ATLS - Trauma Torácico

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TRAUMA TORÁCICO 
 
 O trauma torácico é uma causa importante de morte. 
 Muitos morrem após chegarem ao hospital e, dessas mortes, muitas poderiam ser evitadas 
através de medidas diagnósticas e terapêuticas imediatas 
 Menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e somente 15 a 30% das lesões penetrantes 
necessitam de tratamento cirúrgico (toracoscopia ou toracotomia). 
 
Resultados frequentes do trauma torácico: 
 Hipóxia: Oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração da 
relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar) e por alterações 
nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto). 
 Hipercapnia: Consequência de uma acidose respiratória, decorrente de ventilação inadequada, 
resultante das alterações nas relações pressóricas intratorácicas e de um rebaixamento do nível 
de consciência. 
 Acidose: Causada pela hipoperfusão dos tecidos 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 
 A avaliação primária do doente com lesões torácicas começa com a via aérea, seguida pela 
ventilação e circulação. 
 Os problemas críticos devem ser corrigidos à medida que são identificados. 
 Garantir a permeabilidade da via aérea 
 Grandes traumas de tórax podem ser acompanhados por lesões da laringe 
 As lesões traumáticas na parte superior do tórax podem criar um defeito região da 
articulação esterno clavicular com luxação posterior da cabeça da clavícula, causando 
obstrução da via aérea superior 
 
 Lesão da árvore traqueobrônquica 
 Em torno de 1 polegada (2,54 cm) da carina. 
 Essas lesões podem ser graves e a maioria dos pacientes morre no local. 
 Os pacientes que sobrevivem, geralmente apresentam hemoptise cervical, 
enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose 
 Suspeitar se expansão incompleta do pulmão e grande vazamento de ar contínuo após a 
colocação de um dreno torácico 
 Colocação de mais de um dreno torácico pode ser necessário para superar o 
vazamento de ar 
 O tratamento imediato pode exigir colocação de uma via aérea definitiva. 
 Lesões traqueobrônquicas são frequentemente difíceis por causa da distorção anatômica da 
paratraqueal, hematoma, lesões orofaríngeas associadas e/ou a própria lesão traqueobrônquica 
 
VENTILAÇÃO 
 
 O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos completamente para que se possa avaliar a 
ventilação e as veias do pescoço 
 As características dos movimentos respiratórios e da ventilação como um todo podem ser 
avaliadas pela inspeção, palpação e ausculta. 
 Aumento da frequência respiratória 
 Mudança no padrão dos movimentos da caixa torácica 
 A cianose é um sinal tardio de hipóxia no doente traumatizado 
 Principais lesões torácicas que afetam a ventilação que devem ser reconhecidas e abordadas 
na avaliação primária: 
 Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço. 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 
 Há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural 
por um sistema de "válvula unidirecional" 
 O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o 
pulmão. 
 O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o 
pulmão contralateral. 
 O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada diminuição do retorno venoso, 
determinando uma queda do débito cardíaco, e é denominado choque obstrutivo. 
 A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva 
em doentes com lesão da pleura visceral. 
 Pode constituir-se em complicação de um pneumotórax simples 
 O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. 
 O tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica. 
 Dor torácica 
 Dispneia importante 
 Desconforto respiratório 
 Taquicardia 
 Hipotensão 
 Desvio da traqueia para o lado contrário à 
lesão 
 Ausência unilateral de murmúrio vesicular 
 Elevação do hemitórax sem movimento 
respiratório 
 Distensão das veias do pescoço 
 Cianose como manifestação tardia 
 
 
 Pode, inicialmente, ser confundido 
com tamponamento cardíaco. 
 Diferenciação = timpanismo 
notado à percussão, desvio da 
traqueia e ausência de murmúrio 
vesicular no hemitórax afetado 
 Quando ultrassom está 
disponível, o pneumotórax 
hipertensivo pode ser 
diagnosticado usando um exame 
FAST estendido (eFAST). 
 Exige descompressão imediata e pode 
ser tratado inicialmente pela rápida 
inserção de uma agulha de grosso 
calibre no 5º espaço intercostal, 
ligeiramente anterior à linha axilar média. 
 Converte em pneumotórax simples. 
 Toracostomia tubular é obrigatória após a descompressão. 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
 
 Grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos resultam em pneumotórax 
aberto, também denominado ferida torácica aspirativa 
 Nessas condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica é imediato. 
 O ar tende a passar pelo local de menor resistência 
 Se a abertura da parede torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da 
traqueia ou maior, nos esforços ventilatórios o ar passa preferencialmente pela lesão 
da parede. 
 Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia. 
 
 O tratamento inicial do pneumotórax aberto constitui-se no fechamento imediato da lesão através 
de um curativo estéril. 
 O curativo deve ser grande o suficiente para encobrir todo o ferimento e fixado com fita adesiva 
em três de seus lados para produzir um efeito de válvula unidirecional 
 Quando o doente inspira, o curativo oclui o ferimento, bloqueando a entrada de ar. 
 Na expiração, o lado que não está fixado permite o escape de ar de dentro da cavidade pleural. 
 Um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento 
assim que possível 
 
 
 
 
 
 
HEMOTÓRAX MACIÇO 
 
 O acúmulo de sangue e líquidos em um hemitórax pode prejudicar de forma significativa o 
esforço respiratório pela compressão do pulmão e pela limitação da ventilação normal. 
 O acúmulo maciço de sangue pode resultar em hipotensão e choque 
 
CIRCULAÇÃO 
 
 As veias do pescoço devem ser avaliadas quanto a distensão 
 Estarão distendidas quando o doente estiver hipovolêmico, em casos de tamponamento 
cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou lesão traumática do diafragma 
 Os doentes com trauma torácico, especialmente na área do esterno ou decorrente de 
desaceleração rápida, são suscetíveis a contusão miocárdica, que pode levar a arritmias 
 A AESP pode estar presente no tamponamento cardíaco, no pneumotórax 
hipertensivo, na hipovolemia profunda e na ruptura cardíaca 
 As lesões mais críticas que comprometem a circulação e que devem ser diagnosticadas e 
tratadas durante a avaliação primária incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e 
tamponamento cardíaco 
 
 O HEMOTÓRAX MACIÇO resulta do rápido acúmulo de 1.500 mL de sangue ou de um terço ou 
mais do volume de sangue do doente na cavidade torácica 
 Ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares. 
 Também ser resultado de um trauma contuso. 
 Presença de choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos 
hemotóraces. 
 A perda sanguínea é 
complicada pela hipóxia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tratado inicialmente por reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica 
 Insere-se um único dreno de tórax (nº 36 ou 40) ao nível do mamilo, anterior à linha axilar média 
 Reposição volêmica rápida à medida que se completa a descompressão da cavidade torácica 
 O sangue removido através do dreno de tórax deve ser coletado em um dispositivo 
que permita a autotransfusão 
 Se o volume drenado imediatamente for de aproximadamente 1 .500mL,é muito provável que 
seja necessária uma toracotomia de urgência para o doente. 
 Alguns doentes que apresentam débito inicial menor do que 1.500mL, mas continuam 
sangrando, podem necessitar de toracotomia. 
 A decisão não é baseada apenas no volume de sangue 
 Drenagem por hora (200mL/h por 2 a 4 horas) 
 Estado fisiológico 
 Necessidade persistente de transfusões sanguíneas 
 Os ferimentos torácicos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos ou posteriores e 
mediais às escápulas devem alertar o médico para a eventual necessidade de toracotomia, pela 
possível lesão dos grandes vasos, das estruturas hilares e do coração, com risco potencial de 
tamponamento cardíaco. 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 
 O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes. 
 Contudo, o trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente 
do coração, dos grandes vasos ou dos vasos pericárdicos 
 Uma pequena quantidade de sangue já é suficiente para restringir a atividade cardíaca e interferir 
no enchimento cardíaco. 
 O tamponamento cardíaco é identificado pela 
presença da Tríade de Beck: 
 elevação da pressão venosa 
 diminuição da pressão arterial 
 abafamento das bulhas cardíacas 
 
 
 
 
 
 
 
 Suspeitar: traumatismos fechados ou penetrantes que apresentam anormalidades 
hemodinâmicas 
 Os métodos diagnósticos adicionais incluem o ecocardiograma, a avaliação ultrassonográfica 
direcionada para o trauma (FAST) e a janela pericárdica. 
 O FAST é um método de imagem rápido e preciso para avaliar o coração e o pericárdio. 
 Acurácia de 90 a 95% 
 
 O diagnóstico e a evacuação imediata de sangue coletado no saco pericárdico são indicados em 
doentes que não respondem às medidas habituais de reanimação 
 Quando a intervenção cirúrgica não for possível, a pericardiocentese pode ser tanto diagnóstica 
como terapêutica, mas não se constitui em tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco. 
 Pela característica de autovedação do miocárdio, a simples aspiração do sangue do saco 
pericárdico pode aliviar temporariamente os sintomas de tamponamento. 
 No entanto, todos os doentes com tamponamento agudo e com pericardiocentese positiva 
necessitarão de uma cirurgia para a inspeção do coração e o reparo da lesão. 
 
PERIOCARDIOCENTESE 
 
 Introduza a agulha 0,5 cm à esquerda do apêndice xifoide, a 45° da pele, logo abaixo do esterno. 
 Avançar lentamente a agulha em direção à fúrcula esternal (mantendo a aspiração da seringa) 
até que seja observado refluxo de líquido pericárdico. 
 Caso não obtenha líquido pericárdico, dirigir a agulha para o ombro esquerdo. 
 Se a agulha penetrar no epicárdio, o traçado no monitor de ECG pode revelar 
supradesnivelamento do segmento ST ou extrassístoles ventriculares  Tracione a agulha. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
 
 A massagem cardíaca externa convencional em caso de parada cardíaca ou AESP não é 
eficiente em doentes hipovolêmicos. 
 Os doentes que chegam com lesão torácica penetrante sem pulso, porém com atividade elétrica 
miocárdica, podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência 
 Não se deve realizar qualquer esforço para a reanimação de doentes sem nenhum sinal de vida 
e sem nenhuma atividade elétrica do coração. 
 Os doentes com trauma fechado, que chegam sem pulso, mas com atividade elétrica miocárdica, 
não são candidatos à toracotomia de reanimação na sala de emergência. 
 Os sinais de vida incluem pupilas reativas, movimentos espontâneos ou atividade 
eletrocardiográfica organizada. 
 As manobras terapêuticas que podem ser efetuadas durante a toracotomia de reanimação são: 
 Evacuação de sangue contido no saco pericárdico e que está causando tamponamento 
 Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante 
 Massagem cardíaca aberta 
 Clampeamento da aorta descendente para reduzir as perdas sanguíneas abaixo do 
diafragma e para aumentar a perfusão do cérebro e do coração 
 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 
 Ao contrário das condições com risco de vida imediato, que são reconhecidos durante a pesquisa 
primária, existem lesões potencialmente letais que muitas vezes não são óbvias no exame físico 
inicial 
 Lesões potencialmente fatais não estão bem visualizadas no ultrassom, fazendo a radiografia de 
tórax necessária na avaliação 
 Se esquecidas, essas lesões podem levar a um aumento complicações ou morte. 
 
 Lesões potencialmente fatais 
 Pneumotórax simples 
 Hemotórax 
 Tórax instável 
 Contusão pulmonar 
 Lesão cardíaca contusa 
 Ruptura traumática da aorta 
 Lesão diafragmática traumática 
 Ruptura esofágica contusa 
 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
 
 O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal 
 Tanto o trauma penetrante como o fechado podem causar pneumotórax. 
 A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, 
permitindo o colabamento do pulmão. 
 Isso resulta em 
alteração na 
ventilação/ perfusão 
porque o sangue que 
perfunde áreas não 
ventiladas não é 
oxigenado. 
 
 
 
 
 
 Murmúrio vesicular está diminuído no lado afetado e a percussão demonstra hipertimpanismo. 
 Uma radiografia de tórax anteroposterior pode auxiliar no diagnóstico. 
 Todo pneumotórax é tratado melhor com a inserção de um dreno de tórax no 4º ou 5º espaço 
intercostal, anteriormente à linha axilar média. 
 Após a inserção de um dreno de tórax e sua adaptação a um sistema de selo d'água com ou 
sem aspiração, é necessária uma nova radiografia de tórax para confirmar a reexpansão 
pulmonar 
 Um pneumotórax simples pode transformar-se prontamente em pneumotórax hipertensivo com 
risco à vida, particularmente quando seu diagnóstico não é feito desde o início e o doente é 
submetido a ventilação com pressão positiva. 
 Doentes com pneumotórax que necessitem de transporte aéreo também devem ser drenados 
previamente, mesmo em cabines pressurizadas . 
 
HEMOTÓRAX 
 
 A causa mais comum de hemotórax (< 1 .500mL de sangue) é a laceração pulmonar ou a ruptura 
de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna devido tanto a trauma penetrante quanto a 
trauma fechado 
 O hemotórax agudo suficiente para aparecer na radiografia de tórax deve ser tratado com um 
dreno de tórax de grosso calibre (36 ou 40 French). 
 O dreno de tórax remove o sangue, diminui o risco de formação de coágulos e também serve 
como método de monitoração do sangramento. 
 
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR 
 
 O tórax instável (retalho costal móvel) ocorre quando um segmento da parede torácica não tem 
mais continuidade óssea com a caixa torácica e geralmente é consequente a um trauma que 
provoca múltiplas fraturas de arcos costais, ou seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais 
lugares. 
 A contusão pulmonar é causada por trauma torácico. 
 Sangue e outros fluidos se acumulam no tecido pulmonar, interferindo na ventilação e 
potencialmente levando à hipóxia. 
 Pode ocorrer sem fraturas de costela ou tórax instável, particularmente em pacientes 
jovens, quando as costelas não estão completamente ossificadas. 
 
 A insuficiência respiratória resultante pode ser sutil, em desenvolvimento ao longo do tempo 
 No tórax instável a diminuição do esforço respiratório, combinado com contusão e atelectasia, 
pode limitar o movimento da parede torácica. 
 Observação de movimento respiratório anormal e palpação de crepitação de fraturas de costela 
ou cartilagem pode ajudar no diagnóstico. 
 Os doentes com hipóxia significativa (Pa02 < 65mmHg ou SatO² < 90%) devem ser intubados e 
ventilados já na primeira hora após a lesão 
 
 Tratamento inicial inclui a administração de oxigênio, ventilação adequada e ressuscitação 
volêmica 
 Na ausência de hipotensão sistêmica, a administração de soluçõesintravenosas deve ser 
cuidadosamente controlada para evitar sobrecarga de volume, o que pode comprometer ainda 
mais o estado respiratório. 
 Portanto, o tratamento definitivo envolve assegurar oxigenação adequada, administrar fluidos 
criteriosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. 
 narcóticos intravenosos 
 administração de anestésico local 
 bloqueio de nervo intercostal, anestesia transcutânea intrapleural, extrapleural ou 
epidural 
 
 
 
 
 
CONTUSÃO CARDÍACA 
 
 O trauma cardíaco contuso pode resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura das câmaras 
cardíacas, dissecção e/ou trombose das artérias coronárias ou laceração valvular 
 Paciente pode queixar de desconforto torácico 
 O diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido mediante inspeção direta do miocárdio. 
 As sequelas clinicamente importantes: hipotensão, arritmias e/ou anormalidades da motilidade 
da parede miocárdica vistas na ecocardiografia bidimensional. 
 Os achados eletrocardiográficos mais comuns são: extrassístoles ventriculares múltiplas, 
taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo (geralmente direito) e 
alterações do segmento ST 
 Não se deve esquecer também que o evento traumático pode ter sido precipitado por um episódio 
de real isquemia miocárdica. 
 
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA 
 
 É causa comum de morte súbita após colisões de 
veículos automotores ou de quedas de grande altura 
 Os doentes com ruptura aórtica que são 
potencialmente tratáveis costumam ter uma ruptura 
incompleta perto do ligamento arterioso da aorta. 
 Forte suspeita: história de trauma por desaceleração 
 O principal meio para se chegar ao diagnóstico são os 
achados característicos na radiografia simples. 
 Alargamento do mediastino 
 Obliteração do cajado aórtico 
 Desvio da traqueia para a direita 
 Rebaixamento do brônquio-fonte principal 
esquerdo 
 Elevação do brônquio-fonte direito 
 Obliteração do espaço entre a artéria 
pulmonar e a aorta (apagamento da janela 
da artéria pulmonar) 
 Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a direita 
 Alargamento da faixa paratraqueal 
 Alargamento das interfaces paraespinhais 
 Presença de derrame extrapleural apical 
 Hemotórax à esquerda 
 Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula 
 
 A tomografia computadorizada helicoidal do tórax pode ser utilizada, porque os achados da 
radiografia de tórax, especialmente em posição ortostática, não são confiáveis. 
 Porém, o doente não se encontra hemodinamicamente estável para ser submetido a TC 
 Caso a tomografia seja positiva para ruptura de aorta por trauma fechado, a extensão da lesão 
pode ser avaliada melhor pela aortografia 
 A ecocardiografia transesofágica também parece ser útil por ser uma ferramenta diagnóstica 
menos invasiva. 
 
 A frequência cardíaca e o controle da pressão arterial podem diminuir a probabilidade de ruptura. 
A dor deve primeiro ser controlada com analgésicos. 
 FC até 80bpm, PAM 60 a 70 mmHg 
 O tratamento pode consistir tanto na sutura primária da aorta como na ressecção da área 
traumatizada seguida pela interposição de um enxerto. 
 O tratamento endovascular é atualmente uma alternativa aceitável nas rupturas traumáticas da 
aorta. 
 
RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA 
 
 A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo 
 O fígado oblitera o defeito ou protege o lado direito do diafragma 
 O intestino, o estômago e a sonda nasogástrica são mais facilmente detectados no 
lado esquerdo do tórax. 
 O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação 
 O trauma penetrante produz pequenas perfurações que levam algum tempo, às vezes anos, para 
resultar em hérnias diafragmáticas 
 
 
 Essas lesões não são diagnosticadas inicialmente se os achados radiológicos de tórax forem 
interpretados erroneamente como decorrentes de elevação de cúpula diafragmática, dilatação 
gástrica aguda, hemopneumotórax loculado ou hematoma subpulmonar 
 À esquerda, a passagem de SNG com posterior radiografia, auxilia o diagnóstico 
 Procedimentos endoscópicos minimamente invasivos (laparoscopia ou toracoscopia) podem ser 
úteis na avaliação do diafragma quando persiste a dúvida diagnóstica. 
 Frequentemente a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por 
outra lesão abdominal. 
 O tratamento consiste em sutura primaria. 
 
RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO 
 
 O trauma esofágico resulta, mais comumente, de lesões penetrantes 
 A lesão contusa do esôfago é causada por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o 
esôfago, decorrente de um golpe forte no abdome superior 
 Considerar: 
 Pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de arcos costais 
 Golpe em região esternal inferior ou no epigástrio 
 Dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão 
 Material suspeito através do dreno de tórax. 
 Presença de ar no mediastino também sugere o diagnóstico, que frequentemente pode ser 
confirmado por estudos contrastados e/ou esofagoscopia. 
 Tratamento indicado: ampla drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária 
da lesão através da toracotomia. 
 Quando realizada nas primeiras horas após o trauma, a correção cirúrgica tem um prognóstico 
mais satisfatório. 
 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE LESÕES TORÁCICAS 
 
 Enfisema subcutâneo 
 Esmagamento torácico 
 Fraturas de arcos costais, esterno e escápula 
 
ENFISEMA SUBCUTÂNEO 
 
 Pode ser o resultado de uma lesão da via aérea, de lesão pulmonar ou, raramente, de explosão. 
 Embora o enfisema subcutâneo não necessite de tratamento, as lesões subjacentes devem ser 
investigadas. 
 Se for necessária a utilização de ventilação com pressão positiva, deve ser considerada a 
drenagem do tórax do mesmo lado do enfisema subcutâneo pela possibilidade de ocorrer um 
pneumotórax hipertensivo. 
 
ESMAGAMENTO TORÁCICO 
 
 Os achados associados à lesão torácica por esmagamento incluem pletora em tronco, face e 
membros superiores e petéquias secundárias à compressão aguda e transitória da veia cava 
superior. 
 Podem estar presentes edema maciço e até mesmo edema cerebral. 
 As lesões subjacentes devem ser tratadas. 
 
FRATURAS DE ARCOS COSTAIS, ESTERNO E ESCÁPULA 
 
 As lesões dos arcos costais são clinicamente significativas. 
 A dor à movimentação resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que prejudica 
a ventilação, a oxigenação e a tosse. 
 A incidência de atelectasias e pneumonias aumenta de modo significativo 
 As fraturas da escápula e do primeiro ou segundo arco costal ou do esterno sugerem uma lesão 
traumática de magnitude tal a colocar em risco outros segmentos como a cabeça, o pescoço, a 
medula espinhal, os pulmões e os grandes vasos. 
 Pela gravidade das lesões associadas, a mortalidade pode chegar a 35%. 
 As fraturas de esterno podem ser acompanhadas de contusão pulmonar, até mesmo lesão 
cardíaca contusa 
 A existência de fraturas dos últimos arcos costais (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma 
hepatoesplênico. 
 A radiografia de tórax deve ser solicitada fundamentalmente para descartar outra lesão 
intratorácica e não apenas para identificar fratura de arcos costais 
 Ataduras, cintas costais e fixação externa são contraindicadas. 
 O alívio da dor é importante para permitir uma ventilação adequada. 
 Bloqueio intercostal, a anestesia epidural e analgésicos sistêmicos são eficazes e 
podem ser necessários.