile). 
 
Observação: Lama biliar ou barro biliar (bili espessa na vesícula) também pode cair no 
colédoco e causar uma colangite, assim como um cálculo que conseguir passar no ducto 
cístico pode cair no colédoco e causar colangite, bactérias do duedeno conseguir ascender 
pela via biliar. 
➢ Colecistite aguda litiásica pode evoluir com coledocolitíase. 
➢ Coledocolitíase: 
• Cálculo sai da vesícula e cai no colédoco. Há dilatação da via biliar (a montante 
– acima ao cálculo). Necessita da colangioressonância (padrão ouro de 
diagnóstico por imagem) para definir se essa obstrução da via biliar é cálculo, ou 
tumor de papila ou compressão extrínseca por um tumor de cabeça de pâncreas. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
48 
 
• Tríade clínica: icterícia, colúria e acolia. 
• Tríade laboratorial: aumento de bilirrubina direta e enzimas canaliculares (GGT, 
fosfatase alcalina). 
• Diagnóstico: 
o Colangioressonância 
 
➢ Colangite: 
• Inflamação das vias biliares secundária à sua obstrução. Aquele cálculo que 
desceu para o colédoco e causou uma estase biliar predispôs a uma translocação 
de bactéria pro colédoco a partirdo duodeno. A maioria dos casos de colangite é 
causado por coledocolitíase, mas também pode resultar de tumores de cabeça de 
pâncreas, compressão extrínseca de via biliar por um tumor próximo a via biliar. 
• Agentes etiológicos: 
o Gram-negativos, como E. Coli, Klebsiella sp, Enterobacter spp, que são 
superbactérias que podem causar sepse grave, o índice de mortalidade alto. 
o Gram-positivo mais comum Enterococcus spp. 
o Anaeróbios mistos: Bacterioides spp, Clostridia spp 
• Quadro clínico – Tríade de Charcot: 
o Dor em HD 
o Febre com calafrios 
o Icterícia 
• Exame físico do abdome 
o Fígado pode estar aumentado e doloroso, e pode conter abscesso. 
• Se evoluir com choque séptico e rebaixamento do nível de consciência chama 
Pentade de Reynolds, que é tríade de Charcot + choque + confusão mental. 
• Diagnóstico: 
o Ultrassom só vai mostrar que tem dilatação da via biliar extra hepática 
intra hepática 
o O padrão ouro é a colangioressonância, que irá mostrar o que está 
obstruindo a via biliar principal e causando a estase biliar que predispôs a 
translocação da bactéria via ascendente do duodeno para a via biliar. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
49 
 
o Laboratorial: Função hepática (pode estar alterada se houver abcessos, 
edema e aumento do volume do fígado), hemograma (leucocitose com 
desvio à esquerda ou leucopenia de acordo com a gravidade da infecção), 
PCR, função renal (pra avaliar se choque causou IR aguda, necrose tubular 
aguda), gasometria arterial (avaliar acidose e hipoxemia pela SARA), íons, 
etc. Eu vou pedir laboratorial tanto para colangite, que é bilirrubina total e 
frações e as enzimas canaliculares, pra lesão hepatocelular aguda as 
transaminases e para o choque séptico pede-se provas de coagulação, íons, 
gasometria, função renal, pra eu poder avaliar se existe evolução para 
síndrome da disfunção orgânica múltipla. 
• CPRE (Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada): para realizar a 
desobstrução da via biliar. 
 
o A diferença do endoscópio que faz colangiopancreatografia retrógrada pro 
que faz a endoscópica normal, o endoscópio normal passa pela estômago, 
esôfago, duodeno e chega na papila, e sua câmera é na frente, já o 
endoscópio da colangiopancreatografia retrógrada a câmera é lateral para 
conseguir cauterizar a papila que é do lado, quando tem cálculo ou barro 
biliar causando a colangite, você já lava, tira o cálculo e depois faz uma 
esfingretomia (vários piques que faz no esfíncter de Oddi pra diminuir o 
tônus do esfíncter, pois se descer mais cálculo ele pode passar reto e se 
tiver barro biliar muito espesso ele consegue drenar pro duodeno também). 
➢ Doença diverticular: 
• É uma doença considerada doença da civilização ocidental que come muito 
carboidrato refinado e pouca fibra. 
o Na África e Ásia, onde tem uma dieta rica em fibra e baixo consumo de 
carboidrato refinado, a incidência é muito pequena, então o paciente que 
tem obstipação, intestinal, as fezes mais ressecadas, a incidência de 
divertículo é muito maior. 
o Costuma aparecer a partir da meia idade, atingindo idosos com maior 
frequência um terço das pessoas acima de 45 anos e mais de 50% dos 
idosos apresentam doença diverticular. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
50 
o 10% só dos pacientes abaixo de 40 anos tem doença diverticular, mas 
paciente com uma dor na fossa ilíaca esquerda, febre, alternância do 
hábito intestinal, sinais de irritação peritoneal na fossa ilíaca esquerda 
com menos de 40 anos, eu tenho que pensar em diverticulite aguda, 
porque o hábito alimentar das pessoas está cada vez pior em relação a 
ingesta de fibras. 
• Quadro clínico: 
o Dor abdominal no quadrante inferior esquerdo do abdômen (no sigmoide, 
no reto) 
o Diarreia 
o Cólica 
o Alteração do hábito intestinal (diarreia intercalada com obstipação) 
o Pode haver enterorragia, principalmente no idoso quando tem divertículo 
no cólon inteiro, que é chamado de doença diverticular hipotônica, além 
de hemorragias gravíssimas. 
• Diagnóstico: 
o Colonoscopia. 
 
o Enterotomografia. 
 
o Enema opaco (contraste pelo anus – pouco utilizado atualmente). 
 
➢ Diverticulite aguda: 
• É quando um fecalito entra dentro do divertículo inflama. Então ele pode causar 
um abdômen agudo inflamatório, esse diverticulito também pode supurar (se 
romper) e extravasa fezes e pus para cavidade peritoneal, causando uma peritonite 
fecal, pode aderir na bexiga e o paciente formar uma fístula do cólon para bexiga, 
do cólon para o útero, do cólon para vagina. Assim como na doença de Crohn as 
fistulas são frequentes, na diverticulite aguda também é. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
51 
• Quadro clínico: 
o Dor súbita, de forte intensidade no QIE do abdome 
o A febre é baixa 
o Há alternância do hábito intestinal (diarreia ou obstipação) 
o Anorexia. 
• Diagnóstico: 
o Leucograma tem leucocitose às custas de segmentados, como todo em 
agudo inflamatório. ] 
o PCR – a proteína C reativa também vai vir aumentada, que é um reagente 
de fase aguda 
o A enterotomografia vai definir o diagnóstico. 
 
Por que eu vou preferir a enterotomografia à colonoscopia? Se eu fizer uma colonoscopia 
em vigência de diverticulite aguda, em que a mucosa está friável e o divertículo está 
inflamado, que pode ter até já perfurado para o peritônio livre, o risco é muito alto de 
você perfurar em outro lugar, então colonoscopia não é segura. 
• Complicações: 
o Ruptura, peritonite e fístulas. 
 
➢ Pancreatite aguda: é um abdome agudo também de tratamento clínico. 
 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
52 
• Pode acontecer de uma colelitíase evoluir para uma coledocolitíase e esse cálculo 
lá na ampola de Vater obstruir a drenagem pelo ducto de Wirsung, causando uma 
pancreatite pela obstrução da via biliar principal. Como pancreatite é a auto 
digestão do pâncreas, há esse processo das enzimas refluírem para dentro do 
pâncreas e iniciar o processo inflamatório. Pode também ser por lesão das células 
acinares por álcool, vírus, traumas, isquemia, transporte intracelular ineficiente 
(que também pode ser causado pelo álcool), sendo álcool a causa mais comum na 
prática da enfermaria. 
• Dor piora com alimentação devido ao estímulo para o pâncreas liberar as enzimas 
digestivas. 
 
Observação: pancreatite biliar – pela obstrução da via biliar principal (micro cálculo 
consegue passar pelo ducto cístico e se alojar na ampola de Vater, obstruindo o ducto 
pancreático). Esse paciente além da pancreatite aguda vai ter toda clínica de síndrome 
colestática também > icterícia, colúria, acolia, aumento da bilirrubina direta, gama GT e 
fosfatase alcalina, além da amilase e lipase altas. Dor em faixa, vômitos > que pioram 
quando o paciente alimenta. 
Pancreatite alcóolica: lesão acinar pelo álcool ou transporte intracelular deficiente devido 
a edema dos canalículos intra-hepáticos. 
Complicações pancreatite crônica: DM secundário (secundário a um processo 
inflamatório crônico que lesou as ilhotas pancreáticas, resultando hipoinsulinemia), 
diminuição da liberação das enzimas digestivas e o paciente pode evoluir com diarreia 
crônica e com esteatorreia, além da deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). 
• Diagnóstico: Tomografia que vai definir o score de Baltazar, amilase e lipase 
(lipase tem maior especificidade; amilase se eleva do 1° ao 5° dia e lipase se eleva 
até 10 dias). 
Observação: dieta zero, porque a alimentação promove a liberação de enzimas digestivas, 
então, se o paciente não come, não há liberação de enzimas digestivas pelo pâncreas e ele 
entra em repouso > então usa-se hidratação, suporte calórico via intravenosa por 
parenteral ou soro glicosado e analgésicos. 
• Score de Ranson: um Ranson > 3 é um paciente que tem risco de evoluir para a 
forma necrotizante e necro-hemorrágica da pancreatite (menor que 3 tem melhorprognóstico). 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
53 
 
 
Abdome agudo inflamatório – GO 
Observação: Só trompa = salpingite. Só ovário = ooforite. Trompa + ovário = anexite, em 
que o processo inflamatório, infeccioso atinge os dois órgãos. 
• Quadro clínico: dor em BV, dispareunia, corrimento vaginal. 
• Diagnósticos diferenciais: DIP – doença inflamatória pélvica, ooforite, salpingite, 
abcesso tubário, abcesso ovariano, anexite direita, anexite esquerda, cisto de 
ovário roto, cisto de ovário torcido, etc. 
Observação: dor em baixo ventre na mulher – pode haver suspeita de diverticulite 
(processo inflamatório no reto sigmoide no QIE), apendicite (dor no QID), além de todos 
os diagnósticos diferenciais em relação ao baixo ventre, como alterações do colo uterino, 
endométrio, trompa e ovário, que entram como diagnóstico diferencial em uma dor no 
QID e QIE. Ou seja, a gama de diagnósticos diferenciais na mulher é muito mais ampla 
que em homens. 
Observação: Quando o apêndice é pélvico confunde muito com anexite direita, abcesso 
tubário, abcesso ovariano. 
 
Na imagem mostra um abcesso ovariano. 
• Diagnóstico: a gente vai usar ultrassom endovaginal, tomografia de andar inferior 
do abdome e videolaparoscopia. 
o Pra todos os diagnósticos que a gente tem de abdome agudo, a 
videolaparoscopia é uma opção, pois a videolaparoscopia pode ser tanto 
propedêutica, quanto terapêutica, então você pode fazer uma 
videolaparoscopia, definir qual é o diagnóstico e já operar se for cirúrgico. 
o Pode se observar um plastrão (processo inflamatório que todas as 
estruturas adjacentes estão aderidas à FID) na fossa ilíaca direita, podendo 
ser uma apendicite supurada, pode ser pacacoco intestinal, tuberculose 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
54 
intestinal, infecção complicada do anexo direito, um abcesso com 
aderências. Então faz uma videolaparoscopia, avalia e se for cirúrgico 
opera, se não for, biopsia para tentar definir o diagnóstico. 
 
➢ Peritonite secundária x PBE (peritonite bacteriana espontânea) 
 
• Classificada em peritonite bacteriana espontânea (PBE) e peritonite bacteriana 
secundária. 
o A PBE quem tem é o paciente com hipertensão portal. O paciente cirrótico 
com hipertensão portal que tem como causa da hipertensão a ascite 
(quando o gradiente soro ascite de albumina é maior que 1,1 – semiologia 
II), a estase venosa que a hipertensão provoca, com edema da parede 
intestinal e gástrica (chamamos de gastroenteropatia congestiva), junto 
com a redução das defesas do hospedeiro, predispõe à translocação 
bacteriana da luz intestinal para dentro da cavidade peritoneal. 
 
o PBE: Prevalência de 10 a 30% dos cirróticos hospitalizados (todo paciente 
com cirrose que interna com dor abdominal difusa, a gente tem que fazer 
paracentese para avaliar se tem PBE ou não). 
o PBE é uma das causas de encefalopatia hepática (infecção e desidratação 
precipitam a encefalopatia hepática). 
o São bactérias gram negativas entéricas, como a E.Coli (muito comum), é 
flora única (uma única bactéria). 
o O diagnóstico é PMN > 250 no líquido ascítico. 
Observação: Para diferenciar da peritonite bacteriana secundária, a proteína é mais alta 
(> 1,0 g/dl) tem glicose baixa (< 50) e desidrogenase lática é maior que o limite sérico de 
normalidade. A flora na peritonite secundária é mista (PBE a flora é única). 
• Peritonite secundária: 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
55 
 
Imagem: laparotomia exploratória – cavidade abdominal cheia de fezes – peritonite fecal 
devido a uma perfuração intestinal. 
o Causas: divertículo perfurado, ferimento intestinal por arma branca ou 
arma de fogo, enterocolite perfurada, enterocolite necrotizante (devido 
complicação do uso de antibióticos de amplo espectro), etc. 
o Tem polimorfonucleares que nem na PBE porque é um processo 
inflamatório e infeccioso. 
o A proteína é mais alta que na PBE e a flora é mista (não é uma única 
bactéria). 
 
2. Obstrutivo 
• Classificação: alto e baixo. 
Observação: Quanto mais alta é a obstrução, menor é a distensão e mais precoces são os 
vômitos. Quanto mais baixa a obstrução, mais tardio são os vômitos e maior é a distensão. 
Então se tem obstrução lá no piloro, quem vai distender é só o estômago. Se tem obstrução 
no sigmoide, quem vai distender é o delgado inteiro, o grosso inteiro, então a distensão 
abdominal obviamente vai ser bem maior. 
• Quadro clínico: 
o Dor abdominal em cólica 
o Distensão abdominal 
o Parada de eliminação de gases e fezes (que é patognomônico de obstrução 
intestinal). Resta saber se essa obstrução é mecânica ou é um íleo 
metabólico. 
o Náuseas e vômitos. 
O mais importante é que essa grande distensão abdominal pode causar no doente uma 
Síndrome Compartimental do Abdome, que é avaliada através da clínica do paciente 
(hipotensão, insuficiência respiratória; a insuficiência respiratória pela compreensão do 
diafragma e a hipotensão por diminuição do retorno venoso devido compressão extrínseca 
da VCI). 
Conduta: nesses casos, se o paciente chega com uma distensão enorme e 
hipertimpanismo à percussão passo uma sonda nasogástrica calibrosa e deixo 
drenar. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
56 
Obstrução alta: na obstrução alta, o estômago enche de alimento, e tem ar também, então 
o estômago vai desenvolvendo uma dilatação que a gente chama de gastrectasia. O 
alimento fica ali retido, não passa no piloro, e quando paciente vomita fala que o vômito 
é azedo (alimento semi digerido misturado com o suco gástrico), distensão leve. 
Obstrução baixa: quando a obstrução é baixa, lá no colón, o paciente tem vômito 
alimentar seguido de vômito bilioso, e por último ele começa a vomitar fezes líquidas 
(vômito fecaloide), que também significa que a instrução é mais distal. 
 
• Obstrução alta – quadro clínico: 
o Vômitos precoces azedos 
o Distensão leve 
o Gastrectasia 
o Sinal do vascolejo pós-prandial positivo (no QSE do abdome, quando o 
paciente ainda não vomitou, você palpa o estômago e tem o sinal do 
vascolejo, como também está presente no QID quando existe obstrução do 
cólon ascendente, em que a ampola cecal dilata). 
• Etiologia: 
o Estenose hipertrófica pilórica (em criança), estenose bulbar (sequela de 
cicatrização de úlcera péptica), câncer gástrico (comum na pequena 
curvatura justa pilórico). 
 
• Diagnóstico: 
o Endoscopia digestiva alta 
o Enterotomografia 
o Raio x simples de abdome. 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
57 
 
Imagem: câncer obstruindo o piloro e criança com estenose hipertrófica do piloro. 
Observação: nível hidroaéreo em uma obstrução alta: no raio x com paciente em pé, o 
que é ar sobe e o que é líquido fica embaixo. 
• Obstrução baixa – quadro clínico: 
 
o Vômitos fecaloides 
o Distensão acentuada 
o Parada de eliminação de gazes e fezes. 
o Abdome hipertimpânico. 
Primeira providência sempre: sonda nasogástrica calibrosa para descomprimir o 
abdome. Às vezes o paciente chega distendido, vomitando fezes e começa a comprimir o 
diafragma, começa a ter hipóxia, depressão do nível de consciência, vomita e aspira o 
vômito fecaloide, podendo fazer uma pneumonia aspirativa. Então a providência mais 
importante é passar a sonda, depois fazer o laboratório, íons e hidratação para melhorar a 
função renal. 
• Diagnóstico: 
o Raio X simples de abdome em decúbito (vê-se distensão gasosa) e 
ortostatismo (vê-se nível hidroaéreo em que o ar sobe e o líquido desce 
dentro da alça). Normalmente observa-se ar na ampola retal e 
retossigmoide, e quando há obstrução não é possível ver. 
o Enterotomografia – também se observa níveis hidroaéreos. 
 
• Etiologia: 
 Carollayne Mendonça Rocha - XXXIX 
 
58 
o Bolo de Ascaris. 
 
o Tricobezoar (obstrução mecânica por bolo de cabelo). 
 
o Fitobezoar (obstrução mecânica por sementes). 
 
o Volvo de sigmoide (torção em torno