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04/05/2020 Avaliação por imagem do púbis em jogadores de futebol
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Revista Brasileira de Ortopedia
Versão impressa ISSN 0102-3616 Versão on-line ISSN 1982-4378
Rev. bras. Ortop. vol.54 no.2 São Paulo mar./ abr. 2019 Epub 03 junho 2019
https://doi.org/10.1016/j.rbo.2017.12.012 
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação por imagem do púbis em jogadores de
futebol *
Karina Todeschini 1 
Paulo Daruge 2 
Marcelo Bordalo-Rodrigues 2 
André Pedrinelli 2 
Antonio Marcos Busetto 1 
1
 Hospital Santa Monica, Erechim, RS, Brasil
2
 Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
Objetivo
Comparar a precisão do ultrassom (US) com a ressonância magnética (RM) na detecção de lesões de aponeurose dos
músculos retos abdominais / adutores longos, estudar as características dos atletas e os achados de imagem
associados à pubalgia e demonstrar a importância de cada método na avaliação dessa condição.
materiais e métodos
O presente estudo foi realizado no período de 2011 a 2016 com 39 jogadores profissionais de futebol: 15 com
pubalgia e 24 sem pubalgia. Idade, posição no campo, índice de massa corporal (IMC), carga semanal de
treinamento, duração da carreira e histórico de lesão na coxa / joelho e dor lombar foram registrados. Foram
realizados os seguintes testes: radiografias (visão anteroposterior da pelve nas posições de pé e flamingo) para
avaliar o impacto do quadril, articulação sacroilíaca e instabilidade da sínfise púbica; US para analisar a aponeurose
comum dos músculos reto abdominal / adutor longo e hérnias inguinais; e ressonância magnética para alterações
degenerativas e edema do osso púbico e lesões nos músculos adutor e reto abdominal e sua aponeurose.
Resultados
Houve associação entre pubalgia, IMC alto (p = 0,032) e alterações musculares (p <0,001). Dois pacientes com
pubalgia tinham hérnias inguinais e um paciente com pubalgia e dois controles tinham hérnias esportivas. Alterações
degenerativas pubianas foram frequentes nos dois grupos. As lesões de aponeurose eram mais frequentes em
pacientes com dor. A detecção dos EUA teve sensibilidade de 44,4% e especificidade de 100%.
Conclusão
A avaliação da pubalgia atlética deve ser realizada com radiografia, US e RM. Alto IMC, lesões musculares, geodos e
osteófitos são achados associados à pubalgia; A US tem baixa sensibilidade para detectar lesões da aponeurose
comum dos músculos reto abdominal / adutor longo.
 
 
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Keywords: ressonância magnética / métodos; sínfise púbica / diagnóstico por imagem; sínfise / lesões púbicas;
virilha; radiografia; lesões esportivas / patologia; ultrassonografia
RESUMO
Objetivo
Compare a acurácia da ultrassonografia em relação à ressonância magnética na detecção de lesões por aponeurose
do reto abdominal / adutor longo, a estudar as características dos jogadores e a encontrar imagens de associados à
pubalgia e demonstrar a importância de cada método.
Materiais e métodos
Estudo realizado de 2011 a 2016 com 39 jogadores profissionais de futebol, 15 deles e 24 sem pubalgia. Foram
registradas idade, posição, índice de massa corporal (IMC), carga semanal de treino, tempo de profissão e lesão
prévia na coxa / joelho e lombalgia. Os seguintes exames de imagem foram realizados: radiografias (anteroposterior
da bacia e flamingo) para avaliar sinais de impacto no quadril, articulações sacroilíacas e instabilidade do púbico;
ultrassonografia para analisar uma aponeurose comum de reto abdominal / adutor longo e hérnias inguinais e
esporte; ressonância magnética buscando alterações degenerativas e edema no púbis, lesões musculares de
adutores e retos abdominais e na sua aponeurose.
Resultados
Observou uma associação entre pubalgia e IMC elevada (p = 0,032) e alterações musculares (p <0,001). Hérnia
inguinal foi encontrada em dois casos e hérnia do esporte, em um caso e dois controles. Alterações degenerativas do
púbis foram frequentes em dois grupos. Lesões de aponeurose eram mais comuns em pacientes com dor e na
ultrassonografia tiveram sensibilidade de 44,4% e especificidade de 100% na detecção.
Conclusão
A avaliação da pubalgia atlética deve ser realizada com radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética.
Índice de massa corporal elevada, lesões musculares, geodos e osteófitos são achados associados à pubalgia; uma
ultrassonografia tem baixa sensibilidade para detectar lesões de aponeurose comuns no reto abdominal / adutor
longo.
Palavras-chave: imagem por ressonância magnética / métodos; pubiana / diagnóstico por imagem; pubiana /
lesões; virilha; radiografia; traumatismos em atletas / patologia; ultrassonografia
INTRODUÇÃO
A dor inguinal crônica representa de 2 a 5% de todas as lesões relacionadas ao esporte. 1 Sua prevalência em
atletas varia de acordo com a modalidade do esporte, sendo mais frequente naqueles que requerem aceleração
rápida, mudanças de direção e chutes, como o futebol. 2 Nesse esporte, a prevalência de pubalgia varia de 5 3 a
58%. 4
Em atletas profissionais, as lesões levam a dores persistentes que impedem o envolvimento adequado nas
atividades e se tornam uma causa significativa para a falta de treinamento. Embora muitas de suas causas sejam
tratadas com agentes anti-inflamatórios, a pubalgia geralmente se repete e pode ser responsável pelo término
prematuro da carreira. 2
Vários estudos 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 descreveram os achados da ressonância magnética (RM) na
pubalgia atlética; poucos relatos descreveram achados ultrassonográficos. 17 18 19 No entanto, até ondesabemos, nenhum trabalho realizado até o momento comparou os dois métodos em lesões da aponeurose
comum dos músculos reto abdominal / adutor longo neste contexto.
Realizamos um estudo transversal com casos e controles para demonstrar a precisão do ultrassom (US) em
comparação à ressonância magnética na detecção de lesões da aponeurose comum dos músculos reto
abdominais / adutores longos, para estudar características inerentes aos jogadores e achados de imagem que
podem estar associados à pubalgia, para mostrar a importância de cada método (raios-x, US e RM) em sua
avaliação e, finalmente, propor um algoritmo para avaliação de imagens.
MATERIAL E MÉTODOS
De setembro de 2011 a junho de 2016, 39 jogadores profissionais de 7 times de futebol de 2 estados brasileiros
(Rio Grande do Sul e São Paulo) foram convidados a participar do estudo, incluindo 15 com queixas clínicas de
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pubalgia e 24 sem queixas; todos os participantes eram do sexo masculino e> 18 anos. Foram excluídos os
indivíduos com contraindicação à RM. Os participantes assinaram um termo de consentimento informado. Foram
registradas características da linha de base, como idade, posição no campo (atacante, meio-campista, ala,
defensor, goleiro) e índice de massa corporal (IMC), bem como a carga semanal de treinamento (número de
horas de treinamento por dia multiplicado pelo número de dias por semana), duração da carreira em anos e
histórico anterior de lesão na coxa ou joelho ou lombalgia. Os participantes foram avaliados clinicamente pelo
médico da equipe.20 apresentaram 5 sinais e sintomas: (1) baixa dor inguinal ou abdominal, (2) dor exacerbada
pela atividade esportiva e aliviada com o repouso, (3) dor à palpação no ramo pubiano, (4) dor com 0 °, 45 ° e
90 ° de adução de quadril contra resistência e (5) dor durante resistência abdominal. A seguir, todos os
participantes (sintomáticos e assintomáticos) foram submetidos aos exames de imagem descritos abaixo.
Técnicas de imagem
As radiografias foram realizadas na visão anteroposterior (PA) com ortostase pélvica e na posição flamingo
(radiografias em AP da sínfise púbica com suporte monopodal alternado) ( Fig. 1) A visão AP avaliou sinais
relacionados ao impacto do quadril (arredondamento da junção da cabeça e pescoço do fêmur, coxa profunda,
protrusão acetabular, retroversão acetabular e sinais secundários como cisto de inclusão sinovial, ossificação
labral e acetábulos, além de sinais clássicos de artrose) e alterações nas articulações sacroilíacas (esclerose
subcondral ou erosões, diástase, redução dos espaços articulares ou anquilose). Radiografias em posição de
flamingo foram realizadas para analisar a instabilidade vertical da sínfise púbica. A diferença de altura entre os
ramos pubianos na visão AP foi medida traçando linhas paralelas a cada ramo púbico, que, por sua vez, eram
perpendiculares ao sacro e determinando a distância entre eles. Em seguida, o mesmo procedimento foi realizado
em vistas monopodais. A soma das 2 alturas,21 ( fig. 2 ). A análise de cada alteração foi dicotomizada (“ausente”
ou “presente”).
Fig. 1 Vista Flamingo com suporte monopodal alternado. 
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Fig. 2 Radiografias de paciente, 23 anos, defensor, anteroposterior (A) e flamingo levantando a perna esquerda (B) ou a perna
direita (C). A linha vertical paralela ao sacro foi reproduzida. Duas linhas, perpendiculares à primeira, foram traçadas em cada um
dos ramos pubianos superiores e a distância entre elas foi medida. A medida basal (na visão anteroposterior) foi de 0,2 cm, lado
superior direito; levantando a perna esquerda (B), a distância foi de 0,4 cm da linha de base, lado superior direito; levantando a
perna direita (C), a distância foi de 0,0 cm da linha de base, no lado superior direito. A tradução total foi de 0,4 cm. 
Os exames ultrassonográficos foram realizados com um transdutor linear entre 9 e 13 MHz. Primeiro, os rami
pubianos foram identificados no plano axial. Em seguida, a aponeurose comum dos músculos reto abdominal /
adutor longo foi analisada no plano sagital, em repouso e sob manobra dinâmica (foi solicitado ao paciente que
permanecesse em uma posição semi-sentada, como se estivesse em um exercício abdominal). Uma lesão foi
definida pelo achado de espessamento da aponeurose e uma área anecóica focal ( fig. 3 ). Então, o anel inguinal
profundo foi localizado. A hérnia esportiva ou a deficiência da parede posterior do canal inguinal foram
diagnosticadas por um aumento na área seccional do canal inguinal durante a manobra de Valsalva em
comparação com o repouso, conforme descrito por Orchard e cols. 18 ( fig. 4) Uma hérnia inguinal foi definida
pela protrusão de gordura e / ou alça intestinal através do anel inguinal profundo ou por um defeito na fáscia
transversal da parede posterior do canal inguinal.
Fig. 3 Paciente, 30 anos, goleiro. Lesão da aponeurose comum dos músculos reto / adutor longo do abdômen. 
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Fig. 4 Hérnia esportiva. Paciente, 27 anos, meio-campista. A manobra de Valsalva aumentou a área do canal inguinal. Abaixo,
canal inguinal normal para comparação. 
O avaliador avaliou a presença de hérnias inguinais, hérnias esportivas e lesões de aponeurose de 1 a 5, nas
quais 1 estava "totalmente ausente" e 5 "totalmente presente". A seguir, a análise foi dicotomizada (os escores 1
a 3 foram considerados “ausentes” e 4 e 5 foram considerados “presentes”).
A ressonância magnética foi realizada com 2 ímãs de 1,5 T: um scanner Siemens Aera 1.5 (Siemens Healthcare,
Erlangen, Alemanha) e um scanner Signa HDx 1.5T (General Electric Medical Systems, Chicago, EUA), e bobinas
de superfície centradas na sínfise púbica . A tabela 1 resume o protocolo empregado.
Tabela 1 Protocolo de ressonância magnética 
Seqüência Avião
FOV (cm
2
 )
Matriz Espessura / intervalo dafatia (mm)
RT
(ms)
TE
(ms)
BW
(kHz) ETL NEX
SE T1 Coronal 20 256 ×192 4/1 400 Mínimo 25 N / D 2
FSE T2 com supressão de
gordura Axial 20
256 ×
192 4/1 > 2.000 102 31,25 23 4
FSE T2 com supressão de
gordura
Sagital (inclui cabeças
femorais) 20-24
256 ×
192 4/1 > 2.000 58 27,78 13 4
FSE T2 com supressão de
gordura Axial oblíquo (Fig. 4) 20
256 ×
256 4/1 > 2.000 102 31,25 23 4
FSE T2 com supressão de
gordura Coronal 28-32
256 ×
192 4/1 > 2.000 25 31,25 23 4
Abreviações: BW, largura da banda; ETL, comprimento do trem de eco; FOV, campo de visão; FSE T2, eco rápido
de rotação; NA, não aplicável; NEX, número de excitações; TR, tempo de repetição; SE T1, eco de rotação,
imagem ponderada em T1; Imagem ponderada em T2; TE, hora de ecoar.
Os exames de ressonância magnética determinaram a presença ou ausência de:
1. alterações degenerativas da sínfise púbica (esclerose subcondral, geodésia e irregularidades subcondrais,
osteófitos e degeneração interpúbica do disco). Apenas osteófitos> 2,0 mm foram considerados ( fig. 5 );
2. lesão da aponeurose comum dos músculos reto abdominal / adutor longo (sinal da fenda secundária) ( Fig.
6 );
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3. lesões dos músculos adutor e reto femoral ( fig. 7 );
4. lesões labrais; edema de púbis (neste caso, classificado como ausente,sutil / duvidoso, moderado ou
grave) ( fig. 8 ).
Fig. 5 Paciente, 22 anos, meio-campista. Alterações degenerativas da sínfise púbica (irregularidades ósseas subcondrais, cistos
e osteófitos marginais). 
Fig. 6 Paciente, 33 anos, meio-campista. Lesão na aponeurose comum dos músculos reto abdominal / adutor longo. Imagem
ponderada em T2 em coronal (A) e sagital (B) com supressão de gordura. 
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https://www.scielo.br/img/revistas/rbort/v54n2//1982-4378-rbort-54-02-118-gf6.jpg
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Fig. 7 Paciente, 27 anos, defensor. Alongamento / lesão parcial da barriga muscular adutora direita longa. Imagem coronal
ponderada em T2 do quadril com supressão de gordura. 
Fig. 8 Paciente, 29 anos, atacante. Imagem coronal ponderada em T2 com supressão de gordura mostrando edema ósseo
acentuado no ramo púbico esquerdo. 
As radiografias, a US e a ressonância magnética foram analisadas na linha de base e cinco anos depois, no final
do estudo, por um único radiologista com 1 ano de experiência em radiologia músculo-esquelética. O radiologista
desconhecia os sintomas dos pacientes.
Análise Estatística
Os dados quantitativos foram descritos como média e desvio padrão (DP). Na presença de assimetria, a mediana
e 25 
°
 e 75 
th
 percentis foram usadas. Os dados categóricos foram expressos em contagens e porcentagens.
O teste t de Student ou seu equivalente não paramétrico (teste U de Mann-Whitney) foi utilizado para comparar
dados quantitativos. O teste exato de Fisher comparou dados categóricos.
O nível de significância foi a = 0,05 e os achados foram considerados significativos com p <0,05. Os dados foram
analisados com o IBM SPSS Statistics for Windows, versão 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).
RESULTADOS
Os resultados estão resumidos na Tabela 2 .
Tabela 2 Resultados 
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https://www.scielo.br/img/revistas/rbort/v54n2//1982-4378-rbort-54-02-118-gf8.jpg
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Recursos de linha de base Sem pubalgia ( n = 24) Com pubalgia ( n = 15) p- valorRecursos de linha de base Sem pubalgia ( n = 24) Com pubalgia ( n = 15) p- valor
Idade, anos, média (DP) 21,8 (5,5) 24,5 (4,8) p = 0,12
Posicionamento de campo, n (%) p = 0,514
atacante 6 (25) 2 (13,3)
Médio 6 (25) 5 (33,3)
Extremo 6 (25) 2 (13,3)
Defensor 5 (20,8) 3 (20)
Goleiro 1 (4,2) 3 (20)
Índice de massa corporal, kg / cm2, média (DP) 23,2 (1,5) 24,2 (1,5) p = 0,032
Dor lombar anterior, n∘ (%) 6 (25) 3 (20) p > 0,99
Lesão anterior da coxa ou joelho, n∘ (%) 9 (37,5) 6 (40,0) p > 0,99
Duração da carreira, anos, mediana (IQR) 5,5 (4; 9,5) 8 (5; 12) p = 0,17
Carga semanal de treinamento, horas, mediana (IQR) 15 (11; 24) 18 (12; 24) p = 0,66
Radiografias
Impacto femoroacetabular, n (%) 5 (20,8) 2 (13,3) p = 0,38
Alterações da articulação sacroilíaca - -
Ultrassom
Hérnia inguinal, n (%) - 2 (13,3) p = 0,14
Hérnia esportiva, n (%) 2 (8,3) 1 (6,7) p > 0,99
Lesões de aponeurose dos músculos reto abdominal / adutor longo, n (%) - 4 (26,6) p = 0,017
Imagem de ressonância magnética
Alterações degenerativas da sínfise púbica, n (% )
Esclerose óssea subcondral 6 (25) 6 (40) p = 0,48
Geodes subcondrais 3 (12,5) 7 (46,7) p = 0,027
Irregularidades subcondrais 13 (54,2) 10 (66,7) p = 0,52
Osteófitos marginais 4 (16,7) 9 (60) p = 0,013
Degeneração interpúbica do disco 15 (62,5) 13 (86,7) p = 0,15
Edema púbico de rami, n (%) 6 (25) 7 (46,7) p = 0,19
Lesões de aponeurose dos músculos reto abdominal / adutor longo, n (%) 3 (12,5) 6 (40) p = 0,63
Lesões musculares da barriga, n (%) - 9 (60) p <0,001
Lesões labrais, n (%) 3 (12,5) 1 (6,7) p = 0,014
Abreviações: IQR, intervalo interquartil; DP, desvio padrão.
Características dos pacientes
Um total de 24 pacientes eram assintomáticos e 15 tinham pubalgia.
A idade dos jogadores não foi estatisticamente significante entre os grupos, embora tenha sido maior nos
indivíduos sintomáticos. A duração média da carreira no grupo sintomático também foi maior, mas a diferença
não atingiu significância estatística ( p = 0,17).
A carga semanal de treinamento foi semelhante nos dois grupos.
A distribuição das posições de campo não foi diferente entre os jogadores com ou sem pubalgia.
Uma história anterior de lombalgia ou lesão na coxa / joelho não estava associada à pubalgia.
A única característica associada a um risco aumentado de pubalgia foi o IMC alto ( p = 0,032).
Radiografias de pesquisas
Dos 39 pacientes, 7 apresentaram sinais de impacto femoroacetabular nas radiografias da pesquisa, mas esse
achado não foi mais frequente em pacientes com pubalgia.
Não foram observadas alterações nas articulações sacroilíacas dos jogadores.
Nenhum paciente apresentou instabilidade vertical da sínfise púbica na visualização do flamingo.
Ultrassom
Dois pacientes sintomáticos apresentaram hérnia inguinal e um apresentava hérnia esportiva. No grupo controle,
não foram observadas hérnias inguinais, mas dois pacientes apresentaram hérnia esportiva.
Quatro jogadores com pubalgia apresentaram alterações na aponeurose comum dos músculos reto abdominais /
adutor longo, enquanto nenhum participante do grupo controle apresentou essas alterações ( p = 0,017).
Imagem de ressonância magnética
Alterações degenerativas da sínfise púbica foram muito frequentes em ambos os grupos, mas apenas geodos e
osteófitos subcondrais podem estar associados aos sintomas ( p = 0,027 e 0,013, respectivamente).
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Aproximadamente metade (46,7%) dos jogadores com pubalgia apresentou edema nos ramos pubianos, em
comparação com 25% dos indivíduos assintomáticos ( p = 0,19). Comparando os dois grupos, o número de
pacientes sintomáticos aumentou de acordo com o grau do edema; por outro lado, essa tendência foi revertida
em indivíduos assintomáticos. No entanto, essa relação não teve significância estatística. As lesões da
aponeurose comum dos músculos reto abdominais / adutor longo demonstradas por RM foram mais frequentes
em pacientes com dor (6/15 versus 3/24) ( p = 0,63).
Dos 15 pacientes com pubalgia, 9 (60%) apresentaram alguma alteração nas barrigas musculares da região
pubiana, enquanto nenhum paciente assintomático apresentou essas alterações ( p <0,001).
As lesões labrais foram pouco frequentes (4/39) e não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos.
Ultrassom versus ressonância magnética
Em relação às lesões da aponeurose comum dos músculos reto abdominal / adutor longo dos 9 indivíduos com
ressonância magnética positiva, 4 tiveram resultado positivo na US, indicando sensibilidade de 44,4% da
ultrassonografia em comparação à ressonância magnética. Todos os 29 indivíduos com achados negativos na
ressonância magnética também tiveram resultados negativos no exame norte-americano (100% de
especificidade).
DISCUSSÃO
Vários estudos descreveram condições inerentes ao paciente que podem predispor a lesões pubianas. 3 22 23 24 25
Segundo Engebretsen et al, 23 o principal fator de risco relacionado ao jogador é a idade; no entanto, outros
autores, como Ekstrand e cols. 26 e Werner e cols. 27, não encontraram diferença estatisticamente significante
entre as faixas etárias, o que está de acordo com o nosso estudo.
A posição de campo dos jogadores não foi relevante para o nosso estudo, assim como para Paajanem e cols. 3 e
Engebretsen e cols. 23 Paajanem e cols. 3 também mostraram que apenas o IMC e o número de horas de
treinamento intenso estão relacionados a lesões inguinais.
Acredita-se que o requisito para uma amplitude de movimento superiorao possível anatomicamente (como no
impacto femoroacetabular) cause um aumento compensatório do movimento em outras regiões, como na coluna
lombar, nas articulações sacroilíacas e na sínfise púbica. 25 Nosso estudo não mostrou associação
estatisticamente significante entre dor inguinal e impacto femoroacetabular, história de dor lombar ou lesão na
coxa / joelho.
A radiografia pélvica ortostática do AP e as vistas do flamingo são uma adição importante à interpretação de
outros exames de imagem e fornecem uma análise preliminar da osteite púbica, discrepância no comprimento
dos membros, instabilidade pélvica, patologia do quadril e outras possíveis lesões sem suspeita clínica. 21 As
visões de flamingo podem caracterizar uma “macroinstabilidade” pélvica não observada em nossos jogadores.
O ultrassom avalia satisfatoriamente as hérnias esportivas, que, sendo fenômenos dinâmicos, devem ser
estudadas em tempo real. 24 Além disso, exclui outras causas de dor inguinal não relacionadas ao esporte, como
hérnias verdadeiras, embora essas lesões não tenham sido associadas à dor em nosso estudo.
Acredita-se que a hérnia esportiva seja um processo de hérnia incipiente, uma condição de "pré-hérnia" ou
mesmo uma hérnia oculta, onde a principal anormalidade é um defeito na fáscia transversal. Alguns autores
acreditam que essa fraqueza na parede posterior do canal inguinal precede o desenvolvimento de lesões e dor
inguinais, 18 28 29 enquanto outros o consideram um componente avançado do mesmo espectro de lesão a partir
da sínfise púbica. 6 7 8 24 30Embora hérnias esportivas tenham sido observadas em dois de nossos pacientes
assintomáticos, uma vez que este não foi um estudo prospectivo, não conseguimos determinar uma relação de
causa-efeito. A ressonância magnética é o método de escolha na avaliação da pubalgia, pois demonstra edema
(tanto no osso quanto nos tecidos moles) em um estágio inicial, além de ser multiplanar e não depender do
operador.
As sequências ponderadas em T1 excluem possíveis processos infiltrativos da medula óssea, como metástases,
mieloma e infecção. Seqüências ponderadas em T2 com supressão de gordura avaliam músculos, tendões, bursas
e estruturas ósseas. Secções axiais oblíquas orientadas para o plano sagital paralelo à linha arqueada pélvica
demonstram as ligações dos músculos retos abdominais e a origem dos músculos adutores.
Sagittal sections include both femoral heads for hips evaluation. Other conditions manifest as inguinal pain,
warranting the inclusion of a sequence with large field of view (FOV).
Table 3 suggests an algorithm for imaging investigation in pubalgia patients.
Table 3 Imaging pubalgia evaluation 
Survey
radiographs
- Pelvis in anteroposterior view, orthostatic position: search for signs of hip impingement, discrepancies in the length of both limbs, sacroiliac
alterations, and other alterations with no clinical suspicion;- Flamingo: pelvic instability.
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Ultrasound - Dynamic evaluation of true inguinal hernias, femoral hernias, and sports hernias.
Magnetic
resonance
imaging
- At least one T1-weighted sequence: morphological structural evaluation, bone marrow infiltrative processes (infection, tumors);- Sagittal T2-
weighted sequence with fat suppression (including femoral heads): evaluation of labral lesions and aponeurosis lesions of the rectus
abdominis/adductor longus muscles;- Coronal/axial T2-weighted sequence with fat suppression: bone (pubic osteitis) and soft parts edema, muscle
and tendon lesions, aponeurosis lesions of the rectus abdominis/adductor longus, other pelvic alterations;- Oblique, axial, T2-weighted sequence:
rectus abdominis muscle attachment and origin of all muscles from the adductor compartment;- Coronal T2-weighted sequence with fat suppression
(large FOV): demonstrates other conditions manifesting as inguinal pain.
Abbreviations: FOV, field of view.
Excessive and repetitive loading on the pubic symphysis in soccer players leads to an accelerated degeneration of
the interpubic disc. The pubic symphysis is vulnerable to microfractures and consequent degenerative changes,
such as subchondral irregularities, geodes and sclerosis, in addition to marginal osteophytes.24 It also triggers
pubic osteitis, characterized by edema in the subchondral region of the pubis from anterior to posterior, especially
in superior rami. Paajanen et al11 classified the extent of pubic edema into four grades: 0 (absent), 1 (edema < 2
cm), 2 (> 2 cm), and 3 (affecting both pubic rami). It should also be considered that high-performance athletes
can have subchondral bone edema even if asymptomatic, as the author demonstrated when comparing
professional contact sports athletes with non-athletic controls, both without pubalgia complaints.
Degeneration may then evolve to an increase in soft tissue loading, predisposing to tendinopathies and ruptures.
The secondary cleft signal is a line extending inferolaterally from the first cleft up to the coronal plane8 (Fig. 6).
The first cleft refers to the degeneration of the interpubic disc, presenting as a vertical line hyperintense in T2-
weighted images (Fig. 6).6 Ultrasound shows these lesions as anechoic focal defects occurring both in the rectus
abdominal muscle contribution to the aponeurosis and in the adductor longus muscle.19 The pubis apophyses
close relatively late (at 20 years old) and may mimic an injury to the aponeurosis, as well as irregularities and
edema in the subcortical anteromedial portion of the pubis (site of the old apophysis), which are common in
athletes13 (Fig. 9).
Fig. 9 Patient, 25 years old, defender. Irregularities and edema at the site of the old growth apophysis. Coronal (A) and sagittal (B)
T2-weighted image with fat suppression. 
Although the specificity of US in relation to MRI was high in our study (100%), the sensitivity was surprisingly low
(44.4%), with an accuracy of 87%. Our small sample could explain this finding; in addition, lesions in the
posterior portion of the aponeurosis may not be accessible to transducer (Fig. 10). Moreover, small lesions may
go unnoticed (Fig. 11).
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Fig. 10 Patient, 35 years old, defender. Sagittal (A) and coronal (B) T2-weighted images with fat suppression of the anterior
portion of the common aponeurosis of the rectus abdominis/adductor longus muscles demonstrating mild thickening without
lesions. Sagittal (C) and coronal (D) images of the posterior portion of the aponeurosis, showing a lesion, as well as the
transducer position diagram. (E) Sagittal ultrasound image at the right side of the midline, with no evidence of lesions. 
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Fig. 11 Patient, 22 years old, midfielder. (A) Coronal T2-weighted image with fat suppression demonstrating a small lesion in the
aponeurosis at the left side of the midline. (B) Sagittal ultrasound image of the aponeurosis at rest and in semi-seated position,
without evident lesions. 
Our study had some limitations, such as sample size and non-randomness (since the participants were
volunteers). Thus, many players with pubalgia may not have participated in the study for fear of the outcome; in
addition, some individuals who said they were asymptomatic could be participating because they felt a little pain
(although not incapacitating). A probable confounding factor was that the impossibility of analyzing each
associated factor excluding the remaining ones because pubalgia causesoverlap themselves. The use of a single,
less experienced observer may have caused a measurement bias.
CONCLUSION
We conclude that elevated BMI, adductor muscles lesions, and degenerative changes of the pubic symphysis
(especially marginal osteophytes and subchondral geodes) are associated with pubalgia, and that US has a low
sensitivity in detecting lesions of the common aponeurosis of the rectus abdominis/adductor longus muscles.
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Received: August 21, 2017; Accepted: December 21, 2017
Address for correspondence Karina Todeschini, Hospital Santa Monica, Erechim, RS, Brazil (e-mail:
ktodeschini@hotmail.com).
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts of interest to declare.
© 2019 by Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
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