TRAUMA TORÁCICO

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TRAUMA TORÁCICO
- frequente em politraumatizados + quadros com risco de vida se não identificado rapidamente durante a avaliação inicial.
● AVALIAÇÃO PRIMÁRIA → LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA
○ Problemas de via aérea
○ Problemas de ventilação
○ Problemas de circulação
● AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
○ Lesões torácicas potencialmente letais
○ Outras manifestações de lesões torácicas
INTRODUÇÃO
- trauma torácico → muito frequente → causa de morte, mesmo em doentes atendidos nas salas de emergências em ambiente
hospitalar.
- mortes → evitadas, desde que o diagnóstico das causas que ameaçam a vida → identificadas e tratadas durante o atendimento
1º.
- < 10% das lesões torácicas contusas
- 15% a 30% das lesões torácicas penetrantes → intervenção cirúrgica.
- maioria tratada por procedimentos técnicos simples, treinados e capacitados com o protocolo ATLS.
- consequências fisiológicas do trauma torácico → hipoxia, hipercarbia e acidose.
- contusão, hematoma e colapso alveolar, alterações nas relações de pressão intratorácica (por exemplo, pneumotórax
hipertensivo e pneumotórax aberto) → hipoxia e conduzem a acidose metabólica.
- hipercarbia → acidose respiratória e ventilação inadequada decorrente de alterações nas relações de pressão intratorácica e
rebaixamento do nível de consciência.
- avaliação inicial e o tto → avaliação 1ª com ressuscitação das funções vitais, avaliação 2ª detalhada e cuidados definitivos.
- hipoxia → consequência mais grave de lesão no tórax, o objetivo da intervenção precoce é prevenir e corrigi-la.
- maioria das lesões torácicas com risco de vida pode ser tratada com controle da via aérea, descompressão do tórax com uma
agulha, descompressão digital e drenagem em selo d´água com dreno tubular.
- avaliação secundária deve levar em conta o histórico do trauma e manter alto índice de suspeita, para lesões específicas.
● AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA
- abordamos inicialmente a via aérea > ventilação > circulação.
- problemas críticos devem ser corrigidos à medida que são identificados.
→ Problemas de via aérea
- reconhecer e tratar as lesões graves de vias aéreas que põem em risco a vida do doente, durante avaliação 1ª
→ Obstrução da via aérea
- obstrução da via aérea ← edema, sangramento ou vômito que é aspirado para a via aérea → interfere na troca
gasosa.
- vários mecanismos de trauma podem causar.
- lesão laríngea (associada a grave trauma torácico ou trauma direto do pescoço ou por compressão da
cabeça clavicular).
- deslocamento posterior da cabeça clavicular → obstrução da via aérea.
- trauma penetrante que compromete o pescoço ou o tórax as lesões e as hemorragias→ obstrução.
- clínica seja ocasionalmente sutil, a obstrução aguda da via aérea pelo traumatismo laríngeo → lesão
potencialmente fatal.
- avaliação 1ª → procurar evidências de falta de ar→ retrações da musculatura intercostal e supraclavicular.
Inspecionar a orofaringe → obstrução por corpo estranho. Ouvir o movimento do ar no nariz, boca e auscultar
os campos pulmonares. Ouvir o estridor -> obstrução parcial das vias aéreas superiores ou mudança na
qualidade da voz esperada. Crepitação à palpação da parede anterior do pescoço???.
- Sinais de obstrução da via aérea → tto: aspiração de sangue ou vômitos da via aérea (temporária) → obter uma
via aérea definitiva.
- Palpar à procura de deformidades na região da articulação esternoclavicular, reduza uma luxação posterior da
cabeça clavicular, estenda os ombros para reduzir uma fratura de clavícula, pince a clavícula com uma pinça de
Backhaus, com o objetivo de aliviar a obstrução por compressão externa. A redução permanece estável qnd o
doente é colocado na posição supina.
→ Lesão de árvore traqueobrônquica
- lesão da traqueia ou de um grande brônquio → incomum e potencialmente fatal.
- maioria das lesões da árvore traqueobrônquica ocorre no limite de 1 polegada (2,54 cm) da carina.
- os q chegam vivos ao hospital têm alta taxa de mortalidade (lesões associadas, abordagem de via aérea
inadequada, ou desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo ou pneumopericárdio hipertensivo).
- causas: desacelerações abruptas, seguidas de trauma contuso, podem produzir ferimentos na intersecção de
um ponto fixo com um segmento móvel da árvore brônquica. Explosões (ferimentos graves nas interfaces
ar-fluido), trauma penetrante (ferimentos por laceração direta ou pela energia cinética com o efeito de
cavitação).
- intubação pode provocar ou piorar uma lesão da traqueia ou dos brônquios proximais.
- apresentam hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose.
- expansão incompleta do pulmão e uma fístula aérea de alto débito após a drenagem torácica → lesão
traqueobrônquica → necessário a colocação de mais de um tubo torácico, para superar este vazamento de ar
significativo.
- broncoscopia confirma o diagnóstico.
- se suspeita de lesão traqueobrônquica → avaliação de um cirurgião.
- tto imediato → via aérea definitiva.
- intubação de doentes com lesões traqueobrônquicas é difícil (distorção anatômica pelo hematoma
paratraqueal, lesões orofaríngeas associadas e/ou a própria lesão traqueobrônquica).
- manobras avançadas da via aérea → tubo endotraqueal com suporte de fibra óptica após o local da lesão, ou
intubação seletiva do brônquio não afetado → abordagem cirúrgica imediata.
- pcts mais estáveis → tto cirúrgico das lesões traqueobrônquicas→ retardado até que a inflamação aguda e o
edema regridam
→ Problemas respiratórios
- tórax e o pescoço expostos completamente → avaliar a ventilação e os vasos do pescoço.
- abertura temporária do colar cervical → imobilização da coluna cervical dever mantida segurando a cabeça do doente
enquanto o colar for retirado.
- observar os movimentos respiratórios → simétricos? ventilação adequada?
- auscultar o tórax → sons pulmonares e ruídos adventícios (hemorragia e contusão pulmonar).
- palpar → localizar segmentos dolorosos, crepitações ou deformidades.
- ↑ FR e a mudança no padrão dos movimentos da caixa torácica (movimentos respiratórios cada vez mais superficiais)
→ indicativos de lesões torácicas ou de hipóxia.
- cianose → sinal tardio de insuficiência respiratória
- ausência de cianose → não implica em oxigenação tecidual adequada ou em via aérea pérvia.
- principais lesões torácicas → afetam a ventilação + reconhecidas e abordadas na avaliação 1ª → pneumotórax
hipertensivo, pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) e hemotórax maciço.
★ PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
- ocorre quando há a formação de um mecanismo “valvulado unidirecional” de escape de ar do pulmão p/ o espaço pleural.
- ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair → colapsando completamente o pulmão.
- mediastino é deslocado p/ o lado oposto, ↓ o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral.
- choque decorrente desta situação ← acentuada ↓ do retorno venoso → ↓ do DC = choque obstrutivo.
- causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura
visceral.
- pneumotórax hipertensivo pode representar a complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou
contuso do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de
inserção de cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular interna.
- pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da parede torácica seja porque a lesão constitui um mecanismo
valvular unidirecional, ou porque foi recoberta, incorretamente, por um curativo oclusivo.
- pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande desvio da coluna torácica.
- diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e resultado do acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural.
- tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica.
- Doentes que estão respirando espontaneamente frequentemente manifestam taquipneia e “sensação de fome-de-ar” extremos,
enquanto doentes ventilados mecanicamente manifestamcolapso hemodinâmico.
- pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas:
• Dor torácica • Sensação de "fome de ar"
• Dispneia importante • Desconforto respiratório
• Taquicardia • Hipotensão
• Desvio da traqueia para o lado contrário da lesão • Ausência unilateral de murmúrio vesicular
• Elevação do hemitórax sem movimento respiratório • Distensão das veias do pescoço
• Cianose, como manifestação tardia
- avaliação respiratória → presença de percussão hipersonora, desvio de traqueia contra-lateral, distensão das veias do pescoço e
ausência de sons respiratórios (murmúrio vesicular)→ sinais de pneumotórax hipertensivo.
- saturação ↓ da Hb pela oximetria de pulso → presente no pneumotórax hipertensivo.
- US disponível → pneumotórax hipertensivo → exame FAST (eFAST) estendido.
- pneumotórax hipertensivo requer descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente inserindo-se rapidamente um
grande cateter sobre agulha no espaço pleural. Devido à espessura variável da parede torácica, pode ocorrer dificuldades
técnicas com o cateter como torção e outras complicações com a descompressão por punção e a descompressão não ser bem
sucedida. Neste caso, a toracostomia digital pode ser uma alternativa.
- espessura da parede torácica influencia a probabilidade de sucesso da descompressão pleural com agulha. Evidências recentes
sugerem que uma agulha de 5 cm atinge o espaço pleural >50% das vezes, enquanto que uma agulha de 8 cm atinge o espaço
pleural >90% das vezes. Os estudos também demonstraram que a colocação do cateter na parede anterior do tórax tem eficácia
média em 44% dos doentes. Evidências recentes apoiam a colocação de um cateter (sobre agulha) grande, no 5º espaço,
ligeiramente anterior à linha medioaxilar.
- No entanto, mesmo com uma agulha de tamanho apropriado o procedimento nem sempre será bem sucedido.
- A descompressão com agulha bem sucedida, converte o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples.
- No entanto, existe a possibilidade de subsequente pneumotórax como resultado da manobra, então a reavaliação contínua do
doente é necessária.
- Após a descompressão por agulha ou digital, é obrigatório a drenagem torácica em selo d`água.
★ PNEUMOTÓRAX ABERTO
- O pneumotórax aberto é provocado por grandes ferimentos da parede torácica que permanecem abertos e são denominados
ferimentos torácicos aspirativos.
- Nestas condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica é imediato.
- O ar tende passar pelo local de menor resistência, por isto se a abertura da parede torácica for de aproximadamente ⅔ do
diâmetro da traqueia ou maior, o ar passará preferencialmente pela lesão da parede a cada inspiração.
- Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercarbia.
- Geralmente, o pneumotórax aberto é diagnosticado e tratado na cena do trauma pelo pessoal do pré-hospitalar.
- sinais e sintomas clínicos → dor, dificuldade respiratória, taquipneia, ↓ dos sons respiratórios e movimento ruidoso do ar
através da parede torácica do lado afetado.
- tratamento inicial de um pneumotórax aberto, feche imediatamente o ferimento com um curativo estéril, grande o
suficientemente p/sobrepor as bordas da ferida.
- Qualquer curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico, etc.) pode ser usado como medida temporária de modo a
permitir que a avaliação prossiga rapidamente.
- O ferimento deve ser coberto com segurança em apenas três lados para produzir um efeito de válvula unidirecional.
- Quando o doente inspira, o curativo ocluiu a ferida, impedindo a entrada do ar. Na expiração, o lado que não está fixado permite
o escape de ar de dentro da cavidade pleural.
- O vedamento de todas as quatro bordas do curativo pode fazer com que o ar se acumule na cavidade torácica, resultando em um
pneumotórax hipertensivo, a menos que um dreno torácico seja inserido.
- Assim que possível, um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento.
- Frequentemente o doente necessitará da reconstrução cirúrgica da parede torácica.
★ HEMOTÓRAX MACIÇO
- O acúmulo > 1.500 mL de sangue em um hemitórax é classificado como hemotórax maciço, que pode prejudicar de forma
significativa o esforço respiratório, pela compressão do pulmão impedindo a oxigenação e a ventilação adequadas.
- Procede-se com uma drenagem do tórax p/ melhorar a ventilação e oxigenação e solicita-se uma consulta rapidamente com um
cirurgião, prosseguindo-se uma reanimação apropriada.
- Um acúmulo agudo e maciço de sangue causa hipotensão e choque.
→ Problemas de circulação
- As principais lesões torácicas que comprometem a circulação e que devem ser reconhecidas e abordadas durante a
avaliação primária são hemotórax maciço, tamponamento cardíaco e parada cardíaca por trauma.
- A atividade elétrica sem pulsos (AESP) → ECG que mostra um ritmo, enquanto o doente não possui pulso identificável.
Este quadro pode estar presente no tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, ou hipovolemia profunda. Um
trauma torácico contuso grave pode provocar a ruptura dos átrios ou dos ventrículos e a única manifestação pode ser
AESP. Outras causas de AESP incluem hipovolemia, hipóxia, íon hidrogênio (acidose), hipocalemia/hipercalemia,
hipoglicemia, hipotermia, toxinas, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e trombose (coronária ou
pulmonar).
- Examinar a coloração da pele p/ detectar manchas, cianose e palidez. As veias do pescoço → distensão, embora possam
não estar distendidas em doentes com hipovolemia concomitante.
- Ouça a regularidade e a qualidade dos batimentos cardíacos.
- Avalie a frequência, amplitude e regularidade do pulso central.
- Em doentes com hipovolemia, os pulsos distais podem estar ausentes devido à depleção do volume.
- Palpar a pele para avaliar a temperatura e determinar se está seca ou suada.
- Mensure a pressão sanguínea e a pressão do pulso e monitore o doente com ECG e oximetria de pulso.
- Os doentes com trauma fechado de tórax estão em risco de disfunção miocárdica, o que é ↑ pela presença de hipóxia e
acidose.
- As disritmias devem ser tratadas de acordo com os protocolos padrão.
★ HEMOTÓRAX MACIÇO
- O hemotórax maciço resulta de um rápido acúmulo de > 1.500 ml de sangue, ou ⅓ ou mais do volume sanguíneo do doente, na
cavidade torácica.
- É causado, mais comumente, por ferimentos penetrantes que comprometem os vasos sistêmicos ou hilares.
- Contudo pode estar presente também no trauma contuso.
- veias do pescoço podem estar colapsadas devido à grave hipovolemia ou distendidas quando existir um pneumotórax
hipertensivo concomitante.
- Em casos raros, os efeitos mecânicos de um hemotórax maciço podem deslocar o mediastino a ponto de causar a distensão das
veias cervicais.
- Um hemotórax maciço é diagnosticado pela associação de choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à
percussão de um dos hemitórax.
- O hemotórax maciço é tratado inicialmente pela reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica,
realizadas simultaneamente.
- Após conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a infusão de cristaloide e, assim que possível,
administra-se sangue tipo-específico.
- O sangue removido através do dreno de tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a autotransfusão.
- Insere-se um único dreno de tórax (nº 28-32 French) geralmente ao nível do mamilo, logo anteriormente à linha axilar média,
simultâneo à reposição rápida de volume à medida que se completa a descompressão da cavidade torácica.
- Se o volume drenado imediatamente for de aproximadamente 1.500 ml, é muito provável que seja necessário uma toracotomia
de urgência p/ o doente.
- Alguns doentes que apresentam um débito inicial menor que 1.500 mL, mas continuam sangrando, podem necessitar
toracotomia.
- A decisão não é baseada pelo volume de sangue que continua drenando por hora (200 mL/h por 2 a 4 horas), mas sim no estado
fisiológico do doente.
- A necessidade persistente de transfusões sanguíneasconstitui-se em indicação de toracotomia.
- Durante a reanimação do doente, para o cálculo da reposição total de fluidos: deve-se contabilizar o volume de sangue perdido
imediatamente após a drenagem acrescida do volume que continua drenando a seguir.
- A coloração do sangue (arterial ou venoso) não é um bom indicador para avaliar a necessidade ou não de toracotomia.
- Os ferimentos penetrantes da parede anterior do tórax, entre as linhas dos mamilos ou posteriores e mediais às escápulas
devem alertar o médico para a eventual necessidade de toracotomia, pela possível lesão dos grandes vasos, das estruturas
hilares e do coração, com risco potencial de tamponamento cardíaco.
- A toracotomia não deve ser indicada se não houver um cirurgião qualificado presente.
★ TAMPONAMENTO CARDÍACO
- O tamponamento cardíaco é a compressão do coração por um acúmulo de líquido no saco pericárdico.
- Isso resulta em ↓ do DC devido à ↓ do fluxo de entrada para o coração.
- O saco pericárdico humano é uma estrutura fibrosa fixa e uma quantidade relativamente pequena de sangue pode restringir a
atividade cardíaca e interferir com o enchimento cardíaco.
- O tamponamento cardíaco mais comumente resulta de lesões penetrantes, embora lesões contusas possam causar o
preenchimento do pericárdio com sangue dos grandes vasos ou vasos epicárdicos do coração.
- O tamponamento cardíaco pode desenvolver-se devagar, permitindo uma avaliação menos urgente, ou rapidamente, requerendo
diagnóstico e tratamento rápidos.
- A tríade clínica clássica de sons cardíacos abafados, hipotensão e elevação da pressão venosa, não está uniformemente presente
em todos os casos de tamponamento cardíaco.
- A ausculta cardíaca abafada é difícil de se avaliar em uma sala de reanimação ruidosa e as veias distendidas do pescoço podem
estar ausentes devido à hipovolemia.
- O sinal de Kussmaul (ou seja, um ↑ da pressão venosa com inspiração ao respirar espontaneamente) é uma verdadeira
anormalidade de pressão venosa paradoxal associada ao tamponamento.
- AESP pode sugerir tamponamento cardíaco, porém pode ter outras causas.
- O pneumotórax hipertensivo, particularmente no lado esquerdo, pode imitar o tamponamento cardíaco.
- Devido à semelhança em seus sinais, o pneumotórax hipertensivo pode inicialmente ser confundido com o tamponamento
cardíaco.
- A presença de hiperresonância na percussão indica pneumotórax hipertensivo, enquanto a presença de sons respiratórios
bilaterais indica tamponamento cardíaco.
- A avaliação FAST é um método rápido e preciso de imagem do coração e pericárdio que pode efetivamente identificar
tamponamento cardíaco.
- A acurácia do FAST varia de 90-95% na identificação da presença de líquido no saco pericárdico para o operador experiente.
- O hemotórax concomitante pode explicar os exames falsos positivo e falsos negativo.
- tamponamento pode se desenvolver a qualquer momento durante a fase de reanimação e repetir exames FAST pode ser
necessário.
- Médicos com experiência em ultra-sonografia também podem avaliar a disfunção miocárdica e o preenchimento ventricular.
- Métodos adicionais de diagnóstico de tamponamento cardíaco incluem ecocardiografia e/ou janela pericárdica, o que pode ser
particularmente útil quando FAST não está disponível ou é duvidoso.
- Quando o líquido pericárdico ou o tamponamento são diagnosticados, a toracotomia de emergência ou a esternotomia devem
ser realizadas por um cirurgião qualificado o mais rápido possível.
- A administração de volume aumentará a pressão venosa do doente e melhorará o débito cardíaco transitório, enquanto os
preparativos são feitos para a intervenção cirúrgica.
- Se a cirurgia não for possível, a pericardiocentese pode ser utilizada como terapêutica, mas não constitui um tratamento
definitivo para o tamponamento cardíaco
- Quando a pericardiocentese subxifoide é utilizada como manobra temporizadora, é ideal o uso de um cateter de tubo grande, ou
da técnica de Seldinger, para inserção de um cateter flexível, mas a prioridade urgente é aspirar o sangue do saco pericárdico.
- Como as complicações são comuns com técnicas de inserção cega, a pericardiocentese deve representar uma medida de
salvamento de último recurso, em ambiente onde nenhum cirurgião qualificado está disponível para realizar uma toracotomia
ou esternotomia.
- A orientação por ultrassom pode facilitar a inserção precisa do cateter de tubo grande no espaço pericárdico.
★ PARADA CIRCULATÓRIA TRAUMÁTICA
- Os doentes traumatizados que estão inconscientes e não têm pulso, incluindo AESP (como observado em hipovolemia extrema),
fibrilação ventricular e assistolia (parada cardíaca verdadeira), são considerados em parada circulatória.
- As causas da parada circulatória traumática incluem hipoxia grave, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda,
tamponamento cardíaco, herniação cardíaca e contusão miocárdica grave.
- Devemos considerar que um evento cardíaco pode ter sido a causa e portanto preceder o evento traumático.
- A parada circulatória é diagnosticada pelos achados clínicos (vítima inconsciente e sem pulso) e requer ação imediata.
- Cada segundo conta, e não deve haver atraso no monitoramento de ECG ou ecocardiografia.
- Evidências recentes mostram que alguns doentes em parada circulatória traumática podem sobreviver (1,9%) se RCP fechada e
reanimação apropriada forem realizadas.
- Nos centros que utilizam a toracotomia de reanimação, foi relatada mais de 10% de sobrevivência em doentes com parada
circulatória após trauma penetrante e contuso.
- Comece a RCP fechada simultaneamente com o tratamento do ABC.
- Garanta uma via aérea definitiva com intubação orotraqueal (sem indução assistida por drogas).
- Execute a ventilação mecânica com 100% de oxigênio.
- Para descomprimir um possível pneumotórax hipertensivo, realize toracotomias digitais ou drenagens torácicas bilaterais.
- Monitore continuamente o ECG e a saturação de oxigênio e comece a reposição volêmica rapidamente por veias de grande
calibre ou acesso intraósseo.
- Administre epinefrina (1 mg) e, se a fibrilação ventricular estiver presente, trate-a de acordo com os protocolos de ACLS
(Advanced Cardiac Life Support).
- Conforme a política local e a disponibilidade de uma equipe cirúrgica habilitada para tratar estas lesões, pode-se indicar a
toracotomia de reanimação, caso não haja retorno da circulação espontânea (RPE).
- Se não houver cirurgião disponível para realizar a toracotomia e o tamponamento cardíaco for diagnosticado, ou ainda
altamente suspeito, pode ser realizada uma pericardiocentese de agulha descompressiva, de preferência guiada por ultrassom.
● AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- envolve exame físico cuidadoso, monitoramento contínuo do ECG e da oximetria de pulso, gasometria arterial,
radiografia de tórax em posição supina desde que não haja suspeita de instabilidade da coluna vertebral e TC em
doentes selecionados com suspeita de lesão na aorta ou da coluna vertebral.
- Na radiografia de tórax → avaliar a expansão pulmonar, derrames, alargamento do mediastino, desvio da linha média e
perda de detalhes anatômicos.
- Fraturas de costelas múltiplas e particularmente as fraturas da 1º ou 2º arco costal sugerem que o tórax e os tecidos
adjacentes foram submetidos a uma força significativa.
- Deve ser realizado exame do FAST estendido (eFAST) para detectar pneumotórax e/ou hemotórax.
- Entretanto outras lesões potencialmente fatais não são bem visualizadas pelo ultrassom, tornando a radiografia de
tórax uma ferramenta necessária na avaliação de um traumatizado
→ Ferimentos com potencial risco a vida
- Ao contrário das condições imediatamente fatais que são reconhecidas durante a avaliação 1ª, outras lesões
potencialmente letais geralmente não são óbvias no exame físico inicial.
- O diagnóstico requer um alto índice de suspeita e o uso adequado de exames complementares.
- Se não diagnosticadas podem levar a complicações importantes ou até a morte.
- As 8 lesões potencialmente letais que devem ser identificadas e tratadasdurante a avaliação secundária são:
• Pneumotórax simples • Hemotórax
• Tórax instável • Contusão pulmonar
• Trauma cardíaco contuso • Ruptura traumática da aorta
• Lesão traumática do diafragma • Ruptura esofágica no trauma contuso
★ PNEUMOTÓRAX SIMPLES
- O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal.
- Normalmente, a cavidade torácica está completamente preenchida pelo pulmão, mantido em íntimo contato com a parede
torácica por uma tensão superficial existente entre as superfícies pleurais.
- A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o colapso do
pulmão.
- Isso resulta em alteração na ventilação/perfusão, porque o sangue que perfunde áreas não ventiladas não é oxigenado.
- Tanto o trauma penetrante como o contuso podem causar pneumotórax.
- A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax após um trauma contuso.
- Realize um exame físico detalhado do tórax quanto a equimoses, lacerações e contusões.
- Avalie o movimento da parede torácica e avalie e compare o murmúrio vesicular em ambos os lados.
- Na presença de um pneumotórax, o murmúrio vesicular está ↓ no lado afetado e a percussão demonstra hipertimpanismo.
- O hipertimpanismo é muito difícil de ser observado em sala de emergência movimentada.
- Uma radiografia de tórax ântero-posterior, em expiração, pode auxiliar no diagnóstico.
- Doentes com trauma contuso não são candidatos para essa avaliação, porém nos traumas penetrantes pode ser útil.
- Todo pneumotórax é melhor tratado com a inserção de um dreno de tórax no 4º ou 5º EIC, logo anteriormente à linha axilar
média.
- A observação e a aspiração de um pneumotórax assintomático pode ser apropriada, mas a escolha deve ser feita por um médico
qualificado; caso contrário deve ser realizada a drenagem torácica.
- Após a inserção de um dreno de tórax e sua adaptação a um sistema de selo d’água com ou sem aspiração, é necessário um novo
raio-X de tórax para confirmar a re-expansão pulmonar.
- Os doentes vítimas de pneumotórax traumático ou que tenham risco de desenvolver um pneumotórax no trans-operatório, não
devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação mecânica com pressão positiva, até que tenham seu tórax drenado.
- Em casos selecionados, por exemplo, quando um "pneumotórax subclínico" (ou seja, oculto) for diagnosticado, a equipe de
trauma pode optar pela observação cuidadosa do doente quanto a sinais clínicos de expansão do pneumotórax.
- A abordagem mais segura é colocar um dreno torácico antes que um pneumotórax hipertensivo possa se desenvolver.
- Doentes com pneumotórax que necessitem de transporte aéreo, tbm devem ser drenados previamente, mesmo em cabines
pressurizadas.
★ HEMOTÓRAX
- Hemotórax é definido quando o derrame pleural tem sangue acumulado na cavidade pleural (<1.500 mL).
- A causa mais comum de hemotórax é a laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna,
consequente tanto ao trauma penetrante quanto ao trauma contuso.
- As fraturas de coluna torácica também podem levar ao hemotórax.
- Geralmente este sangramento é autolimitado e não necessita de tratamento cirúrgico.
- Exponha as áreas cervicais e torácica e observe o movimento da parede torácica.
- Olhe por lesões penetrantes na parede torácica, incluindo a parte posterior do tórax.
- Avalie e compare o murmúrio vesicular em ambos os hemitóraces.
- Normalmente, é difícil ouvir e diferenciar o som claro pulmonar da percussão no lado normal em relação ao lado afetado,
contralateral.
- Obtenha uma radiografia de tórax com o doente em posição supina.
- Uma pequena quantidade de sangue será identificada como uma opacidade homogênea no lado afetado.
- O hemotórax agudo suficiente para aparecer no raio-X de tórax deve ser tratado com um dreno de tórax de grosso calibre (no 28
ou 32 French).
- O dreno de tórax remove o sangue, diminui o risco de formação de coágulos e também serve de modo significativo como método
de monitoração do sangramento.
- A drenagem de sangue ou líquidos contidos na pleura permite também uma avaliação mais precisa de potenciais lesões
diafragmáticas.
- Embora muitos fatores estejam envolvidos na decisão de operar ou não um doente com hemotórax, os mais importantes são o
estado fisiológico do doente e o volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax.
- Como conduta normativa, a exploração cirúrgica deve ser considerada sempre que a drenagem inicial for igual ou maior que
1.500 mL de sangue, ou quando a drenagem for maior que 200 mL/h durante 2 a 4 horas ou quando há necessidade de
transfusão contínua de sangue.
- A decisão final para realizar uma toracotomia de emergência é o estado hemodinâmico do doente.
★ TÓRAX INSTÁVEL + CONTUSÃO PULMONAR
- O tórax instável ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da caixa torácica
e geralmente é consequente a um trauma que provoca múltiplas fraturas de costelas, ou seja, duas ou mais fraturas em dois ou
mais lugares, embora também possa ocorrer quando há uma separação costocondral de uma única costela do tórax.
- Uma contusão pulmonar é uma lesão no pulmão causada por um trauma torácico.
- Sangue e outros fluidos acumulam-se no tecido pulmonar, interferindo na ventilação e levando potencialmente à hipoxia.
- A contusão pulmonar pode ocorrer sem fratura de costela ou no tórax instável, particularmente em doentes jovens sem costelas
completamente ossificadas.
- As crianças têm a parede do tórax muito mais flexível do que os adultos e podem sofrer contusões e outras lesões no tórax
interno sem fraturas de costela.
- Nos adultos, as fraturas de costelas estão frequentemente associadas à contusão pulmonar, sendo a causa potencialmente mais
comum de letalidade.
- A insuficiência respiratória resultante pode ser de instalação insidiosa, desenvolvendo-se ao longo do tempo, ao invés de
ocorrer instantaneamente.
- A reserva ventilatória limitada pode predispor doentes idosos a insuficiência respiratória precoce.
- Um segmento instável da parede torácica pode não estar aparente no exame físico inicial, particularmente logo após o trauma.
- O esforço respiratório diminuído, combinado com contusão e atelectasia, podem limitar o movimento da parede torácica.
- Musculatura espessa da parede torácica também pode limitar a visualização do movimento anormal do tórax.
- Se a lesão resultar em contusão pulmonar subjacente significativa, pode ocorrer uma hipóxia grave.
- A limitação do movimento da parede torácica, associado à dor e contusão pulmonar subjacente pode provocar a insuficiência
respiratória.
- A observação do movimento respiratório anormal e a palpação quanto a crepitação e fraturas de costela ou cartilagem podem
ajudar o diagnóstico.
- Uma radiografia de tórax pode sugerir fraturas de costela múltiplas, mas pode não mostrar separação costocondral.
- O tratamento inicial do tórax instável e contusão pulmonar incluem a administração de oxigênio umidificado, ventilação
adequada e reanimação parcimoniosa de fluídos.
- Na ausência de hipotensão sistêmica, a administração de soluções intravenosas de cristaloides deve ser cuidadosamente
controlada, para evitar a sobrecarga de volume, o que pode comprometer ainda mais as trocas gasosas do doente.
- Doentes com hipóxia significativa (isto é, PaO2 <60 mmHg [8,6 kPa] ou SaO2 <90%), em ar ambiente, podem exigir intubação e
ventilação na primeira hora após o trauma.
- As doenças prévias associadas, como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, aumentam a probabilidade da necessidade
da intubação precoce e ventilação mecânica.
- O tratamento definitivo do tórax instável e da contusão pulmonar envolve assegurar uma oxigenação adequada, administração
criteriosa de fluidos e analgesia adequada para melhorar a ventilação.
- A estratégia do tratamento definitivo pode mudar com o tempo a depender da resposta do doente, garantido pelo
monitoramento cuidadoso e reavaliaçãosistemática.
- A analgesia pode ser alcançada com sedativos intravenosos ou anestesia local, que evita a possível depressão respiratória
comum durante a analgesia sistêmica.
- As opções para administração de anestésicos locais incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal e anestesia percutânea
intrapleural, extrapleural ou peridural.
- Quando usado corretamente, os agentes anestésicos locais podem fornecer analgesia excelente e evitar a necessidade de
intubação.
- No entanto, a prevenção da hipóxia é de suma importância para os doentes com trauma e um curto período de intubação e
ventilação podem ser necessários.
- Uma avaliação cuidadosa do índice de troca gasosa do doente, saturação arterial de oxigênio e do trabalho respiratório indicará
o tempo adequado para intubação e ventilação, caso seja necessária.
★ TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
- estudos - 50% dos traumas cardíacos contusos (TCC) foram relacionados a acidentes de veículos motorizados > atropelamentos
> acidentes de moto > queda de alturas superiores a 6 metros (20 pés).
- O trauma cardíaco contuso pode resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas, dissecção e/ou
trombose das artérias coronárias ou laceração valvular.
- A ruptura da câmara cardíaca manifesta-se tipicamente por tamponamento cardíaco e deve ser reconhecida durante a avaliação
primária.
- No caso de uma ruptura atrial, entretanto, ocasionalmente os sinais e sintomas de tamponamento podem surgir lentamente.
- A utilização precoce do FAST pode facilitar o diagnóstico.
- Os membros da equipe de trauma devem considerar a importância do TCC.
- Doentes com contusão miocárdica podem queixar-se de desconforto torácico, embora tais queixas sejam comumente atribuídas
a contusões da parede torácica ou a fraturas do esterno e/ou das costelas.
- O diagnóstico definitivo de contusão miocárdica pode ser estabelecido apenas através da inspeção direta do miocárdio.
- Os sinais e sintomas relevantes clinicamente da contusão miocárdica são a hipotensão, arritmias ao exame eletrocardiográfico
ou alterações da contratilidade da parede miocárdica vistas na ecocardiografia bidimensional.
- As alterações eletrocardiográficas são variáveis e podem até indicar um infarto miocárdico evidente.
- Os achados eletrocardiográficos mais comuns são extra-sístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada,
fibrilação atrial, bloqueio de ramo (geralmente direito) e alterações do segmento ST.
- A elevação da pressão venosa central, na ausência de uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular direita secundária a
contusão.
- Não deve ser desprezado a possibilidade do evento traumático ter sido provocado por um episódio de isquemia miocárdica.
- As troponinas cardíacas podem diagnosticar o infarto do miocárdio.
- Entretanto, seu uso no diagnóstico de lesão cardíaca contusa é inconclusivo e não oferece informação adicional além daquela
disponível pelo eletrocardiograma.
- Os doentes com contusão miocárdica diagnosticada através das anormalidades de condução apresentam riscos de desenvolver
arritmias súbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24 horas após o trauma.
- Após este período, o risco de arritmias súbitas parece decrescer substancialmente, em função disto, nos doentes sem alterações
eletrocardiográficas podemos dispensar a monitorização.
★ RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
- A ruptura aórtica traumática é causa comum de morte súbita após colisões de automóveis ou quedas de grande altura.
- Se o doente sobrevive ao evento inicial, a recuperação costuma ser possível desde que a ruptura aórtica seja identificada e
tratada precocemente.
- Os doentes com ruptura traumática de aorta, potencialmente tratáveis, costumam ter uma ruptura incompleta perto do
ligamento arterioso da aorta.
- A manutenção da integridade da camada adventícia, ou o hematoma mediastinal contido, previnem exsanguinação e a morte
imediata.
- O sangue pode sair para o mediastino, porém uma característica comum a todos os casos que sobreviveram é que eles possuem
um hematoma contido.
- Hipotensão persistente ou recorrente geralmente é consequência de dois pontos de hemorragia separados ainda não
identificados.
- Embora a ruptura livre de uma lesão completa da aorta no hemitórax esquerdo não ocorra e possa evoluir com hipotensão,
geralmente é fatal, a menos que a equipe de trauma possa repará-la em poucos minutos.
- Sinais e sintomas específicos de ruptura de aorta estão frequentemente ausentes.
- Além da forte suspeita despertada pela cinética do trauma em que ocorra uma desaceleração abrupta, associado ao achado de
sinais radiológicos, na radiografia simples de tórax, reforçam a suspeita.
- Os achados radiológicos, que podem ou não estar presentes e apontam para a possibilidade da lesão aórtica, são:
• Alargamento do mediastino
• Obliteração do botão aórtico
• Desvio da traqueia para a direita
• Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo
• Elevação do brônquio-fonte direito
• Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta (apagamento da janela da artéria pulmonar)
• Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a direita
• Alargamento da faixa paratraqueal
• Alargamento das interfaces para-espinhais
• Presença de um derrame extrapleural apical
• Hemotórax à esquerda
• Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula
- Estes achados radiológicos podem se apresentar como informações falso-positivas e/ou falso-negativas, porém raramente (1%
a 13%) não serão encontrados achados anormais nas radiografias simples de tórax na presença de lesões de grandes vasos.
- Caso haja a mínima suspeita de lesão traumática da aorta, o doente deve ser avaliado em um ambiente onde existam condições
de confirmar o diagnóstico e tomar as medidas terapêuticas cabíveis.
- A tomografia computadorizada helicoidal do tórax tem-se mostrado atualmente como um método de grande acurácia para
triagem dos doentes com suspeita de lesão da aorta torácica.
- A tomografia computadorizada helicoidal do tórax é mandatória, porque os achados da radiografia simples do tórax,
especialmente em posição ortostática não são confiáveis.
- Quando os resultados da tomografia são duvidosos ou inconclusivos, deve ser realizada uma aortografia.
- Habitualmente o doente que se encontra hemodinamicamente anormal não deve ser submetido a tomografia.
- A sensibilidade e especificidade da tomografia helicoidal contrastada é de 100%, resultado dependente da tecnologia.
- Se a tomografia helicoidal do tórax não identificar presença de ruptura de aorta e hematoma do mediastino, não é necessária
nenhuma outra investigação de imagem subsequente.
- Caso a tomografia seja positiva para ruptura de aorta por trauma contuso, a extensão da lesão pode ser melhor avaliada pela
aortografia.
- A ecocardiografia transesofágica também parece ser útil por ser uma ferramenta diagnóstica menos invasiva.
- O cirurgião de trauma pode orientar melhor quais os exames diagnósticos são necessários para cada caso.
- Os controles da frequência cardíaca e da pressão arterial podem diminuir a probabilidade de ruptura.
- A dor deve primeiramente ser controlada com analgésicos.
- Se não existirem contra-indicações, recomenda-se o controle da frequência cardíaca com um beta-bloqueador de ação curta
para manter a frequência cardíaca menor que 80 bpm e controle de pressão arterial média entre 60 a 70 mm Hg, como meta.
- Caso o betabloqueador esmolol não for suficiente ou contra indicado, pode-se utilizar uma droga bloqueadora dos canais de
cálcio (nicardipina); se isso falhar, nitroglicerina ou nitroprussiato podem ser cuidadosamente adicionados.
- A hipotensão é uma contra indicação óbvia a esses medicamentos.
- Um cirurgião qualificado e experiente deve acompanhar e assistir os doentes com lesão traumática da aorta e auxiliar no
diagnóstico.
- O tratamento cirúrgico da lesão envolve ressecção e reparo do segmento lesado ou, em casos selecionados o, reparo primário da
lesão que é pouco frequente.
- O reparo endovascular é a opção maiscomum para abordar a lesão aórtica e tem excelentes resultados a curto prazo.
- Um acompanhamento criterioso deve ser realizado após a alta do doente para identificar complicações ao longo prazo.
- A transferência dos doentes com suspeita de ruptura traumática da aorta não deve ser retardada, pois pode ocorrer ruptura
livre do hematoma contido e morte rápida por exsanguinação.
- Todos os doentes com mecanismo de lesão e achados simples de raios X de tórax sugestivos de ruptura aórtica devem ser
transferidos para uma instituição capaz de realizar o diagnóstico rápido e o tratamento desta lesão potencialmente letal.
★ LESÃO TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
- A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, talvez porque o fígado oblitere o defeito
ou proteja o lado direito do diafragma, enquanto podemos detectar a presença do intestino, o estômago e a sonda nasogástrica
com facilidade no lado esquerdo do tórax.
- O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam a herniação.
- Enquanto o trauma penetrante produz perfurações pequenas que podem permanecer assintomáticas por anos.
- As lesões diafragmáticas, frequentemente, não são diagnosticadas inicialmente, face a interpretações equivocadas dos achados
da radiografia simples do tórax como elevação de cúpula diafragmática, distensão gástrica aguda, hemopneumotórax loculado
ou hematoma subpulmonar.
- Se houver suspeita de uma ruptura do hemidiafragma esquerdo, deve-se inserir uma sonda nasogástrica.
- Quando a sonda nasogástrica aparece na cavidade torácica ao raio-X de tórax, torna-se desnecessário o estudo contrastado.
- Ocasionalmente o diagnóstico não é feito pelo estudo radiográfico inicial ou CT.
- Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do trato gastrointestinal.
- A saída, pelo dreno de tórax, do líquido usado na lavagem peritoneal, também confirma o diagnóstico.
- Procedimentos endoscópicos minimamente invasivos (toracoscopia) podem ser úteis na avaliação do diafragma quando
persiste a dúvida diagnóstica.
- Frequentemente a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão abdominal.
- O tratamento deve ser a sutura primária.
- Deve-se tomar cuidado ao colocar um tubo torácico em doentes com suspeita de lesão no diafragma, já que os tubos podem
inadvertidamente ferir o conteúdo abdominal que se deslocou para a cavidade torácica.
★ RUPTURA ESOFÁGICA NO TRAUMA CONTUSO
- O trauma esofágico resulta, mais comumente, de lesões penetrantes.
- Embora rara, a lesão contusa do esôfago pode ser causada por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago,
decorrente de um golpe forte no abdome superior e pode ser fatal se não reconhecida.
- Esta ejeção forçada produz lacerações lineares no esôfago inferior, permitindo o escape para o mediastino.
- A mediastinite resultante e sua ruptura imediata ou tardia para o espaço pleural causam o empiema.
- O quadro clínico é idêntico ao da ruptura esofágica pós emética.
- Deve-se considerar uma possível lesão esofágica em todo o doente que: apresenta um pneumotórax ou hemotórax a esquerda
sem fraturas de costela, foi vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio e apresenta dor ou quadro de choque
fora de proporção com a lesão aparente e elimina material suspeito através do dreno de tórax quando o sangue começa a
clarear.
- A presença de ar no mediastino também sugere o diagnóstico, que frequentemente pode ser confirmado por estudos
contrastados e/ou esofagoscopia.
- O tratamento indicado para ruptura de esôfago é a ampla drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária da
lesão.
- Quando realizada nas primeiras horas após o trauma, a correção cirúrgica tem um prognóstico mais satisfatório
→ Outras manifestações de lesões torácicas
- Durante a avaliação secundária, outras lesões torácicas significativas como: enfisema de subcutâneo, asfixia traumática,
fraturas de costela, esterno, escápula devem ser diagnosticadas. Embora tais lesões possam não implicar em risco de
vida imediato, podem resultar em prejuízos consideráveis para o doente.
★ ENFISEMA DE SUBCUTÂNEO
- O enfisema subcutâneo pode ser o resultado de uma lesão da via aérea, de lesão pulmonar ou, raramente, de explosão. Embora o
enfisema subcutâneo não necessite tratamento, as lesões subjacentes devem ser investigadas. Se for necessária a utilização de
ventilação com pressão positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do mesmo lado do enfisema subcutâneo, pela
possibilidade de desenvolver um pneumotórax hipertensivo
★ LESÕES TORÁCICAS POR ESMAGAMENTO
- Os achados associados à lesão torácica por esmagamento incluem pletora em tronco, face e membros superiores além de
petéquias secundárias à compressão aguda e transitória da veia cava superior.
- Podem estar presentes edema maciço e até mesmo edema cerebral. As lesões associadas devem ser tratadas.
★ FRATURAS DE COSTELAS, ESTERNO E ESCÁPULA
- As costelas são os componentes da caixa torácica mais comumente lesados.
- De modo geral, as lesões das costelas são clinicamente significantes.
- A dor à movimentação resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que prejudica a ventilação, a oxigenação e a tosse.
- A incidência de atelectasias e pneumonias aumenta, de modo significativo, na presença de doença pulmonar pré-existente.
- A escápula, o úmero e a clavícula, juntamente com suas inserções musculares, atuam como uma barreira protetora para as
costelas superiores (1 a 3).
- As fraturas da escápula, da primeira e segunda costela ou do esterno sugerem um trauma de alta intensidade, que
frequentemente estão associadas a trauma de outros segmentos como trauma de crânio, pescoço, coluna vertebral, pulmões e
grandes vasos.
- Pela gravidade das lesões associadas, a mortalidade pode chegar a 35%. As fraturas do esterno e escápulas resultam,
geralmente, de um impacto direto. As fraturas de esterno podem ser acompanhadas de contusão pulmonar.
- Da mesma forma, devemos lembrar a possibilidade de lesão cardíaca contusa, sempre que existir lesão do esterno.
- Ocasionalmente pode estar indicada a correção cirúrgica de fraturas esternais ou escapulares.
- Raramente uma luxação posterior da articulação esterno-clavicular resulta no deslocamento da extremidade medial da clavícula
para dentro do mediastino causando uma obstrução da veia cava superior.
- A redução imediata é obrigatória. As costelas intermediárias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos.
- A compressão ântero-posterior da caixa torácica força as costelas para fora, fraturando-as na sua porção média.
- A força aplicada diretamente sobre as costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax
aumentando o risco de lesões intratorácicas, como pneumotórax.
- Como regra geral, o doente jovem, apresenta a parede torácica mais elástica, com menor probabilidade de sofrer fraturas de
costelas.
- Por conseguinte, a presença de fraturas múltiplas de costelas em doentes jovens implica em uma transferência de força muito
maior do que em doentes mais velhos.
- A osteopenia é comum em adultos mais velhos; portanto, várias lesões ósseas, incluindo fraturas de costela, podem ocorrer
mesmo em trauma menor.
- Esta população pode desenvolver hemotórax mais tardiamente e portanto merece um acompanhamento mais próximo.
- A presença de fratura de costela em idosos deve provocar uma preocupação mais significativa, uma vez que a incidência de
pneumonia e mortalidade é dobrada quando comparadas a doentes mais jovens.
- A existência de fraturas das últimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de lesões hepática e esplênica.
- Doentes com fraturas de costelas apresentam dor localizada, com piora da dor à palpação e presença de crepitação. Uma
deformidade palpável ou visível sugere fratura de costela.
- O raio-X de tórax deve ser solicitado fundamentalmente para descartar outra lesão intratorácica e não apenas para identificar
fratura de costelas.
- Asfraturas da cartilagem anterior ou as disjunções costocondrais têm as mesmas implicações das fraturas de costela, mas não
serão vistas no raio-X de tórax.
- As técnicas radiológicas especiais para o estudo dos arcos costais são onerosas e podem não detectar todas as lesões das
costelas, não acrescentam nada ao tratamento, além de obrigar o doente a adotar posições dolorosas e não têm utilidade.
- Imobilizações, ataduras, cintas costais e fixação externa são contraindicadas.
- O alívio da dor é importante para permitir uma ventilação adequada.
- O bloqueio intercostal, a anestesia epidural, analgésicos sistêmicos são eficazes e podem ser necessários.
- Os controles agressivos e precoces da dor, incluindo o uso de narcóticos sistêmicos e anestesia local ou regional, melhoram o
resultado dos doentes com fraturas de costelas, esterno e escápula.
- O uso crescente de TC resultou na identificação de lesões não diagnosticadas, como lesões aórticas mínimas e pneumotórax
oculto e hemotórax.
- O tratamento adequado dessas lesões ocultas deve ser discutido com o especialista.