Ginecologia - Sangramento Uterino Anormal (SUA)

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) 
Definição: alterações da menstruação decorrente de aumento ou diminuição no volume, na duração ou na 
frequência. 
Padrões normais de sangramento: 
• Quantidade: 30 a 60 ml 
• Duração de 3 a 7 dias 
• Frequência – 21 a 35 dias 
Tipos de sangramento: 
• Monorragia ou hipermenorreia – sangramento excessivo ou prolongado, maior que 80ml/ciclo ou 
maior que 7 dias 
• Metrorragia – sangramento uterino em períodos irregulares, sem periodicidade definida 
• Menometorragia – sangramento anormal, prolongado e irregular, dentro ou fora do ciclo menstrual 
• Hipomenorreia – sangramento inferior a 3 dias ou menor que 30 ml em volume, ou ambos, mas 
geralmente sem impactos clínicos 
• Oligomenorreia – sangramento uterino em intervalo superior a 35 dias 
• Polimonorreia – sangramento em intervalo inferior a 24 dias 
• Sangramento de escape, intermenstrual ou spotting – sangramento em pequeno volume fora do 
ciclo menstrual regular 
• Amenorreia – ausência de sangramento vaginal por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos irregulares 
• Disfuncional – não relacionado a causas anatômicas ou sistêmicas, mas em alterações em estruturas 
hormonais – anovulação é a principal causa 
 
Causas: 
• Infância: vulvovaginite, alterações dermatológicas, trauma, estrógeno materno – em recém-
nascidos, devido ao recebimento dos estrógenos da mãe que param de receber; sarcoma botrióide, 
puberdade precoce, tumores ovário 
• Adolescência: SUD – anovulação, coagulopatias, ISTs, gravidez, medicamentos (AC) 
• Idade reprodutiva/menacme: gravidez, IST’s, neoplasias benignas (leiomiomas e pólipos), 
medicamentos 
• Permimenopausa: SUD, neoplasias, gravidez, medicamentos 
• Menopausa: atrofia endometrial, pólipos, neoplasia maligna do endométrio, medicamentos 
Causas estruturais – PALM: 
Pólipos: 
• Definição: projeções localizadas do tecido endometrial, onde se observa uma distribuição irregular das 
glândulas endometriais, estroma hipercelular denso e vasos sanguíneos com paredes espessadas, 
recobertas por epitélio pseudoestratificado ativo ou, na pós menopausa, por epitélio plano e inativo 
• Epidemio: 7,8 – 34 % em causas de SUA 
• Sintomatologia – 12 % assintomáticos, mas o principal sintoma é o sangramento anormal 
• Riscos de malignidade: uso de tamoxifeno (CA de mama), sangramento pós-menopausa – sempre 
investigar, maiores de 60 anos, tamanho maiores que 15mm 
• Diagnóstico: USG-TV, histerossonografia, histeroscopia com retirada de lesão (padrão-ouro) 
• Tratamento: 
o Expectante – regressão em 25% dos casos 
o Histeroscopia – polipectomia 
o Histerectomia - somente em casos extremos 
Adenomiose: 
• Definição – presença de glândulas e estroma endometrial no miométrio 
o Pólipo adenomastoso – adenomioma polipoide: estrutura séssil – base larga – ou 
pediculada, no endométrio ou no endocervice 
 
• Epidemio: prevalência de até 66% 
• Sintomatologia: 
o Assintomática 
o SUA / menorragia / dismenorria / metrorragia / dispareunia / dor pélvica 
▪ Atrofia principalmente na menopausa 
• Diagnóstico: 
o USG- TV: espaços císticos no 
miométrio e espessamento da parede 
uterina – capacidade limitada 
o Histerossonografia – distingue as 
lesões endometriais e miometriais, 
aumentando potencial da USG-TV 
o RNM: mais eficaz frente à USG-TV 
o CA-125: níveis ligeiramente elevados 
– baixa especificidade, pode estar 
alterado em várias patologias 
• Tratamento: bloquear o eixo HHO 
o Agonistas de GnRH – lupron 
o Antagonistas de GnRH – cetrorelix 
diminui os níveis de esteroides 
gonadais 
o Adenomiectomia / embolização das 
artérias uterinas / laparoscopia → 
pouco utilizados 
Leiomioma: 
• Definição: leiomiomas, miomas ou fibromas uterinos são tumores benignos originados de células 
musculares lisas do miométrio; são costumeiramente descritos de acordo com sua localização 
o Tumor pélvico benigno mais frequente na mulher em idade reprodutiva, associando-se a 
significativa morbilidade e constituindo a principal causa de histerectomia 
 
• Epidemio: 5 a 80% 
• Sintomatologia: 
o Assintomáticos 
o SUA – menorragia e hipermenorreia / 
tumor pélvico / dor pélvico / 
infertilidade 
o Complicações obstétricas – aborto 
espontâneo, parto pré-termo, baixo 
peso ao nascer 
• Diagnóstico: 
o Palpação bimanual 
o USG ABD + TV: estrutura arredondada bem delimitada, isso ou hipoecogênica com o restante 
miométrio, heterogênea e com vascularização periférica → bom para diagnosticar 
o RNM: melhor método diferencial, exibe a localização exata da penetração dos miomas submucosas 
no endométrio → padrão para classificar 
o Histeroscopia 
• Tratamento: 
o Cirúrgico: histerectomia ou miomectomia → definitivo 
o Antifibrinolíticos: inibidor de ativação do plasminogênio – ácido tranexâmico → não trata o mioma, 
apenas os sintomas, tenta diminuir o sangramento 
o AINEs: diminuição da síntese de prostaglandinas – ácido mefenâmico, diclofenaco 
o Análogos da GnRH: gosserrelina 3,6 mg por via subcutânea, injetados no abdômen, mensalmente 
ou 10,8 mg trimestralmente → tenta reduzir o tamanho do útero, diminuindo as intervenções 
cirúrgicas 
o Moduladores seletivos dos receptores da progesterona – MSRPs, restrito no Brasil pois é um método 
abortivo até o quinto dia e é teratogênico 
o Menopausa – atrofia dos miomas 
Malignidade e Hiperplasia: 
• CA endométrio → 3% das neoplasias em mulheres 
o Diagnóstico: biópsia via histeroscopia – padrão outro 
• CA colo uterino → 4º no BR 
o Papanicolau – entre 25 e 54 anos anualmente, e depois de 2 negativos seguidos fazer a cada 3 
anos 
o Vacinação – bi e tetravalente 
Causas funcionais/ não estruturais/ não classificadas - COEIN: 
Coagulopatias: 
• Etiologia → doença de von Willebrand (fator VIII – adesão plaquetária) / trombocitopenia / deficiências 
de fatores da coagulação (hemofilia) 
• Sintomatologia: 
o História pessoal de hematomas fáceis 
o Complicações hemorrágicas com 
cirurgia ou parto 
o Cistos hemorrágicos 
o Epistaxe 
o Sangramento gastrointestinal 
o História familiar 
• Diagnóstico: 
o Hemograma o Contagem de plaqueas
o Coagulograma – t. de sangramento TS, t de tromboplastina parcial TTPa, dosagem de 
fibrinogênio e tempo de protombina TP 
• Tratamento: mesmos do SUD (exceto AINES pois altera ainda mais a questão plaquetária) e reposição 
de fatores de coagulação 
Disfunção Ovulatória: 
• Definição: anormalidade, irregularidade ou ausência de ovulação 
• Etiologia: síndrome do ovário policístico, hiperprolactiema, disfunção hipotalâmico 
• Sintomatologia: amenorreia, irregularidade menstrual, ausência de sintomas precedentes da 
menstruação (mastalgia, alterações de humor, distensão abdominal) 
• Diagnostico: clínico, USTV, dosagem de prolactina, TC de sela túrcica – questão da hipófise 
• Tratamento: clomifeno, metformia se IMC>35, e tratar a patologia de base 
Disfunção Endometrial: 
• Definição: ocorre no contexto previsível e cíclico do sangramento menstrual – ciclos ovulatórios, 
provavelmente por uma desordem primaria do endométrio. 
o Distúrbio de mecanismos hemostáticos – vasoconstritores (endotelina I e PG-F2alfa) / lise 
acelerada de coágulos (plasminogênio) 
o Desordens secundárias: inflamação ou infecção endometrial / aberrações endometriais 
• Diagnóstico: exclusão de outras anormalidades identificáveis em mulheres na idade reprodutiva que 
parecem ter função ovulatória 
Iatrogenia: 
o Definição: estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes do 
tratamento médico 
o Medicamentos: 
o Esteroides – estrogênios, progestogênios, androgênios, hormônio liberador de gonadotropina, 
inibidores de aromatase, moduladores seletivos de estrogênio ou progesterona, sistemas 
intrauterinos medicados ou inertes – DIU Mirena, Kylena ou de cobre 
o Antigoagulantes. 
Não classificada: 
• Endometrite crônica 
• Malformações arteriovenosas 
• Hipertrofia miometral• Defeitos decorrentes da cesariana
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL: 
Definição: perda sanguínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, na ausência de doenças 
orgânicas, atribuída as alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação 
o Sangramento uterino disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir, não é disfuncional, é 
orgânico – Lucas Viana Machado, BH 
o Diagnóstico de exclusão 
Incidência: 20% em adolescentes e 50% em mulheres acima de 40 anos 
Classificação e fisiopatologia: 
Anovulatório: 80% dos casos 
o Sem produção de progesterona 
o Persistência do endométrio proliferativo – ação persistente do estrogênio 
o Sangramento leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente não associado à TPM – pode 
haver cólica na saída de coágulos pelo canal cervical 
o Mais comum nos extremos da vida reprodutiva 
o Puberdade: imaturidade do eixo HHO, não consegue levar o folículo ao estágio maduro e não 
produz o pico de LH. 
▪ Comum presença de ovário policístico por FSH desenvolver folículo até 6-8mm 
o Menacme: provável ser um mecanismo de feedback inadequada, levando invariavelmente ao 
ovário policístico 
o Climatério: anovulação se deve a falência funcional dos ovários, que ainda produzem 
estrogênios, mas não ovulam. O sangramento ocorre na camada compacta do endométrio por 
deprivação ou níveis estrogênicos incapazes de manter endométrio 
 
Ovulatório: cerca de 15% dos casos 
o Perda de tônus vascular 
o Maior perda sanguínea 
o Sangramento de ovulação: mais comum no fim da vida reprodutiva, de pouca intensidade, com 
duração de 1 a 3 dias, coincidindo com período ovulatório 
o Polimenorreia: ciclos menores 24 dias, geralmente por encurtamento da fase folicular, mas pode ser 
também da fase lútea ou ambas 
o Descamação irregular: sangramento prolongado e abundante, com intervalos regulares, regressão 
retardada do corpo luteo havendo ação de progesterona do ciclo anterior e estrogênica do ciclo atual 
o Sangramento pré-menstrual: geralmente perda escassa e escura de sangue, que antecede de alguns 
dias o ciclo menstrual. 
o Hipermenorreia/menorragia: mais comum com mioma, adenomiose orgânica; mas pode ser por 
congestão uterina crônica por retroversão uterina ou disfunção orgásmica 
o Persistência do corpo lúteo: síndrome de Halban. Geralmente esporádica, confunde-se muito com 
gravidez ectópica, por presença de sangramento irregular e dor pélvica com massa anexial (corpo lúteo 
hemorrágico) 
DIAGNÓSTICO: 
o Afastar causa orgânica – quanto mais chance maior a chance de ser disfuncional 
o Separar em 2 grupos → ovulantes X não ovulantes – anamnese, temperatura basal, citologia hormonal, 
muco cervical e US 
o Observação da paciente pode nos dar algumas informações – obesidade, magreza, hirsutismo, Cushing 
o Anamnese → menarca na idade habitual, ciclos irregulares, sangramentos excessivos para investigar 
coagulapatias. Caso contrário, a chance de ser somente imaturidade do eixo HHO é grande 
o Uso de medicações, DIU, cesárea prévia 
o Biópsia do endométrio → tipo de endométrio – ovulatório ou não, afasta ou confirma o CA 
o Histeroscopia → bom método de investigação, mas não indispensável 
o Hidro-histerossonografia → mas barata e acessível – melhor que a anterior 
 
TRATAMENTO: 
SUD ovulatório: normalmente não se precisa de tratamentos, apenas em casos de ciclos muito curtos ou 
sangramentos prolongados – complementar com progesterona na segunda fase do ciclo ou usar AC 
SUD anovulatório: 
Puberdade: 
o Não são volumosos na sua maioria, apenas orientar e observar, e afastar as coagulopatias 
o Sangramentos moderados ou longos: progesterona 300mg/dia por 10 dias. Repetir o esquema por 3 ou 
4 ciclos, iniciando no 15º dia após o início do ciclo ou 18 dias após o término do primeiro 
o Paciente continua sangrando durante o uso da medicação – opção de usar o estradiol 2mg dia por 11 
dias e estradiol 2mg/levonorgestrel 0,25 10 dias 
o Sangramentos abundantes com anemia usar EEC 1,25 a 2,5 mg por 48 horas, associar progesterona 
por 10 dias ou substituir por CO 30-50mg por 10 dias. 
o AINEs podem ajudar a reduzir o sangramento, antifibrinolíticos ajudam pouco 
Menacme: mesmo da puberdade 
o Ausência da ovulação pode levar a SOP → expressão morfológica do estado de anovulação crônica – 
assim como na adolescência 
o Tratamento visa também o hirsutismo, obesidade, hiperinsunilismo e/ou infertilidade 
Climtério: mesmo, porém o estado histológico prévio do endométrio é obrigatório – biópsia ou curetagem 
o Manter progesterona cíclica até surgir sinais de deficiência estrogênica quando este deverá ser acrescido 
na terapêutica 
o A preocupação primária nessa faixa etária é afastar o CA de endométrio 
Tratamento não hormonal: 
AINEs: 
o Prostaglandinas e patogênese do SUD 
o Uso no início ou em todo o período da 
menstruação 
o Alívio da dismenorreia 
o Inibição da função plaquetária – COX 1 – 
ibuprofeno 
o Controvérsias no uso de inibidores de COX-2 
– celecoxibe 
Ácido tranexâmico: 
o Fármaco antifibrinolítico 
o Impede a decomposição da fibrina, evitando 
o sangramento 
o Dose preconizada – 2 comprimidos de 
250mg VO, 3x ao dia, por no máximo 5 dias 
durante a menstruação 
o Contraindicação – histórico ou risco 
intrínseco de doença tromboembólica 
Tratamento cirúrgico: 
o Dilatação e curetagem – efeitos temporários e detém sangramento grave refratário à diminuição de 
altas doses de estrogênio 
o Histerectomia – tratamento eficaz, mas pode levar a complicações hospitalares