GABARITO DE CIRURGIA USP-SP 2020 - Prova

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1 -Paciente de 45 anos, sexo feminino, foi internada por apresentar dor aguda no hipocôndrio direito associada a vômitos e urina
escurecida. Nega febre. O exame físico revelou dor à palpação no epigástrico e Tax = 36,7ºC. Exames de laboratório realizados:
amilase sérica = 140 unidades; leucócitos = 12.000 mm³; AST = 80; ALT = 95 mg/dl; BT = 3,4 mg/dl; BD = 2,7 mg/dl; BI = 0,7 mg/dl; GGT
452 U/l; F.A. = 338 U/l. Ultrassom de abdome: múltiplos cálculos de até 10 mm em vesícula biliar que apresenta parede de 5 mm de
espessura; pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; hepatocolédoco com 8 mm de diâmetro; vias biliares intra-
hepáticas sem dilatação. Qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?
A) Colecistectomia videolaparoscópica.
B) Colangiopancreatografia endoscópica.
C) Colangiorressonância magnética.
D) Cintilografia hepatobiliar.
Estamos diante de uma paciente que foi internada por apresentar dor aguda em hipocôndrio direito associada a vômitos e urina
escura. Além disso, apresentou hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina direta e aumento das enzimas canaliculares, ou seja,
estamos diante de um síndrome colestática.
A paciente apresenta ultrassonografia de abdome com vesícula apresentando múltiplos cálculos de até 10 mm. A causa desta
síndrome colestática pode ser coledocolitíase, porém temos também a presença de líquido livre na cavidade peritoneal, desta
forma, não podemos excluir outras causas como, por exemplo, as neoplasias das vias biliares.
O próximo passo é realizar um estudo adequado de toda a árvore biliar. Os dois melhores exames são a colangiorressonância e a
colangiopancreatografia endoscópica. Este último é mais invasivo e apresenta maior risco de ocasionar pancreatite, colangite ou
mesmo perfuração duodenal. Desta forma, a opção mais adequada deve ser a realização de uma colangiorressonância.
Gabarito: Colangiorressonância magnética.
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2 -Mulher, 24 anos, grávida de 20 semanas, vem ao pronto-socorro queixando-se de dor em quadrante inferior direito há 4 dias
acompanhada de febre (39ºC), episódios de diarreia e vômitos após o início do quadro doloroso. Sua urina I mostra 30.000 leucócitos
por mm³ . Tem leucograma de 12.000 cel/mm³ sem desvio à esquerda. Seu score de Alvarado é de 6 pontos. A conduta mais indicada
a seguir é:
A) Ultrassonografia de abdome.
B) Exploração cirúrgica com incisão de McBurney.
C) Laparoscopia diagnóstica.
D) Colher cultura de urina, administrar quinolona e observar.
Um escore de Alvarado (figura) com pontuação igual ou maior que 5 apresenta suspeição para apendicite aguda, com uma
sensibilidade e especificidade em torno de 90% e 60% respectivamente. Por tal motivo e aliado ao fato de o quadro clínico
apresentar algumas situações atípicas, como por exemplo febre alta e aumento de leucócitos na urina; é necessária investigação
por exame de imagem. O melhor exame para avaliar o diagnóstico e evolução da apendicite aguda é a tomografia de abdome,
entretanto é contraindicada nesta paciente por conta da gravidez. Sendo assim, o exame indicado neste caso é a ultrassonografia
de abdome.
Uma laparotomia exploradora deve ser avaliada com muita parcimônia em uma paciente grávida. Do mesmo modo, a
videolaparoscopia apresenta um risco maior de abortamento, mesmo no segundo trimestre como no caso descrito. Lembrar
também que quinolonas também são contraindicadas em pacientes grávidas sob o risco de alterações na osteogênese fetal.
Resposta: Ultrassonografia de abdome.
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3 -Doente de 50 anos, sem antecedentes mórbidos tem indicação de videolaparoscopia devido à suspeita de apendicite aguda. Na
introdução da ótica pela cicatriz umbilical evidenciou-se material gelatinoso pela cavidade peritoneal. Qual é a conduta mais
adequada a ser seguida com este achado?
A) Continuar-se o procedimento com trocáteres inseridos de forma habitual e caso se confirme lesão do apêndice, realizar-se
apendicectomia e drenagem da cavidade.
B) Seguir técnica habitual e caso se confirme lesão do apêndice realizar colectomia direita videolaparoscópica.
C) Conversão para laparotomia mediana e caso se confirme lesão de apêndice, realizar-se hemicolectomia direita e ressecção do
maior número possível de implantes peritoneais.
D) Introdução dos trocáteres todos pela linha média e caso se confirme lesão de apêndice, realizar-se apendicectomia e
determinação do índice de carcinomatose peritoneal por laparoscopia.
Em um paciente de 50 anos com suspeita de apendicite aguda, ao iniciar a laparoscopia e passagem da ótica através do trocarte
umbilical evidencia-se material gelatinoso pela cavidade peritoneal. O que fazer? Com este achado de material gelatinoso deverá se
levantada a suspeita de uma possível neoplasia mucinosa de apêndice já com disseminação de mucina pelo peritônio
(pseudomixoma peritoneal). Diante deste achado a tática cirúrgica deverá ser modificada, pensando na possibilidade da
necessidade de uma abordagem cirúrgica futura. Para realização de uma peritoniectomia (uma das fases do tratamento da cirurgia
citorredutora do pseudomixoma peritoneal) é a ressecção das cicatrizes de incisões prévias que são potencialmente sítios de
neoplasia, logo, durante a realização da apendicectomia que deverá ser mantida o posicionamento de todos os três trocartes
deverá ser realizado na linha média entre a cicatriz umbilical e sínfise púbica, permitindo uma ressecção das cicatrizes de maneira
mais fácil numa possível reabordagem cirúrgica já que podem ser enquadradas facilmente na laparotomia mediana, situação que
seria mais difícil de ser contornada caso fossem utilizadas a punções habituais (cicatriz umbilical, quadrante inferior esquerdo e
suprapúbica na linha média). A conversão cirúrgica neste momento para laparotomia mediana é inadequada, já que dependendo
da quantidade de mucina espalhada pela cavidade, a ser avaliada pelo índice de carcinomatose peritoneal (PCI - peritoneal
carcinomatosis index), eventualmente não sendo indicada citorredução no caso de muita disseminação peritoneal. 
Gabarito: trocartes na linha média, apendicectomia em caso de lesão presente no apêndice e laparoscopia de estadiamento com
determinação do índice de carcinomatose peritoneal.
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4 -Homem de 73 anos foi submetido a laparotomia de urgência em que teve como achado diverticulite perfurada Hinchey IV.
Identificado perfuração no sigmoide em peritônio livre e grande quantidade de fezes em toda cavidade peritonial com peritonite
extensa. O anestesista iniciou drogas vasoativas no intra operatório para manter pressão arterial sistólica de 90 mmHg. Foi colhido
plaquetas e gasometria durante o ato operatório cujo resultado foi de pH 7,2 e bicarbonato baixo (8 mEq/l). A contagem de plaquetas
era de 50.000 mm3 . A temperatura medida por termômetro esofágico era de 35o C. O cirurgião optou por ressecar o segmento
perfurado e grampear os cotos do cólon e reto. Antes de fechar a parede abdominal as bordas da laparotomia foram aproximadas
para se estimar a pressão intra- abdominal (PIA) que foi aferida pela sonda vesical. A PIA foi de 20 mmHg. Decidiu então fechar o
abdome com pontos subtotais. Assinale a alternativa correta relativa à análise crítica da conduta adotada.
A) O cirurgião agiu adequadamente uma vez que havia inúmeras razões para adotar controle de dano e realizar o fechamento do
abdome para não interferir na ventilação assistida.
B) O cirurgião deveria ter optado por peritoniostomia como parte da estratégia de cirurgia de controle de dano.
C) A conduta cirúrgica não foi adequada porque ele deveria ter feito colostomia se optasse por fechar a parede.
D) O cirurgião agiu corretamente em fechar a parede para evitar fistulas e complicações das peritoniostomias.
Paciente submetido à laparotomia por peritonite fecal com instabilidade hemodinâmica intraoperatória. O cirurgião optou
acertadamente em realizar cirurgia de controle de dano, pois o paciente já apresentava a chamadatríade letal do choque (acidose
metabólica, hipotermia e discrasia sanguínea). Entretanto, o abdome deveria ter sido deixado aberto pois este paciente apresenta
três razões para não se fechar o abdome de forma primária. A primeira e mais óbvia é o fato da necessidade de reabordagem
precoce para tratamento do coto proximal do cólon, visto que o cirurgião apenas o grampeou como estratégia do controle de dano.
A segunda seria prevenir a síndrome compartimental abdominal, visto que a pressão abdominal já se encontrava alta mesmo com
o relaxamento muscular do ato anestésico. E por fim, uma indicação ainda que relativa, é a infecção grosseira da cavidade
abdominal.
Sendo assim, a melhor resposta é a letra B
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5 -Paciente de 61 anos, que pesa 75 kg, apresenta tumor de sigmoide não obstrutivo. Tem insuficiência cardíaca congestiva
compensada e hipertensão arterial. Faz uso de diuréticos tiazídicos e inibidor da ECA. Inicia-se preparo de cólon por clisteres. Em sua
avaliação pré-operatória, o eletrocardiograma revela depressão do segmento ST, ondas U proeminentes e achatamento dos
complexos QRS. Seu potássio sérico é de 2,5 mEq/L (repetido e confirmado). Qual é a conduta mais adequada?
A) O déficit estimado de potássio é de cerca 200 mEq/l.
B) Deve-se indicar a realização de colostomia em alça em ângulo hepático, com anestesia local devido à hipocalemia.
C) A hipocalemia não tem relação com o preparo de cólon.
D) Deve-se corrigir a acidose metabólica que está associada à hipocalemia.
Paciente IDOSO, de 75 Kg, com insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial sistêmica, em uso de DIURÉTICO TIAZÍDICO
(fator de risco para hipocalemia) e iECA, com neoplasia NÃO-OBSTRUTIVA de sigmoide em preparo RETRÓGRADO para
colonoscopia, apresentando sinais eletrocardiográficos (onda U) e confirmação laboratorial de HIPOCALEMIA (K = 2,5 mEq/L).
Vamos analisar as alternativas:
- Para cada 1 mEq/L de redução do K sérico há uma estimativa de déficit corporal total de 200-300 mEq de K. Como o K sérico é de
2,5, exatamente 1,0 mEq/L abaixo da limite inferior o déficit estimado de K estaria correto, exceto pela unidade de medida utilizada.
A perda é estimada em mEq e não em unidade de concentração mEq/L;
- Paciente NÃO APRESENTA OBSTRUÇÃO INTESTINAL, portanto a indicação cirúrgica de urgência para realização de colostomia em
alça e caso o estadiamento clínico não demonstre doença com metástases a distância a proposta cirúrgica é de ressecção completa
da neoplasia com ou sem anastomose primária;
- A hipocalemia TEM SIM relação com o preparo de cólon. A concentração de K nas fezes é de cerca de 5-10 mEq/dia. O aumento do
número de evacuações (como habitualmente ocorre no preparo de cólon, mesmo que seja apenas retrógrado) pode levar a
hipocalemia;
- A hipocalemia originada das perdas do trato gastrointestinal baixo com secreções com grande quantidade de bicarbonato e perda
diária normal de cerca de 5-10 mEq de K, repercutem no equilíbrio ácido-básico como acidose metabólica hiperclorêmica levando
ao aumento da secreção de aldosterona (hiperaldosteronismo secundário) e componente de perda renal de K associado. A
reposição volêmica com solução fisiológica corrige o hiperaldosteronismo secundário reduz o componente de perda renal do
potássio, não sendo indicada reposição de bicarbonato para corrigir a acidose neste momento;
Devido a um erro de digitação onde deveria ter sido utilizado mEq foi utilizado mEq/L, a questão foi anulada após solicitação de
recurso, já que todas as alternativas encontram-se erradas. 
Gabarito: questão anulada.
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6 -Paciente sexo masculino, 42 anos, procura serviço de emergência queixando-se de dificuldade para evacuar e eliminar gases há 2
dias, acompanhado de cólicas abdominais. Refere ter eliminado muco com laivos de sangue. Sem antecedentes mórbidos. Ao exame
físico: PA: 140 X 80 mmHg; pulso: 90 bpm (rítmico e cheio). FR: 14 irpm; Tax: 36,8ºC. Bom estado geral, corado, desidratado+, afebril e
anictérico. Tórax sem anormalidades ao exame. Abdome: distendido +, flácido, doloroso à palpação com massa palpável no
hipogástrio, descompressão brusca negativa. Ruídos hidroaéreos presentes. Conduta: hidratação com solução cristaloide; analgesia;
solicitado exame de imagem (RX abdome) mostrado abaixo. Qual é a abordagem mais indicada a ser realizada a seguir, com base nos
dados clínicos e no exame de imagem?
A) O paciente deve ter alta para casa e ser orientado a ingerir dieta sem resíduos, laxativos, antiespasmódicos e retornar após 48h
para controle.
B) Trata-se de quadro de abdome agudo perfurativo com indicação de abordagem cirúrgica de urgência.
C) O paciente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para ser submetido a bloqueio raquidiano anestésico e exploração anorretal.
D) Paciente deve ser encaminhado a serviço de endoscopia para procedimento diagnóstico e intervencionista.
Paciente com empalamento, onde se vê na radiografia de abdome, a presença de corpo estranho de formato cilíndrico no reto.
Uma vez que o paciente não apresenta sinais de irritação peritoneal, a conduta mais indicada é a extração do objeto por via retal
após bloqueio raquimedular e dilatação anal manual.
Resposta: C
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7 -Mulher de 64 anos, vítima de atropelamento, dá entrada no serviço de emergência transportada pela equipe de resgate. Refere
dor torácica do lado direito. Apresenta frequência respiratória: 25 ipm, Sat. O2: 90%; frequência cardíaca: 120 bpm; pressão arterial:
140x90 mmHg; Glasgow coma escore: 15. Ao exame clínico murmúrio vesicular diminuído do lado direito, mama direita 3x o
tamanho da mama esquerda, enfisema de subcutâneo no hemitórax direito. O raio-X de tórax mostra: O tratamento mais adequado
neste momento é:
A) Intubação orotraqueal imediata.
B) Colocação de máscara laríngea.
C) Broncoscopia.
D) Drenagem torácica.
Paciente apresenta na radiografia de tórax intenso enfisema subcutâneo em hemitórax direito indicando fístula broncopleural por
lesão da árvore traqueobrônquica. Ainda que o pneumotórax observado seja pequeno, a indicação imediata é a drenagem pleural
(torácica) em selo d’água.
Resposta: D
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8 -Paciente vítima de ferimento por arma branca em região torácica (vide foto a seguir). Consciente, conversando, com frequência
respiratória: 12 ipm, Sat. O2: 99%; frequência cardíaca: 100 bpm; pressão arterial; 120 x 70 mmHg; Glasgow coma escore: 15. O e-
FAST identificou somente líquido no saco pericárdico. Qual é a conduta mais adequada a ser adotada a seguir?
A) Janela pericárdica subxifoídea.
B) Drenagem torácica.
C) Sutura do ferimento de pele e observação clínica.
D) Punção de Marfan.
Paciente estável hemodinamicamente com presença de trauma penetrante torácico na zona perigosa de Ziedler (delimitada pelo
ângulo de Louis do esterno superiormente, apêndice xifoide inferiormente e lateralmente por linhas verticais virtuais que passam
através dos mamilos) apresentando alta probabilidade de lesão cardíaca. Ao examinarmos é possível notar que o paciente não
apresenta nenhum sinal da tríade de Beck (hipotensão arterial, hipofonese de bulhas ou turgência jugular), permanece estável
hemodinamicamente e também do ponto de vista respiratório além de estar com nível de consciência preservado. Foi realizado em
e-FAST que identificou presença de líquido livre na janela pericárdica. O que fazer? Este paciente não tem nenhum sinal de que
apresente um pneumotórax com necessidade de drenagem torácica (não há dessaturação, redução de murmúrio vesicular ou
hipertimpanismo torácico e o e-FAST que tamém é direcionado para o achado de pneumotórax e hemotórax não demonstrou
nenhum destes achados). A presença de líquido livre na janela pericárdica junto com o mecanismo de trauma é um forte indício de
lesão cardíaca e portanto o ferimento não deve ser apenas suturado e o paciente mantido em observação clínica, já que este
paciente pode apresentar uma piora súbita com mau desfecho. A condutadeverá ser invasiva: a punção de Marfan tem seu valor
histórico, mas atualmente para um cirurgião é pouco útil e com alto risco de lesões iatrogênicas e na ausência de tamponamento
cardíaco, caso confirme a presença de sangue indicará a exploração cirúrgica. Neste caso devido a estabilidade hemodinâmica
poderá ser feita a janela pericárdica para diagnóstico e drenagem. Em caso de instabilidade hemodinâmica ou incapacidade de
resolução através da janela pericárdica a indicação será de realização de toracotomia ântero-lateral.
Gabarito: janela pericárdica subxifoidea.
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9 -Motociclista é vítima de ferimento cervical por linha de pipa (“papagaio”) com cerol. Durante a avaliação inicial nota-se escape de ar
quando o paciente fala. Qual deve ser a primeira conduta a ser adotada?
A) Sutura do ferimento.
B) Intubação orotraqueal.
C) Tamponamento do ferimento.
D) Dois acessos venosos e transfusão maciça.
Paciente apresenta um trauma em região cervical por linha de pipa com cerol. Como é uma vítima de trauma, o atendimento deve
se feito seguindo o ABCDE. O primeiro cuidado que nós devemos ter é em relação à via aérea. O paciente ao falar apresenta saída
de ar pelo ferimento. O que este sinal nos sugere? Lesão do trato aerodigestivo, em especial, lesão de traqueia! Neste caso, a 
melhor conduta é estabelecer uma via aérea definitiva para garantirmos a ventilação adequada do nosso paciente. 
Além disso, se houve lesão de traqueia, pode ter acontecido outras lesões concomitantes, lesão esofágica ou lesão de grandes
vasos por exemplo. Diante da suspeita de lesão do trato aerodigestivo ou vascular em um trauma cervical, a melhor conduta é a
realizar a exploração cirúrgica da região cervical, mas a primeira conduta deve ser a intubação orotraqueal.
Gabarito: Intubação orotraqueal.
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10 -Mulher de 34 anos de idade é vítima de colisão de auto sendo passageira no veículo. À inspeção do abdome, nota-se o achado da
imagem a seguir. Qual é a lesão que está associada a este tipo de achado de exame físico?
A) Fratura de Jefferson.
B) Lesão centro medular.
C) Fratura de Chance.
D) Fratura sacrococcígea.
Paciente vítima de colisão de auto sendo passageira do veículo. Na imagem da inspeção do abdome podemos notar uma equimose
transversal no andar inferior do abdome compatível com sinal do cinto de segurança, aparentemente com apenas 2 pontos de
fixação, já que não são demonstradas equimoses em região superior do tórax. Este tipo de mecanismo de trauma leva a um
deslocamento anterior do tórax com flexão do mesmo pela desaceleração brusca. Isto pode levar a uma fratura de vértebras
torácicas na região posterior do corpo vertebral pela flexão anterior, conhecida como Fratura de Chance. Geralmente este tipo de
fratura está associado a lesões retroperitoneais e de vísceras abdominais. ALTERNATIVA C CORRETA.
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11 -Paciente masculino, 58 anos, é levado ao pronto-socorro com queixa de 3 episódios de hematêmese em grande quantidade e 1
episódio de melena de início há 2 horas. Nega ter apresentado episódio semelhante prévio. Refere ser de zona endêmica para
esquistossomose. Antecedentes de hipertensão arterial, gastrite e tabagismo. Nega outros vícios ou doenças. No atendimento inicial
apresenta: FC = 120 bpm; PA = 80 x 50 mmHg, tempo de enchimento capilar > 3 segundos. Após início da reposição volêmica, qual
dos procedimentos abaixo está CONTRAINDICADO nesta fase do atendimento?
A) Endoscopia digestiva alta precoce.
B) Administrar omeprazol 80 mg endovenoso.
C) Administrar terlipressina 2 mg endovenosa.
D) TIPS.
Paciente com quadro emergencial de hemorragia digestiva aguda alta. Apesar do histórico de pertencer a região endêmica de
esquistossomose, não há nenhuma evidência no momento que nos dê certeza de que estamos diante de um quadro de
hemorragia digestiva alta de causa varicosa, então devemos proceder uma conduta geral para hemorragia digestiva alta.
A primeira medida é a reposição volêmica, o que foi feito. Em seguida a endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais precoce
possível, visto que inúmeros trabalhos já demonstraram redução na mortalidade com endoscopia precoce. Da mesma forma, a
administração de omeprazol venoso em dose alta está indica, pois mesmo em pacientes cirróticos, o sangramento por gastropatia
congestiva é relativamente comum. A administração de terlipressina, um vasoconstrictor esplâncnico análogo da somatostatina,
diminui a pressão portal e consequentemente diminui o sangramento digestivo. Ainda que o sangramento não seja de causa
varicosa, a administração precoce é indicada antes de qualquer tratamento invasivo.
O shunt vascular transjugular (TIPS) só é indicado na hemorragia digestiva alta na falha da terapêutica clínica acima descrita e
portanto não está indicado nesta fase.
Resposta: D
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12 -Paciente masculino, 42 anos, com queixa de episódios de hematêmese em grande quantidade. Realizou endoscopia digestiva alta
com achado de úlcera pré-pilórica Forrest 1A. O melhor tratamento para esse tipo de achado é:
A) Hemospray.
B) Hemoclip e escleroterapia.
C) Gastrectomia de emergência.
D) Sucralfato.
Uma úlcera Forrest 1A (figura) é uma úlcera com jato sangrante visível e com alta taxa de resangramento. A indicação nestes casos
é a colocação de um hemoclipe no vaso sangrante e/ou esclerose com agentes vasopressores em torno da úlcera. As úlceras
Forrest tipo 1A têm chance de maior ressangramento (em torno de 90%), e por isso na maioria das vezes é indicada uma dupla
terapia entre as formas mais comuns de hemostasia (coagulação, injeção de vasoconstrictores, injeção de hemostáticos tipo
cianocrilato e uso de clipes).
O hemospray é o uso em sray com um agente hemostático (exemplo, fibrina) e normalmente é indicado para sangramentos
difusos, tipo lesão aguda da mucosa gástrica por exemplo. A gastrectomia de emergência não é indicada na hemorragia digestiva
alta por úlcera. quando o tratamento cirúrgico a técnica mais indicada é a gastrotomia/duodenotomia e ulcerorrafia. A cirurgia só é
indicada na falha da terapia endoscópica. E por fim o sucralfato é um medicamento que cria uma barreira protetora da mucosa
gástrica, utilizado no tratamento ou prevenção da úlcera gástrica, mas fora do contexto de sangramento.
Resposta: B
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13 -Paciente feminino, 64 anos, em acompanhamento por cirrose secundária hepatite C procura atendimento por vômitos com
sangue há 1 dia. Realizou endoscopia com varizes de esôfago de grosso calibre com sangramento ativo. Realizado ligadura elástica
com sucesso. Após algumas horas, apresenta novo episódio de sangramento com instabilidade hemodinâmica. Qual é o
procedimento abaixo que está contraindicado neste paciente para controlar o ressangramento?
A) Passagem de endoprótese esofágica.
B) Balão esofágico.
C) Shunt Porto Sistêmico (TIPS).
D) Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE).
Nos casos de ressangramento após tratamento endoscópico de varizes esofagianas, a indicação é a realização de nova endoscopia
e medidas mais ativas para redução da pressão portal, como por exemplo o TIPS. Nova ligadura elástica tem uma taxa
relativamente alta de ressangramento, e por tal motivo, a passagem de endoprótese (principalmente rígida) está indicada como
medida emergencial. Uma outra medida temporária é a passagem de um balão de Sangstaken-Blakemore (esofágico).
A cirurgia de desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE) é mais indicada no tratamento eletivo da hipertensão portal e não
seria a melhor opção em um paciente hipotenso como no caso.
Resposta: D
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14 -Paciente feminino, 47 anos, em acompanhamento por cirrose autoimune procura atendimento por vômitos com sangue hoje.
Está listada em fila de transplante hepático; MELD 18 prévio e com ascite. Exames prévios: Hb=11g/dL; Ht=29%; U=50mg/dL;
Cr=1,01mg/dL. A endoscopia digestiva alta identificou varizes em transição esofagogástricatratadas com cianoacrilato. Encontra-se
estável hemodinamicamente após o tratamento endoscópico. Exames atuais com Hb=8; Ht= 24; U=100; Cr 2,4. Nesse momento, a
melhor terapêutica para esse paciente inclui:
A) Shunt Porto Sistêmico (TIPS).
B) Octreotídeo.
C) Terlipressina.
D) Carvedilol.
Após um episódio de hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas o tratamento clínico mais indicado após estabilização e
controle endoscópico do sangramento é a redução farmacológica da pressão portal com análogos da somatostatina.
Beta-bloqueadores são utilizados apenas para manutenção, não tendo indicação na hemorragia digestiva alta sob pena de induzir
hipotensão. O TIPS só é indicado nos casos de ressangramento ou falha na terapêutica endoscópica, por se tratar de método mais
invasivo.
Dentre os análogos da somatostatina, a terlipressina apresenta vantagem sobre o octreotide por ser mais potente na redução da
pressão portal assim como produz menos efeitos colaterais e redução na mortalidade (34%)
Resposta: C
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15 -O diagnóstico de apendicite aguda no paciente idoso constitui-se em grande desafio o que leva a taxa alta de perfuração quando
comparado com o paciente jovem. Qual é o fator de risco mais importante que pode explicar essa alta incidência de perfuração na
população idosa?
A) Retardo na procura de atendimento médico.
B) Presença de comorbidades.
C) Demora na indicação cirúrgica.
D) Uso inadvertido de analgésicos.
A apendicite aguda em idosos apresenta maior taxa de mortalidade associada a esta doença por ter a particularidade de
apresentar sintomas mais tardiamente que em pacientes mais jovens, o que leva a procura por atendimento médico em uma fase
mais avançada de evolução da apendicite aguda. Por tal motivo, complicações como perfuração e peritonite generalizada também
são mais frequentes em pacientes idosos.
Resposta: A
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16 -Uma das principais alterações que leva o idoso a sofrer queda da própria altura são as alterações oftalmológicas. Qual é a
alternativa que mostra as 3 principais alterações oftalmológicas relacionadas à queda nos idosos?
A) Glaucoma, presbiopia e catarata.
B) Catarata, glaucoma e degeneração macular.
C) Miopia do idoso, glaucoma e pterígeo.
D) Catarata, degeneração macular e arco senil.
Um dos principais fatores que leva a queda de idosos é a redução da acuidade visual. A etiologia pode variar um pouco a em
frequência a depender da faixa etária avaliada, entretanto as causas mais comuns de comprometimento visual nos idosos são:
degeneração macular, catarata e glaucoma. ALTERNATIVA B CORRETA. As outras alternativas apresentam etiologias de
comprometimento visual que estão longe de serem as mais comuns, são elas: presbiopia (ALTERNATIVA A ERRADA); pterígio
(ALTERNATIVA C ERRADA) e arco senil (ALTERNATIVA D ERRADA).
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17 -Mulher, 98 anos de idade, acamada, diabética, hipertensa, coronariopata com antecedente de revascularização miocárdica e
doença de Alzheimer avançada, internada em casa de repouso, é encaminhada ao pronto socorro devido a quadro grave de vômitos,
inapetência e desidratação. Não se conseguem informações diretas com a paciente e o cuidador também não ajuda muito. Seus
parâmetros vitais mostram PA = 90x60 mmHg, P = 80 bpm, FR = 22 movimentos respiratórios/minuto, Sat. O₂ = 80%. É colocada
máscara de O₂ com rápida melhora da saturação, acesso venoso para reposição volêmica cuidadosa, antibioticoterapia empírica de
amplo espectro e colhidos exames laboratoriais. O exame físico mostra abdome pouco doloroso, porém com vesícula biliar palpável e
dolorosa. Os exames laboratoriais mostram Hb = 8,0 g/dL, leucócitos de 12.000 cels/mm³, glicose = 180 mg/dL e creatinina de 2,9
mg/dL. O exame de ultrassonografia mostra vesícula biliar distendida e sinais claros de colecistite aguda, sem dilatação de via biliar.
Qual é a melhor conduta nesse momento em relação ao achado ultrassonográfico?
A) Suporte clínico com antibioticoterapia ampla.
B) Colecistostomia guiada por US.
C) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com passagem de prótese biliar.
D) Colecistectomia videolaparoscópica.
Paciente com 98 anos e múltiplas comorbidades apresentando-se com colecistite aguda sem sinais de dilatação de vias biliares.
Após o diagnóstico de colecistite aguda é fundamental estratificar o risco de morbimortalidade desta paciente segundo os
Guidelines de Tokyo 2018 para colecistite. Quando analizamos o exame físico com PA 90x60 mmHg e laboratorialmente com uma
piora da função renal as custas de uma creatinina = 2,9, notamos que esta paciente possui 2 critérios de disfunção orgânica
(hipotensão e creatinina > 2,0 mg/dL) sendo estratificada como Tokyo III. Nesta situação o tratamento padrão recomendado é a
colecistostomia guiada por USG, seguida de observação da melhora clínica e tratamento cirúrgico quando a paciente estiver em
melhores condições. Alternativa B correta.
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18 -Mulher, 85 anos, diabética e hipertensa chega ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal localizada em região do flanco e
fossa ilíaca esquerda acompanhada de vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. Não refere febre mas
relata calafrios. Pressão arterial = 95 x 70 mmHg, pulso = 120 bpm, Sat O₂ 88%. O hemograma mostra 15.000 leucócitos/mm³ com
importante desvio à esquerda, creatinina de 1,5 mg/dl e glicemia de 130 mg/dl. Após reposição volêmica, medicação sintomática e
antibioticoterapia empírica de amplo espectro é realizada tomografia de abdome que mostra diverticulite aguda em cólon sigmoide
com sinais de pneumoperitônio. É indicada laparotomia exploradora que mostra contaminação grosseira de material fecal e líquido
livre em toda pelve, goteira parietocólica esquerda e em ambos espaços subfrênicos. Nesse momento o anestesista informa que
precisou entrar com noradrenalina. Qual é a melhor conduta nesse caso?
A) Sigmoidectomia, limpeza da cavidade, anastomose término terminal e drenagem da cavidade no local da anastomose.
B) Sigmoidectomia, limpeza da cavidade, anastomose término-terminal e realização de ileostomia protetora.
C) Reavivamento das bordas da perfuração e sutura em dois planos e drenagem da região da sutura com dreno de aspiração
contínua.
D) Sigmoidectomia, limpeza da cavidade com fechamento do coto distal e exteriorização do coto proximal (cirurgia de Hartmann).
Paciente abdome agudo por diverticulite complicada por perfuração e peritonite fecal evidenciada no intraoperatório. Durante a
cirurgia apresentou instabilidade hemodinâmica e necessidade de noradrenalina. Nesta situação é fundamental o controle do foco
infeccioso que é o divertículo de sigmoide perfurado (retossigmoidectomia) e finalizar o procedimento o mais breve possível para
que a paciente possa ter melhora clínica (ALTERNATIVA D CORRETA). Por este motivo não deverá ser realizada a anastomose
colorretal neste momento (alternativas A e B erradas). O reavivamento das bordas e sutura da perfuração não é recomendada para
casos de diverticulite, já que todo o tecido peridiverticulite estará com algum grau de inflamação (Alternativa C errada).
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19 -Mulher, 76 anos, foi atropelada por moto ao atravessar a rua. Atendida pelo RESGATE, colocado colar cervical, tamponamento das
lesões sangrantes das pernas e colocada em prancha rígida. Chega ao Pronto-Socorro inconsciente, em choque hipovolêmico e com
ausência de pulsos distais em MID (foto abaixo). Foi intubada e iniciou-se reposição volêmica inicialmente com Ringer lactato
aquecido e posteriormente com sangue. Realizada tomografia de corpo inteiro que não mostrou lesões cirúrgicas cerebrais, torácicas
ou abdominais. Pelve estável e sem fraturas. Fratura de tíbia D. Após a reposição volêmica adequada, não houve melhora da perfusão
distal do MID e foi calculado o MESS (Mangled Extremity Severity Score – Escore de gravidade do membro gravemente lesado) cujo
resultado foi de 8.Qual é a mais indicada conduta baseada nessa escala de gravidade de membros?
A) Amputação supra patelar D.
B) Limpeza local com clorexedine, hemostasia local, fixador externo da fratura de tíbia D, curativo com algodão ortopédico e faixa.
C) Arteriografia por punção da artéria femoral D e shunt arterial poplítea-tibial posterior D e curativo à vácuo em MID.
D) Limpeza local com soro fisiológico aquecido, debridamento de tecidos desvitalizados e curativo à vácuo contínuo.
Questão que aborda o trauma complexo de membros. Nesta situação é comum o cirurgião se deparar com uma difícil decisão:
tentativa de salvar o membro com necessidade de cirurgia complexa multidisciplinar ou realizar a amputação primária. Para ajudar
nesta decisão um escore publicado em 1990 foi validado: Mangled Extremity Severity Score - MESS – Escore de gravidade do
membro gravemente lesado. A publicação inicial foi um estudo retrospectivo com cerca de 250 pacientes que comparou a
amputação primária com a tentativa de salvar o membro. Quando o escore foi maior ou igual a 7 o risco de amputação primária ou
ao término de várias abordagens foi de 100%, neste contexto, quando não realizada a amputação primária na tentativa de salvar o
membro estes pacientes tinham aumento do tempo de internação hospitalar, aumento dos custos hospitalares e aumento da
morbimortalidade. Esta paciente apresenta um trauma grave de MID como demonstrado na foto (lesão muscular extensa, óssea e
provavelmente neurológica). O MESS calculado foi de 8, logo, estaria indicada a amputação primária do MID suprapatelar (parte
íntegra do membro). Alternativa A gabarito correto.
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20 -L.M.J., 36 anos, vítima de atropelamento por carro em via de alta velocidade deu entrada no pronto-socorro trazida pelo resgate
aéreo. Recebeu 2 litros de cristaloides na cena. Na avaliação primária destaca-se: A - intubação orotraqueal realizada na cena, colar
cervical e prancha rígida; B - murmúrio vesicular presente bilateralmente, SatO₂ de 96%; C - FC 140 bpm, PA 70x40 mmHg, pelve
estável, esfíncter normotônico, diurese escura após sondagem vesical, FAST positivo; D - sonolento, abre os olhos ao comando verbal,
responde ordens simples, impossibilidade de verbalizar devido a intubação. Pupilas isocóricas e fotorreagentes; E - Ferimento
cortocontuso em membro inferior direito. Assinale a alternativa com as condutas mais adequadas para esse paciente:
A) Administração de 2 concentrados de hemácias, realizar tomografia de corpo inteiro após transfusão e encaminhar ao centro
cirúrgico após a tomografia.
B) Tomografia de corpo inteiro de urgência, administração de ácido tranexâmico e iniciar protocolo de transfusão maciça.
C) Administração imediata 2 litros de soro fisiológico, passagem de acesso venoso central e iniciar noradrenalina e encaminhar ao
centro cirúrgico.
D) Administração de ácido tranexâmico, iniciar protocolo de transfusão maciça e encaminhar ao centro cirúrgico imediatamente.
Questão sobre trauma bastante comum nas provas de R3. Paciente politraumatizado com trauma abdominal contuso e INSTÁVEL
HEMODINAMICAMENTE (FC 140 bpm / PA 70 x 40 mmHg) com FAST POSITIVO e pelve estável. Como sempre enfatizado no ATLS a
principal causa de instabilidade hemodinâmica no trauma é o choque hipovolêmico hemorrágico. Os sítios de sangramento no
trauma contuso que podem ocasionar o estado de choque são: tórax, abdome, pelve e ossos longos. Após a avaliação primária
deste paciente é evidente que a fonte do problema é o trauma abdominal contuso com sangue no interior da cavidade peritoneal.
A conduta a partir daqui é fazer a dose inicial de transamin (tempo do trauma menor que 3h), abrir protocolo de transfusão maciça
devido ao choque hemorrágico grau IV com alta probabilidade de necessidade de transfusão maciça pelo ABS Score = 3 (fast
positivo, PAS < 90 mmHg e FC 120 bpm. Faltando apenas o ferimento penetrante em torso e usado como gatilho do protocolo de
transfusão maciça quando maior ou igual a 2) e encaminhamento ao centro cirúrgico imediatamente para controle de hemorragia.
Alternativa D correta. Em relação as demais alternativas: A e B erradas pois o paciente INSTÁVEL hemodinamicamente não tem
indicação de realizar tomografia de corpo inteiro. C errada pois este paciente precisa de hemocomponentes para tratamento do
choque hemorrágico e não apenas solução cristaloide.
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21 -RRP, 29 anos, 1,60 m, peso estimado de 50 kg. Vítima de atropelamento com trauma de crânio, trauma torácico com fraturas do
2° ao 8° arcos costais à esquerda, fratura do 3º e 4º arcos costais à direita, contusão pulmonar bilateral associada. Submetido a
craniotomia para drenagem de hematoma subdural volumoso pela equipe de neurocirurgia. No 3° dia de UTI, você é chamado para
avaliar essa paciente devido a piora do quadro respiratório. A paciente encontra-se ainda com intubação orotraqueal e ventilação
mecânica em modo de pressão controlada, sem sedação, inquieta, efetuando duplo disparo no ventilador mecânico. Frequência
respiratória de 45 incursões por minuto, ausculta com estertores difusos, movimento paradoxal do hemitórax esquerdo, SatO₂ 90%
com fração inspirada de oxigênio de 50%, volume corrente de 800 mL, Pressão Expiratória Final (PEEP) de 8 cmH₂O. Há mínima
quantidade de secreção traqueal, fluida e clara. Hemodinamicamente estável. Afebril, exames laboratoriais sem alterações. Rx Tórax
com infiltrado difuso bilateral, pior em relação aos últimos dias. Seios costofrênicos livres. O ecocardiograma realizado à beira leito
está sem alterações. Cite a alternativa com as condutas mais apropriadas para esse momento.
A) Expansão volêmica com 40ml/Kg de cristaloides, coleta de hemocultura, urocultura e iniciar antibiótico de amplo espectro
imediatamente, ajustar parâmetros de ventilação mecânica com volume corrente de 10ml/kg de peso ideal e limitar a Pressão de
Platô a 30 cmH₂O.
B) Otimizar analgesia e sedação, evitar balanço hídrico positivo, ajustar parâmetros de ventilação mecânica com volume corrente de
6ml/kg de peso ideal e limitar a Pressão de Platô a 30 cmH₂O.
C) Proceder a extubação para melhor avaliação do quadro neurológico e respiratório. Se não houver melhora, solicitar
angiotomografia de tórax para avaliação de embolia pulmonar.
D) Otimizar analgesia e sedação, objetivar parâmetros de ventilação mecânica com volume corrente de 10ml/kg de peso ideal e
limitar a Pressão de Platô a 45 cmH₂O. Realizar tomografia de corpo inteiro em busca de lesões não diagnosticadas previamente.
Paciente politraumatizado com TCE grave, trauma torácico grave com fratura de múltiplos arcos costais bilateralmente e contusão
pulmonar associada. No 3º dia de internação UTI apresenta piora do quadro respiratório. Ao observar os estado atual da paciente
notamos alguns erros na conduta tomada que deverão ser corrigidos para otimizar o tratamento do trauma torácico grave, são
eles: paciente agitada, sem sedação e mal acoplada ao ventilados; volume corrente elevado para o peso da paciente (800 mL) e rx
de tórax com infiltrado difuso bilateral pior em relação aos dias anteriores. O tratamento do trauma torácico grave com contusão
pulmonar, sem hemotórax ou pneumotórax consiste em: analgesia otimizada, bom acoplamento ao ventilador mecânico em caso
de IOT, não realizar balanço hídrico positivo e otimização de parâmetros ventilatórios com intuito de ventilação protetora. Para
otimizar o tratamento específico desta paciente será necessário: otimizar a analgesia sedação para melhor acoplamento ao
ventilador mecânico, reduzir o volume corrente para cerca de 300 mL (50 kg - 6mL/Kg), limtar a pressão de platô a 30 cmH20 para
reduzir o risco de barotrauma e evitar o balanço hídrico positivo (ALTERNATIVA B CORRETA). Em relação as outras alternativas:
paciente não possui evidência de foco infeccioso portanto não há indicação de antibioticoterapia no momento (ALTERNATIVA A
ERRADA), não tem indicação de extubação neste momento devido a piora clínica respiratória(ALTERNATIVA C ERRADA) e não deve
ser ventilada com volume corrente de 10 mL/Kg e pressão de platô de 45 cmH20 pois aumentará o risco de complicações
associadas a ventilação mecânica (ALTERNATIVA D ERRADA).
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22 -EUM, 61 anos, vítima de queda de 6 metros de altura, com trauma de crânio exclusivo. Foi submetido à monitorização invasiva de
pressão intracraniana (PIC) intraventricular. No 3º dia de internação na UTI apresenta as seguintes condições: Intubado, recebendo
fentanil 25mcg/min, abre os olhos ao estímulo verbal e localiza estímulo doloroso, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pressão
intracraniana mantida em 40 mmHg com padrão da curva de pressão intracraniana com P2 > P1. Saturação de O₂ de 95% com fração
inspirada de O₂ de 25%, Pressão Arterial média (PAM) de 66 mmHg, FC 112 bpm, em uso de noradrenalina na dose de 0,02
mcg/kg/min. Temperatura retal de 38,1°C. Exames laboratoriais: hemoglobina 10,1 g/dL; plaquetas 190.000 por mm³; leucócitos de
9.500 por mm³ sem desvio; creatinina 0,9 mg/dL; potássio de 4,1 mEq/L; sódio de 134 mEq/L; gasometria com pH de 7, 31,
bicarbonato de 25 mmol/L, pO₂ de 84 mmHg e pCO₂ de 50 mmHg. Valores de Referência: hemoglobina: 12,0 a 15,5 g/dL; plaquetas:
150.000 a 450.000/mm³; leucócitos 3.500 a 10.500 por mm³; creatinina 0,60 a 1,10 mg/dL; potássio 3,5 a 4,5 mEq/L; sódio 136 a 145
mEq/L; pH 7,35 a 7,45; bicarbonato 22 a 26 mmol/L; pO₂ 80 a 100 mmHg; pCO₂ 35 a 45 mmHg. Assinale a alternativa com condutas
em ordem de prioridade para o quadro desse paciente, em relação ao controle da pressão intracraniana:
A) Aumentar volume minuto na ventilação mecânica, aumentar dose de noradrenalina visando aumento da pressão arterial média
(PAM), reduzir temperatura central, iniciar sedação com propofol e infusão de solução salina hipertônica.
B) Aumento da fração inspirada de oxigênio na ventilação mecânica, transfusão de 2 concentrados de hemácias, iniciar propofol e
início de antimicrobianos de amplo espectro.
C) Infusão de manitol, iniciar beta-bloqueadores, indução de coma barbitúrico com dose de ataque e manutenção e avaliação da
equipe de Neurocirugia para discussão de craniectomia descompressiva.
D) Aumentar volume minuto na ventilação, aumento da fração inspirada de oxigênio, indução de coma barbitúrico com dose de
ataque e manutenção e redução da temperatura central.
Questão sobre TCE grave em um paciente vítima de queda de 6m atualmente com monitor de pressão intracraniana (PIC),
intubado, com fentanil 25 mcg/min, PIC de 40 mmHg, PAM de 66 mmHg, em uso de noradrenalina 0,02 mcg/kg/min e gasometria
arterial com pH = 7,31 / HCO3 = 25 / pO2 = 84 / pCO2 = 50. Nesta situação para tentar reduzir a lesão secundária relacionada ao TCE
é preciso buscar algumas metas: Manter a cabeceira elevada a 30º, sedação, buscar normotermia, evitar hipoglicemia, manter a
pCO2 dentro dos limites da normalidade e próximo do limite inferior, manter o sódio dentro dos limites da normalidade, PAS > 100
mmHg ou PAM > 90 mmHg, hemoglobina > 7,0 mg/dL. Após este breve resumo vamos voltar ao caso clínico da questão e observar
o que é possível melhorar: iniciar sedação com propofol para controle da PIC, reduzir a temperatura corporal, aumentar a dose de
noradrenalina para atingir os níveis pressóricos desejados, aumentar o volume minuto para lavar CO2 e reduzir a pCO2 para níveis
entre 35-45 mmHg e infundir salina hipertônica para redução da PIC. Alternativa que contempla estas condutas é a ALTERNATIVA A,
gabarito da questão.
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23 -BAR, 33 anos, 1,72 m, peso estimado 70 kg, vítima de acidente de moto versus anteparo fixo, com trauma de crânio, contusão
pulmonar e trauma de extremidades. Foi submetido a drenagem de hematoma subdural e craniectomia descompressiva. Evoluiu
com hipertensão intracraniana refratária a despeito de todas as medidas cabíveis. No 4º dia de internação na UTI apresenta ao
exame físico: Sedação com midazolam 20mg/h, fentanil 25mcg/h, pupilas médio-fixas, Escala de coma de Glasgow 3. Intubado, FiO₂
de 60%, modo volume controlado, volume corrente de 700 ml, FR de 20 ipm, Pressão Expiratória Final de 5 cmH₂O, saturação de
oxigênio de 86%. RX tórax mostra infiltrado pulmonar difuso, bilateral, sem derrame pleural. Pressão arterial de 70x30mmHg,
frequência cardíaca de 70 bpm. Noradrenalina 0,5 mcg/kg/min. Diurese de 6000 ml nas últimas 12h. potássio de 4,1 mEq/L, sódio de
151meq/L. Temperatura Retal de 36,5°C. Valores de referência: potássio 3,5 a 4,5 mEq/L, sódio 136 a 145 mEq/L. Foram realizados
exames complementares, incluindo tomografia de crânio com contraste, que mostrou grande inchaço dos hemisférios e ausência de
perfusão sanguínea cerebral. Cite condutas imediatas apropriadas para essa situação:
A) Abrir protocolo de morte encefálica imediatamente devido a piora do quadro clínico decorrente da lesão encefálica, convocar
familiares para abordagem sobre doação de órgãos. No contexto referido, a prova da apneia deve ser feita com Pressão Contínua
Positiva em Via Aérea, com Pressão Expiratória Final (PEEP) de 5 mmHg. A prova pode ser interrompida antes de 10 minutos se
houver piora da oxigenação ou do quadro hemodinâmico durante sua realização.
B) Desligar a sedação, ajuste de parâmetros ventilatórios: aumentar fração inspirada de oxigênio objetivando saturação de O₂ acima
de 88%, ajuste da Pressão Expiratória Final (PEEP) conforme tabela de PEEP, volume corrente de 6ml/kg de peso ideal e limitar a
Pressão de Platô a 30 cmH₂O, expansão imediata com cristalóides, vasopressores se mantiver hipotensão após reposição volêmica,
administrar desmopressina, corticoterapia sistêmica (200mg/dia de hidrocortisona) e levotiroxina.
C) Desligar a sedação, ajuste de parâmetros ventilatórios: aumentar fração inspirada de oxigênio objetivando saturação de O₂ acima
de 95%, ajustar Pressão Expiratória Final (PEEP) conforme tabela de PEEP, volume corrente de 10ml/kg de peso ideal e limitar a
Pressão de Platô a 40 cmH₂O, aumentar vasopressores imediatamente e evitar expansão volêmica devido a possibilidade de agravar
congestão pulmonar, administrar desmopressina, corticoterapia sistêmica com pulso de metilprednisolona (1000 mg/dia) e
levotiroxina.
D) Convocar familiares, explicar gravidade do quadro e que não há possibilidade de abrir provas de morte encefálica devido a
situação clínica atual. Propor cuidados paliativos exclusivos, avaliação da psicologia e discutir extubação paliativa.
Questão interessante! Paciente jovem, vítima de acidente automobilístico com evolução muito ruim em cenário de terapia
intensiva...a questão busca avaliar acerca do manejo do potencial doador de órgãos e seu protocolo.
 
Para iniciar um protocolo de ME, o paciente deve preencher alguns critérios bem estabelecidos. É essencial que o paciente esteja
em Glasgow 3, sem incursões ventilatórias voluntárias e sem condições confundidoras para o coma, como uso de se- dação e
bloqueadores neuromusculares, hipotermia ou distúrbios metabólicos graves.
 
Alguns distúrbios são as principais dúvidas da equipe que iniciará o protocolo. O valor do sódio sérico é um deles. Idealmente, o
valor de sódio deve ser próximo do normal, abaixo de 155 mEq/L. Quanto aos critérios hemodinâmicos, choque descompensado,
tratado com doses altíssimas de drogas vasoativas, acompanhado por acidose metabólica grave e altos níveis de lactato sérico não
indicam a abertura do protocolo. O exame clínico e muitos dos exames confirmatórios perdem sua validade em condições de
extrema labilidade hemodinâmica. Portanto, o ideal é iniciar o protocolo com doses estáveis de drogas vasoativas e com exames de
perfusão compensados. A temperatura deve estar acima de 32 ̊C, idealmente acima de 35 ̊C.
É muito importante atentar para a suspensão de drogas sedativas, hipnóticas e bloqueadores neuromusculares. 
 
Ventilar todos os pacientes utilizando estratégia protetora. Utilizar modo volume ou pressão controlada, com VC de 6 ml/Kg de
peso ideal, FiO2 mínima necessária para obter PaO2 ≥ 90 mmHg na gasometria,PEEP de 8 a 10 cmH2O e Pressão de platô < 30
cmH2O.  Monitorizar a glicemia capilar pelo menos a cada 6 horas – iniciar a infusão de insulina por protocolo se a glicemia for >
180 mg/dl.
 
Manter PAM > 65 ou PAS > 90 mmHg. Iniciar reposição volêmica com cristalóides se houver hipotensão - (20-30 ml/kg) e infundir
drogas vasoativas (noradrenalina, adrenalina ou dopamina) na dose necessária para atingir a meta da PA e associar vasopressina
sempre que houver indicação de vasopressores – infusão contínua na dose de 0,5 a 2,4 U/h.
 
Monitorizar diurese visando o diagnóstico precoce de diabetes insipidus – diurese > a 200 ml/h deve ser investigada. Administrar
DDAVP (desmopressina) nas doses de 1 a 2 mcg a cada 4 horas até obter diurese menor que 4 ml/ kg/h. Na ausência de DDAVP,
pode-se usar vasopressina. Manter sódio sérico entre 130 e 150 mEq/L – a correção da hipernatremia deve ser feita com solução
glicosada a 5% ou solução salina a 0,45%. Manter pH > 7,2. Infundir metilprednisolona ou hidrocortisona a cada 24 horas – iniciar
após fechamento do protocolo. O uso de levotiroxina 300 mcg por via enteral uma vez ao dia.
 
Após TUDO isso, com estabilização do paciente, e realizado todas as etapas do protocolo de ME (2 exames clínicos + teste de apneia
+ exame complementar), é feito o diagnóstico de ME. Nesse momento, o paciente é legalmente declarado morto e o termo de
declaração de morte encefálica deve ser preenchido e enviado para o IML pois a doença de base do paciente foi decorrente de
morte violenta. Com o óbito do paciente já comprovado, o diagnóstico deve ser explicado para a família pela equipe médica.
 
Resposta oficial letra B.
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24 -F.C.M., 62 anos, no 5º PO de colectomia subtotal com anastomose primária por abdome agudo obstrutivo decorrente de
neoplasia de cólon. Antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica. Você é chamado para avaliar o paciente. Ao exame físico:
sonolento, desperta ao estímulo tátil, confuso, pouco colaborativo com o exame clínico. Taquidispneico, frequência respiratória de 40
irpm com uso de musculatura acessória, saturação de O₂ de 92% com máscara do tipo Venturi e fração inspirada de oxigênio de 50%.
Ausculta limpa bilateralmente. Pressão arterial de 80 x 40 mmHg, FC de 110 bpm, abdome distendido, sem sinais de irritação
peritoneal. Não há retenção vesical palpável. Temperatura axilar de 37,8°C, sem diurese nas últimas 12h. Radiografia de tórax sem
infiltrados. Laboratório revela acidose mista, leucocitose e piora significativa da função renal. Equipe médica decide solicitar
Tomografia (TC) de tórax e abdome para investigação do quadro em questão. Cite condutas prioritárias antes do paciente ser
encaminhado à TC.
A) Administrar 2 mg de morfina, diurético endovenoso, iniciar anticoagulação plena com enoxaparina 1 mg/kg 12/12h.
B) Aumentar oferta de oxigênio na nebulização para 100%, expansão com cristaloides 30 ml/kg, coleta de culturas e antibioticoterapia
imediata de amplo espectro.
C) Intubação orotraqueal, diurético endovenoso, iniciar anticoagulação plena com enoxaparina 1 mg/kg 12/12h.
D) Intubação orotraqueal, expansão volêmica com cristaloides 30ml/kg, coleta de culturas e antibioticoterapia imediata de amplo
espectro.
Complicações pós-operatórias acontecem, só não podemos deixar de diagnosticá-las! Neste caso um paciente em 5º PO de
colectomia subtotal com anastomose primária por neoplasia de cólon obstruída evoluindo com distensão abdominal, piora do
estado geral, febre (TAx. = 37,8ºC), rebaixamento de nível de consciência com Glasgow = 11, hipotensão arterial (80 x 40 mmHg),
taquicardia (FC = 110 bpm), hipoxemia na vigência de oxigenação com máscara de Venturi 50%, taquidispneico com FR = 40 irpm,
anúrico nas últimas 12h, em vigência de acidose mista, leucocitose, piora da função renal. Este paciente tem critérios de sepse!
Febre, taquicardia, leucocitose e taquipneia com foco infeccioso abdominal suspeito. O padrão ventilatório já demonstra sinais de
fadiga pela presença de acidose respiratória quando esperaríamos pelo menos uma compensação parcial da acidose metabólica
portanto indicando uma intubação orotraqueal. Além disso para tratar sepse é necessário: infundir volume com solução cristaloide
(30 mL/Kg), coletar hemoculturas e iniciar antibioticoterapia de amplo espectro. Neste caso o paciente está no período crítico para
ocorrência da deiscência de fístula da anastomose portanto também sendo essencial a TC de abdome e pelve.
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25 -Homem, 57 anos de idade, apresentava lesão hiperpigmentada de 3 cm em dorso do pé direito. Após realização de biópsia
excisional da lesão, o exame anatomopatológico revelou tratar-se de melanoma nodular com Breslow de 3,9 mm, nível de Clark IV,
presença de ulceração, 3 mitoses/mm², margens cirúrgicas livres (a menor distando 1,3 mm da lesão). Ao exame físico, além da
cicatriz em dorso do pé direito, o paciente apresenta linfonodomegalia inguinal direita, endurecida, móvel, com cerca de 2 cm de
diâmetro. Tomografias de tórax, abdome e pelve revelaram apenas a presença da referida linfonodomegalia, suspeita para
acometimento secundário, sem outros achados. Sobre o caso em questão, deve-se considerar, como única alternativa correta:
A) A realização de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) seria de pouca utilidade neste caso, principalmente por tratar-se o
melanoma de exemplo clássico de neoplasia maligna que apresenta lesões de baixo hipermetabolismo glicolítico.
B) Deve-se indicar, como próximo passo na condução do caso, a ampliação de margens para 2 cm e a linfadenectomia inguinal,
seguida de quimioterapia e/ou radioterapia adjuvantes a depender do anatomopatológico da peça cirúrgica.
C) Ainda que o achado tomográfico já corrobore a hipótese de acometimento linfonodal, deve-se realizar uma punção aspirativa por
agulha fina (PAAF), a fim de obter confirmação patológica da disseminação regional.
D) Por tratar-se de doença metastática ao estadiamento inicial, o paciente deve ser encaminhado para a oncologia clínica, a fim de
avaliarem-se possibilidades de tratamento sistêmico.
Paciente com melanoma cutâneo em dorso do pé direito com Breslow de 3,9 mm, nível Clark IV, ulcerado e com 3 mitoses/mm²,
margens cirúrgicas livres da biópsia excisional. Ao exame clínico nota-se linfonodomegalia inguinal suspeita de 2,0 também
evidenciada em TC de abdome e pelve que não demonstra lesões metastáticas em fígado, pulmão ou ossos. Qual a melhor
conduta? Temos um melanoma com alto risco de disseminação linfonodal (T3b) com linfonodo clínico suspeito em região inguinal e
M0. A grande dúvida é se há linfonodomegalia com metástase linfonodal ou não, já que se houver a indicação é de ampliação de
margens para 2 cm da cicatriz + linfadenectomia inguinal e se não houver metástase a indicação será de ampliação de margem
para 2 cm da cicatriz com pesquisa de linfonodo sentinela. Para solucionar esta dúvida a opção é realizar uma biópsia com agulha
fina (PAAF) que confirmará ou não a presença de metástase linfonodal. ALTERNATIVA C CORRETA. Em relação as demais
alternativas: o PET-CT é um bom exame para buscar metástases de melanoma já que os mesmos têm um metabolismo aumentado
e brilham no exame (ALTERNATIVA A ERRADA). Antes de realizar a linfadenectomia é necessário concluir o estadiamento e
confirmar se o linfonodo é metastático ou não (ALTERNATIVA B ERRADA). Não se trata de doença metastática inicial (ALTERNATIVA D
ERRADA).
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26 -Mulher, 27 anos de idade, apresentou quadro de dor, com aumento progressivo de intensidade, e abaulamento em abdome
inferior cerca de 3 meses após operação cesariana para parto do primeiro filho. Ao exame físico, apresentava tumor de consistência
pétrea em proximidade de cicatriz de incisão de Pfannenstiel, dolorosa, fixa, de cerca de 10 cm de diâmetro. Realizada a seguinte
ressonância: Foi realizada biópsia através de punção por agulha grossa cujo exame anatomopatológico mostrou tratar-se de
fibromatose do tipo desmoide. Sobre o caso em questão,assinale a única alternativa correta:
A) Por tratar-se de doença benigna sem potencial metastático, não há preocupação com a progressão da lesão e o tratamento deve
consistir em sintomáticos.
B) Levando-se em conta o comportamento biológico da lesão em questão e a morbidade da ressecção radical da mesma, deve-se
considerar iniciar o tratamento de forma não operatória, através do uso de medicamentos como tamoxifeno e celecoxibe ou, até
mesmo, de quimioterapia sistêmica.
C) Tratando-se de lesão em paciente de 27 anos de idade e que surgiu após trauma cirúrgico, está caracterizado tumor desmoide do
tipo esporádico, não sendo necessária investigação adicional, como colonoscopia e tomografia de face, para exclusão de síndrome de
Gardner.
D) A condução do caso da paciente em questão deve seguir o padrão do tratamento multidisciplinar em casos de sarcomas com alto
risco de recorrência locorregional, consistindo em cirurgia radical com margem de segurança tridimensional acrescida de
radioterapia neoadjuvante ou adjuvante.
O tratamento dos tumores desmoides geralmente surgem após algum trauma local, cirúrgico ou não, caracterizando-se por
grandes massas de consistência pétrea, geralmente em parede abdominal ou mesentério. Possuem um comportamento local
maligno com alta taxa recidiva quando submetidos a ressecção radical no entanto com pouquíssimo potencial de disseminação a
distância (ALTERNATIVA A ERRADA). A Síndrome de Gardner (tumor desmoide + polipose adenomatosa familiar) deve sempre ser
investigados, tanto quando é feito o diagnóstico de tumor desmoide quanto quando é diagnosticada a PAF (ALTERNATIVA C
ERRADA), mesmo considerando que cerca de 75-85% dos casos são da forma esporádica. O tratamento apresentou um grande
mudança de paradigma nos últimos 10 anos, atualmente o tratamento proposto inicialmente é não operatório com bloqueio
medicamentoso (geralmente colecoxibe e/ou tamoxifeno) com excelentes taxas de respostas. Em caso de refratariedade poderá ser
realizada quimioterapia e por último a alternativa cirúrgica, devido a alta taxa de recidiva mesmo com ressecções radicais e
margens negativas (ALTERNATIVA D ERRADA e ALTERNATIVA B CORRETA).
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27 -Mulher, 63 anos de idade, foi atendida no pronto socorro de cirurgia com queixa de dor abdominal tipo cólica, de forte
intensidade, associada a parada de eliminação de fezes e flatos, há 2 dias. Relatava episódios de vômitos nas últimas 12 horas. A
paciente relatava que há três meses sentia esporadicamente cólicas. Negava perda de peso. Referia ser previamente hígida e sem
histórico de cirurgias anteriores. Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral. O exame abdominal demonstrava grande
distensão e hipertimpantismo, com dor difusa à palpação, porém sem sinais de peritonismo. Foi optada pela realização de
tomografias de tórax, abdome e pelve, que revelaram lesão expansiva em sigmoide com invasão evidente de útero e distensão de
cólon e alças de delgado à montante e linfonodomegalias suspeitas pericólicas. Não havia sinais suspeitos de disseminação
peritoneal, hepática ou pulmonar. Indicada laparotomia exploradora, confirmada lesão tumoral em sigmoide aderida ao útero. Sem
achados de implantes peritoneais ou metástases hepáticas. Em relação à condução do caso, após as medidas de suporte iniciais,
assinale a única alternativa correta:
A) Por tratar-se de paciente com doença avançada e invasão de órgãos adjacentes, deve-se considerar comportamento biológico
semelhante à doença sistêmica e o tratamento deve priorizar a resolução da obstrução e posterior cuidado paliativo.
B) Se disponível, o exame patológico de congelação será extremamente útil para esclarecimento do real acometimento uterino e
definição da extensão da ressecção cirúrgica.
C) Considerando-se os preceitos oncológicos, devem ser realizadas derivação do trânsito intestinal e biópsia cirúrgica da lesão para
definição patológica antes de conduta definitiva.
D) Deve-se proceder à ressecção radical da lesão em sigmoide, em bloco com o útero, e com linfadenectomia associada.
Vejamos as alternativas:
A-     INCORRETA: A paciente não possui nenhum critério de irressecabilidade ou que indique se tratar de candidata a tratamento
paliativo.
B-     INCORRETA: O exame de congelação não tem menor utilidade na tomada de decisão intra-operatória no tratamento
(emergencial ou eletivo) do câncer colorretal.
C-     C- INCORRETA e D – CORRETA: Os princípios oncológicos devem ser a ressecção radical do tumor (R0), bem como
linfadenectomia e ressecção em bloco de órgãos invadidos. No caso em questão, a histerectomia associada é um procedimento
rápido e factível em uma paciente em bom estado geral, mesmo em um contexto de cirurgia de urgência.
 
Resposta; D
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28 -Paciente de 70 anos, tabagista e DPOC, é submetido a gastrectomia subtotal com linfadenectomia DII, por laparotomia mediana.
Na anamnese referiu histórico de sangramento digestivo e perda de peso de 10 kg. O procedimento não apresentou intercorrência e
o paciente permaneceu estável durante o procedimento. A respeito do fechamento ideal da parede abdominal deste paciente,
podemos afirmar que:
A) Deve ser utilizado sutura com fio multifilamentar para reduzir o risco de proliferação bacteriana no sitio cirúrgico.
B) Suturas com pontos separados tem a melhor relação custo /efetividade do que suturas contínuas.
C) Tem indicação a utilização de tela de polipropileno de maneira profilática.
D) A sutura com fio de polidioxanona (Vicryl) tem tempo de absorção semelhante ao fio de poliglactina (PDS).
Vejamos as alternativas:
A-     INCORRETA: Fios multifilamentares possuem maior risco de proliferação bacteriana que fios monofilamentares
B-     INCORRETA: Não existe diferença de taxas de deiscência de aponeurose entre pontos contínuos ou separados. Entretanto, o
custo é maior com pontos separados pois se utiliza mais fio.
C-     CORRETA: Muito se discute a utilização de telas de polipropileno como profilaxia de deiscência de aponeurose. Em pacientes de
alto risco, como desnutridos graves, pacientes oncológicos, tabagistas... o uso de tela profilática está indicado.
D-     D- INCORRETA: O fio de PDS possui absorção mais longa que o Vicryl.
Resposta: C
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29 -Qual é o nome da hérnia de parede abdominal demonstrada no desenho esquemático (corte axial) abaixo? Estruturas
identificadas: 1- fáscia transversalis abaixo do m. reto abdominal; 2- aponeurose do m. oblíquo externo; 3- m. oblíquo externo; 4- m.
oblíquo interno; 5- m. transverso.
A) Petit.
B) Littré.
C) Spiegel.
D) Richter.
A figura  mostra uma hérnia na interseção da musculatura lateral do abdome (músculos transverso, oblíquo interno e oblíquo
externo) com a musculatura central (reto abdominal), na chamada linha semilunar. O nome deste tipo de hérnia é hérnia de
Spiegel.
Resposta: C
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30 -Paciente de 49 anos, com lúpus eritematoso sistêmico em uso de corticosteroide, é portadora de hérnia umbilical conforme
figura abaixo, com abaulamento umbilical, desconforto e dor local ao tossir e aos esforços. No intraoperatório o conteúdo do saco
herniário era composto de gordura pré-peritoneal redutível e com anel de 2,5 x 2 cm. A respeito do tratamento mais adequado ao
caso, podemos afirmar que:
A) Herniorrafia umbilical a Mayo é a técnica com menor índice de recidivas.
B) A técnica de “plug"" com tela de polipropileno inserida no anel é técnica adequada para este paciente.
C) A sutura simples das bordas do anel com fio inabsorvível apresenta taxa de recidiva menor do que com fio absorvível.
D) A sutura simples com reforço de tela de polipropileno pré-aponeurótica ou pré-peritoneal está mais indicada devido à menor taxa
de recidiva.
Questão sobre hérnia umbilical, onde recentemente alguns guidelines e ensaios clínicos randomizados foram publicados no
sentido de padronizar o tratamento desta condição. Vejamos então as alternativas:
A-     INCORRETA: Técnicas sem a utilização de tela apresentammaiores taxas de recidiva
B-     INCORRETA: O uso de “plug” de tela de polipropileno no anel herniário não é recomendado em orifícios herniários maiores que
2cm, pois não cobrem adequadamente as margens do orifício herniário.
C-     INCORRETA: Diversos trabalhos mostram similaridade em termos de recidiva entre fios inabsorvíveis e fios de absorção longa
como o PDS
D-     CORRETA: As técnicas “sublay” (pré-aponeuróticas) ou “underlay” (pré-peritoniais) apresentam menor índice de recidiva que as
técnicas “onlay” (supra-aponeuróticas)
Resposta: D
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31 -Paciente 61 anos apresenta hérnia inguinal recidivada bilateral e encarcerada à esquerda, conforme figura abaixo. Relata dor e
abaulamento intenso local e redução do conteúdo após analgesia. Refere ter sido operado há 15 anos sem o uso de tela. A respeito
do tratamento cirúrgico deste paciente podemos afirmar que:
A) O reparo deve ser feito novamente de forma preferencial por via anterior.
B) A técnica de Stoppa pode ser empregada com incisão única.
C) As técnicas de herniorrafia por videolaparoscopia são reparos posteriores que não devem ser realizados na urgência.
D) A cirurgia de Shouldice bilateral deve ser preferencialmente empregada nas hérnias recidivadas como estas.
Vejamos as alternativas:
A-     INCORRETA: Sempre diante de uma hérnia inguinal recidivada, damos sempre preferência por uma via diferente da cirurgia
anterior. Neste caso, uma via pré-peritonial é a mais indicada
B-     CORRETA: A técnica de Stoppa deve ser feita com incisão única mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel
C-     INCORRETA: Não há contraindicação de reparo laparoscópico na urgência, sendo uma boa opção em hérnias recidivadas por
acesso anterior prévio
D-     INCORRETA: A técnica de Shouldice é uma técnica demorada e por via anterior, não sendo uma boa opção em casos como
este. Ademais, as hérnias recidivadas devem ser tratadas com técnicas que utilizam tela sintética.
 Resposta: B
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32 -Quais são as janelas estudadas no E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)?
A) As mesmas do FAST, porém avaliadas com o transdutor linear e não o curvo.
B) As mesmas do FAST, com o acréscimo de mais 4: veia cava inferior, bases pulmonares esquerda e direita, e avaliação cardíaca
(janela paraesternal eixo longo).
C) As mesmas do FAST, com o acréscimo de mais 4: ápices e bases pulmonares bilateralmente.
D) As mesmas do FAST, porém é um exame realizado apenas por médico não radiologista com uma máquina específica para FAST.
O E-FAST consiste na avaliação não só do abdome com as quatro janelas habituais (espaço de Morris, janela pericárdica, espaço
periesplênico e fundo de saco), mas também com a avaliação quanto à presença de pneumo/hemotórax em mais quatro janelas:
ápice e base pulmonar bilateral (figura).
Resposta: C.
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33 -Atualmente a ultrassonografia está sendo utilizada com maior frequência para auxiliar no diagnóstico e procedimentos invasivos
do tórax. Assinale a alternativa que contempla as estruturas corretamente identificadas na imagem abaixo obtida pelo ultrassom do
tórax (parede torácica e espaço pleural).
A) 1 – costela, 2 – pleura, 3 – linha A.
B) 1 – músculo intercostal, 2 – costela, 3 – pleura.
C) 1 – pleura, 2 – linha A, 3 – costela.
D) 1 – costela, 2 – linha A, 3 – músculo intercostal.
A figura mostra uma imagem de um exame ultrassonográfico de tórax normal. O número 1 indica a costela, mais especificamente a
superior, em um corte transversal. Mais abaixo, no número 2 temos a pleura, com sua apresentação característica como uma linha
hiperecogênica (“brilhante”). No exame normal, devemos observar o deslizamento da pleura conforme o movimento respiratório. E
por fim, o número 3 representa a chamada linha A, que nada mais é que o artefato produzido pelo parênquima pulmonar, gerando
linhas horizontais hiperecogênicas.
Resposta: A
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34 -Homem, 73 anos, foi transferido de hospital secundário para avaliação em outro serviço de alta complexidade. Histórico de
ingestão de corpo estranho (CE) há 40 dias durante refeição e desde então referia dificuldade para deglutir alimentos sólidos.
Procurou vários serviços médicos que não fizeram diagnóstico correto. Há 10 dias começou a apresentar febre (Tax: 38,5o C) e
expectoração purulenta. Antes da endoscopia digestiva alta (EDA) foi realizada tomografia de tórax (Fig.1 - 3) que identificou o CE
assinalado na figura 1. A EDA foi realizada e constatado CE no 1/3 médio do esôfago que foi removido. Paciente apresentava-se em
bom estado geral, comunicativo, hidratado, descorado ++, eupneico. Tax: 36,8ºC; Freq. Resp: 124 rpm; FC: 90 bpm; PA: 150 X 110
mmHg. SatO2: 93% (AA). Com base nos dados clínicos e de imagem, quais são as medidas mais adequadas a serem adotadas a
seguir?
A) Drenagem pleural de hemitórax direito.
B) Passagem de sonda nasoenteral e antibioticoterapia endovenosa.
C) Preparar paciente para toracotomia direita.
D) Jejum, antibioticoterapia e nutrição parenteral total.
Estamos diante de uma perfuração esofágica tardia. O paciente evoluiu com febre e expectoração purulenta. No exame de imagem,
podemos evidenciar uma pneumonia necrotizante de lobo superior direito. O corpo estranho foi encontrado, através da EDA, em
1/3 médio do esôfago. Portanto, a principal hipótese diagnóstica para este caso é a de pneumonia secundária à fístula
traqueoesofágica. Após a retirada do corpo estranho, a conduta deve ser conservadora: dieta por sonda nasoenteral, com o
objetivo de desviar o alimento da área lesionada, e antibioticoterapia endovenosa para tratamento da infecção pulmonar.
Gabarito letra B.
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35 -Criança de 3 anos de idade é levada pelos pais a serviço de emergência de hospital terciário. Referem que a criança ingeriu
bateria de lítio (botão) há 4 horas atrás. Pais trouxeram bateria idêntica a que a criança ingeriu com tamanho de 20 mm. Ao exame
físico, a criança se apresenta calma e sem alterações ao exame físico. É realizada radiografia de tórax (frente e perfil) e abdome que
mostra a bateria no 1/3 médio do mediastino posterior. Qual é a conduta mais adequada a ser adotada neste momento?
A) Prescrever pró-cinéticos, laxantes e orientar os pais para que deem alimentos com muita fibra e retornem em 24h para novo
controle radiológico.
B) Deixar a criança em observação em jejum e repetir a radiografia em 6 horas para ver se a bateria progrediu até o estômago.
C) Induzir o vômito da criança com xarope de ipeca e realizar endoscopia para investigar se existem lesões no esôfago.
D) Manter a criança em jejum até que seja realizada a endoscopia digestiva alta de emergência.
Estamos diante de uma criança de 3 anos, que ingeriu uma bateria de lítio há 4 horas atrás. Pela radiografia de tórax, foi
evidenciado que a bateria estava no 1/3 médio do mediastino, ou seja, no esôfago. Diante deste cenário, o que devemos fazer? A
bateria de lítio localizada no esôfago deve ser retirada o mais precoce possível. A melhor conduta neste momento é manter o
paciente em jejum e realizar a endoscopia para retirada da bateria. A bateria de lítio pode promover lesão na mucosa esofageana
por 3 mecanismos: - Necrose por impactação, lesão direta por pressão; - Necrose precoce por meio de lesão corrosiva dos radicais
hidróxido na mucosa, lesão caústica; - Lesão elétrica por contato da mucosa esofágica com os dois pólos da bateria, gerando
corrente elétrica. Portanto, a melhor conduta deve ser encaminhar o paciente para a endoscopia digestiva alta. Gabarito: Manter a
criança em jejum até que seja realizada a endoscopia digestiva alta de emergência.
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36 -Mulher, natural e procedente de São Paulo, 27 anos, internada no setor de psiquiatria por suspeita de transtorno alimentar com
dificuldade progressiva para deglutição, vômitos recorrentes e regurgitação. Qual a principal suspeita e qual exame, a ser solicitado
no momento da avaliaçãodessa paciente, possibilitaria o diagnóstico?
A) Refluxo gastroesofágico e teste de esvaziamento gástrico.
B) Megaesôfago chagásico e manometria esofágica de alta resolução.
C) Acalásia idiopática e endoscopia digestiva alta.
D) Acalásia de etiologia a esclarecer e estudo radiológico contrastado de esôfago e estômago.
Paciente jovem de 27 anos com disfagia progressiva, vômito recorrentes e regurgitação. Ao ler o enunciado notamos que a
paciente não tem epidemiologia para doença de Chagas (uma das principais causas de acalasia), porém apresenta perfil sugestivo
de pacientes com acalasia de origem indeterminada (mulheres jovens, com estresse emocional grave). A doença do refluxo
gastroesofágico habitualmente não se apresenta inicialmente com disfagia e sim com sintomas como pirose, azia, dor
retroesternal, tosse, sensação de globus faríngeo, sintomas inexistentes nesta paciente, além disso o diagnóstico da doença do
refluxo não é realizado com teste do esvaziamento gástrico e sim com pHmetria de 24h ou com endoscopia digestiva alta para
visualização de complicações. O diagnóstico de acalasia poderá ser realizado com a história clínica sugestiva (presente neste caso) e
a observação de um exame de imagem contrastado do esôfago e estômago) demonstrando o sinal do bico de pato pela ausência
de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e dilatação a montante do esôfago. A endoscopia digestiva alta não é um bom
exame para diagnóstico de acalasia. Após imagem sugestiva deverá também ser realizada a manometria esofágica (padrão-ouro
para o diagnóstico).
Gabarito: acalasia de etiologia à esclarecer e estudo radiológico contrastado do esôfago e estômago.
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37 -Homem, 48 anos, com queixa de azia, tosse noturna e broncopneumonias de repetição. Encaminhado pela equipe de
otorrinolaringologia para avaliação. Já está em uso de 40 mg de omeprazol 1 vez por dia, com melhora clínica da azia e tosse. Com
relação ao caso apresentado, assinale a melhor alternativa.
A) A melhora da sintomatologia contraindica prosseguimento da investigação.
B) Não se deve propor tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico, já que houve melhora do quadro clínico.
C) O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico é uma boa proposta terapêutica, tendo como preditor de bom resultado a boa
resposta ao tratamento clínico.
D) A cirurgia somente estaria indicada após confirmação da presença de hérnia hiatal através do estudo radiológico contrastado de
esôfago e estômago.
Vejamos as alternativas:
 
A- INCORRETA: A melhora da sintomatologia não significa resolução do quadro, pois a maioria dos pacientes responde bem
inicialmente a terapia com Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) mas retorna a sintomatologia com a suspensão do medicamento
 
B- INCORRETA: Paciente jovem apresentando refluxo com sintomatologia extra-esofagiana. Ainda que responda bem ao tratamento
com IBP, estes pacientes necessitam manter a terapia medicamentosa pelo resto da vida, com seus riscos inerentes como por
exemplo adenocarcinoma gástrico.
 
C- CORRETA: Pacientes com sintomas extra-esofagianos já são uma boa indicação para o tratamento cirúrgico. Aliado ao fato do
paciente ser jovem, onde vários trabalhos mostram benefício do tratamento cirúrgico quanto ao controle do refluxo e menos
complicações em médio e longo prazo.
 
D- INCORRETA: A presença de hérnia hiatal por si só não causa a doença do refluxo gastroesofágico
 
Resposta: C
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38 -Mulher, 65 anos, em tratamento irregular de refluxo gastroesofágico há muitos anos, com ranitidina. Em consulta em unidade
básica de saúde foi solicitada endoscopia digestiva alta, que revelou lesão ulcerada, circunferencial, junto à transição esôfago
gástrica, na qual foram realizadas biópsias. O exame anatomopatológico ainda está em análise. Qual a principal suspeita
histopatológica e próximo exame a ser solicitado para condução do caso?
A) Adenocarcinoma e tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve.
B) Carcinoma espinocelular e radiografia simples de tórax.
C) Adenocarcinoma e cintilografia de corpo inteiro.
D) Carcinoma espinocelular e ultrassonografia endoscópica.
Vamos relembrar os principais tipos histológicos encontrados no esôfago e transição esôfago gástrica:
- Esôfago proximal e médio: principalmente carcinomas espinocelulares;
- Esôfago distal e transição esofagogástrica: principalmente adenocarcinomas;
Como já foram realizadas as biópsias para confirmação do diagnóstico histopatológico, o próximo passo será realizar o
estadiamento. O primeiro exame capaz de realizar o estadiamento completo quanto a avaliação do acometimento linfonodal (N) e
metástases a distância (M) é a tomografia computadorizada de pescoço, tórax, abdome e pelve. Alguns exames mais específicos
como a ultrassonografia endoscópica podem ser úteis, mas apenas se não for possível realizar o estadiamento adequado com
tomografia e houver suspeita de acometimento linfonodal, nesta situação poderá ser realizada também a ultrassonografia
endoscópica.
Gabarito: adenocarcinoma e tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve;
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39 -Paciente com diagnóstico de carcinoma espinocelular de esôfago médio sem lesões metastáticas à distância encontra-se em
estadiamento clínico. Constatada presença de linfonodos com acometimento neoplásico que levaram a indicação de tratamento com
quimioterapia e radioterapia neoadjuvante. Completada a neoadjuvância, os exames de reestadiamento demonstram resposta clínica
completa. Qual a melhor conduta para o caso em questão?
A) Repetir tomografia computadorizada de tórax em 6 meses para confirmar resposta completa ao tratamento.
B) Repetir cintilografia de corpo inteiro em 6 meses para confirmar resposta clínica completa.
C) Esofagectomia com linfadenectomia e anastomose esôfagogástrica cervical.
D) Mucosectomia endoscópica para confirmar resposta patológica completa.
Paciente com Carcinoma Espinocelular (CEC) de esôfago médio com disseminação metastática para linfonodos regionais e sem
metástases a distância, ou seja, uma neoplasia de esôfago localmente avançada. Diante desta situação, foi indicada neoadjuvância
com quimiorradioterapia. A taxa de resposta clínica completa para os CEC’s de esôfago é maior que a dos próprios
adenocarcinomas, mas ainda assim o tratamento com abordagem trimodal (quimioterapia, radioterapia e cirurgia) ainda é
considerado o tratamento padrão. Sabe-se que a presença de resposta clínica completa após quimiorradioterapia é um fator de
melhor prognóstico e que alguns pacientes não irão apresentar recidiva da doença mesmo se não forem submetidos a
esofagectomia, entretanto, este comportamento da doença não é bem compreendido, não sendo a terapia bimodal
(quimiorradioterapia apenas) com esofagectomia de resgate se recidiva a recomendação ideal. Desta forma, a melhor conduta
continua sendo a terapia trimodal (quimioterapia, radioterapia e esofagectomia com linfadenectomia), sendo a conduta expectante
e de observação clínica discutível e pouco compreendida e procedimentos minimamente invasivos, como a mucosectomia
endoscópica, inadequados para tumores localmente avançados.
Gabarito: esofagectomia com linfadenectomia e anastomose esôfagogástrica cervical.
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40 -Paciente no 7° dia pós-operatório de esofagectomia por megaesôfago evolui com saída de secreção com aspecto de saliva na
incisão cervical, mantendo-se clinicamente estável. Realizado estudo radiológico com contraste por via oral que demonstra fístula da
anastomose esôfago-gástrica. Qual a melhor conduta?
A) Jejum e dieta parenteral.
B) Nutrição por sonda nasoenteral seguida de dilatação da anastomose por endoscopia.
C) Esofagostomia com dreno tubular.
D) Sutura cirúrgica da fístula.
Estamos diante de um paciente em pós-operatório de esofagectomia que apresenta uma complicação comum (até 40% dos casos)
neste tipo de cirurgia: fístulas anastomóticas. O paciente se mantém clinicamente estável e apresenta