Pneumoconioses: Doenças Respiratórias

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Pneumoconioses
(Tarantino)
Pneumoconiose é o termo criado por Zenker, em 1867, para se referir ao grupo de doenças respiratórias decorrentes da inalação de poeiras minerais. Com o passar do tempo, o termo foi ajustado a denominações próprias que partem do nome da poeira incriminada, como, por exemplo, silicose (poeira de sílica), asbestose (poeira de asbesto/amianto), estanhose (poeira de estanho), talcose e, por extensão, poeiras orgânicas, como a bissinose pausada por poeiras de algodão, cânhamo, juta ou sisal.
Silicose
O termo silicose diz respeito à reação pulmonar decorrente da inalação de formas cristalinas de sílica livre (dióxido de silício, SiO2), abrangendo a forma crônica da doença, também denominada “clássica” ou “pura”, caracterizada pela presença de lesões nodulares hialinas características, e que, evolutivamente, podem formar conglomerados maciços extensos, vindo a se constituir na fibrose maciça progressiva, e a forma aguda da doença, caracterizada por proteinólise alveolar e alveolite fibrosante.
A sílica livre cristalina existe em três principais formas: quartzo, tridimita e cristobalita. A sílica amorfa, não cristalina, é relativamente não-tóxica e ocorre, principalmente, como terra diatomácea e na sílica vítrea. Sabe-se que a atividade biológica fibrogênica é maior na tridimita que na cristobalita e esta é maior que no quartzo.
Epidemiologia
A silicose é a mais clássica das pneumopatias ocupacionais. Em países desenvolvidos, o aparecimento da silicose e de outras pneumoconioses clássicas está em franco declínio. Em países de industrialização tardia e em setores economicamente mais atrasados, a silicose ainda ocorre, com tendência crescente de incidência de novos casos. No Brasil, a silicose é a pneumoconiose de maior prevalência.
Há risco de silicose, geralmente, quando os trabalhadores estão expostos a concentrações de 7,5% ou mais de sílica na fração respirável
Fisiopatologia
A silicose crônica, que ocorre após vários anos de exposição à sílica, em geral, 10 a 20 anos, caracteriza-se pelo desenvolvimento de fibrose nodular. Parece ser um processo em que, em primeira etapa, a fagocitose de partículas é seguida pela produção de colágeno pelos fibroblastos. Partículas menores que 5 micrômetros de diâmetro serão depositadas nos bronquíolos e alvéolos, porém, parece que as mais fibrogênicas são as menores que 1 micrômetro. Após a deposição, as partículas são capturadas pelos macrófagos, cujo recrutamento é iniciado pela ativação do complemento com geração de C5A, um poderoso quimioatraente. Isso pode causar ruptura do lisossoma e a morte das células. Mais recentemente, estudos in vivo mostraram que a toxicidade imediata da sílica é neutralizada por componentes do meio tecidual pulmonar e que muitos macrófagos sobrevivem com as partículas de sílica em seu interior. A retenção dessas partículas causa alterações funcionais nos macrófagos e, por conseguinte, também ocorrem alterações nos linfócitos, neutrófilos e células epiteliais, com a liberação de oxidantes, fatores de crescimento fibroblástico, interleucinas e outras citocinas, imunoglobulinas e enzimas proteolíticas. Contudo, não se conhece como exatamente se dá a interação entre esses fenômenos que irão resultar no desenvolvimento do nódulo silicótico. Muitos dos macrófagos contendo partículas de sílica são removidos pelo sistema mucociliar ou via planos intersticiais e linfácitos que se iniciam em nível dos bronquíolos respiratórios, sendo então transportados aos nódulos linfáticos. 
Os nódulos silicóticos são primeiro observados nos linfonodos hilares e, então, no parênquima pulmonar, com localização peribronquiolar e perivascular. Inicialmente são discretos e mais comumente encontrados nos ápices dos lobos superior e inferior, medindo poucos milímetros de diâmetro. Com a progressão da doença, pode ocorrer a fusão das lesões isoladas, formando conglomerados que, evolutivamente, poderão constituir-se em grandes massas, às vezes chamadas de “pseudotumorais”.
Microscopicamente, o nódulo silicótico maduro consiste em uma área acelular hialina, com bordas serpiginosas, concentricamente dispostas, entremeadas com macrófagos carregados de sílica e células linfoides. A celularidade dos nódulos tende a decrescer com a sua idade. Por meio da luz polarizada podem ser vistos cristais birrefringentes de sílica no interior dos nódulos.
Na silicose aguda ou silicoproteinose, que pode ocorrer após exposições maciças à sílica livre, em curtos períodos de tempo, às vezes por poucos meses, difere da silicose nodular clássica, dado que o aspecto mais realçante é o da proteinose alveolar associada à reação intersticial difusa.
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado na história clínica e ocupacional, associadas a achados radiológicos compatíveis.
Forma crônica: na maioria dos casos, as fases iniciais da doença são pouco expressivas durante muitos anos, mesmo depois do diagnóstico radiológico. Os pacientes são praticamente assintomáticos ou referem dispnéia aos esforços, que é o principal sintoma, podendo ser acompanhada por tosse não produtiva ou com pequena quantidade de expectoração pela manhã, dores torácicas não localizadas, episódios de bronquite ou queixas de ordem geral, tais como tontura, astenia, fraqueza, sudorese etc. Chama a atenção, em muitos casos, a falta de correlação entre o quadro clínico, com sintomatologia ausente ou escassa e quadro radiológico bastante sugestivo. 
A radiografia mostra nodulação disseminada, mais ou menos grosseira e, às vezes, já com área de fibrose por conglomeração de nódulos.
Com o evoluir da doença, a dispneia progride, terminando, nas formas graves, por incapacitar totalmente os pacientes ao trabalho.
A fibrose pulmonar, irreversível e frequentemente progressiva, produzida pela silicose, pode levar ao aparecimento de bronquite simples, crônica e, às vezes, bronquite obstrutiva crônica. Ao que tudo indica, a interação entre a silicose e o tabagismo pode aumentar a prevalência de bronquite crônica.
Nas fases finais do processo, a fibrose leva ao cor pulmonale e à insuficiência cardíaca congestiva.
A associação entre tuberculose e silicose é relativamente frequente e constitui complicação muito grave, pelo fato de ser diagnosticada muitas vezes tardiamente e por não responder satisfatoriamente nos casos de fibrose maciça. Outras infecções oportunistas também podem ocorrer, principalmente nas formas aceleradas ou complicadas.
A radiografia de tórax é o instrumento básico para diagnosticar e avaliar a evolução das pneumoconioses.
Forma acelerada ou subaguda: a forma acelerada ocorre em menor tempo que a forma crônica em relação ao início da exposição, em geral de 5 a 10 anos, e apresenta sintomas mais precoces e limitantes, além de maior potencial de evolução para formas complicadas da doença, como a formação de conglomerados e de fibrose maciça progressiva. 
Histologicamente são encontrados nódulos silicóticos semelhantes aos da forma crônica, porém em estágios mais iniciais de desenvolvimento.
Forma aguda: a forma aguda é representada histologicamente pela proteinose alveolar e ocorre após períodos de poucos meses ou 4 a 5 anos após o início da exposição a altas concentrações de sílica. A dispnéia costuma ser incapacitante e pode evoluir para morte por insuficiência respiratória. Em geral ocorre tosse seca e comprometimento do estado geral. Ao exame físico auscultam-se crepitações difusas.
O padrão radiológico é bem diferente das outras formas, sendo representada por infiltrações alveolares difusas, progressivas, às vezes acompanhadas por nodulações mal definidas.
Evolução e prognóstico
O curso evolutivo da silicose depende de fatores como: concentração de poeira, teor de sílica, precocidade com que se dá o afastamento da exposição ou continuidade da exposição, idade da exposição, natureza genética, fatores imunológicos etc.
A silicose predispõe o organismo a uma série de comorbidades pulmonares e extrapulmonares, sendo a tuberculose a mais comum delas. A associação é mais frequente nasformas mais avançadas de silicose. O enfisema (DPOC) tem sido associado à silicose em vários estudos. Desde 1006, a OMS classifica a sílica como substância carcinogênica para homanos.
Manejo e controle
As pneumoconioses não são suscetíveis a qualquer tratamento medicamentoso, cabendo apenas o controle de suas complicações. Feito o diagnóstico de silicose, caberá ao médico tomar providências legais e administrativas próprias da condição de doença profissional legalmente reconhecida, o que obriga o médico a comunicar à Previdência Social através de documento hábil (CAT).
Asbestose
Já são suficientemente consolidadas as evidências epidemiológicas e experimentais sobre o nexo causal entre a exposição o nexo causal entre a exposição ocupacional a poeiras de asbesto ou amianto e a produção de uma série de efeitos adversos à saúde. Os mais conhecidos são:
· Fibrose pulmonar ou asbestose;
· Fibrose pleural;
· Placas pleurais calcificadas ou não;
· Derrame pleural benigno;
· Câncer broncopleural;
· Mesotelioma de pleura, peritônio e pericárdio;
· Câncer de laringe;
· Canceres do trato gastrointestinal;
Do ponto de vista anatomopatológico, o termo “asbestose” é reservado para definir a fibrose intersticial difusa e progressiva, com presença de corpos asbertóticos ou fibras de asbesto no interior do parênquima pulmonar. A presença de corpos asbestóticos sem presença de fibrose não é suficiente para o diagnóstico de asbestose, pois estes corpúsculos estão presentes na maioria das pessoas, mais acentuadamente nas que vivem em grandes áreas urbanas, e em concentração crescente.
Etiologia
Asbesto e amianto são nomes comerciais para um grupo heterogêneo de minerais facilmente separado em fibras, sendo listados mais de 350 minerais nessas composições. Para fins de higiene ocupacional e medicina do trabalho, incluem-se na mesma família dos asbestos ou amiantos os produtos que contêm asbesto. São considerados produtos que contêm asbesto todos os materiais que contêm mais de 1% de asbesto, com diâmetro inferior a 3 micrometros e/ou comprimento maior que 5 micrometros.
Todas as formas de asbesto causam asbestose.
Epidemiologia
No Brasil e em outros países, a exposição ao asbesto está associada principalmente às seguintes ocupações:
· Mineração e beneficiamento de minério;
· Isolamento térmico de fornos;
· Caldeiras e tubulações (siderurgia, metalurgia, petroquímica, indústria naval);
· Fabricação de telhas e caixas d’agua (indústria de fibrocimento);
· Fabricação de pastilhas e lonas de freio e discos de embreagem (materiais de fricção);
· Demolição e retiradas de revestimentos de asbesto.
Três estratégias básicas têm sido empregadas na detecção da asbestose:
· Estudos de prevalência, baseados em radiografias pulmonares realizadas em trabalhadores sabidamente expostos;
· Casuísticas de serviços especializados em pneumologia, pneumologia ocupacional ou doenças profissionais em geral;
· Busca ativa de casos em grupos de trabalhadores sintomáticos respiratórios ou com outras doenças pulmonares concorrentes, evolutivas ou que mascaram a asbestose.
Já foram relatados casos de asbestose por exposição indireta ao amianto. O contato com roupas de trabalhadores de indústria de amianto é um exemplo disso.
Fisiopatologia
O comportamento aerodinâmico das fibras de asbesto ao penetrarem na arvore respiratória depende do diâmetro ou espessura das fibras e de seu comprimento e, secundariamente, à sua forma. Fibras de até 200 micrometros de comprimento, por 3 a 5 micrometros de diâmetro têm sido encontradas em áreas terminais.
Três mecanismos biológicos participam do clearence dessas fibras:
1. Atividade mucociliar: é o mecanismo predominante. As fibras são expectoradas ou deglutidas.
2. Fagocitose: nas vias periféricas, as fibras curtas são fagocitadas pelos macrófagos e, pelo menos parte destas células migra através das parede dos bronquíolos e dos alvéolos;
3. Captura por células epiteliais: algumas fibras de asbesto podem também ser capturadas por células epiteliais das vias respiratórias, podendo deslocar-se entre as células da mucosa.
O material acumulado no interstício é carregado para linfonodos regionais. De maneira geral, as fibras curtas são capturadas e as fibras longas são atacadas por numerosos macrófagos e, ainda assim, podem permanecer na luz dos bronquíolos respiratórios e alvéolos. Estas fibras maiores atacadas por macrófagos podem desenvolver um revestimento de uma camada de grânulos de ferritina e um material amorfo, provavelmente glicoproteína, o que caracterizará os corpos asbestóticos ou asbestósicos, também conhecidos como corpos ferruginosos. As fibras assim revestidos perdem o seu potencial de fibrogenicidade, caracterizando mais um mecanismo de defesa do sistema respiratório.
Parece existir uma tendência de as fibras acumularem-se no pulmão perifericamente, com preferência para campos inferiores, tendência que tem sido atribuída à postura e à gravidade. Não se sabe como as fibras chegam à pleura.
No processo de formação da asbestose, acredita-se que a resposta tecidual e do pulmão seja proporcional ao número de células que são envolvidas no processo, o que, por sua vez, guarda relação com a “dose” de fibras de asbesto efetivamente retidas. Contudo, não parece que a progressão da forma moderada para a forma grave de fibrose esteja relacionada com a quantidade de fibras, mas parecem estar associadas a outros fatores, tais como inflamação inespecífica ou respostas imunes autoperpetuadas. Tem sido descrita a presença de autoanticorpos antinucleares (ANA), em maior frequência em pessoas expostas ao asbesto do que nas não expostas. Esses anticorpos funcionariam como aceleradores de um circuito perpetuo de proliferação fibroblastica ou condensação colágena, não mais dependente do agente primário.
Diagnóstico
O diagnóstico da asbestose é feito a partir de uma combinação entre a história ocupacional e radiografia, com ou sem a presença de quadro clínico característico, complementada por avaliação funcional. O diagnóstico mais sensível e específico é feito por meio de análise histológica e mineralógica de amostras de tecido pulmonar, porém as biópsias são feitas em poucos casos.
Segundo a American Thoracic Society, devem ser utilizados os seguintes critérios: 
· História consistente de exposição ocupacional ao asbesto;
· Anormalidades radiológicas típicas de fibrose intersticial difusa (opacidades tipo s, t, u);
· Testes de função pulmonar com padrão restritivo;
· Crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares;
Devem ser excluídas outras doenças que produzem alterações pulmonares semelhantes às da asbestose, especialmente a fibrose pulmonar idiopática.
Quanto à história ocupacional, cabe lembrar que a asbestose normalmente aparece após 10 ou mais anos de exposição continuada. O câncer de pulmão e o mesotelioma aparecem após longo período de latência, normalmente 30 e 40 anos de exposição inicial. A relação dose-resposta é importante na asbestose e no câncer de pulmão. No mesotelioma, o tipo de fibra é mais importante do que a quantidade.
Quadro clínico
· Asbestose é uma doença de evolução lenta e prolongada. Habitualmente, as manifestações são tardias;
· Dispeneia é o sintoma mais proeminente, decorrente da fibrose intersticial difusa. Inicialmente ela é aos esforços e, mais tarde, até ao repouso;
· Tosse seca pode estar presente com manifestações paroxísticas. Este sintoma parece estar mais associado ao acometimento das vias respiratórias do que à fibrose;
· Tosse produtiva faz lembrar associação com bronquite crônica;
· Dor torácica não é frequente, mas pode aparecer nas formas avançadas devido ao acometimento pleural.
Exame físico
· O achado inicial é a presença de estertores crepitantes no final da inspiração profunda, nas regiões axilares inferiores, que não se modificam com a tosse;
· Roncos e sibilos são raros e sugerem concomitância de infecção brônquica;
· Atrito pleural é muito raro e não se correlaciona necessariamente com a localização da fibrose pulmonar;
· Outros achados menosfrequentes são cianose e dedos em baqueta;
· Nas formas avançadas, podem-se registrar taquipneia e pulso acelerado;
· A expansão torácica tende a reduzir-se de modo simétrico e especialmente nas bases.
Radiografia
· À radiografia, as alterações iniciais do parênquima pulmonar são tão tênues e difusas que não têm tradução radiológica.
· Alterações radiográficas definidas, comuns a qualquer quadro de fibrose intersticial difusa, são relativamente tardias e frequentemente aparecem quando já se instalaram alterações funcionais e mesmo sintomas.
· Os achados radiológicos da asbestose predominam na metade inferior dos campos pulmonares, caracterizados por opacidades lineares e irregulares, diferindo do aspecto nodular da silicose e da pneumoconiose dos trabalhadores do carvão. Estas formas enquadram-se nas chamadas “pequenas opacidades irregulares” (s, t e u) da classificação internacional das radiografias de pneumoconioses.
· Os aspectos mais precoces são sombras lineares tênues, de espessura variando entre 1 e 3 mm, assumindo um aspecto reticular, e ainda um espessamento da trama vascular nas bases.
· Com a progressão da doença, ao lado dessas imagens observam-se opacidades pequenas e irregulares, simetricamente distribuídas nos campos pulmonares médios e inferiores.
· Nas formas avançadas com fibrose pulmonar, podem ser vistas imagens císticas, em favo de mel, com diâmetro geralmente inferior a 5 mm, sempre predominando nos campos inferiores.
· São frequentes o borramento da margem da imagem cardíaca, a obliteração dos ângulos costofrênicos, bilateralmente, e espessamentos pleurais de maior ou menor extensão, ainda que alterações pleurais possam estar presentes, não raramente sem qualquer sinal no parênquima.
· Nas formas avançadas, os campos pulmonares se reduzem por retração fibrosa, aparecendo zonas de hiperinsuflação tanto nos campos inferiores quanto nos superiores.
As alterações pleurais podem ou não estar presentes juntamente com as alterações pulmonares características. As reações pleurais associadas ao asbesto são de dois tipos:
a. Reação exsudativa, usualmente espalhada de forma difusa, envolvendo tanto a pleura visceral quanto a parietal e também o parênquima, com obliteração do espaço pleural;
b. Reação circunscrita discreta, acometendo a pleura parietal, usualmente em mais de uma localização, rotulada como placa pleural. Esta constitui mais comumente um achado radiológico e pode aparecer completamente dissociada de sinais e sintomas. Placas hialinas são de difícil visualização na radiografia, mas placas calcificadas são melhor vistas, especialmente na posição póstero-anterior.
A presença de placas pleurais tem sido caracterizada como indicadora de evolução ou prognóstico, quer quanto ao aparecimento de câncer de pulmão, quer de mesotelioma de pleura.
Biópsia
Indicações de biópsia:
· Pacientes com história de exposição ao asbesto, queixas de dispneia de esforço e/ou estertores crepitantes de base, com radiografia e TC de alta resolução normais;
· Pacientes com história de exposição ao asbesto insuficiente para o grau de alteração radiológica;
· Casos de alterações radiológicas compatíveis as causadas pela exposição ao asbesto, mas com história ocupacional negativa;
· Casos de câncer de pulmão com história ocupacional de exposição ao asbesto e radiografia e TC sem alterações compatíveis com asbestose.
O melhor método de biópsia é por toracotomia, pois a visualização macroscópica do pulmão permite dirigir o procedimento. Porém, biópsia transbrônquica, pela facilidade do procedimento, baixo custo e por ser menos invasiva, hoje é uma alternativa que pode trazer as respostas necessárias de forma rápida e econômica.
Evolução e prognóstico
Uma vez adquirida a asbestose, a doença evolui lenta e progressivamente. A velocidade da progressão dependerá de intensidade da exposição e, principalmente, de fatores como a suscetibilidade individual, de natureza imunológica entre outros. Nas formas evolutivas graves, a morte ocorre por insuficiência respiratória e cor pulmonale. 
A incidência de câncer de pulmão em pessoas com asbestose é extremamente elevada, a ponto de o câncer ser considerado uma evolução da asbestose. A maioria dos tumores relacionadas ao asbesto são do tipo cicatricial, mais comumente adenocarcinoma, de localização periférica, usualmente no lobo inferior, e multicêntrico, sugerindo, de fato, que a asbestose deva ser considerada como lesão pré-cancerosa. Outros cânceres, usualmente de células escamosas, estão mais frequentemente associados a formas mínimas ou discretas de fibrose, são centralmente localizados e mais comuns em trabalhadores fumantes.
Tratamento
Não existe tratamento para asbestose. Os cuidados médicos restringem-se à detecção e ao controle das complicações.
Pneumoconiose dos trabalhadores do carvão (PTC)
A exposição a poeiras de carvão mineral relaciona-se om a pneumoconiose de trabalhadores de carvão; fibrose maciça progressiva, bronquite crônica e enfisema pulmonar. Essas entidades podem ocorrer de forma isolada.
O carvão betuminoso, minerado na região Sul do Brasil, origina uma menor massa de poeira respirável, quando comparado ao antracinoso. As concentrações de poeira respirável total e de sílica livre cristalina determinam a probabilidade e o tipo de reação tecidual que ocorre. Nas minas brasileiras há uma alta concentração de sílica devido ao teor de contaminantes minerais existentes na rocha. 
A pneumoconiose dos trabalhadores de carvão tem prevalência de 5,6% entre mineiros ativos no Brasil, com um tempo médio de exposição médio entre 8-9 anos.
A fibrose maciça progressiva é uma grave complicação da pneumocociose dos trabalhadores de carvão, pois associa-se à dispneia, alterações funcionais respiratórias e mortalidade aumentada. Ela não é uma complicação exclusiva da exposição ao carvão, ocorrendo com frequência na silicose.
A bronquite crônica ocupacional hoje é amplamente reconhecida. Em casos individuais, a diferenciação etiológica é problemática quando o mineiro é fumante, pois o tabagismo tem um efeito maior do que a exposição a poeiras. A bronquite crônica pode ou não estar associada à limitação crônica ao fluxo aéreo, que também pode ser de causa ocupacional.
Há evidências anatomopatológicas que mostram a relação entre exposição a poeiras na mineração de carvão e a presença de enfisema pulmonar. Há uma relação entre a gravidade da pneumoconiose dos trabalhadores de carvão e o enfisema pulmonar.
Diagnóstico
O diagnóstico das doenças associadas à exposição a poeiras de carvão mineral é basicamente feito pela história clínica e ocupacional e pelo rx de tórax, com exceção do enfisema pulmonar. As provas funcionais pulmonares têm importância para estabelecer alguns parâmetros.
História clínica
· Dispneia de esforço é o sintoma predominante associado à PTC. Aparece quando o trabalhador apresenta um quadro radiológico de pneumoconiose avançada ou fibrose maciça progressiva (é uma manifestação tardia).
· Bronquite crônica manifesta-se com tosse e catarro matinais por pelo menos 90 dias ao ano, por dois anos consecutivos.
· Artralgias de pequenas articulações proximais com sinais flogísticos associados a uma história ocupacional de exposição a poeiras minerais faz suspeitar de síndrome de Caplan.
Radiologia
A PTC caracteriza-se radiologicamente pela presença de opacidades nodulares do tipo “p, q ou r” disseminadas. Normalmente elas se iniciam nos campos pulmonares superiores. À medida que aumenta a deposição de poeiras, as alterações progridem pelo parênquima pulmonar, revelando um aspecto nodular difuso. As alterações visíveis ao RX devem-se basicamente ao acúmulo de poeira, as chamadas “máculas de carvão”, muito mais do que a um processo fibrótico. Os nódulos podem aumentar em tamanho e apresentarem-se radiologicamente como conglomerados. Quando se tornam maiores do que 10 mm são chamados de “grandes opacidades”. As grandes opacidades costumam aparecer nos campos superiores e médios, normalmente são periféricas e crescem centripetamente, causandodistorções importantes na anatomia das estruturas intratorácicas. Elas normalmente se associam a outras entidades como o enfisema pulmonar e também a alterações funcionais mais marcantes. A síndrome de Caplan causa lesões radiológicas distintas. Num fundo de pequenas opacidades, notam-se nódulos redondos maiores, periféricos e às vezes escavados, cuja histologia é semelhante a um nódulo reumatoide. 
Função pulmonar
As finalidades dos testes de função pulmonar em trabalhadores expostos a poeiras de carvão podem ser definidas em:
· Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos ou mesmo de ex mineiros;
· Esclarecimento clínico do tipo de distúrbio funcional associado às queixas clínicas ou ao aspecto radiológico;
· Estabelecimento de incapacidade laborativa;
· Em trabalhadores expostos sintomáticos, a espirometria é imprescindível.
Outras pneumoconioses
Pneumoconiose por poeira mista
· Sob essa denominação, englobam-se todas as pneumoconioses de padrões radiológicos sobrepostos de opacidades regulares e irregulares, devidas à inalação de poeiras de diversos tipos minerais, mas com grau significativo de contaminação por sílica livre ou asbesto.
· Conforme a maioria dos autores, a contaminação por sílica livre, nessa classificação, deve ser por volta de 10%. Valores de sílica maiores promovem a silicose.
· São exemplos conhecidos dessa combinação a antracosilicose (carvão + sílica), a silicossiderose (sílica + ferro). A pneumoconiose pelo caulim e a talcose também se enquadram nessa classificação.
Pneumoconiose por caulim
· Caulim é um silicato hidrolisado de alumínio usado na indústria de papel (como branqueador), na indústria de cerâmica, de borracha, tintas, plásticos, inseticidas, sabonetes e dentifrícios.
· A exposição ocupacional ocorre nos processos de mineração, trituração, moagem, e nas aplicações descritas acima.
· O quadro radiológico é semelhante ao das pneumoconioses nodulares, com formação de grandes opacidades em categorias mais avançadas.
Pneumoconiose por material abrasivo
A exposição ocupacional na fabricação de abrasivos de alumina ou corindo (Al2O3) e carbeto de silício ou carborundo (SiC) pode levar à pneumoconiose.
Doença pulmonar por berílio
· Berílio (Be) é o mais leve dos elementos sólidos e quimicamente estáveis;
· A doença pulmonar causada pelo berílio é entidade relativamente nova, tendo sido descrito o seu primeiro caso há menos de 60 anos.
· Podem ocorrer dois tipos de acometimentos secundários à inalação de berílio:
1. Quadro de irritação aguda da árvore traqueobrônquica, podendo levar à pneumonite química, com consequente hipóxia e fibrose secundária. É também descrito um quadro subagudo reversível, relacionado ao afastamento do ambiente, com consequente melhora dos aspectos clínicos e radiológicos;
2. Quadro crônico caracterizado por acometimento granulomatoso pulmonar e sistêmico, secundário à exposições crônicas a doses baixas, chamada de doença pulmonar por berílio.
· O tempo de latência média é de 10 a 15 anos, podendo ocorrer vários anos após o cessar da exposição.
· Sintomas característicos são a dispneia progressiva aos esforços, dor torácica, tosse, fadiga, perda de peso e artralgias, podendo cursar com adenopatias, lesões de pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital.
· O padrão radiológico é de opacidades difusas reticulonodulares, às vezes associada à adenomegalia hilar. 
· A DPB está associada a alveolite caracterizada por acúmulo de linfócitos e macrófagos dentro de alvéolos e interstício adjacente, com formação de granulomas não caseosos, sarcoide símile, sugerindo mecanismo etiopatogênico imunológico, envolvendo reação por hipersensibilidade de tipo tardio.
· O diagnóstico é feito, em geral, a partir da radiologia, associada a história de exposição comprovada ao berílio e ajudada com lavado broncoalveolar que demonstra quadro de alveolite linfocítica.
Doença por exposição a metais duros
· Trata-se de pneumopatia de acometimento agudo e subagudo com desenvolvimento de fibrose a longo prazo, devida à inalação de poeira metálica proveniente de ligas de tungstênio ou de outros metais duros, como titânio, tântalo, nióbio, vanádio, associados ao cobalto na propriedade de ligante. O cobalto possui alto potencial antigênico.
· O quadro clínico inclui dispneia aos esforços, tosse seca, dor e constrição torácica, febre e perda de peso com o progredir da afecção. Em geral, os sintomas surgem após período de “sensibilização” variável de meses a alguns anos.
· O radiograma de tórax mostra um padrão reticulonodular difuso bilateral, com áreas de “vidro fosco” no início do quadro.
· Histopatologia de pneumonia intersticial descamativa com células gigantes.
· O tratamento com corticosteroides na fase aguda pode levar à remissão completa do quadro.
Baritose
Pneumoconiose “benigna”, ou seja, não fibrinogênica, causada pela barita. Os trabalhadores não apresentam sintomas, ao mesmo tempo em que as radiografias de tórax são exuberantes.
Siderose
Causada pela inalação de óxido de ferro. A forma pura, causada somente pela inalação do óxido de ferro, não causa fibrose.