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CMA III 2021/1 ART Aula 01. Introdução a reumatologia: Laboratório. Não tem como saber reumatologia sem saber interpretar os exames. Vocês vão ver na prática clínica que a reumatologia depende muito de propedêutica, depende muito de exame, é de extrema importância saber interpretar esses exames. E sim, são vários, são muitos, aqui a gente vai falar dos principais exames, os principais anticorpos, mas na prática vocês vão ver que é muito mais que isso. Reumatologia, o que é? Especialidade que estuda as doenças (dçs) do tecido conjuntivo, como também algumas dçs autoimunes que acometem o aparelho locomotor. Em reumatologia a gente estuda as dçs do aparelho locomotor e dçs autoimune não cirúrgicas, mesmo que um dia venha a ser. É uma especialidade muito ampla. Por exemplo, uma tendinite um reumatologista trata, mas se um dia romper o tendão e precisar de cirurgia aí passa pra ortopedia. E reumatismo? É uma definição muito ampla, em teoria é tudo aquilo que o reumatologista trata, são mais de 150 dçs diferentes e isso tudo é considerado reumatismo. Quando o paciente (pct) chega e fala “eu tenho reumatismo” isso não quer dizer exatamente nada, só significa que o pct tem uma doença(dç) que o reumatologista trata. Na prática clínica a gente vê muito o pct usar reumatismo como osteoartrite e artrite reumatóide (reumatismo no sangue). Reagentes de fase aguda São proteínas que aumentam ou diminuem em resposta a inflamação, ou seja, o corpo começou a inflamar algumas proteínas aumentam e algumas diminuem. Quais são? • VHS • PCR • Globulinas • Ferritina • Fibrinogênio VHS Significa velocidade de hemossedimentação e é um exame muito simples de ser feito, qualquer laboratório faz, basicamente é deixar a coluna de sangue do pct em um tubo por uma hora, depois de uma hora nós vamos medir o tamanho da coluna de hemácia que condensou e ai nós vamos ter o valor do VHS. Ou seja, é um exame que não depende de expertise, é fácil de ser feito e diz muito pro reumatologista. Exame de alta sensibilidade, ou seja, ele da muito falso + mas pouco falso -. É mediados pela IL-6, uma das principais interleucinas pró-inflamatória, no fígado ela estimula a produção, por exemplo, do PCR. Então se a gente usa alguma droga no pct que reduz a IL-6, a tendência do VHS é cair. Alguém conhece alguma medicação que é uma anti-interleucina 6? Tocilizumabe, age na IL-6 e diminui a produção. O que aumenta o VHS e não é doença? Existem alguns fatores que fazem o VHS aumentar e não necessariamente é dç, por exemplo, o VHS de uma mulher grávida é maior de uma mulher comum, não gestante, só de ser mulher o VHS já vem aumentado. Existe uma conta pra gente calcular o VHS limite, essa conta leva em consideração a idade e o sexo do pct, ou seja, quanto mais velho o pct maior o VHS normal dele, se é mulher é maior também. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART Por exemplo, um homem de 50 anos de idade, 50/2 = 25 , então até 25 a gente considera normal. Uma mulher de 50 anos de idade o estrogênio influencia no VHS, então seria 50/2 +10 = 35, então até 35 a gente considera normal. Não se leva em consideração o valor de referência do laboratório (VR de laboratório é um valor fixo, não significa nada). Toda vez a gente vai calcular o VHS do pct, por exemplo uma mulher de 100 anos de idade um VHS de 50 é normal, porque? 100/2 + 10 = 60, então ela tem um VHS normal para ela, não é considerado como VHS aumentado. Uma mulher de 20 anos de idade que tem um VHS de 50 é considerado um VHS muito aumentado. Obesos também tem tendência a ter um VHS mais aumentado, mas não se usa isso no cálculo do VHS do pct. Tem que ter na cabeça, que só a obesidade, que é uma dç inflamatória pode gerar um aumento de VHS. O que reduz o VHS e não é doença? Pct em uso AINE faz reduzir o VHS, corticoide faz reduzir o VHS, microcitose, qualquer anemia microcítica pode reduzir o VHS, falcilização pode reduzir o VHS e a esferocitose. O que aumenta o VHS e a gente considera doença? Qualquer infecção, bacteriana ou viral e neoplasia. Então, pct com câncer vai ter VHS aumentado, dçs inflamatórias de uma maneira geral e a dç renal crônica(DRC), o pct renal crônico vai ter um VHS aumentado também. Normalmente estas dçs que eu falei não cursam com VHS > 100 e dentro da reumatologia não são todas as dçs que cursam com VHS > 100, um VHS > 100 é considerado um VHS muito aumentado. Por exemplo, o Lúpus costuma cursar com VHS > 100? Não, se um pct com Lúpus tiver um VHS > 100 começa a desconfiar que isso não é atividade da dç, esse pct pode estar infectado. O que causa VHS > 100? Algumas dçs sozinhas aumentam o VHS em valores superiores a 100, dentro da reumatologia as duas principais condições são a polimialgia reumática (PMR) e arterite de células gigantes (ACG). Outras condições que cursam com VHS > 100 são as infecções e as neoplasias, dentre elas o mieloma múltiplo (MM). ACG: vasculhe de grandes vasos, antigamente era chamada de arterite temporal, por se apresentar principalmente na artéria temporal. O que gera um VHS de quase 0? Você pega o VHS o pct tem VHS 1,2, agamaglobulinemia (ausência de gamablobulinas), a policitemia, ausência de fibrinogênio e aumento da viscosidade sanguínea faz quase zerar o VHS. Conclusão: Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART O VHS é muito importante para qualquer médico porque é muito fácil de fazer e tem baixo custo, é um exame de excelente valia pra qualquer médico. PCR Existem 2 PCRs, o RT-PCR viral é a reação em cadeia de polimerase que a gente vê o DNA ou RNA viral, não é esse que estamos falando. Estamos falando da Proteína C reativa, que também é uma proteína de fase aguda e é produzida no fígado em resposta a IL-6. Se a gente da ,por exemplo, o tocilizumabe pro pct, mesmo o pct estando inflamado, não vai aumentar PCR. Perdemos esse parâmetro. Quando queremos ver se uma dç está ativa ou não na reumato um dos exames usados são as provas inflamatórias, o VHS e o PCR principalmente, mas se o pct ta tomando tocilizumabe, nem precisa pedir as provas inflamatórias, o pct pode ta em atividade, pode ta inflamado que elas vão ta baixas, porque o fígado não ta produzindo. É uma proteína que aumenta de 4 a 8 horas após lesão tecidual e meia vida curta, então a gente consegue fazer curva de PCR. O pct quando ele começa com um quadro de infecção ou um quadro inflamação ela sobe muito rápido e quando começa a melhorar ela cai muito rápido, então conseguimos fazer a chamada curva, ai vai pedindo seriado de 24 em 24 horas, 48 em 48 horas e vendo se vai subindo ou descendo, devido a essa meia vida muito curta. As grandes elevações do PCR estão normalmente relacionados as infecções, vasculhe, dçs de cristais (por exemplo gota e pseudogota) e as neoplasias. Dentro da reumato normalmente os PCRs também não costumam ser acima de 100, se um pct tem um PCR acima de 100 temos que pensar que ele ta infectado também.As infecções normalmente cursam com PCR acima de 100, um pct com PCR de 180-200 possivelmente ele ta infectado, isso não é só atividade de dç. Globulinas O que são as globulinas? São proteínas da corrente sanguínea e da pra dosar, conseguimos medir, como que dosa essas globulinas? A gente dosa elas pela eletroforese de proteínas. Como é feita a eletroforese de proteínas? Pega essas proteínas e coloca em diferença de carga, devido a diferenças de cargas, ou seja, elas serem mais positivas ou mais negativas, elas vão migrar e quando elas migram formam bandas e a gente consegue medir essas bandas e formar as curvas da eletroforese de proteína. As principais curvas avaliadas são a curva 1 que é a curva da Albumina, curva 2 da alfa 1, curva 3 da alfa 2 , curva 4 da beta e curva 5 que da gamaglobulina. Sendo que a Alfa 2 globulina é mais confiável para avaliar inflamação, se um pct tem aumento na curva alfa 2 possivelmente ele tem um processo inflamatório em atividade. E esse examechega até a ser mais confiável que o VHS e PCR. Mas é um exame que a gente pede muito na pratica clinica? por exemplo quando a gente ta acompanhando um pct com artrite reumatoide. Vamos pedir eletroforese de proteína sempre? Não, porque ele é um exame mais difícil de ser feito e o custo é maior. Mas a sensibilidade é mais confiável do que VHS e PCR. Também se usa a eletroforese de proteínas para avaliar avaliar gamopatias monoclonais, entre elas o mieloma múltiplo faz o diagnostico através da eletroforese de proteína. Eletroforese de proteína: Aqui a primeira curva é a da albumina, a curva que tem maior pico, é a proteína que tem maior concentração sérica e é a menor proteína sérica que a gente tem. Por isso que perde muito na síndrome nefrótica. A segunda curva, o segundo pico é a alfa 1, é aquela que eu estava falando, o alfa 1 e o alfa 2 eles servem muito para avaliar inflamação, o alfa 2 mais que o alfa 1, mas um aumento de alfa 1 a gente ja começa a ver na inflamação também. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART Quais são as proteínas que fazem parte da alfa 1? A antitripsina, a proteína carreadora do estrogênio, a alfafeto-proteína e a glicoproteína ácida. Todas essas proteínas juntas formam a curva alfa 1. O que a gente vê quando dosa a curva alfa 2? A alfa 2 globulina, a haptoglobina a macroglobulina e a ceruplasmina. E a curva beta? As principais proteínas da curva beta são a transferrina a beta-lipoproteina e o complemento, porém se vocês verem na curva beta as imunoglobulinas, principalmente IgM e IgD ja fazem parte da curva beta, ou seja, se o pct ta produzindo muito anticorpo no processo inflamatório autoimune, a curva beta ja pode vir alterada, porque? Devido a estes anticorpos, ela vai vir maior. E a curva gama? Tem basicamente as imunoglobulinas IgG e IgA, IgM acaba pegando um pedaço também, IgD tem um pedacinho, mas principalmente IgG e IgA. Então se a gente tem um aumento dessa curva aqui significa que o pct ta produzindo muito anticorpo, por qual motivo a gente tem que investigar, correto? Como que vai vir um paciente inflamado? Normalmente vem um achatamento da curva da albumina, aumento da curva alfa 1 e aumento da curva alfa 2. São as principais curvas da inflamação, das proteínas inflamatórias. Aqui no gráfico você podem ver que ta mais apiculado do que naquela outra figura que eu mostrei para vocês. Como que vai vir a eletroforese de um pct com deficiência de alfa -1-antitripsina? Da DPOC e pode dar cirrose hepática. Normalmente uma redução moderada/discreta da curva da albumina e uma redução importante, quase um achatamento, da curta alfa 1. No gráfico, a curva alfa 1 tinha que vir maior aqui, então a curva alfa 1 vem reduzida. Tem uma discreta elevação das gamaglobulinas. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART Como vem a eletroforese do pct com síndrome nefrótica? Vai vir um achatamento importante da curva 1, porque o pct ta perdendo albumina, a principal proteína da curva 1 é a albumina. A alfa 1 vai ta da mesma maneira, não vai perder muita proteína e a alfa 2 vai ter um pico, porque um pico? O pct com síndrome nefrótica é um pct inflamado, então tem um processo inflamatório ocorrendo, tem um pico em alfa 2. Vai ter um achatamento em gama, porque? Há redução de imunoglobulina em geral, acaba perdendo imunoglobulina pelos glomérulos, perde anticorpo, então o pct com síndrome nefrótica é um pct imunodeficiente, mais sujeito a infecção, então tem um achatamento na curva gama. E um pct com Mieloma Múltiplo(MM)? Essa aqui é a chamada curva do mal, olha como ela é diferente, a gente vê essa curva a gente tem que dar um jeito no pct, porque possivelmente esse pct tem alguma neoplasia ou gamopatia monoclonal, a principal causa dessa curva é o mieloma múltiplo, nela você tem uma redução de albumina e um aumento muito importante em gamaglobulina, e essa curva da gamaglobulina faz um pico, então é monoclonal, se fosse policlonal, ou seja, várias imunoglobulinas, a curva seria como indicado de verde no gráfico, seria mais em forma de parábola. Viu essa curva é obrigado a pensar em mieloma múltiplo, nas gamopatias monoclonais. Se ta suspeitando de um MM e pede uma eletroforese de proteína e não vem um aumento em gama ? Descarta MM? Não descarta, porque o pico monoclonal pode estar na urina, vai ter pico monoclonal na proteína da urina. A eletroforese de proteína é um exame importantíssimo e a gente é obrigado a saber interpretar uma eletroforese de proteína. Ferritina A ferritina é outro reagente de fase aguda e nada mais é que uma proteína(PTN) intracelular que armazena, libera e transporta o ferro, ou seja, é uma PTN que “guarda”o ferro intracelular. Algumas causas reumatológicas e não reumatológicas cursam com ferritina aumentada, na pratica clínica talvez vocês peçam muita ferritina pra avaliar anemia ferropriva, mas tem que saber que ferritina é um reagente de fase aguda. Então, um pct com anemia ferropriva pode ta com uma ferritina normal ou aumentada se ele tiver inflamado. Quais são as causas reumatológicas que cursam com o aumento da ferritina? Principalmente artrite idiopática juvenil sistêmica (AIJ sistêmica), a dç de Still do adulto, que é uma dç muito inflamatória e a Síndrome da Ativação Macrofágica (SAM). Se pediu uma ferritina e veio acima de 1000 é obrigado a pensar nessas 3 dçs, principalmente. Dç de Still: dç autoinflamatória que cursa com Rash, febre continua, aumento de provas inflamatórias, leucocitose e artrite. É uma dç considerada não autoimune, mas auto inflamatória, seria um tipo diferenciado da artrite reumatóide, normalmente o pct faz febre diária de 38º/39º, durante meses. SAM: dç catastrófica, rara, no Ibiapaba hoje tem 01 pct. Devido a vários gatilhos, reumatológicos ou não, o pct começa a ativar todo o sistema imunológico e começa a liberar citocina inflamatória em todo o corpo e as céls imunológicas começam a fagocitar as outras céls, pode ser qualquer célula, do fígado, do pulmão, da corrente sanguínea, Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART por isso que a gente chama de hemofagocitose. Os macrófagos se torna ativados e começam a “comer” o próprio corpo. Quais outras dçs que cursam com o aumento de ferritina, não acima de 1000, mas por causas não reumatológicas? Dçs hepatocelular (cirrose, entre outras), IRC, neoplasia e a hemocromatose. Fibrinogênio O fibrinogênio é uma outra PTN da fase aguda, é sintetizada no hepatócito, e faz parte da cascata de coagulação, é necessária para formação do coágulo, o fibrinogênio é transformado em fibrina e assim forma o coágulo. Dçs e condições fisiológicas cursam com o aumento do fibrinogênio. O fibrinogênio é uma das maneiras da gente diferenciar a Dç de Still da SAM, porque? A ferritina na Dç de Still ta aumentada e na SAM também, a clínica, no início é muito parecida, mas o fibrinogênio na Dç de Still, ele ta aumentado enquanto na SAM ele ta reduzido, então ele é de grande valia nessa parte. Gravidez pode cursar com fibrinogênio aumentado pra na hora do parto diminuir o quadro de hemorragia. Infecções em geral podem cursar com o aumento de fibrinogênio e a S. Nefrótica também pode cursar com o aumento de fibrinogênio, a S. Nefrótica é uma condição trombótica, cursa com trombose. E as condições que cursam com diminuição do fibrinogênio? SAM, a coagulação intravascular disseminada (CIVD), as hepatopatias graves (cirrose, fígado não produz fibrinogênio que cai na corrente sanguínea) e carcinomas Auto anticorpos Auto anticorpos são anticorpos que produzimos contra antígenos do próprio corpo, que não eram considerados antígenos e passam a ser antígenos. Quais são os principais autoanticorpos? • FAN • Fracionamento • ANCA • FR • Anti CCP FAN Significa fator antinuclear, é o exame que mais usamos pra ver se o pct tem autoimunidade ou se ele não tem autoimunidade,ele não é um anticorpo em específico, vários autoanticorpos positivam o FAN. Um FAN positivo significa que o pct tem Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART autoanticorpo circulante, não necessariamente que ele tem dç, significa que ele tem uma autoimunidade circulante. O FAN mais sensível é feito através da Imunofluerescência (IFI) em células HEP-2, células de carcinoma de laringe, cultivadas em laboratório como substrato para fazer o FAN, porque essa célula de carcinoma de laringe? Porque ela tem muito autoantígeno, são células que se multiplicam muito rápido. O FAN nada mais é que a detecção de anticorpos contra componentes celulares que podem estar no núcleo, citoplasma e aparelho mitótico. É um exame de alta sensibilidade, porém é examinador dependente, o que significa isso? Eu pedi um FAN, foi positivo, no padrão tal, confia nesse FAN positivo quando a gente conhece o laboratório e sabe a procedência. Porque? Porque o FAN é um exame muito difícil de olhar, ele gera muito confusão no padrão, o padrão nuclear pontilhado fino é muito parecido ,por exemplo, com o padrão nuclear pontilhado grosso. Então o examinador pode confundir na hora de avaliar este exame, assim temos que ficar muito atentos a isso, um FAN positivo não necessariamente vai ser levado em consideração. Alguns padrões ocorrem exclusivamente em pcts com dç, outros padrões podem acontecer em pcts normais. Significa, por exemplo, que o pct não tem auto anticorpo circulante? Não significa isso, esse pct com FAN positivo que não tem dç significa que ele tem autoanticorpo circulante, mas esse autoanticorpo não causa dç e não conseguimos dosar esse autoanticorpo. Vamos ver mais a frente quais são os padrões comuns em dçs e os padrões que não ocorrem em dçs que ocorrem em pessoas saudáveis. O que avaliar? Tem que avaliar se ele é positivo ou negativo. Se ele for positivo, qual a concentração sérica desse FAN, o FAN vai de 1:80 até 1: 1280 de titulação. Um pct que tem um FAN de 1:80 é uma titulação muito baixa, significa um FAN muito pouco reagente. Quanto maior a titulação maior é a chance do pct possuir dç, então um pct que tem um FAN de 1:1280 tem uma chance muito maior de ter uma dç autoimune do que o pct com titulação de 1:80. Significa que a doença vai ser mais grave? Por exemplo, dois pct tem lúpus, um pct tem um FAN de 1:80 e o outro tem um FAN de 1:640, o lúpus do pct com 1:640 vai ser mais grave? Não, ele não fala a favor de prognóstico. Pra quem ja tem a dç diagnosticada um FAN de 1:80 e um FAN de 1: 640 é a mesma coisa e não fala a favor do prognóstico da dç. Um FAN mais alto não significa que a dç vai ser mais grave, significa que ele tem mais chance de ter a dç, um pct com um FAN muito alto tem uma chance muito maior de ter dç do que um pct com um FAN baixo, mas essa dç não necessariamente vai ser mais grave. Qual o padrão da imunofluorescência? Tem que avaliar também qual é o padrão da imunofluorescência, existem os principais padrões de FAN, padrões nucleares, nucleolares, aparelho mitótico, mistos e citoplasmáticos. Dentro dos nucleares tem o homogêneo, o pontilhado, o pontilhado pode ser fino… tem membrana celular. Pessoal vocês precisam saber isso? Não, não precisa saber esses padrões todos de FAN, isso é muito difícil, isso é coisa de especialista, é coisa do reumato. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART O que precisa saber: Tem que saber alguns padrões principais, por exemplo, tem que saber o padrão nuclear pontilhado fino (NPFD), ele é um padrão normalmente não patológico, pessoas normais, cerca de 15-20% da população pode ter esse NPFD e não ter dç. Normalmente a pessoa que não tem dç, tem uma titulação menor que 1:160. Então o padrão nuclear pontilhado fino denso normalmente acontece em pessoas saudáveis. Mas, por exemplo, se tiver um NPFD 1:640 e o pct é sintomático pode predizer dç. Quais são os padrões, principalmente patológico? Tem o nuclear homogêneo (NH), o nuclear pontilhado grosso, o centromérico… Pessoal veio um padrão NH tem que desconfiar de lúpus, mesmo o pct não tendo nenhum Aula digitada Dr. Filipe FAME Reumatologista tem que saber: CMA III 2021/1 ART sintoma, é um padrão que vai ter que acompanhar esse pct pra ver se ele vai desenvolver alguma dç. O FAN ele não serve para dar prognóstico da dç, se a dç vai ser grave ou não e ele também não serve para acompanhar a atividade da dç. O que significa isso? Pediu o FAN do pct, o FAN veio positivo, em algum momento da dç do pct você tem que pedir outro FAN? NUNCA, não precisa, o FAN do pct é +, ponto e acabou. Ah, mas eu to tratando lúpus… Não, não precisa acompanhar com FAN, o FAN ele não sobe e não desce em consequência ao tratamento, ele não serve para acompanhar se o pct ta respondendo ao tratamento ou não. Pede um FAN, veio positivo ótimo, veio negativo ótimo. Aqui os principais padrões de FAN e as dçs que eles significam, por exemplo o padrão NH, qual anticorpo que positiva que da um padrão NH? Normalmente o anti- DNA ou então o anti-Histona, são os principais, pct com anti-DNA positivo e anti-Histona positivo normalmente o FAN dele é o nuclear homogêneo. Porque? O anticorpo que da aquele padrão é o anti-DNA, o anti-DNA dupla hélice, hélice simples e anti- Histona. Quais são as dçs que cursam com o nuclear homogêneo? Principalmente o Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), disparado. AIJ, LES idiopático todos eles podem dar, mas o principal, veio NH a gente tem que pensar no LES. Nuclear Pontilhado Fino pode ter na Síndrome de Sjögren que é o principal, mas pode ter no LES e no LES neonatal. Os autoanticorpos que positivam é o anti-Ro e o anti-La, ou anti-SSB/ SSA, que é a mesma coisa. Nuclear pontilhado grosso principalmente o LES, porque o principal anticorpo é o anti- Sm e é o anticorpo mais específico pro LES, o pct com anti-Sm tem o padrão pontilhado grosso e a principal dç é o LES. Sabemos também que o anti-RNP é um anticorpo que positiva no padrão nuclear pontilhado grosso e é um anticorpo muito comum na dç mista do tecido conjuntivo (DMTC) e na esclerose sistêmica. O padrão nuclear pontilhado grosso ele não é exclusivo do lúpus, mas somos obrigados a pensar em lúpus. No padrão nuclear pontilhado grosso reticulado normalmente individuos “sadios “, individuos hígidos. Membrana nuclear em indivíduos hígidos, o pct tem o padrão de membrana nuclear pode não ter dç, ele pode ter dç? Pode, mas normalmente não tem. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART E o nucleolar tem na esclerose sistêmica, na dermatomiosite e na polimiosite, principalmente. Então esses padrões são os principais que a gente precisa saber, sabendo esses ta ótimo. Pediu FAN do pct e o FAN veio negativo, significa não existe nenhum anticorpo circulando? Não. Se a gente pede um FAN e ele vem negativo pode existir anticorpo circulante sim, o anti-Ro pode vir positivo com um FAN negativo, ele pode não positivar o FAN.O anti-Jo1 também pode não positivar o fan, esses dois anticorpos são os principais que vem anticorpos positivos e um FAN negativo. Se estamos desconfiando de SSj e vem o FAN negativo, sempre pede um anti-Ro, mesmo o FAN vindo negativo, porque o anti-Ro pode vir positivo com um FAN negativo. Quais anticorpos pedir quando for fracionar? Os autoanticorpos que tem que pedir quando um FAN vem +, os autoanticorpos básicos, os principais são: Chama isso de fracionamento do FAN, vai quebrar o FAN e ver qual anticorpo ta positivando o FAN. Existem outros autoanticorpos que pede também por exemplo anti-Histona, anti-Scl70, anti-Jo1, anti-Mi2, vários outros autoanticorpos, mas esses a gente pede mais direcionado pra dç. Quando um FAN da positivo pedir esses 5 anticorpos é o mínimo. Só dç autoimune positiva FAN? Não, o FAN ele pode positivar em outras dçs sistêmicas, por exemplo nas dçs autoimunes. O LES é o que mais positiva o FAN, o último critério de lúpus veiofalando que se o FAN vier negativo exclui LES, ou seja, lúpus positiva 100% do FAN. Na esclerose sistêmica(ES) ele positiva em 80 a 90% dos casos. Na artrite reumatoide(AR) o FAN pode vir positivo de 50-60% dos casos. Na SSj ele é positivo em >90% do casos. Nas infecções crônicas pode vir positivo de 10 a 50, então o com uma infecção crônica, uma tuberculose por exemplo, pode vir com FAN positivo, 50% desses pcts vem com um FAN positivo. As neoplasias podem positivar FAN em 20-30%, normalmente hematológicas positivam mais, mas qualquer neoplasia pode Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART positivar. 5 a 13% dos indivíduos sadios positivam o FAN, tem fonte que usa até de 15 a 20% dos indivíduos. Um pct com um parente de 1º grau com lúpus pode positivar o FAN em 25-50% dos casos sem ter a dç, o fato do pct ter um parente de 1º grau com lúpus tem a chance maior de ter positividade do FAN sem ter dç. FAN não é sinônimo de dç autoimune, FAN num contexto isolado não quer dizer nada. FAN significa que o pct pode ta normal, pode ter uma dç autoimune, pode ter uma infecção, pode ter uma neoplasia, ou seja, um FAN sem contexto, um FAN isolado não quer dizer nada. Pra quem nunca viu um FAN ele normalmente vem escrito assim, a técnica, o FAN HEp-2, vem o nome do pct, tem a titulação e ai vem qual parte da célula foi reagente, aqui o núcleo foi reagente e o núcleo deu padrão nuclear homogêneo. Então quando a gente encontrar um FAN a gente tem que ver se ele é positivo ou negativo, tem que ver o padrão e tem que ver a titulação, E quais são os principais autoanticorpos que a gente dosa pessoal? O FAN do pct veio + e a gente quer fracionar o FAN quais são os anticorpos dosados? existem os principais mais a gente dosa outros. O anti-DNA é o anticorpo mais sensível para o lúpus, ou seja, o que mais positiva no lúpus. E ele tem uma característica importante, ele serve para acompanhar a atividade da dç, a gente ta acompanhando um pct e ele tem anti-DNA negativo, se pede o anti-DNA daqui a 6 meses e ele positivou, significa que esse pct possivelmente ta entrando em atividade. O pct tem uma nefrite lúpica, ele tem um anti-DNA positivo em altos títulos, começa a tratar o que se espera é que esse anti-DNA caia, então o anti-DNA normalmente é um anticorpo que a gente pede pra acompanhar a atividade da dç, a gente faz no pct com lúpus de 6 em 6 meses e é o mais sensível do lúpus. O anti-Sm é o anticorpo mais especifico do lúpus, ou seja, se o pct tem um anti-Sm positivo a chance dele ter lúpus é muito alta, porém a sensibilidade dele é cerca de 30-40%, apenas 30% dos pcts com lúpus vai tem o anti-Sm positivo. O anti-P ribossomal normalmente vem associado a hepatite autoimune e pode vir um anti-P na psicose lúpica também. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART O anti-RNP ele vem positivo principalmente DMTC no LES, na ES e até na AR. O anti-Ro positiva principalmente na SSj, porém ele pode vir positivo no LES, no LES neonatal, na ES, na polimiosite, na cirrose biliar primaria(CBP). Na reumato nada é muito fixo, muito fechado, tudo depende de critérios. Vocês veem que os autoanticorpos vem positivo e não significa que ele tenha aquela dç não pode ter varias dçs como pode não ter nenhuma. O anti-La é principalmente positivo na SSj, mas pode positivar no LES e no LES neonatal. O anti-Scl-70 é exclusivo da esclerose sistêmica cutanea difusa. O anti-centromero é da esclerose sistêmica cutâneo limitada mas pode positivar em dçs reumatológicas como SSj e na CBP. O anti-citrulina a gente tem ele na AR. A Filagrina na AR, mas não são autoanticorpos importantes para vocês no momento. Logo a gente toma como base que FAN não é um exame de screening, não pede pra fazer screening. Pessoal talvez esse seja o slide mais importante dessa aula: FAN NÃO É EXAME DE SCREENING!!! Você não vai fazer uma revisão laboratório do pct e você vai pedir um FAN, isso não existe, isso vai causas confusão, porque se o pct ele vem com um FAN positivo você esta ferrado pra falar com aquele pct que ele não tem dç, vai acabar encaminhando pro reumato pra descartar dçs autoimunes. Então você só vai pedir FAN quando você tem um fator preditivo alto, ou seja, quando você esta desconfiando de dç, se você ta desconfiando de lúpus, vou pedir um FAN pra gente diagnosticar lúpus, ah to desconfiando de uma ES, vou pedir para diagnosticar ES. Se não ta desconfiando de dç, não pede FAN. Se você pedir você vai ficar enrolado se esse FAN vier positivo. Aula 02. Introdução a reumatologia: Laboratório. Caso clínico 01: Mulher 27 anos, previamente saudável, comparece no seu consultório para consulta de rotina. • Hemograma sem alterações, completamente normal. • Enzimas hepáticas normais. • Função renal sem alterações, uréia, creatinina, sódio e potássio tudo ok. • Glicemia normal. • Perfil lipídico sem alterações. • FAN: 1:160 NPFD. (Sem necessidade) • Exame clínico: sem nenhuma alteração, não tem artrite, não tem alopécia e não tem lesões cutâneas. ACV normal, AR normal. • Conduta? Alta clínica, o NPFD pode ser não patológico em 15-20% da população, como a pct não possui queixas, nem alterações laboratoriais, nem de exame físico, não há porque fazer mais investigações nesta pct, portanto a conduta seria a alta clínica. • Não tem clínica, não trata FAN, não faz acompanhamento de FAN. Em relação a essa titulação, falamos do padrão dela, o padrão nuclear pontilhado fino denso é muito associado a pessoas que não tem dç e com a titulação 1:160, que é uma titulação baixa. Isso significa alta clínica, vamos orientar o pct, falar que possivelmente ele não tem dç nenhuma e no caso de surgimento de algum sintoma indica-se o retorno ao consultório. Caso clínico 02: Mulher 27 anos, gestante de 10 semanas, primigesta, comparece no seu consultório para consulta de rotina. • Hemograma sem alterações. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART • Enzimas hepáticas normais. • Função renal sem alterações. • Glicemia normal. • Perfil lipídico sem alterações. • FAN: 1:320 NPFD. • Exame clínico: sem nenhuma alteração. Conduta? Anti-Ro, Anti-La, Anti-Sm, Anti-DNA, Anti RNP. A titulação de 1:160 é mais comum ser normal, 1:320 é mais comum não ser nomal, porém pode ser normal. Este é um caso muito específico que a gente trata de uma maneira diferente, porque? Gestação não é condição que positiva FAN, porém toda mulher gestante com FAN positivo a gente é obrigado a desdobrar esse FAN porque os 3 principais anticorpos - anti- Ro, anti-La e anti-RNP- podem ultrapassar a placenta e causar uma entidade que a gente conhece como lúpus neonatal(passagem de anticorpos maternofetal causando bloqueio cardíaco ou lesão de múltiplos sistemas do bebê). Então toda gestante com o FAN positivo a gente faz desdobramento e acompanha, se a pct apresenta um dos 03 anticorpos positivos fazemos o ecofetal de 16 a 24 semanas(18-24) , semanal. A gestante é encaminhada para um pré-natal de alto risco e vai ser feito ecofetal semanal, é uma situação muito específica, pct gestante com FAN positivo sempre vamos acompanhar. Porque não pedimos FAN para toda gestante? Além de ser caro a incidência do lúpus neonatal é baixíssima, então não faz sentido fazer rastreio na população geral. Quando se pede FAN em gestante? Só pede FAN em gestante quando tem clínica e estamos suspeitando de alguma dç, mas se ela já tem um FAN positivo continuamos a triagem e fazemos o acompanhamento. Caso clínico 03: Mulher 27 anos, previamente saudável, comparece no seu consultório com queixa de artralgia de metacarpofalangiana (MCF) e interfalangiana proximal (IFP) de ritmo inflamatório. • Hemograma sem alterações. • Enzimas hepáticas normais. • Função renal sem alteração, uréia e creatinina sem alterações. • Glicemia normal. • Perfil lipidico sem alterações. • EAS normal, sem proteinúria ou hematúria. • FAN positivo 1:320 nuclearhomogêneo. • Complementos normais. • Exame físico sem nenhuma alteração. • Sem presença de artrites. • RX de mãos sem alterações. Conduta? Fracionar o FAN, mesmo que todos os autoanticorpos venham negativos essa pct tem um FAN nuclear homogêneo, o NH tem associação alta com LES. Mesmo com autoanticorpos normais e sem alteração no exame clínico esta pct vale a pena acompanhar. Esta pct tem uma artralgia de MCP e IFP, apesar de não se ver artrite, tem essa artralgia de ritmo inflamatório, então o quadro pode ser inicial, então a gente fraciona e acompanha. Após 6 meses comparece novamente no seu consultório com as mesmas queixas de artralgia de ritmo inflamatório e queixando-se de astenia e edema de membros inferiores. • Hemograma: leuco/linfopenia (Leucócito < 4000, Linfócitos <1000) • Enzimas hepáticas normais. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART • Função renal sem alterações. • Glicemia normal. • Perfil lipídico sem alterações. • C3 e C4 consumidos. • EAS: PTN 3+, piúria e hematúria microscópica dismórfica importante (ou seja, essas hemácias tavam saindo do glomérulo). • PNT 24 horas: 2,5g/dia. • Exame clínico: edema de membros inferiores de 2+ e artrite em 2 e 3 MCF direita e esquerda. Diagnóstico? LES clássico, eu coloquei esse quadro clínico para mostrar que os pcts na reumatologia eles evoluem, inicialmente eles podem não apresentar nada e posteriormente essas dçs podem evolui, chamamos de fase pré-clínica da dç. Inicialmente o pct pode não ter sintomatologia nenhuma ou pode ser oligossintomático, pode não ter nenhuma alteração no exame clínico, mas com o passar do tempo com a produção dos autoanticorpos esse exame clínico pode mudar. A pct apresenta uma glomerulonefrite lúdica e pelas características podemos inferir ser uma classe IV, já que tem proteinúria subnefrótica com um segmento muito ativo, que é a classe mais comum do lúpus e a mais grave. Então essa pct evoluiu pra lúpus e essa é a importância da gente saber reconhecer um FAN, saber acompanhar um FAN, quando dar alta para esse pct e quando pedir para retornar em consultas. LES No lúpus o principal anticorpo que positiva no LES é o anti-DNA, cerca de 70-80% dos pcts com lúpus tem anti-DNA +, 30% pode positivar também o anti-RNP, o anti-RNP é muito associado a vasculopatia no LES, faz fenômeno de Raynald, hipertensão pulmonar, ulcera digital, então o pct lúpico que veio com o anti-RNP + sempre desconfiar de hipertensão pulmonar. O anti-Sm é o mais específico para o LES, porém ele só é positivo em 30%, ou seja, ele tem uma sensibilidade baixa, mas se o pct tem um anti-Sm positivo podemos afirmar que o pct tem LES. O anti-Ro ocorre em cerca de 40% dos pct com LES e o anti-La em 15% dos pct com lúpus. AR Na artrite reumatóide o anti-Ro da positivo em cerca de 5% associado a SSj secundária e o anti-La é raro. DMTC Na doença mista do tecido conjuntivo, o anticorpo que positiva em 100% dos casos é o anti-RNP, porque? Porque ele é critério diagnóstico, para sem DMTC o pct tem que ter RNP +. SSj Na síndrome de Sjögren primária cerca de 75% dos pcts tem o anti-Ro + , 40% dos pct tem anti-La +. Nos novos critérios da SSj o anti-La saiu do diagnóstico, só o anti-Ro faz parte do diagnóstico. ES LIMITADA Na esclerose limitada cerca de 70% dos pcts tem o anti-Centrômero +. Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART Temos que reconhecer a importância dos anticorpos, quais dçs eles normalmente estão associados e saber a relação dessa frequência. Fator Reumatóide (FR) Anticorpo contra a fração Fc de um IgG, é um anticorpo contra um anticorpo, normalmente é um IgM contra um IgG, mas pode ser IgG, IgM e IgA. Possui sensibilidade de 80% e especificidade de 80%, várias dçs podem positivar o FR. Então ter um FR + não necessariamente significa dç, lúpus positiva o FR em 15 a 30%, a esclerose sistêmica positiva de 20 a 30% dos casos, na DMTC já tem uma associação maior cerca de 50 a 60% dos pcts tem FR+, na SSj a gente tem uma alta associação ao FR de 75%. Toda vez que a gente tá desconfiando da SSj dosa o fator reumatóide, mesmo não fazendo parte dos critérios diagnósticos, FR positivo a chance de ser uma SSj é maior. Sarcoidose pode positivar o FR em 15% dos pcts e outras dçs podem positivar o FR como as neoplasias e outras infecções como HIV, HVB, HVC, Hepstein Virus-Bar e TBC E cerca de 5% dos idosos tem FR positivo e não tem dç, o que que isso quer dizer? Não vai dosar FR atoa, é igual ao FAN, só vai pedir se tiver desconfiando de dç. Porque se chega um idoso pra você e dosa o FR da positivo isso não quer dizer nada, se não tem critérios diagnósticos pra dç nenhuma, se não tem sintomatologia o FR+ não quer dizer nada. FR positivo, sozinho, não quer dizer nada. O IgM é um pentâmero, o IgG normalmente é um monômero, então a gente tem um antigcorpo contra anticorpo, contra a feação Fc do anticorpo. Anti-CCP O antipeptídeo citrulinado é um anticorpo que tem uma sensibilidade de 67% e especificidade de 95% pro diagnóstico da artrite reumatóide. Na prática clínica é o anticorpo que a gente considera mais específico para AR, se o paciente vem com anti-CCP positivo ele tem alta chance de ter AR, se ele tem clínica então fecha o diagnóstico, tem artralgia e tem anti-CCP positivo é igual a AR. Como no FR o anti-CCP pode preceder a dç por anos e a gente chama isso de fase pré- clínica, ou seja, ele pode estar positivo e o pct ainda não ter a dç, os pcts positivam anti- CCP cerca de 2 a 3 anos antes do início da dç. Então você pode pegar a dç numa fase pré-clínica, assim você consegue acompanhar esse doente e tratar ele precocemente, se você atendeu um pct com anti-CCP positivo você é obrigado a acompanhar esse pct. O anti-CCP nada mais é que um anticorpo contra a citrulina, a citrulina vem da deaminação da arginina, a arginina é um aminoácido que a gente tem no organismo. A PAD4, a enzima que normalmente faz essa citrulização, é uma enzima que fica no pulmão, no pulmão a arginina é transformada em citrulina e a gente começa a produzir anticorpo contra essa citrulina, que é um aminoácido considerado “patológico" no organismo, ou seja, infere-se Aula digitada Dr. Filipe FAME Fc CMA III 2021/1 ART que a AR é uma dç que começa no pulmão com este processo de citrulinização e vários fatores promovem essa citrunilização. HFAM+, tabagismo (faz a citrunilização com maior qtde, produzindo mais citrulina e mais anticorpo). ANCA O ANCA é o anticorpo contra citoplasma de neutrófilos. Quando pedimos ANCA, como no FAN, existem 03 possíveis padrões c-ANCA, p-ANCA e atípico. Nunca solicita p-ANCA, nunca solicita c-ANCA, o “p” e “c" são um padrão. Quando solicitamos, solicitamos como ANCA e o laboratório determina o padrão se é c,p, atípico ou negativo. Então são 04 opções: ANCA negativo, positivo com padrão c, positivo com padrão p ou positivo com padrão atípico. Existem dçs que dão determinados padrões de ANCA, por exemplo, a dç mais associada ao padrão c-ANCA é a Granulomatosa com poliangiite (de Wegener/ GPA), porém o poliangiite microscópica e a GEPA ( Granulomatose eosinofílica com poliangiite) também podem dar padrão c-ANCA, mas sabemos que a dç que mais da o padrão c é a GPA. O c-ANCA é associado a um autoanticorpo, o anti-PR3, então toda vez que temos um c-ANCA positivo provavelmente também temos um anti-PR3 positivo e a gente consegue dosar esse anticorpo. Já o padrão p é associado normalmente a poliangiite microscópica e a GEPA, porém GPA e drogas podem dar padrão p-ANCA positivo, o uso de cocaína pode positivas o ANCA no padrão P, e pode dar vasculhe de pequenos vasos. Então quando a gente ta desconfiando de uma vasculhe por cocaína a gente pode dosar o ANCA e ver se ele tem um p-ANCA positivo. O principal anticorpo que positiva o p-ANCA é o anti-MPO, então toda vez que o pct vem com p-ANCA solicitamos um anti-MPO. O padrão atípico de ANCA é associadoa Doença inflamatória intestinal(DII - Dç de Crohn, retocolite ulcerativa), colagenoses (LES, SSj e ES) e a hepatite autoimune (HAI) podem apresentar padrão atípico de ANCA. Só vai solicitar ANCA quando estiver desconfiando de uma vasculite de pequenos vasos. Existe 01 situação que pedimos o ANCA sem associá-lo a vasculite, na glomerulonefrite lúpica, na glomerulonefrite lúpica o pct que vem com ANCA positivo tem prognóstico pior. Então solicita o ANCA para guiar tratamento e prever o prognóstico desse pct. Se anca positivo, solicita o fracionamento (anti-MPO e anti-PR3), se o fracionamento vem negativo, sempre investigar outras dçs como HAI, Dç de Crohn, não aceita-se que esse pct não tem nada. Diferente do FAN, o ANCA serve para diagnóstico e prognóstico da dç, um pct que tem uma vasculite com altos títulos de ANCA significa que essa dç pode ser mais grave, ela é pior e serve também para acompanhar atividade da dç, então se temos um pct com granulomatose de Wegener tem um ANCA em altos títulos, começamos a tratar e o Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART ANCA tende a cair. Então faz o ANCA seriado até para guiar o tratamento, como por exemplo para iniciar nova dose de Rituximabe. Então o ANCA ele serve para diagnostico, prognostico e acompanhamento da dç, diferente do FAN. Na glomerulonefrite lúpica geralmente o c-ANCA vem positivo, mas pode ser qualquer padrão, basta ser ANCA +. Pedimos o ANCA para a glomerulonefrite porque se ela vier positivo é sinal de gravidade, tem que tratar mais agressivamente. A maioria das glomerulonefrites é ANCA negativo. Classificação das vasculares Podem ser de grandes, médios ou pequenos vasos. As de pequenos vasos se dividem em ANCA positivo e ANCA negativo. As positivas se dividem em p-ANCA (Churg-Strauss = GEPA / Poliangiite microscópica = PAM)ou c-ANCA (Wegener = GPA). Henoch Schônlein = Vasculite por IgA. Quando pensar em vasculite de pequenos vasos? A presença de nefrite, sinusopatia de repetição, polineuropatia, hemorragia alveolar, vasculite retiniana (fundo de olho com vasculite), Síndrome pulmão-rim, presença de dor abdominal do tipo anginosa (angina abdominal), presença de úlcera e necrose cutânea e púrpuras. O complemento são proteínas que tem a função na imunidade primaria e adquirida do organismo, existem 3 vias de ativação do complemento: clássica, da lecitina e alternativa. Então a gente pode ativar o complemento e formar imunocomplexo por 3 vias diferentes. Quando dosamos complemento geralmente dosamos C3 e C4(via clássica e alternativa), antigamente dosava CH50 (complemento total), mas se já estamos dosando as frações não precisa dosar o total. A queda do complemento pode ser devido a produção reduzida do complemento, o organismo não ta produzindo complemento, ou pode ser devido ao consumo, ou seja o pct produz o complemento mas por alguma questão autoimune o complemento ta sendo ativado e consumido. As dçs hereditárias como imunodeficiências primárias, por exemplo, pct por distúrbio genético não produz fração 3 de complemento, ele tem o complemento de fração 3 indetectável, chamamos de imunodeficiência primaria. Ou dçs hepáticas, o complemento é uma proteína produzindo no fígado, qualquer dç que reduza a função hepática vai reduzir a produção de complemente, a principal é a cirrose hepática, Aula digitada Dr. Filipe FAME CMA III 2021/1 ART desnutrição energético-protéica pode reduzir também complemento e não marcar necessariamente dç imune. Um pct que tem dç autoimune ativa a via do complemento e forma imunocompleto Ac-Ag, ativando a via complemento e consumindo elas para a opconização, consumindo o complemento. O complemento também pode ser consumido por dçs, dentro da reumatologia o LES é a principal dç que consome complemento, vasculite urticariforme (urticarial), crioglobulinemia consome complemento, sepse e SSj podem consumir complemento. Ou seja, o complemento ajuda muito no diagnóstico diferencial, se pegamos uma vasculite de pequenos vasos com complemento consumido vamos pensar em urticariforme, crioglobulinemia, vasculite por LES e SSj. Acaba afastando as outras causas de vasculite, por exemplo, as vasculites ANCA não consomem complemento, se o pct tem vasculite e o complemento ta consumido possivelmente ele não tem GPA ou GEPA. Algumas glomerulonefrites consomem complemento como a pós-estreptocócica, a membrano-proliferativa e a glomerulonefrite lúpica. Como saber se foi consumido ou se houve produção reduzida? Não tem como saber isso, então por exemplo, um pct cirrótico se a gnt tiver desconfiando de LES o complemento pode ser consumido tanto pelo LES quanto pela cirrose. Estamos com um caso de uma pct que tem vasculite de pequenos vasos e é desnutrida,60 anos de idade e pesa 29 kg, ela tem complemento reduzido, então esse complemento é reduzido pela desnutrição ou vasculite? Não sabemos. Quando C3 e C4 estão baixos juntos normalmente a via de ativação foi a clássica, quando abaixa C3 e C4 ta normal pensamos em ativação da via alternativa, já um C3 normal e um C4 baixo pode ser uma deficiência hereditária, o pct normalmente não ta produzindo, mas não é patognomônico, o pct pode ter C3 baixo e C4 normal e ter deficiência hereditária só de C3. Na prática clínica LES pode consumir C3 e C4, normalmente consome mais C3 do que C4. E o CH50? Antigamente dosava o CH50 (complemento total), hoje em dia não dosa mais de rotina o CH50. Aula digitada Dr. Filipe FAME
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