Aula 04 - TRAUMA TORAX

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Traumatismo de Tórax
TÓPICOS
- Fisiopatologia
- Sinais e sintomas
- Tratamento
Traumatismo de Tórax
OBJETIVO
- Descrever a fisiopatologia
- Identificar os sinais e sintomas
- Realizar o tratamento
Traumatismo de Tórax
As lesões de tórax são as principais causas de morte por
trauma (uma em cada quatro), embora a grande maioria de todos
os traumas torácicos ( 90% dos traumas fechados e 70% a 85%
dos ferimentos penetrantes) possam ser tratados sem cirurgia.
Lesões torácicas despercebidas ou não reconhecidas
devido a uma avaliação incompleta ou imprecisa podem
prejudicar a ventilação ou os sistemas de troca de oxigênio e
produzir hipóxia tecidual (diminuição do oxigênio), hipercapnia
(aumento do CO2 no sangue) e acidose (acúmulo de acido e
diminuição do pH sanguíneo).
EPIDEMIOLOGIA
Avaliação
AVALIAÇÃO
Como ocorre em todos os aspectos do atendimento
médico a avaliação envolve a coleta de uma história e a
realização de exame físico. Em situação de trauma,
consideramos uma história AMPLAS, na qual se obtêm
informações sobre alergias, medicação, passado médico, os
líquidos bem como a última refeição, ambiente do trauma e
sintomas
Observações:
- A vítima é observada quanto presença de choque.
- A traqueia está centralizada ou desviada?
- As veias jugulares estão distendidas?
Avaliação
Visual Um exame visual minucioso do tórax deve ser feito em
menos de 30 segundos. A inspeção do pescoço e do tórax pode
revelar escoriações, lacerações, distensão de veias do
pescoço, desvio de traqueia, enfisema subcutâneo, ferimento
aberto de tórax, assimetria de expansão ou movimento
paradoxal da parede torácica
Palpação A parede torácica deve ser levemente palpada com as
mãos e os dedos para pesquisar a presença de pontos
dolorosos, crepitação (óssea ou enfisema subcutâneo) e
segmento instável de parede torácica.
Ausculta Todo tórax é avaliado em quatro pontos sempre
comparativos (ápice direito, ápice esquerdo, base direita,
base esquerda e bulhas cardíacas) . A diminuição do murmúrio
vesicular de um lado em relação ao outro pode indicar
pneumotórax ou hemotórax.
Percussão Um som abafado (maciço) pode indicar hemotórax,
uma percussão hipertimpânica pode indicar a presença de um
pneumotórax.
Fraturas de Costelas
Apesar das costelas serem bem protegidas pelas
musculaturas sobrejacentes, fraturas das costelas são comuns
nos traumas torácicos.
As costelas superiores são amplas e espessas e
particularmente bem protegidas pela cintura escapular e por
músculos. Como é necessária uma grande quantidade de
energia para fraturar as costelas superiores, essa vítima tem
riscos de apresentar outras lesões significativas, como ruptura
da Aorta.
A localização mais comum de fratura de costela é a face
lateral das costelas 4 e 8, que são finas e menos protegidas por
musculatura.
Fraturas de Costelas
Avaliação
As vítimas com fraturas simples de costelas podem
apresentar poucos sintomas. Com maior frequência, queixam-
se de dor torácica e dispneia. Também podem ser observadas
dificuldades de respiração, sensibilidade na parede torácica e
crepitação.
Tratamento
O tratamento inicial das vítimas com fratura simples de
costelas é o alívio da dor, e pode incluir a tranquilização da
mesma e a utilização de uma tipóia e uma faixa no braço da
vítima. É importante fazer reavaliações freqüentes. Ventilações
normais e tosse devem ser encorajadas, apesar da dor
associada, para evitar o colapso dos alvéolos (atelectasia),
desenvolvimento de pneumonia e outras complicações.
TORAX INSTÁVEL 
(retalho costal móvel
O tórax instável ocorre quando duas ou mais costelas são
fraturadas em pelo menos dois lugares, o segmento da parede
torácica que está instável perdeu o suporte ósseo e a fixação à
caixa torácica.
Este segmento “livre” ira mover-se em direção oposta a do
resto do tórax durante a inspiração e a expiração. Na inspiração
quando os músculos respiratórios se contraem para elevar as
costelas e abaixar o diafragma, o segmento contundido se
move paradoxalmente para dentro, em resposta a pressão
negativa criada dentro da cavidade torácica.
OBS.: É causado geralmente por impacto no externo ou na
parede lateral do tórax.
TORAX INSTÁVEL
retalho costal móvel
Avaliação
Uma vítima com afundamento de tórax, se mostra com dor
intensa, a frequência respiratória se eleva e a vítima não
consegue respirar profundamente.
Tratamento
O tratamento é voltado para o alívio da dor, suporte ventilatório ,
estabilizar o segmento instável e monitoramento de uma
possível piora do quadro.
CONTUSÃO PULMONAR
Quando o tecido pulmonar é lacerado ou rompido por
mecanismos contusos ou penetrantes, o sangramento nos
espaços aéreos alveolares pode causar contusão pulmonar. Isso
impede a troca gasosa, já que não há entrada de ar nestes
alvéolos pela via aérea terminal. A contusão pulmonar esta quase
sempre presente no doente com tórax instável (retalho costal
móvel).
CONTUSÃO PULMONAR
O mecanismo da lesão, e a presença de lesões associadas
podem ser as únicas indicações de uma contusão pulmonar potencial
durante o exame detalhado de um paciente.
Avaliação
Os achados na avaliação da vítima são variáveis, dependendo
da gravidade da contusão (porcentagem do pulmão envolvida) a
avaliação inicial pode não revelar dificuldade respiratória.
Tratamento
A conduta se baseia no suporte ventilatório, deve-se administrar
oxigênio suplementar como objetivo de manter saturação do gás na
faixa normal.
Deve-se repetidamente reavaliar a frequência respiratória.
Na ausência de hipotensão (PA sistólica < 90mmhg), a administração
agressiva de fluidos por via intravenosa pode aumentar ainda mais o
edema, comprometendo a ventilação e a oxigenação.
OBS.: Estado de hipotensão permissiva.
PNEUMOTÓRAX
PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax esta presente em até 20% das lesões torácicas
graves. Os três tipos de pneumotórax representam níveis
crescentes de gravidade: simples, aberto e hipertensivo.
Pneumotórax simples é causado pela presença de ar no espaço
pleural. À medida que o ar aumenta, o pulmão naquele lado
sofre colabamento.
Avaliação
Achados similares a aqueles da fratura de costelas, dor torácica
(pleurítica) e pode exibir sintomas e sinas de disfunção
respiratória. Achados clássicos: diminuição dos murmúrios
vesiculares do lado da lesão e o hipertimpanismo à percussão.
Tratamento
Administrar oxigênio suplementar, instituir acesso venoso e se
preparar para tratar o choque, caso ele se desenvolva.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
O pneumotórax aberto, do mesmo modo que o
pneumotórax simples envolve a entrada de ar no espaço
pleural, causando o colabamento pulmonar.
A passagem do ar para dentro e para fora do orifício da
parede torácica cria um ruído, por isso a lesão é denominada
“ferimento torácico soprante” uma vez que o fluxo de ar segue
a via de menor resistência, esse fluxo anormal através da
parede torácica é mais facilmente observada do que o normal,
da via aérea superior até o pulmão, principalmente quando o
defeito apresenta tamanho similar ou maior do que a abertura
da glote da via aérea inferior. A resistência ao fluxo através do
ferimento diminui com o aumento do tamanho do defeito.
Mecanismos que levam ao pneumotórax aberto incluem
ferimentos por arma de fogo, explosivos, arma branca,
empalamentos e ocasionalmente trauma contuso.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
CURATIVO DE TRES PONTAS
A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados
produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se
a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração,
evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo ou
hemotórax. Em desuso no pré-hospitalar.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Avaliação
A vítima geralmente revela insuficiência respiratória evidente,
estará ansioso, pulso radial fino e rápido.
A observação da parede torácica revela o ferimento, que pode
produzir ruídos audíveis de aspiração durante a inspiração com
borbulhamento durante a expiração.
TratamentoCobrir o ferimento com curativo oclusivo observando o
pneumotórax hipertensivo, a descompressão pode ser obtida através
da própria ferida de forma funcionar como uma saída do interior do
tórax. Abrindo o curativo oclusivo ao redor da ferida por alguns
segundos, obtém - se a saída de ar para fora da abertura à medida
que a pressão interna é aliviada.
OBS: Administrar Oxigênio Suplementar.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência com risco
eminente de morte, à medida que o ar continua a entrar no espaço
pleural sem qualquer liberação.
A maior pressão no lado acometido do tórax pode por fim,
empurrar as estruturas mediastinais para o lado oposto.
Avaliação
Os achados dependem da quantidade de pressão acumulada
no espaço pleural. Os clássicos são: desvio traqueal no sentido
contrário da lesão, diminuição do murmúrio vesicular no lado da
lesão, percussão hipertimpânica e turgência de jugulares.
Tratamento
Deve ser realizada a descompressão na presença de três
achados: piora do desconforto respiratório, ausência ou redução
unilateral dos sons respiratórios, choque descompensado (pressão
sistólica <90mmhg).
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Descompressão com agulha
A descompressão com agulha é realizada com a inserção
de um cateter venoso de silicone com guia metálica(grande
calibre 10 a 14 com pelo menos 8 cm de comprimento. Pode
ser tentado com o calibre 16.) no segundo ou no terceiro
espaço intercostal na linha hemiclavicular do lado do tórax
envolvido.
Obs.: Esse procedimento converte um pneumotórax
hipertensivo em um “pneumotórax aberto tratado”
2º Espaço intercostal
2ª Costela
3ª Costela
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompressão 
Torácica
2º Espaço intercostal
3ª Costela
Descompressão 
Torácica
HEMOTÓRAX
A presença de sangue no espaço pleural constitui um
hemotórax. Como o espaço pleural pode acomodar um grande
volume de sangue (2.500 a 3.000 ml) o hemotórax pode
representar uma fonte de perda sanguínea importante.
Avaliação
Monitorar a vítima quanto aos sinais de choque:
taquicardia, taquipnéia, confusão, palidez e hipotensão.
Os sons respiratórios do lado da lesão diminuídos ou
ausentes, mas a percussão é abafada (som maciço).
Tratamento
Altas concentrações de oxigênio devem ser administradas,
com auxílio à ventilação, se necessário, com bolsa-valva-
máscara ou intubação endotraqueal se possível é indicada.
O transporte rápido para um hospital equipado capaz
de fazer intervenção cirúrgica imediata para o tratamento
definitivo do hemotórax.*
CONTUSÃO CARDÍACA
Mais frequente com a aplicação de força na região anterior
do tórax, especialmente em um evento de desaceleração.
O coração é tão comprimido pelo externo anteriormente e
a coluna vertebral posteriormente que essa compressão produz
um aumento abrupto na pressão dentro dos ventrículos
causando uma contusão cardíaca.
Avaliação
Contusões sobre o esterno sugerem uma contusão
cardíaca, a vítima pode se queixar de dor, ou falta de ar, caso
existam arritmias a vítima se queixará de palpitação.
Tratamento
Administração de oxigênio em alta concentração, deve ser
estabelecido um acesso venoso para reposição volêmica
criteriosa, monitorar o paciente para a detecção de arritmias e
elevações da onda ST, caso surjam.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
O tamponamento cardíaco ocorre quando um ferimento
permite o acúmulo agudo de fluido entre o saco pericárdico e o
coração. Isso pode agravar a ponto de precipitar a atividade
elétrica sem pulso.
OBS.: deve-se sempre ter em mente a possibilidade de
tamponamento cardíaco na avaliação de qualquer vítima
com lesão torácica penetrante.
avaliação
Observação dos achados físicos. A tríade de Beck é um
conjunto de achados indicativos de tamponamento cardíaco:
bulhas cardíacas abafadas ou distantes, turgência jugular,
hipotensão.
Tratamento Exige um transporte rápido e monitorado até um
hospital que possa efetuar procedimentos cirúrgicos de
emergência, que consiste em drenar parte do fluido pericárdio
por pericardiocentese, durante o transporte deve ser
administrado oxigênio em alta concentração, obter acesso
venoso e iniciar reposição volêmica criteriosa.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Ruptura Traumática de Aorta
Quando há uma desaceleração súbita do corpo, como
ocorre em um impacto frontal em alta velocidade, o coração e o
arco aórtico continuam a se mover para frente em relação à
aorta descendente fixa (imóvel).
Avaliação
A avaliação baseia-se no índice de suspeita. Deve ser
mantido um alto índice em situações que envolvem
desaceleração de alta energia. A avaliação cuidadosa pode
demonstrar que a qualidade do pulso pode ser diferente entre
dois membros (pulso mais forte no braço direito do que no
esquerdo).
Tratamento
O tratamento no local do acidente é de suporte,
Administrar oxigênio suplementar em alta concentração, Acesso
venoso é instalado, exceto em casos de em casos de tempos
de transportes curtos.
Asfixia Traumática
É assim denominada porque os doentes se parecem com
a vítima de estrangulamento. O doente apresenta uma
coloração azulada na face e no pescoço.
O mecanismo de asfixia traumática é um aumento
acentuado e abrupto da pressão torácica causado por
esmagamento do tronco (Ex.: a queda de um veiculo que
estava suspenso por um macaco hidráulico sobre um tórax).
Isso faz com que o sangue seja expulso do coração e retorne
para o pescoço e cabeça. Pequenos capilares e vênulas podem
se romper, o que pode levar à disfunção cerebral e ocular.
Tratamento
Avaliação
A principal característica é a pletora, caracterizada por
excesso de sangue e turgor, ou aumento de volume e distensão
dos vasos sanguíneos. Fazendo com que a pele adquira uma
coloração avermelhada.
Tratamento
O tratamento é de suporte. Administra-se oxigênio em alta
concentração, é obtido um acesso venoso e é fornecido um
suporte ventilatório, se necessário. A coloração vermelho-
arroxeado típica desaparece em uma semana em sobreviventes.
Ruptura de Diafragma
Pequenas lacerações do diafragma podem ocorrer em
lesões penetrantes da região toracoabdominal.
Como o diafragma sobe e desce com a respiração,
qualquer penetração abaixo do nível dos mamilos anteriormente
ou no nível da ponta escapular posteriormente apresenta risco
de ter atravessado o diafragma.
Diferente das pequenas lacerações que em geral
acompanham as lesões penetrantes, as lacerações causadas
por mecanismos contusos são, com freqüência, grandes e
permitem a herniação aguda das víseras abdominais para
dentro da cavidade torácica.
O esforço respiratório é conseqüência da pressão dos
órgão herniados sobre os pulmões impedindo a ventilação
eficaz. Esse déficit de ventilação e potencialmente fatal.
Ruptura de Diafragma
Avaliação
A avaliação nos revela uma vítima com esforço respiratório
agudo, pode esta ansiosa, taquipneica e pálida. Ela pode ter
contusões da parede torácica, crepitação óssea ou enfisema
subcutâneo. Os murmúrios do lado afetado podem esta
diminuídos. O abdome pode está escavado se uma porção
significativa do seu conteúdo tiver sofrido herniação.
Tratamento
É necessário o reconhecimento imediato da possibilidade
de existência de uma ruptura de diafragmática. Deve ser
administrado oxigênio suplementar em alta concentração. A
vítima deve-se transportada rapidamente para um hospital
equipado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado PHTLS: 7º 
Ed. 2012.
Manual do atendimento Pré- Hospitalar – SIATE/CBPR
Escola de cirurgiões americanos-2015- ASC/TA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA-CBMERJ-2015
DÚVIDAS ???
“O valor que as 
coisas têm é o valor 
que damos à elas”