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QUESTÕES QUESTÕES 
COMENTADASCOMENTADAS
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CLÍNICA MÉDICA
Questão 1
Você está atendendo em uma UBS a paciente FMS, de 68 anos, que comparece com 
queixas de dispneia de longa data, evoluindo nos últimos 4 meses com edema de 
membros inferiores e fadiga. Ao exame físico, nota-se hiperfonese de B2, estase jugular 
e sopro regurgitativo tricúspede com aumento da intensidade durante a inspiração. 
Como antecedentes, a paciente apresenta tabagismo ativo importante, com carga 
tabágica de 110 anos-maço. A paciente já realizou alguns exames, com os resultados 
alterados destacados a seguir: Ecocardiograma transtorácico com dilatação de VD, 
elevação da PSAP de 42 mmHg, sem hipertrofia ou alteração de mobilidade segmentar 
do VE, com FEVE 59%. Espirometria com VEF/CVF 0,56, com VEF1 de 52% do predito 
após broncodilatador. Radiografia de tórax demonstrada abaixo.
Considerando o quadro clínico e a propedêutica dada no caso, podemos considerar 
o quadro pulmonar, como sendo uma HP com maior probabilidade de ser 
classificada como:
A. Grupo I.
B. Grupo II.
C. Grupo III.
D. Grupo IV.
E. Grupo V.
Nível de dificuldade: Moderada
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Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, estamos aqui diante de uma questão que cobra um conhecimento que 
precisa ser memorizado para as provas de residência: a classificação etiológica da 
Hipertensão Pulmonar.
Vemos uma paciente de 68 anos, com histórico de tabagismo significativo e queixa 
atual de dispneia, com sinais de falência do coração direito ao exame clínico, a saber: 
congestão sistêmica manifesta pelo edema de membros inferiores e turgência 
venosa jugular, além de um sopro em foco tricúspede de característica regurgitativa, 
com aumento da intensidade na inspiração. A título de curiosidade, esse é o sinal 
de Rivero-Carvallo, em que vemos a inspiração profunda causar uma redução da 
pressão intratorácica, permitindo maior retorno venoso às câmaras direitas, o que 
aumenta a força de contração do VD, e na presença de insuficiência tricúspede, 
aumenta a intensidade do sopro.
Vamos agora ao diagnóstico sugerido a partir dos exames dados pelo enunciado. 
Diante de uma paciente com essa clínica, precisamos considerar os diagnósticos 
diferenciais para dispneia, e considerara a hipótese de Hipertensão Pulmonar é 
essencial. Dessa forma o Ecocardiograma Transtorácico se coloca como um exame 
essencial para o rastreio da condição. Além disso, o exame já pode nos informar 
se há algum sinal de doença das câmaras esquerdas refletindo em aumento da 
Pressão Arterial Pulmonar (PAP). 
Os sinais que sugerem Hipertensão Pulmonar no Eco são: o aumento da PAPm 
acima de 35-40 mmHg e a presença de regurgitação tricúspede, espesicalmente 
se a velocidade de regurgitação tricúspede for superior a 2,9 m/s. Nossa paciente 
apresentava ao EcoTT, aumento da PAPm, com dilatação de VD, mas sem alteração 
em câmaras esquerdas, o que já é uma grande dica para a questão. 
A partir de um Eco com suspeita de HP, precisamos avaliar outros exames que 
sugerem a etiologia, como a Espirometria, pensando em doença do parênquima 
como o DPOC, a TC ou a Radiografia de Tórax e a Angiotomografia de tórax ou a 
Cintilografia de Ventilação(ou Inalação)/Perfusão, pensando em tromboembolismo 
pulmonar ou doenças pulmonares intersticiais como causa de HP.
Apesar de os exames citados anteriormente serem úteis na avaliação do paciente 
com suspeita de HP, sabemos que o Cateterismo Cardíado Direito é o padrão 
ouro. Com ele vemos a PAPm real, a Resistência Vascular Pulmonar e a Pressão de 
Oclusão da artéria pulmonar. Nossa paciente ainda não possui Cate D, mas podemos 
inferir, com o que temos de dados que a mesma possui HP, e iniciar o manejo com 
base nos exames iniciais.
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O CATE D dá o diagnóstico de HP pré-capilar (grupos I, III, IV) se revelar:
• Pressão média de artéria pulmonar (PAPm) > 20mmHg E.
• Resistência Vascular Pulmonar (RVP) ≥ 3 Wood E.
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) ≤ 15 mmHg.
O único grupo que possui pressão de oclusão da artéria pulmonar < ou = 15 mmHg é 
o grupo II, em que o problema está após a circulação pulmonar, no coração esquerdo. 
Mas o que seria a classificação dos grupos I, II, III, IV e V? É o que a questão nos 
cobra aqui. A Hipertensão Pulmonar é classificada em 5 grupos de doenças que 
levam à HP por vias fisiopatológicas semelhantes. 
• Grupo I: HAP (doença da circulação arterial pulmonar - pré-capilar). Exemplos: HAP 
idiopática, esclerose sistêmica, esquistossomose, síndrome portopulmonar, HIV
• Grupo II: HP causada por doença do coração esquerdo (pós-capilar). Exemplos: 
Insuficiência cardíaca esquerda (FE reduzida ou não), estenose mitral.
• Grupo III: HP causada por doença do parênquima pulmonar (pré-capilar). 
Exemplos: DPOC, Doença Pulmonar Intersticial.
• Grupo IV: HP Tromboembólica Crônica (HPTEC - pré-capilar).
• Grupo V: Miscelânea. Exemplos: Anemia Falciforme, Doença Cardíaca Congênita.
Nossa paciente possui sinais de HP, com coração esquerdo normal (afastando 
grupo II), sem estigmas clínicos ou faixa etária sugestiva para doenças do grupo I, 
sem sinais atuais ou prévios de TEP ou outras doenças conhecidas para o grupo 
V. A espirometria com índice de Tiffeneau alterado e a história de tabagismo nos 
sugerem mais fortemente o diagnóstico de uma HP do grupo III, sendo essa a 
alternativa correta.
A. Para pensar no grupo I, precisaríamos de um Cate D com PAPm > 20 mmHgm, 
resistência vascular pulmonar > ou = a 2 UW e POAP < ou = 15 mmHg. Aqui as 
causas precisariam ser mais sugestivas e evidentes, como esquistossomose, 
infecção pelo HIV ou colagenoses (esclerose sistêmica, LES, DMTC). Sendo assim 
não é essa a causa mais provável de HP na paciente.
B. No grupo II, esperamos doença do coração esquerdo, como doenças valvares 
mitral e aorticas, insuficiência cardíaca esquerda, o que não vemos na paciente. 
Sendo essa alternativa menos provável.
C. Correto! Em uma paciente com história de tabagismo, sinais clínicos e 
ecocardiográficos de HP e prova de função pulmonar alterada, precisamos 
considerar o diagnóstico de DPOC. Essa é a alternativa que abrange a etiologia 
mais provável, juntamente à Apneia Obstrutiva do sono.
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D. No grupo IV temos o TEP crônico como etiologia da HP. Nesse caso o exame 
de Cintilografia V/Q seria alterado, mostrando área ventilada, porém não 
perfundida. Não temos esse dado ou qualquer história prévia que sugira TEP, 
portanto alternativa errada.
E. Aqui entram todas aquelas doenças que não se encaixam nos outros grupos, 
como anemia falciforme, Sjogren ou Doença cardíaca congênita. Não há estígmas 
clínicos para considerar esses diagnósticos.
Visão do aprovado:
Pessoal, saber suspeitar de HP, identificar os pacientes com rastreio alterado e 
trata-los adequadamente com base na suspeita etiológica conduzida a partir do 
rastreio é muito necessário. Desse tema, levem bem os valores de referência do 
EcoTT e do Cate D e como eles se associam aos grupos de doenças.
GRUPO I
(HAP)
GRUPO II
(HP POR 
DOENÇA DO 
CORAÇÃO 
ESQUERDO)
GRUPO III
(HP POR DO-
ENÇA DO PA-
RÊNQUIMA 
PULMONAR)
GRUPO IV
(HP TROM-
BOEMBÓLICA 
CRÔNICA)
GRUPO V
(MISCELÂ-
NEA)
D
IA
G
N
Ó
ST
IC
O
CATE D 
com PAPM > 
20mmHg E 
R ≥ 2 WU E POAP 
≤ 15mm Hg
CATE D com 
PAPM > 20 
mmHg E R≥2 
WU E POAP > 
15mm Hg
Hipoxemia TC 
de Tórax com 
doença paren-
quimatosa
Prova de Fun-
ção
Pulmonar alte-
rada
Cintilografia 
V/Q
A depender 
da doença
TR
A
TA
M
EN
TO
Inibidores de 
PDES (Sildenafil);
Antagonistas do 
Receptor de En-
dotelina (Ambri-
sentana);
Análogos da Pros-
taciclina (Iloprost)
Tratar a causa 
de base
Tratar a causa 
de base
Tromboendar-
terectomia
A depender 
da doença
EX
EM
P
LO
S Idiopática,
esquistossomose,
Portopulmonar, 
HIV, colagenose 
(esclerose sistêmi-
ca, LES, DMTC)
Doença valvar
Insuficiência 
cardíaca es-
querda
DPOC
Intersticiopa-
tias
Apneia do Sono
TEP crônico
Anemia falci-
forme
Sarcoidose
Doença cardí-
aca congênita
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Questão 2
Emuma consulta de rotina, você atende o senhor Ronaldo, que está preocupado 
com o diagnóstico de diabetes recebido pela esposa recentemente. Procurou 
então um colega médico para solicitação de diversos exames, que traz a consulta 
de hoje para sua avaliação. Você nota o diagnóstico laboratorial de pré-diabetes. 
Qual é o exame que pertence ao paciente atendido?
A. HbA1c 5,6%.
B. Glicemia 2h após TOTG de 210 mg/dL.
C. Glicemia de jejum 126 mg/dL.
D. HbA1c 6,4%.
E. Glicemia ao acaso 300 mg/dL.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Fala galera!
Essa questão é de nível fácil, sobre um tema muito comum no dia a dia do estudante 
de medicina, principalmente no cenário ambulatorial de baixa complexidade na 
atenção primária. 
Um paciente em que precisamos estabelecer o diagnóstico laboratorial correto 
com base no perfil glicêmico realizado. Partimos do presuposto de que a Diretriz 
da Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda o rastreamento do DM2 para todos 
os indivíduos com idade de 45 anos ou mais, mesmo que sem fatores de risco, e 
para indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham pelo menos um fator de 
risco adicional para DM2 (como hipertensão arterial). Os testes recomendados 
para esse rastreio são a glicemia de jejum, a hemoglobina glicada e o teste oral 
de tolerância glicose com medida glicêmica 2h após a ingestão de 75g de glicose.
A repetição do rastreamento para DM e pré-diabetes deve ser considerada em 
intervalos de, no mínimo, três anos. Intervalos mais curtos podem ser adotados 
quando ocorrer ganho de peso acelerado ou mudança nos fatores de risco.
Dito isto, vamos recordas quais são os critérios laboratoriais para o DM2 e para o 
pré-diabetes:
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Glicemia de jejum: A aferição da glicemia após jejum mínimo de 8 horas é o 
teste mais prático para o diagnóstico de diabetes. Valores alterados refletem a 
insuficiência de insulina para suprimir a gliconeogênese hepática noturna. Com 
base no resultado podemos ter as seguintes interpretações:
• < 100 mg/dL = normal.
• 101 - 125 mg/dL = pré-diabetes ou glicemia de jejum alterada.
• ≥ 126 mg/dL = diabetes.
Hemoglobina glicada: representa uma pequena porcentagem da hemoglobina 
presente em nossos eritrócitos. Ela se forma a partir de uma reação entre a glicose 
plasmática e o grupo aminoterminal de um resíduo de valina na cadeia beta 
da hemoglobina. Esta reação é não enzimática, irreversível e tem intensidade 
diretamente proporcional à glicemia. Desta forma, a dosagem da hemoglobina 
glicada reflete uma média das glicemias nos últimos 3 meses, que é o tempo 
médio de sobrevida dos eritrócitos.
É interessante saber que seu valor corresponde a 50% do último mês, 25% do mês 
que antecedeu a coleta e 25% do terceiro e quarto mês.
Os valores que você tem que gravar para o diagnóstico de diabetes são:
• ≤ 5,6% = normal.
• 5,7 - 6,4% = pré-diabetes.
• ≥ 6,5% = diabetes.
Lembrem-se que situações podem reduzir falsamente a hemoglobina glicada, como 
anemias hemolíticas, sangramentos, por reduçãon da sobrevida das hemácias. 
Além disso a suplementação de vitamina C e E inibem a glicação da hemoglobina, 
também resultando em valor falsamente normal. Situações podem aumentar 
falsamente a hemoglobina glicada, comouremia, etilismo, uso crônico de opioides 
e salicilatos.
TOTG: Este exame avalia a capacidade do pâncreas em secretar rapidamente 
insulina em resposta a uma alta carga de carboidratos. No início do processo de 
desenvolvimento de diabetes, o primeiro momento em que observamos uma 
insuficiência relativa de secreção de insulina é justamente pós-prandial. 
O teste é feito coletando-se uma amostra de glicemia em jejum e, em seguida, o 
paciente ingere 75 gramas de glicose. Após 2 horas, é coletada uma nova amostra 
de sangue para medir uma segunda glicemia. Os valores e as interpretações 
possíveis da glicemia após 2h são:
• < 140 mg/dL = normal.
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• 140 - 199 mg/dL = pré-diabetes ou tolerância reduzida à glicose.
• ≥ 200 mg/dL = diabetes.
Em comparação à glicemia de jejum e à dosagem de hemoglobina glicada, o 
TOTG é mais trabalhoso. Portanto, ele acaba sendo bem indicado em algumas 
situações específicas:
• Resultados discordantes entre GJ e HbA1c.
• Diagnóstico de DM gestacional.
• Diagnóstico de DM pós-transplante.
• Paciente com GJ alterada.
Vamos lembrar ainda que para o diagnóstico de DM2 precisamos de 2 testes 
diferentes alterados, e se apenas um deles estiver alterado, deve ser repetido em 
busca de um achado sustentado. Para o pré-DM basta uma alteração na faixa 
acima para o diagnóstico.
Dentre os resultados apresentados nas alternativas, a única que se mostra compatível 
com o diagnóstico de pré-DM é a alternativa D, com HbA1C de 6,4%.
A. Como vimos, o valor de 5,6% de HbA1C é o limite superior da normalidade, ainda 
não sendo válido para o diagnóstico de pré-DM.
B. Para o TOTG, o valor de 210 após 2h da ingestão de 75 g de glicose já é sugestivo 
de diabetes. Alternativa errada.
C. O valor de 126 mg/dL é exatamente o corte para o diagnóstico de DM. Sendo 
assim, esse não é o achado esperado para o paciente.
D. Correto. Como vimos acima, a faixa de 5,7 a 6,4% de HbA1c é diagnóstico de 
pré-DM.
E. Incorreto. O único contexto em que a glicemia ao acaso se presta ao diagnóstico 
do diabetes é na presença de sinais de hiperglicemia inequívocos, como poliúria, 
polidipsia, polifagia e perda ponderal. Não podemos afirmar o diagnóstico de 
pré-diabetes com a glicemia ao acaso.
Visão do aprovado:
Pessoal, como dissemos acima, o tema é batido, por isso não pode ser motivo de 
perda de ponto nas provas. Guardem bem os pontos de corte para o diagnóstico 
laboratorial e as recomendações de rastreio de DM!
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Pre c i s a s a b e r
VALORES DIAGNÓSTICOS
NORMAL PRÉ-DM DM
GLICEMIA DE JEJUM < 100 100-125 ≥ 126
TOTG 75G APÓS 2H < 140 140-199 ≥ 200
HEMOGLOBINA GLICADA < 5,7 5,7-6,4 ≥ 6,5
Questão 3
No ambulatório de tabagismo, você atende uma paciente que comparece para 
o acompanhamento de DPOC. Ela tem 70 anos, é ex-tabagista, com cessação do 
hábito há 5 anos. Refere dispneia controlada para atividades de leve intensidade, 
porém com dispneia aos esforços moderados e intensos, não conseguindo 
acompanhar o marido, que tem a mesma idade, em caminhadas no plano. A 
paciente foi internada há 6 meses por pneumonia, sem novas exacerbações após 
seguimento. Em sua espirometria mais recente, apresenta VEF1/CVF 0,61 e VEF pós 
broncodilatador de 70% do predito. Em seu hemograma, os eosinófilos são de 90/
mm³. Atualmente utiliza apenas Salbutamol como broncodilatador nos momentos 
de dispneia mais intensa. Diante do quadro atual, qual é a conduta correta para o 
tratamento da paciente?
A. Iniciar tratamento apenas com LABA + LAMA.
B. Manter Salbutamol e adicionar Budesonida Inalatória.
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C. Manter apenas salbutamol nas exacerbações.
D. Iniciar Roflumilast associado a LABA + LAMA.
E. Iniciar LABA + LAMA + Corticoide inalatório.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Fala galera!
O manejo ambulatorial da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um 
tema recorrente das questões de residência. Aqui temos uma paciente com 
DPOC com classificação GOLD 2E, tendo em vista a presença de uma internação 
por pneumonia no último ano e um VEF1 entre 50 e 79% do predito após o uso 
de broncodilatador. Com base nessas informações somos solicitados a conduta 
adequada para ajuste de tratamento da paciente, sabendo que ela está utilizando 
atualmente apenas um broncodilatador de curta ação em vigência de dispneia 
classificada na escala mMRC em grau 2.
Para resolver essas questões precisamos relembrar as classificações dos grupos 
do DPOC, com base nesse quadro que segue a versão mais atual (2024) do Global 
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), documento que orienta 
as condutas para o DPOC de forma universal.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INICIAL NA DPOC
HISTÓRICO DE 
EXACERBAÇÕES
≥ 2 exacerbações ou
≥ 1 com hospitalização
E
Considerar LABA + LAMA + ICS(se eosinófilos ≥ 300/mm³)
0 ou 1 exacerbação
(sem hospitalização)
A
Um broncodilatador
(LABA ou LAMA)
B
Terapia dupla 
broncodilatadora (LABA 
+ LAMA)
Um dispositivo 
inalatório é mais eficaz 
do que múltiplos 
dispositivos
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
SINTOMAS
Vemos, portanto que é essencial conhecer a intensidade dos sintomas, a presença 
ou ausência de exacerbações, e em questões mais específicas, a quantidade de 
eosinófilos por mm³, considerando o benefício de associação de corticoide inalatório 
para aqueles pacientes com sobreposição de asma com DPOC.
Vamos entender o gabarito analisando cada uma das alternativas.
A. Essa é a alternativa correta, sabemos que pacientes com DPOC e exacerbações 
frequentes (2 ou mais em um ano) ou graves (pelo menos uma que necessite de 
internação) têm benefício da associação de Broncodilatadores de Longa Ação 
(LABA) com Antagonistas de Receptor Muscarínico de Longa Ação (LAMA), pois 
a associação reduz o número de exacerbações, portanto a mortalidade nesses 
pacientes. Esse é, portanto, o tratamento adequado para a paciente da questão, 
independentemente do seu grau de sintomas, pois ela pertence ao grupo E.
B. O uso de Broncodilatadores de curta ação apenas é recomendado para pacientes 
com DPOC se houver clara associação com asma, o que não ocorre nessa paciente. 
A recomendação de associar Corticoide inalatório vale para pacientes com 
eosinófilos > 300/mm³ como algo prático, uma vez que viu-se que em pacientes 
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com > 300 eosinófilos/mm³, adicionar ICS reduziu o número de exacerbações. 
Como este não é o caso, essa medicação não está indicada para a paciente.
C. Incorreto. O uso de Broncodilatadores de curta ação é permitido apenas nos 
pacientes do grupo A, com pouca dispneia e sem exacerbações significativas. 
Ainda assim, prioriza-se o uso de broncodilatadores de longa ação, caso disponíveis. 
Portanto, alternativa incorreta.
D. Incorreta. O Roflumilast é um inibidor da fosfodiesterase-4, droga de terceira 
linha, para aqueles pacientes com indicação de LABA + LAMA + ICS que ainda 
assim apresentam exacerbações, especialmente se VEF1 < 50%. Esse caso não se 
encaixa com nossa paciente, portanto não é uma droga indicada no momento.
E. Como vimos anteriormente, não há recomendação para o início de corticoide 
inalatório para a paciente.
Visão do aprovado:
Pessoal, questões de DPOC a nível ambulatorial irão focar nos ajustes terapêuticos 
com base na classificação clínica dos pacientes. Memorizar o quadro que mostramos 
acima fic amuito mais fácil quando se associa o grupo E a Exacerbações frequentes 
ou graves. Para esses, LABA e LAMA são obrigatórios. Para os muito sintomáticos 
também. E para os do grupo E com Eosinófilos > 300/mm³ adicionamos o ICS. 
Guardem bem essas informações que apenas com elas já é possível acertar a 
maior parte das questões desse tema.
Questão 4
Homem de 26 anos, procura pronto atendimento devido a dor articular em joelho 
direito, tornozelo esquerdo e cotovelo esquerdo, iniciadas há 3 dias. Antes de essas 
articulações serem acometidas, referiu dor em punho direito e em tornozelo 
direito por 2 dias. Além da dor articular, notou pequenas lesões vesículares na 
face extensora dos membros inferiores, quadro febril de até 37,9ºC por 5 dias, 
e dor a palpação dos tendões calcâneos bilateralmente. O paciente não possui 
antecedentes pessoais patológicos, nega uso de substâncias psicoativas e refere 
que o quadro apresentado foi inédito. Considerando o quadro clínico, qual agente 
etiológico é mais provável?
A. Staphylococcus aureus.
B. Neisseria gonorrhoeae.
C. Pseudomonas aeruginosa.
D. Salmonella sp.
E. Streptococcus pyogenes.
Nível de dificuldade: Moderada
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Gabarito: B
Comentário:
Galera, quando o tema é reumatologia, muitos candidatos ficam apavorados! 
Mas vamos aqui montar um raciocínio para as Artrites que facilitará a resolução 
de questões futuras.
Temos um jovem com um quadro de poliartrite migratória, de evolução aguda 
e inédita, associada a febre baixa, entesite e lesões cutâneas. Primeiramente, 
vamos entender a artrtie como um sinal possível de várias doenças, portanto 
classificá-la cronologicamente é essencial. Quadros agudos devem remeter ao 
diagnóstico principalmente de etiologias infecciosas e deposição de cristais, como 
de pirofosfato de cálcio ou de ácido úrico. Considerando a presença de febre e a 
ausência de fatores de risco para doenças de depósito de cristais, ficamos com 
as artrites sépticas como principal etiologia para o caso. A grande questão agora 
é definir qual o agente parece estar causando a artrite a partir da constelaçõa de 
sinais e sintomas que nos é apresentada.
Caímos aqui na investigação de uma artrite séptica. Artrites sépticas são causadas 
principalmente por bactérias, mas fungos e micobactérias podem figurar como 
patógenos em contextos específicos. Quando falamos da fisiopatologia, sabemos 
que a maioria dessas infecções se instalam por disseminação hematogênica, 
traumas por inoculação direta do patógeno e infecção por contiguidade. A clínica 
nas artrites sépticas nos direciona para dois tipos diferentes de infecção, que 
possuem comportamentos bem distintos: as Artrites Sépticas não-Gonocócicas 
e as Artrites Sépticas Gonocócicas.
Nas não-gonocócicas, temos um quadro de monoartrite aguda com sinais e 
sintomas sistêmicos de infecção bacteriana. Temos uma evolução aguda 
de MONOARTRITE (com preferência por grandes articulações e por membros 
inferiores) em um paciente com fatores de risco , acompanhada por febre e sinais 
de toxemia. É interpretada como a artrite com potencial de causar destruição 
articular mais veloz (semanas a meses).
Não é raro que este conjunto de sinais e sintomas evoluam em um paciente que já 
tenha um diagnóstico reumatológico prévio, tornando tentadora a interpretação 
de tratar-se de uma exacerbação da doença de base. Porém, o surgimento de 
uma MONOARTRITE AGUDA deve sempre impor ao médico a necessidade de 
descartar uma artrite séptica não gonocócica. Pode evoluir com complicações, 
incluindo sepse e destruição articular com osteoartrite secundária.
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Já nas Gonocócicas, temos uma poliartrite migratória com comprometimento 
de estruturas periarticulares associada a dermatite pustulosa e sintomas 
sistêmicos discretos. A apresentação que demanda atenção especial é a forma na 
qual o gonococo mantém sua capacidade patogênica na circulação sanguínea, 
manifestando também sintomas extra-articulares.
O quadro clássico da artrite gonocócica com manifestações extra-articulares é 
composto por:
• Poliartrite migratória: as manifestações articulares são menos localmente 
exuberantes (por vezes, artralgia sem artrite); além disso, tem tendência a 
iniciar e se resolver em uma articulação antes de manifestar-se em outra.
• Dermatite: lesões pustulosas ou vesicopustulosas, potencialmente com centro 
sinais de necrose, distribuídas por pele e mucosas.
• Tenossinovite: acometimento de tendões e outras estruturas periarticulares. 
Acomete mais frequentemente tendões e ligamentos “nobres”, como os das 
mãos e pés.
• Febre: comportamento mais brando, tendendo a estender-se por 5 - 7 dias. 
Com esse reconhecimento de padrão das artrites sépticas fica fácil dizer que 
nosso paciente apresenta uma provável artrite séptica gonocócica. Como 
confirmaremos esse diagnóstico? Identificando o gonococo no sangue ou líquido 
sinovial por cultura ou PCR. Na ausência da identificação nesses locais, podemos 
lançar mão da identificação em mucosas (genital, anal ou nasofaríngea) na 
vigência de quadro clínico sugestivo. Ainda podemos tratar empiricamente e 
realizar um diagnóstico retrospectivo baseado na resposta ao tratamento.
Vamos às alternativas:
A. Apesar de ser o a gente mais prevalente em qualquer cenário de artrite séptica, 
sabemos que nosso paciente não possui história de trauma com inoculação de 
microbiota cutânea na corrente sanguínea, além de o quadro clínico esperado 
na artrite por S. aureus ser umamonoartrite purulenta, com maior intensidade 
de isnais de inflamação sistêmica. Sendo assim, não pensaríamos como etiologia 
mais provável.
B. Correto! Como vimos no comentário acima, a clínica de acometimento articular 
migratório e extra-articular significativo, com lesões cutâneas e tenossinovite, 
sugere mais o diagnóstico de Artrite Séptica Gonocócica.
C. Pseudomonas aeruginosa, uma bactéria gram negativa, é associada a artrite 
séptica por disseminação hematogênica em pessoas usuárias de drogas 
injetáveis, não sendo o caso do nosso paciente.
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D. A Salmonella sp é famosa por quadros infecciosos, com osteomielite e artrite 
em pacientes que sofreram auto esplenectomia por anemia falciforme, não 
sendo um antecedente patológico relatado no caso, portanto menos provável.
E. Apesar de serem patógenos possíveis a partir do mesmo mecanismo de inoculação 
direta que o S. aureus, porém com menor capacidade de adesão que a primeira, 
os estreptococus causariam quadro de monoartrite purulenta, ausente no caso.
Visão do aprovado:
Pessoal, questões que abordam diagnóstico diferencial das artrites precisam 
ser estudadas. Lembrem-se da importância da punção do líquido sinovial e da 
análise do mesmo que sugere quadro infeccioso, com celularidade aumentada 
(especialmente > 20 mil células/microL), predomínio de PMN, ausência de cristais 
(grandes simuladores de artrites sépticas) e coloração gram e cultura positivos. 
Dentro do universo das artrites sépticas, diferenciar a gonocócica da não-gonocócica 
também é um conhecimento especificamente importante, revisado nessa questão.
Questão 5
Senhora Izaura, com 79 anos, diabética tipo 2 em uso de insulina NPH e regular, 
hipertensa em uso de enalapril 10 mg 12/12h, hidroclorotiazida 25 mg 1x/dia e 
anlodipino 5 mg 12/12h, e com osteoartrose de joelhos e coluna lombar, retorna a 
consulta de cardiologia tendo realizado exames solicitados anteriormente devido 
a queixa de palpitações. No momento, não apresenta queixas ativas. Em seu ECG, 
nota-se ritmo de fibrilação atrial com FC 127 bpm, Ecocardiograma transtorácico 
com remodelamento e hipertrofia concêntrica ventricular esquerda, estenose mitral 
de grau acentuado, calcificação das cúspides mitrais e dilatação de átrio esquerdo 
de grau importante. Fração de Ejeção de VE 36 %. Ao exame clínico, paciente 
apresenta FC 130 bpm, PA 140x80 mmHg e ausculta de sopro diastólico rude em 
foco mitral, sem outras alterações. Considerando-se os possíveis tratamentos a 
serem ofertados para a taquiarritmia vista no ECG, qual é a melhor estratégia 
farmacológica combinada a longo prazo dentre as apresentadas abaixo?
A. Controle de ritmo com propafenona e anticoagulação com Varfarina.
B. Controle de ritmo com amiodarona e anticoagulação com Rivaroxabana.
C. Controle de frequência cardíaca com Bisoprolol e anticoagulação com Varfarina.
D. Apenas anticoagulação com Varfarina.
E. Controle de f requência cardíaca com Diltiazem e anticoagulação com 
Rivaroxabana.
Nível de dificuldade: Moderada
17
Gabarito: C
Comentário:
Fala galera, vamos analisar juntos essa questão rica para aprender mais sobre o 
manejo ambulatorial da fibrilação atrial!
Temos uma paciente idosa, hipertensa, diabética, avaliada por queixa de palpitações 
de longa data. Em seus exames vemos que trata-se de uma FA em paciente com 
sinais de doença cardíaca estrutural, ICFER e alto risco tromboembólico. Somos 
então questionados quanto ao melhor tratamento farmacológico a ser instituído 
a longo prazo para a paciente. Para tomar essa decisão, precisaremos de conhecer 
os detalhes das indicações e contraindicações dos tratamentos da FA. 
Em pacientes diagnosticados com FA, atendidos em ambiente ambulatorial, deve-
mos avaliá-los sob duas óticas: anticoagulação e a estratégia de tratamento crônico. 
Quanto a anticoagulação, decidiremos com base em alguns critérios, a saber:
• A indicação de anticoagular a partir do Score CHA2DS2VASc (Homem ≥ 2 pontos: 
anticoagulação. Mulher ≥ 3 pontos: anticoagulação)
• A presença de FA valvar (FA junto a estenose mitral moderada ou importante ou 
junto a prótese valvar mecânica);
• Presença de outras doenças associads, como SAAF ou DRC;
O Score CHA2DS2VASc deve ser conhecido por todos nós, uma vez que é a partir 
dele que se decide inciar ou não a anticoagulação. Vamos revisar o Score com a 
tabela abaixo:
18
CHA2DS2VASC
C - CONGESTIVE HEART DISEASE Insuficiência Cardíaca 1 pt
H - HYPERTENSION Hipertensão 1 pt
A 2 - AGE ≥ 75 YEARS Idade ≥ 75 anos 2pt
D - DIABETES Diabetes 1 pt
S 2-STROKE AVE 2pt
V - VASCULAR DISEASE Doença vascular: IAM, doença 
arterial periférica, placa em aorta 1 pt
A - AGE 65 - 75 YEARS Idade entre 65 - 74 anos 1 pt
SC - SEX, FEMALE Sexo feminino 1 pt
Nossa paciente com IC, Hipertensão, idade maior que 75 anos, Diabetes e sexo 
feminino pontua 6 pontos, com clara indicação de anticoagulação! Podemos pesar 
risco vs. benefício em anticoagular pacientes com alto risco de sangramento por 
um outro score, o HAS-BLED, que não é impeditivo a anticoagulação, apenas auxilia 
na tomada de decisão em casos mais complexos. Não daremos tanto destaque a 
este score, pois esse não é o foco do nosso estudo no momento, mas vale a pena 
conhecê-lo! A questão agora é decidir entre os DOACs e a Varfarina.
Atualmente, se não tiver contra indicação específ ica, há preferência pelos 
anticoagulantes diretos (DOACs), também conhecidos como Novos Anticoagulantes 
Orais (NOACs): Apixabana, Dabigatrana, Rivaroxabana e Edoxabana. 
Como escolher?
• FA não valvar: DOAC qualquer preferencialmente, ou Varfarina.
• FA Valvar ou Prótese mecânica = VARFARINA. É contraindicado DOAC? SIM, 
já se tentou usar dabigatrana nesse cenário e foi pior que varfarina para eventos 
tromboembólicos, além da maior incidência de sangramentos.
• FA + Síndrome Anticorpo Antifosfolípide = VARFARINA.
• FA + DRC Dialítico = VARFARINA. Há estudos para criar respaldo para Apixabana, 
com evidências ainda pouco robustas, mas é possível que seja superior. De 
qualquer forma, na prova é varfarina.
19
No nosso caso, fica evidente a escolha da varfarina, considerando a presença de 
uma estenose mitral importante, e portanto, de uma FA valvar! Lembrem-se, 
insuficiência mitral, prolapso mitral ou outras valcopatias que não a estenose 
moderada a acenturada, não são consideradas FA valvar!
Já para a estratégia de tratamento crônico temos duas opções: o controle do ritmo 
com drogas antiarritmicas ou com procedimentos tais como a cardioversão química/
elétrica ou a ablação de vias acessórias, ou o controle da freqência cardíaca, em 
que não importa o ritmo, mas sim que a FC fique menor que 110 bpm para evitar 
o desenvolvimento de IC por taquicardiomiopatias. Em termos de mortalidade, 
não há diferença entre elas desde que a FC fique realmente controlada (Estudo 
AFFIRM). Contudo, foi observado que as pessoas do grupo controle de ritmo 
internaram com maior recorrência e apresentaram mais efeitos colaterais 
(justamente nos momentos que a FA retornava).
Portanto, precisamos colocar na balança o que vale mais a pena para cada paciente. 
Normalmente preferimos para pacientes como a do caso (idosa, multi comórbida, 
com FA de longa data) o controle da FC, enquanto que pacientes jovens, sintomáticos, 
com FA há < 1 ano tenta-se mais o controle do ritmo.
O que precisamos lembrar com relação às drogas antiarritmicas, em especial para 
pacientes como a nossa, é que a única escolha na vigência de doença cardíaca estrutural 
(ICFER, remodelamento cardíaco, valvopatias) é a amiodarona. A propafenona e o 
Sotalol, que são as outras opções jamais poderão ser utilizados para pacientes com 
essas alterções estruturais, sob risco de induzir arritmias malignas com PCR. 
Já para o controle da frequência, sob o objetivo de FC inferior a 110 bpm ou 
paciente assintomático, a principal classe são os Beta Bloqueadores, podendo ser 
associados a Digoxina caso não atinjam FC alvo em dose máxima. Como segunda 
linha temos os BCC não diidropiridíncos(Verapamil e Diltiazem). As vantagens 
dos Beta bloqueadores estão no fato de apresentarem benefício de redução da 
mortalidade para IC. Os BCC não podem ser utilizados na vigência de disfunção 
ventricular esquerda (ICFER).
Após uma revisão extensa, chegamos a uma conduta mais adequada para 
nossa paciente: controle de FC com beta bloqueador caridosseletivo que reduz 
mortalidade por IC e anticoagulação com varfarina. Vamos analisar cada alternativa 
para entender seus erros e acertos: 
A. Pessoal, como vimos acima, o controle do ritmo não é a melhor estratégia 
para a paciente com a idade e as comorbidades apresentadas. Além disso a 
propafenona não pode ser utilizada em pacientes com cardiopatia estrutural. 
Alternativa incorreta.
20
B. A amiodarona é uma droga interessante por poder ser utilizada tanto no controle 
do ritmo, como no controle da FC. No entanto, devido a seu perfil de efeitos 
adversos (tireoideanos, pulmonares, retinianos, neuropaticos e hepatotóxicos) e 
a ausência de benefício para a ICFER, quando comparada ao Beta bloqueador, 
não é a melhor opção para a paciente. Além disso, a anticoagulação proposta 
com rivaroxabana não é a escolha para pacientes com FA valvar. Portanto, a 
alternativa está incorreta.
C. Essa é a nossa resposta. Controlar a FC com bisoprolol, um beta bloqueador 
cardiosseletivo que mostrou redução de mortalidade em pacientes com ICFER, 
é uma conduta adequada associada a anticoagulação com varfarina para um 
INR alvo entre 2 e 3, afim de reduzir o risco de eventos tromboembólicos.
D. Anticoagular com varfarina considerando o alto risco da formação de trombos 
intra-atriais que podem se deslocar e atingir a circulação sistêmica é uma 
conduta adequada. No entanto, sabemos que com a FC acima de 110 de forma 
sustentada, há risco de perda de função ventricular por taquicardiomiopatia 
e piora da performance da paciente com o passar dos anos. Por essa razão o 
controle da FC aqui é essencial.
E. Como vimos no comentário, o Diltiazem é uma opção para controle de FC, 
porém não deve ser usado em pacientes com ICFER. A rivaroxabana também 
não é o anticoagulante de escolha.
Visão do aprovado:
Galera, para o adequado manejo de FA no ambiente ambulatorial precisamos 
ter em mente a função ventricular do paciente, a presença de valvopatia mitral 
causadora de FA e o score CHADSVASc aliado ao risco de sangramento. Saibam 
identificar esses fatores em questões como essa, pois assim a resolução ficará 
muito mais simplificada.
Questão 6
Paciente do sexo masculino, 45 anos, com hipertensão diagnosticada em aferições 
em consultório em 2 ocasiões diferentes, com PA 150x96 mmHg, sem comorbidades 
conhecidas e sem uso de medicações previamente. Apresenta apenas sobrepeso 
(IMC 29 kg/m²), e sedentarismo como diagnósticos adicionais. Quanto ao estágio 
de hipertensão e o tratamento a ser indicado para além de mudanças do estilo 
de vida, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020) podemos afirmar 
como correto o que se apresenta em:
A. HAS estágio 2 e iniciar Losartana e Anlodipino.
B. HAS estágio 2 e não iniciar medicações por hora.
C. HAS estágio 1 e iniciar Enalapril e Hidroclorotiazida.
21
D. HAS estágio 1 e iniciar Hidralazina isoladamente.
E. HAS estágio 1 e não iniciar medicações por hora.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Quando o assunto é o manejo ambulatorial da hipertensão, precisamos saber 
identificar quem é o nosso paciente e qual tratamento se encaixa melhor para o 
perfil clínico epidemiológico dele.
Aqui temos um caso ilustrativo de um homem jovem, com baixo risco cardiovascular, 
em que se diagnosticou uma HAS em estágio 1, ainda sem início de terapia 
farmacológica. Primeiramente vamos relembrar os valores de corte para os estágios 
de hipertensão:
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL DE ACORDO COM A 
MEDIÇÃO NO CONSULTÓRIO A PARTIR DE 18 ANOS DE IDADE
CLASSIFICAÇÃO* PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA ÓTIMA <120 e < 80
PA NORMAL 120-129 e/ou 80-84
PRÉ-HIPERTENSÃO 130-139 e/ou 85-89
HA ESTÁGIO 1 140-159 e/ou 90-99
HA ESTÁGIO 2 160-179 e/ou 100-109
HA ESTÁGIO 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110
HA: hipertensão arterial; PA pressão arterial; PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial 
diastólica; * A classificação é definida de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais 
elevado de PA sistólica ou diastólica. ** A HA sistólica isolada, caracterizada pela PAS ≥ 140 
mmHg e PAD < 90 mmHg é classificada em 1, 2 ou 3 de acordo com os valores da PAS nos 
intervalos indicados. *** A HA diastólica isolada, caracterizada pela PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 é 
classificada em 1, 2 ou 3 de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados.
22
Como dito anteriormente, nosso paciente apresenta-se na faixa do estágio 1. Além 
disso, relembrar o risco cardiovascular para início do tratamento é essencial, já que 
pacientes com risco moderado em diante, necessitarão de terapia farmacológica desde 
o diagnóstico da HAS. Sigam a tabela abaixo para se orientarem quanto ao risco CV:
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DE HIPERTENSÃO DE ACORDO COM
O NÍVEL DE PA, PRESENÇA DE FRCV, LOA, OU COMORBIDADES
FR, PRESENÇA 
DE LOA OU 
DOENÇA
PRÉ-
HIPERTENSÃO
PAS 130-139
PAD 85-89
ESTÁGIO 1
PAS 140-159
PAD 90-99
ESTÁGIO 2
PAS 160-179
PAD 100-109
ESTÁGIO 3
PAS > 180
PAD > 110
SEM FR Sem risco
adicional Risco baixo Risco
moderado Risco alto
1 OU 2 FR Risco baixo Risco
moderado Risco alto Risco alto
≥ 3 FR Risco
moderado Risco alto Risco alto Risco alto
LOA, DRC, 
ESTÁGIO 3, 
DM, DCV
Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
PA: Pressão arterial; FR: Fator de risco; PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial 
diastolica; LOA: Lesão em órgão-alvo; DRC: Doença renal crônica; DM: Diabetes-melito; DCV: 
Doença cardiovascular
Os fatores de risco citados são idade (> 55 anos no homem e > 65 anos na mulher), 
DCV prematura em parentes de 1º grau, tabagismo, dislipidemia (considerar LDL 
≥ 100 mg/dL e/ou HDL ≤ 40 mg/dL no homem e ≤ 46 mg/dL na mulher e/ou TG > 
150 mg/dL), diabetes mellitus, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), doença renal crônica. 
Desses, nosso paciente não apresenta nenhum fator, mantendo-se como baixo 
risco CV em vigência de HAS estágio 1.
Nossa discussão agora será, devemos começar tratamento farmacológico para 
pacientes com HAS estágio 1 de baixo risco cardiovascular?
A resposta é: depende! Depende da motivação do paciente, da sua disponibilidade 
de realizar exercícios físicos ao menos 150 minutos por semana, cessar tabagismo, 
perder peso, realizar dieta orientada. Msa a questão é que esse perfil de paciente 
pode resolver a HAS com essas medidas, então estamos autorizados a dar uma 
23
"chance" por um período de 3 meses apenas com MEV para reavaliar a necessidade 
do tratamento farmacológico. Lembrando que as drogas a serem iniciadas, caso 
necessário, devem ser aquelas com maior evidência para o controle pressórico 
aliado a benefícios adicionais como retardo da progressão de DRC, melhora de 
desempenho cardiovascular, perda ponderal e controle de comorbidades associadas.
Caso o paciente não atinja a meta pressórica (< 140x90 mmHg) em 3 meses, 
estaremos autorizados a iniciar até monoterapia para a HAS, e progredir com a 
combinação de fármacos de acordo com a necessidade, conforme mostrado abaixo:
DIU
BCC
IECA
BRA
BB (indicações específicas)
BB
Simpatolíticos centrais
Alfabloqueadores
Vasodilatadores
Monoterapia
PA 130-139 e/ou 
85-89 mmHg de risco alto
HA estágio 1 de risco baixo
Multo Idosos e/ou frágels
HA estágio 1 de risco 
moderado e alto
HA estágios 2 e 3
Combinação de dois fármacos*
Meta não alcançada
Meta não alcançada
Meta não alcançada
Meta não alcançada
IECA ou BRA + BCC ou DIU
Combinação de três fármacos* IECA ou BRA + BCC + DIU
Quarto fármaco Espironolactona
Adição de mais fármacos
Betabloqueadores devem ser indicados em condições específicas tais como: IC, pós-IAM, angina, controle
da FC, mulheres jovens com potencial para engravidar, em geral em combinação com outrosfármacos
* Otimizar doses, preferencialmente 
em comprimido único
Vamos portanto às alternativas:
A. Nosso paciente possui HAS estágio 1, não 2. Além disso, não há necessidade de 
início de 2 classes de anti hipertensivos no momento.
B. Nosso paciente possui HAS estágio 1, não 2. A segunda afirmativa quanto a 
terapia está correta, e poderemos aguardar 3 meses com MEV caso o paciente 
encontre-se motivado a iniciá-las.
C. Como vimos acima, pacientes com HAS estágio 1 de baixo risco CV que precisam 
iniciar terapia farmacológica podem iniciar com apenas uma classe de anti 
hipertensivos. Sendo assim essa não seria a melhor resposta para a questão.
D. Apesar de a classificação estar correta e eventualmente, na necessidade de 
terapia farmacológica, podermos iniciar apenas uma droga, a Hidralazina 
não é a melhor escolha. Sabemos que atua como vasodilatador direto, porém 
24
não configura BCC, IECA, BRA ou diurético tiazídico, que seriam as melhores 
medicações para controle com melhor perfil de efeitos adicionais benéficos 
para o paciente. Por esse motivo, e pelo paciente do caso não necessitar de 
tratamento farmacológico de imediato, alternativa incorreta.
E. Essa é a alternativa adequada. Temos um paciente ocm HAS estágio 1, sem 
comorbidades que aumentam o Risco CV, e que poderá iniciar MEV por 3 meses 
até reavaliação clínica. Nesse período, poderá manter sem uso de medicações.
Visão do aprovado:
Pessoal, escolher iniciar o tratamento farmacológico de HAS é uma decisão que 
pesa diferentes pontos. Destacamos risco cardiovascular (sempre que moderado 
ou alto, iniciar 2 fármacos diferentes em associação), o estágio da hipertensão 
(sempre que estágio 2 ou superior, iniciar terapia dupla) e fragilidade (se fragilidade 
presente ou idade muito avançada, considerar monoterapia a despeito dos demais). 
Guardem esses pontos, ilustrados na tabela abaixo.
TERAPIA INICIAL DE ACORDO COM O ESTÁGIO E RISCO CARDIOVASCULAR
SITUAÇÃO Risco CV Terapêutica 
medicamentosa inicial
PRÉ-HAS
Baixo ou moderado Não recomendado
Alto ou DCV pré-existente Monoterapia; 
Eventualmente, dupla
HAS estágio 1
Baixo Monoterapia; 
Eventualmente, dupla
Moderado ou alto Terapia 2 fármacos
HAS estágio 2
Baixo Terapia 2 fármacos
Moderado ou alto Terapia 2 fármacos
HAS ESTÁGIO 3
Baixo Terapia 2 fármacos
Moderado ou alto Terapia 2 fármacos
IDOSO FRÁGIL 
OU MUITO IDOSO - Monoterapia
IDOSO HÍGIDO - Terapia 2 fármacos
25
Questão 7
Homem de 24 anos, sem comorbidades conhecidas, procura pronto atendimento 
com queixa de cansaço progressivo há três semanas. Há 5 dias não tolera atividades 
mínimas como tomar banho. Associado ao quadro apresenta petéquias, gengivorragia 
e epistaxe de evolução na última semana. Nega febre ou sintomas de demais 
aparelhos. Em avaliação nota-se palidez (3+/4+), petéquias difusas em membros e 
sinais vitais estáveis. Ausculta cardiorrespiratória sem alterações. Abdome plano, 
flácido, sem visceromegalias. Exames laboratoriais solicitados evidenciam Hb: 6,5g/
dL, Ht: 20%, leucócitos: 2.800 células/mm3, plaquetas: 18.000, TTPA ratio: 2.6, INR: 
6.5, fibrinogênio 100mg/dL. Suspeitando-se de diagnóstico primário hematológico, 
realizado esfregaço de sangue periférico (figura 1). Enquanto aguardava em sala 
de observação, paciente apresenta rebaixamento de nível de consciência, sendo 
encaminhado à realização de tomografia de crânio (figura 2). 
Figura 1. Fonte: Blood Journal. Figura 2. Fonte: https://radiopaedia.org/cases
Indique qual a hipótese diagnóstica mais provável, a principal alteração citogenética 
relacionada e qual a primeira conduta a ser adota neste caso.
A. Leucemia promielocítica aguda, t(13,17), quimioterapia específica.
B. Leucemia mieloide aguda, t(9,22), plasmaférese.
C. Leucemia promielocítica aguda, t(15,17), ácido transretinóico (ATRA).
D. Leucemia mieloide aguda, t(13,17), plasmaférese.
E. Leucemia linfoblástica aguda, t(8,21), ácido transretinóico (ATRA).
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
26
Questão de onco-hematologia com direito a imagem de sangue periférico e 
alterações citogenéticas! Calma, não precisa se desesperar. Apesar da imagem 
disponibilizada e da alteração citogenética descrita, nenhuma delas era essencial 
para chegarmos a alternativa correta da questão. Conseguimos realizar isso apenas 
com uma associação de quadro clínico + achados laboratoriais. 
O caso nos descreve um paciente jovem, sem comorbidades conhecidas e que está 
evoluindo com um quadro, no mínimo, esquisito: astenia progressiva e incapacitante 
com evolução rápida, associada a sangramento inespecífico, que culmina para 
sangramento grave em sistema nervoso central. Ao avaliar os exames laboratoriais 
notamos anemia considerável, associado à leucopenia e plaquetopenia, além de 
provas de coagulação alteradas. 
Antes de irmos para as alternativas, vamos rapidamente revisar alguns conceitos 
sobre leucemias agudas. Estas são patologias em que ocorre uma parada de 
maturação celular, culminando no acúmulo de células jovens (blastos) na medula 
óssea e sangue periférico. Como o nome bem diz, são também patologias de 
instalação e evolução aguda, com grave comprometimento do estado geral do 
paciente. São divididas em linhagem linfóide (LLA) e mielóide (LMA). Dentre 
as categorias, são divididas entre subtipos, cada um com sua particularidade. 
Independente da linhagem e subtipo, o diagnóstico se estabelece da mesma 
maneira: presença de mais de 20% de blastos na medula óssea ou no sangue 
periférico. Após o diagnóstico de leucemia aguda, técnicas mais específicas de 
imunofenotipagem, imunohistoquímica, citogenética e biologia molecular são 
utilizadas para determinação de linhagem (LLA ou LMA) e subtipo específico. 
Dentre estes subtipos descritos, destaca-se um: leucemia promielocítica aguda 
(LPA). Doença não tão comum na prática clínica, mas de extrema importância por 
sua gravidade e por possuir um tratamento altamente específico, capaz de mudar 
a história natural da doença. A LPA associa-se a presença da t(15;17), que gera o 
gene de fusão PML-RARA. Clinicamente isso determina um quadro de evolução 
muito rápida com importante alteração na coagulação, causando sangramentos 
maiores. A descoberta de uma substância capaz de se ligar ao gene alterado 
permite com que a maturação celular prossiga e ocorra o amadurecimento do 
blasto em neutrófilo, bem como bloqueia a ocorrência dos eventos hemorrágicos 
maiores. Essa substância “milagrosa” é chamada de ácido transretinóico (ATRA) e 
é fornecida em altas doses para estes pacientes. 
Agora sim, vamos às alternativas!
A. O diagnóstico está correto, mas a alteração citogenética mais comum é a t(15,17) 
e o tratamento INICIAL, a fim de freiar a progressão da coagulopatia é o ATRA 
em altas doses. A quimioterapia será considerada em um segundo momento. 
27
Atualmente existe também o tratamento com trióxido de arsênico (ATO), menos 
badalado nas provas, associado ou não a quimioterapia convencional - porém 
este assunto é específico demais para ser cobrado em provas de residência. 
O conceito que deve permanecer em mente é: quadro clínico sugestivo de 
leucemia aguda + discrasia sanguínea = suspeitar de LPA e indicar ATRA o 
quanto antes! 
B. Apesar da LPA ser parte da linhagem mielóide, a simples determinação “LMA” 
não é a melhor resposta. A t(9,22) é uma alteração citogenética importante e 
que define prognóstico em várias patologias, mas não é a mais associada à 
doença em questão. A plasmaférese também não é a melhor terapia indicada 
neste caso. 
C. Perfeito! Para não esquecerem, vamos reforçar: 
Quadro clínico sugestivo de leucemia aguda + discrasia sanguínea = 
suspeitar de LPA e indicar ATRA imediatamente! 
Note que, para acertar a questão não era necessário reconhecer os blastos 
na imagem e nem saber que a alteração citogenética mais comum é a t(15, 
17). A única alternativa que contempla a resposta LPA + ATRA é a alternativa 
C. Apenas para não passar em branco, vamos descreveros achados da 
figura 1, que mostra promielócitos displásicos com granulação exuberante, 
núcleo irregular e bastonetes de Auer (estes bastões arroxeados no interior 
do citoplasma, corados por mieloperoxidase e que definem a linhagem das 
células como mielóide)
D. LMA é uma resposta simplista, a t(13,17) não é a mais associada a doença e a 
quimioterapia específica só será considerada em um segundo momento, como 
já descrito anteriormente.
E. A LLA não está associada a quadros de sangramento tão pronunciados. A 
presença de bastonetes de Auer indica que não se trata da linhagem linfóide 
e sim mielóide (lembrar que é corado pela MIELOperoxidase). A translocação 
descrita está equivocada. 
Visão do aprovado:
Questão de memorização sobre um tema importante em leucemias. O ATRA 
realmente revolucionou o tratamento da LPA e mudou a história natural da doença, 
por isso esse tema é queridinho das provas de residência. Mais importante do 
que decorar alterações específicas é sempre ter em mente que a LPA causa um 
quadro catastrófico associado à discrasia importante e que o objetivo numero 1, 
2 e 3 é garantir acesso ao ATRA o quanto antes! 
Apenas por curiosidade, no caso de sangramentos de sistema nervoso central 
associados à coagulopatia, as características de imagem na maioria das etiologias 
são semelhantes: embora o sangramento possa ocorrer em qualquer local, o local 
mais comum nesses pacientes é o supratentorial e o intraparenquimatoso
28
Questão 8
Paciente masculino de 65 anos, encaminhado da equipe de cirurgia para avaliação 
após achado em adrenal esquerda. Exame tomográfico descreve massa em adrenal 
esquerda, de 1,2cm, densidade < 10UH, washout > 50%. Apresenta antecedente de 
hipertensão de difícil controle.
Assinale a alternativa que contém os exames iniciais a serem solicitados na 
investigação do incidentaloma.
A. Metanefrinas plasmáticas e urinárias e cortisol salivar noturno, apenas.
B. Metanefrinas plasmáticas e urinárias, cortisol salivar noturno e relação aldosterona/
renina plasmática.
C. Metanefrinas séricas e urinárias, cortisol salivar noturno e testosterona total e livre.
D. Metanefrinas séricas e urinárias, cortisol salivar noturno, relação aldosterona/
renina plasmática e testosterona total e livre.
E. Metanefrinas urinárias, cortisol basal sérico, relação aldosterona/renina plasmática.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Fala galera da Medway! Questão bem direta sobre incidentaloma adrenal, e 
questiona quais exames devem ser solicitados na investigação. 
Mas afinal, o que é um incidentaloma adrenal? A definição é uma massa em 
adrenal, encontrada ocasionalmente em exames de imagem, com tamanho > 1 
cm. Em todos os casos, devemos analisar suas características quanto à produção 
de alguns hormônios e suspeita de malignidade. 
A maioria dos incidentalomas são adenomas, ou seja, benignos e, destes, a maioria 
é descrita como não funcionante. Para avaliação do risco de carcinoma, devemos 
olhar a atenuação e o washout, sendo que o risco maior de neoplasia é maior com 
> 10 UH e washout < 50%. 
Já quanto à avaliação de produção de hormônios, todos devem ser investigados 
para feocromocitoma e cushing subclínico. 
A investigação de feocromocitoma é feita com metanefrinas plasmáticas e/ou 
urinárias. 
29
Já a investigação de cushing subclínico pode ser feita tanto com o cortisol salivar 
noturno quanto com o teste de supressão pós 1mg de dexametasona (a pessoa 
toma 1mg de dexametasona à noite e avalia o cortisol pela manhã. Se não houver 
imunossupressão, há hipercortisolismo). Lembrando que a dosagem de cortisol basal 
não é útil para investigação de hipercortisolismo, e sim para insuficiência adrenal. 
Por último, vamos avaliar se há necessidade de investigação de hiperaldosteronismo 
primário. A indicação de investigação neste caso é mais restrita, sendo principalmente 
para aqueles indivíduos que possuem hipertensão ou hipocalemia. O rastreio pode 
ser feito com a relação aldosterona/renina plasmáticas. 
Voltando ao enunciado, nosso paciente possui uma adrenal com características 
de adenoma, com histórico de hipertensão, sendo indicado pesquisar cushing 
subclínico (cortisol salivar ou supressão pós dexa), feocromocitoma e hiperaldos-
teronismo primário. 
A. Vide comentário. 
B. Vide comentário. 
C. Vide comentário. 
D. Vide comentário. 
E. Vide comentário. 
Visão do aprovado:
Galera, questão bem direta de incidentaloma adrenal! Este é um tema que vale 
a pena revisar pois é um tema curto e que precisa ser memorizado! Lembrem da 
indicação de rastreio de cada um dos hormônios e os principais exames a serem 
solicitados em cada um deles.
Questão 9
A tuberculose ainda é uma infecção muito prevalente no Brasil, devendo ter atenção 
especial aos pacientes vivendo com HIV/ AIDS. Dentre as suas apresentações, 
podemos ter a forma pulmonar clássica ou acometimento de vários outros órgãos. 
Assinale a alternativa que contém o órgão mais acometido pela tuberculose no 
paciente coinfectado com HIV/ AIDS.
A. Pleural.
B. Renal.
C. Ganglionar.
D. Meningoencefálica.
E. Óssea.
30
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
Fala galera! Questão tranquila e direta para revisarmos um pouco sobre tuberculose 
extrapulmonar. A forma mais comum no geral, é a TB pleural, exceto no paciente que 
vive com HIV, que, neste caso, é a forma ganglionar. Lembrando que todas as outas 
formas mais graves da tuberculose estão associadas a formas de imunossupressão, 
como o próprio HIV/AIDS, diabetes descompensado, pacientes em tratamento 
imunossupressor ou desnutrição grave. 
A. Incorreta. É a forma mais comum no paciente que não vive com HIV.
B. Incorreta. 
C. Correta. 
D. Incorreta. 
E. Incorreta.
Visão do aprovado:
Fala galera da medway! Questão tranquila e direta sobre qual a forma mais comum 
de tuberculose extrapulmonar no paciente HIV positivo. Devemos lembrar que 
a forma mais comum nesse perfil de paciente é a TB ganglionar, enquanto a TB 
pleural é forma mais comum no paciente HIV negativo.
Questão 10
Relacione as seguintes tabelas e marque a alternativa que faça a correta correlação 
entre antídoto e seu agente tóxico ou sua indicação de administração:
1) Hipertermia Maligna
2) Metoclopramida
3) Cumarinico
4) Cianeto
5) Heparina
6) Acetaminofeno
(A) Hidroxicobalamina
(B) Dantrolene
(C) Sulfato de Protamina
(D) Fitomenadiona
(E) N-Acetilcisteína
(F) Biperideno
A. A3 - B1 - C5 - D4 - E6 - F2.
31
B. A2 - B1 - C5 - D3 - E6 - F4.
C. A4 - B1 - C5 - D3 - E6 - F2.
D. A1 - B2 - C5 - D4 - E3 - F6.
E. A3 - B4 - C6 - D5 - E2 - F1.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Gente, questão de memorização sobre intoxicações exógenas. Não tinha segredo, 
deveríamos saber o antídoto de cada agente tóxico ou a sua indicação. Vamos 
detalhar cada uma delas na ordem apresentada dos antídotos:
a. Hidroxocobalamina (ou Vitamina B12) detoxifica o cianeto ao formar cianocoba-
lamina, a qual poderá ser excretada pela via renal. Logo, é antídoto do cianeto.
b. O dantrolene é a principal medicação na hipertermia maligna (MH). A MH se 
manifesta clinicamente como uma crise hipermetabólica quando um indivíduo 
suscetível a MH (MHS) é exposto a um anestésico volátil (por exemplo, halotano, 
isoflurano, sevoflurano, desflurano) ou succinilcolina. Pacientes com MHS têm 
anormalidades genéticas do receptor muscular esquelético que permitem o 
acúmulo excessivo de cálcio mioplasmático na presença de certos agentes 
anestésicos desencadeantes. 
c. A protamina é um complexo de proteínas de baixo peso molecular que combi-
na-se com heparina neutralizando-a. 
d. Fitomenadiona (a nossa conhecida vitamina K), é o principal antidoto para in-
toxicação com cumarinicos. Essa vitamina é essencial para a atividade de várias 
enzimas carboxilase nas células hepáticas e, portanto, é necessária para a ativa-
ção dos fatores de coagulação VII, IX, X e protrombina (antagonizando a inibição 
de sua síntese pelos cumarinicos). As proteínasanticoagulantes naturais S e C 
também requerem vitamina K para sua atividade. 
e. Acetaminofeno ou paracetamol possui como antídoto N-acetilcisteína.
f. Bromoprida e outros agentes pró-cinéticos antidopaminérgicos (metocloprami-
da, domperidona, levosulpirida, droperidol, cleboprida e proclorperazina) agem 
por meio do bloqueio dos receptores D2 do trato gastrintestinal e do sistema 
nervoso central (SNC). Dentre os efeitos adversos comuns relacionados a várias 
dessas drogas, os sintomas de liberação extrapiramidal estão entre os de maior 
frequência e gravidade. Dentre eles, a cleboprida e domperidona podem induzir 
rapidamente reações extrapiramidais, em comparação aos demais. Medicações 
com ação anticolinérgica incluem o biperideno, prometazina e difenidramina. 
32
O bloqueio da acetilcolina restaura o equilíbrio excitatório-inibitório e promove 
o alívio dos sintomas em poucos minutos. 
Vamos às alternativas:
A. Alternativa errada. Como vimos acima, esta não é a ordem correta.
B. Alternativa errada. Como vimos acima, esta não é a ordem correta.
C. Alternativa correta.
D. Alternativa errada. Como vimos acima, esta não é a ordem correta.
E. Alternativa errada. Como vimos acima, esta não é a ordem correta.
Visão do aprovado:
Tenham atenção! As questões de memorização de intoxicações exógenas serão ou 
desta forma, correlacionando tóxicos e seus respectivos antídotos, ou correlacionando 
o tóxico com a síndrome manifesta em sua intoxicação. Por isso, tenha bem em 
mente os achados em cada síndrome:
Miose Midríase
Há depressão do 
SNC e respiratória?
Sonolência, 
hipertonia 
muscular?
Mucosas secas e 
retenção urinária?
Há sialorreia, 
sudorese, 
fasciculações?
Diaforese, 
tremores?
Síndrome 
narcótica
Síndrome 
extrapiramidal
Síndrome 
anticolinérgica
Síndrome 
colinérgica
Síndrome 
simpaticomimética
Sim SimSimSim Sim
O paciente tem midríase ou miose?
33
Questão 11
Assinale a alternativa que contém o modo ventilatório correto com base na imagem 
abaixo.
A. Pressão de suporte ventilatório (PSV).
B. Ventilação controlada a volume (VCV).
C. Ventilação controlada a pressão (PCV).
D. Ventilação assisto-controlada a volume.
E. Ventilação assisto-controlada a fluxo.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Fala galera! Vamos revisar modos ventilatórios? Basicamente, podemos ter modos 
controlados (o ventilador conduz todos os disparos) ou assistidos (o ventilador 
dispara conforme o esforço do paciente). Em resumo, os modos são controlados 
(controlado a pressão ou a volume) ou assisto-controlados (a volume, pressão ou 
pressão de suporte). 
Uma boa forma de diferenciar visualmente se o modo é controlado por volume ou 
pressão, é tentar identificar visualmente qual o parâmetro que o ventilador está setando, 
ou seja, qual o que não parece fisiológico - geralmente é uma curva reta/quadrada
1) VOLUME CONTROLADO
• Disparo por tempo (ajuste da FR).
• Ciclagem por volume.
34
• Fixam-se a FR, Vt (volume corrente) e o fluxo inspiratório.
• A pressão do sistema depende do fluxo, do volume e da mecânica.
• O operador define a frequência respiratória e, com isso, se define o tempo em 
que o ventilador vai disparar. Por exemplo, se a FR for de 20, significa que a 
cada 3 segundos o ventilador deve iniciar um novo ciclo (disparo).
• A ciclagem é por volume. Vamos dar um exemplo para ficar fácil o seu 
entendimento. No modo volume controlado, você definiu que o paciente deve 
receber 420 mL de volume corrente (ou X ml/kg de peso predito). Todas as vezes 
que o ventilador definir que já entregou esse volume, ele cicla (inverte para a 
expiração pois é hora de esvaziar esse pulmão). 
Figura. Modo volume controlado. Perceba que na curva de volume temos um "V" invertido, o volu-
me entra na fase inspiratória e sai na fase expiratória. Na curva de fluxo temos uma porção negativa, 
quando o paciente está em fase expiratória e o fluxo é contrário ao sentido do ventilador > paciente. 
Fonte: Adaptado de: Carvalho CRR, 2007.
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras.
pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007.
2) PRESSÃO CONTROLADA
• Disparo por tempo (ajuste da FR).
• Ciclagem depende do tempo inspiratório.
• Fixam-se a FR, a pressão inspiratória e o tempo inspiratório.
• O volume depende da pressão inspiratória, da mecânica respiratória e do tempo 
inspiratório. Então, vemos que mais uma vez quem determina o disparo é o tempo, 
porque o modo é controlado, ou seja, o paciente não decide quando vai inspirar.
• Mas diferente do modo volume controlado, aqui quem define a ciclagem é o 
tempo inspiratório, definido pelo operador. Por que não é a pressão que define a 
ciclagem? Pois não faz sentido o paciente parar de inspirar, só porque, a pressão 
atingiu um valor X, faz sentido colocarmos uma pressão para ajudar a “abrir o 
pulmão” e ele “encher com um volume Y de ar”.
35
Figura. Modo pressão controlada. Perceba que na curva de fluxo não temos uma retificação, há uma 
entrada abrupta de ar compatível com o ganho inicial de volume, depois para de entrar ar. 
Fonte: Adaptado de: Carvalho CRR, 2007. Ventilação mecânica:
3) MODOS ASSISTO-CONTROLADOS
Os modos assisto-controlados são muito parecidos com os modos controlados, a 
diferença é que o disparo pode ser feito pelo próprio paciente (a parte de “assistida” 
refere-se a “dar assistência” à respiração que ele iniciará). O operador define, no 
ventilador, uma sensibilidade (de fluxo ou pressão), quando o paciente tenta 
inspirar, ele gera esse fluxo ou pressão, se for suficiente para vencer a sensibilidade, 
ele desencadeia um ciclo inspiratório. São os modos mais utilizados atualmente, 
podendo ser assisto-controlado a pressão ou assisto-controlado a volume. 
Figura. Modo ventilatório volume assistido-controlado. Note que no antes do disparo dos dois pri-
meiros ciclos há uma pressão negativa que é o trigger para o disparo do ciclo e representa o esforço 
do paciente. Já o terceiro ciclo não apresenta esse entalhe inicial negativo, após uma pausa. Fonte: 
Adaptado de: Carvalho CRR, 2007. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ven-
tilatórias. J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007.
36
Figura. Modo ventilatório Pressão Assistido-Controlado. Aqui dá para perceber o início negativo da 
curva de pressão, que representa a contração da musculatura do paciente fazendo esforço e desen-
cadeando o ciclo. Fonte: Adaptado de: Čarvalho ČRR, 2007. Ventilação mecânica: princípios, análise 
gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras.pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
4) MODO ESPONTÂNEO CONTÍNUO (PRESSÃO DE SUPORTE OU PSV)
Nesse modo, todos os ciclos são disparados e ciclados pelo paciente e, na maioria 
dos modos, a variável de controle é a pressão (pressão de suporte). No modo 
pressão de suporte, o ventilador cicla pela porcentagem de fluxo (usualmente 
25%) e este parâmetro pode ser regulado para mais ou para menos, para atrasar 
ou adiantar a ciclagem.
Como assim, porcentagem de fluxo? No modo de suporte o estímulo ativo do 
paciente para iniciar a inspiração dá início a um fluxo do ventilador para o paciente, 
à medida que esse ar vai entrando, o fluxo vai progressivamente diminuindo, 
quando ele atinge o percentual que determinamos (geralmente 25%), ele cicla, 
fecha a válvula inspiratória e permite a expiração.
Então, se quisermos aumentar o tempo inspiratório de um paciente, vamos diminuir 
o percentual de ciclagem (para 5%, por exemplo). Assim, ele só vai passar para a 
etapa expiratória no finalzinho da entrada máxima de ar, quando não há mais 
diferença de pressão para criação desse fluxo.
Por outro lado, se quisermos que o paciente expire por mais tempo (contexto de 
retenção de ar como na asma ou no DPOC), podemos aumentar esse percentual 
de ciclagem, para que o paciente passe mais tempo na fase expiratória (passar 
para 40%, por exemplo).
O volume corrente depende do esforço do paciente, da pressãode suporte e da 
mecânica respiratória (resistência e complacência pulmonar). Em pacientes em 
VM prolongada, é tipicamente o modo utilizado para desmame.
37
Figura. Modo Pressão de Suporte. Fonte: Adaptado de: Carvalho CRR, 2007. Ventilação mecânica: prin-
cípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007.
No gráfico da questão podemos observar que não ocorre disparo de maneira 
totalmente sistemática, ou seja, não se trata de um modo controlado, em que 
todos os disparos são feitos pelo ventilador. Pelo contrário, todos os disparos são 
feitos pelo paciente. Além disso, podemos perceber a variação do volume e das 
pressões, quando o aparelho gera o suporte para o paciente. Trata-se, portanto, 
de um gráfico de pressão de suporte.
A. Correto. 
B. Incorreto. 
C. Incorreto. 
D. Incorreto. 
E. Incorreto. 
Visão do aprovado:
Galera, questão de dificuldade média, em que devemos identificar os modos ventila-
tórios. A dificuldade é um pouco maior por não ser um tema muito frequente durante 
a graduação de medicina, mas os métodos básicos de ventilação mecânica devem 
ser memorizados, até para não perder muito tempo em questões diretas como essa.
Questão 12
Paciente do sexo masculino, 68 anos, apresentou hemiparesia direita e dificuldade 
de nomeação de início ictal. O início dos sintomas foi presenciado por seu filho, 
contudo em cerca de 1 hora paciente gradualmente apresentou melhora, até que 
chegou ao hospital 2 horas e 30 minutos após o início dos sintomas, já sem déficit. 
Tinha história prévia de diabetes mellitus e hipertensão arterial, contudo com má 
adesão medicamentosa.
38
À chegada apresentava NIHSS de zero e exame neurológico não demonstrava 
alterações. O ritmo cardíaco à monitorização estava regular.
A tomografia de crânio não demonstrou alterações, contudo a angiotomografia 
demonstrou placa causando estenose de carótida interna cervical de 80% à direita.
Sobre o caso acima, escolha a alternativa mais apropriada.
A. Em vista de se tratar de estenose importante de carótida sintomática, devemos 
proceder com revascularização da carótida (podendo ser stent ou endarterectomia), 
de preferência em até 2 semanas do evento inicial.
B. Uma vez que temos uma possível estenose carotídea, pode ser necessária 
revascularização. Contudo, devemos antes realizar um Doppler de carótidas 
para confirmar a estenose e avaliar melhor as características da placa antes de 
indicar revascularização.
C. Apesar de haver estenose carotídea >50% não devemos proceder com 
revascularização neste caso. Por se tratar de AIT de alto risco devemos iniciar 
AAS associado a clopidogrel e manter por 21 dias, deixando após apenas 
antiagregacao simples.
D. Por se tratar de um AIT de alto risco devemos iniciar anti agregação plaquetária 
simples, podendo ser usado AAS ou clopidogrel.
E. Embora classicamente se use o critério de tempo para diferenciar AIT de AVC 
minor, hoje em dia é preferido usar ressonância magnética para diferenciar 
os dois. Caso houvesse restrição à difusão na imagem classificaríamos de AVC 
minor e hoje há evidências que a trombólise nessa situação pode evitar a 
recorrência de eventos.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Galera, esse paciente teve um déficit neurológico compatível com clínica de 
cerebral média esquerda (lembrem que afasia quase sempre topógrafa à 
esquerda). Esse déficit melhorou completamente, podendo corresponder a um 
ataque isquêmico transitório (AIT) ou mesmo AVC minor. Hoje para diferenciar 
essas duas etiologias usamos a RM. Se há restrição à difusão chamamos de AVC 
e se não há é um AIT. Apesar dessa nomenclatura, em nenhuma das situações há 
indicação de trombólise, visto que não há mais déficit.
Em todo paciente com AIT devemos investigar o porquê do evento de forma a 
evitar que ocorra um AVC. Assim, devemos no mínimo realizar um ECG e um 
39
exame de vasos intra e extracranianos, além de exames laboratoriais e, na maioria 
dos casos, um ecocardiograma transtoracico.
O exame de vasos desse paciente demonstrou uma estenose importante, 
contudo localizada na carótida contralateral ao lado do evento. Assim, temos 
uma estenose carotidea assintomática. Caso se tratasse de carótida sintomática 
(evento nos últimos 6 meses), deveríamos sim proceder com revascularização, 
sobretudo nas primeiras duas semanas. Como é um caso assintomático, a maioria 
das evidências hoje suporta uma conduta conservadora.
No AIT devemos ainda calcular o risco com o escore ABCD2 (Age, Blood Pressure, 
Clinica, diabetes, duração). Como esse paciente é idoso, hipertenso, teve fraquezae 
tem diabetes, tendo ainda déficit durando uma hora, temos um AIT de alto risco.
Caso não seja encontrada arritmia ou causa cardioembolica na investigação 
inicial, devemos iniciar dupla antiagregação com AAS e clopidogrel e manter por 
21 dias, deixando após antiagregação simples com apenas um fármaco.
A. A carótida é assintomática e não há necessidade de abordar.
B. A carótida é assintomática e, mesmo que fosse sintomática, não é necessário 
realizar ultrassom, sendo a angiotomografia suficiente para avaliar a estenose.
C. Como a estenose é assintomática não há necessidade de revascularização. De 
fato devemos manter dupla antiagregação por 21 dias.
D. No AIT de alto risco dupla antiagregação é preferida.
E. Não há indicação de trombólise no AIT nem tampouco no AVC em paciente 
que já chega sem déficit.
Visão do aprovado:
Cuidado com a pegadinha da lateralidade! Uma lesão carotídea só é sintomática se ti-
ver evento prévio do mesmo lado do hemisfério cerebral atingido nos últimos 6 meses.
Questão 13
Sobre a nefrite lúpica, assinale a alternativa correta:
A. Na Classe II ou nefrite mesangial mínima, poderemos frequentemente visualizar 
presença de hematúria microscópica, proteinúria e alteração da função renal, 
mesmo que de forma discreta.
B. Na classe VI geralmente apresenta forma similar a nefropatia membranosa 
primária, na qual poderemos visualizar quadro clínico de síndrome nefrótica, 
além de creatinina sérica normal ou levemente alterada.
40
C. A nefrite lúpica classe III em geral apresenta hematúria e proteinúria, assim 
como pode apresentar hipertensão, queda de TFC, e síndrome nefrótica. 
Histologicamente, mais de 50% dos glomérulos estão afetados na microscopia 
óptica.
D. A identificação na microscopia óptica da nefropatia lúpica classe V requer um 
cuidado, pela possibilidade de sobreposição com as classes III e IV, por isso, 
possui pior prognóstico, dentre as classes.
E. Na nefrite lúpica classe VI não há glomerulonefrite ativa.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Questão difícil e padrão memorização sobre uma das manifestações potencial-
mente graves do Lúpus eritematoso sistêmico (LES): A nefrite lúpica. Essa entida-
de, quando presente, poderá progredir à doença renal crônica terminal, uma das 
maiores causas de morbimortalidade dos pacientes com LES.
O quadro clínico da nefrite lúpica é variável, e inclui a possibilidade de:
• Síndrome nefrítica: hematúria glomerular e proteinúria, hipertensão, edema e 
piora de função renal.
• Síndrome nefrótica: proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia, edema e fenôme-
nos trombóticos como a trombose venosa de V. renal.
• Alterações exclusivamente laboratoriais sem achados clínicos associados.
Essas diferenças na apresentação clínica da doença normalmente refletem o tipo 
de lesão histológica observada nos glomérulos. Desse modo, foi desenvolvida uma 
classificação da nefrite lúpica baseada nos achados histopatológicos das biópsias 
renais de pacientes, dividindo os diferentes achados da biópsia em seis classes de 
nefrite lúpica.
Pense da seguinte forma: Possuímos produção de autoanticorpos que lesionam nossas 
próprias células no Lúpus Eritematoso Sistêmico. Isso não se restringe apenas a um 
parte do corpo, logo, o rim não escapará dessa agressão, na qual causará inflamação 
com a deposição de imunocomplexos edisfunção tecidual. Inicialmente, iremos ter 
o mesângio acometido de forma mínima. No próximo passo, será um acometimento 
mais extenso do mesângio. Com a evolução da doença, os imunocomplexos irão 
acometer os glomérulos de forma mais extensa, inicialmente acometendo menos 
de 50% deles até mais da metade. Esses imunocomplexos causarão espessamento 
41
que causará disfunção filtrativa importante até,por fim, termos esclerose global 
desse rim. NÃO SE ENGANE, isso não é algo evolutivo (2 -> 3 ->4,por ex). Paciente 
poderá abrir o quadro com um NL classe IV, por exemplo,e dependerá da severidade 
do LES. Segue abaixo a descrição clínica e histopatológica de cada classe:
CLASSES E CARACTERÍSTICAS DA NEFRITE LÚPICA
CLASSE CARACTERÍSTICAS
PATOLÓGICAS
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
ESQUEMA DA
MICROSCOPIA
ELETRÔNICA
MICROSCOPIA
ÓPTICA
CLASSE I
MESANGIAL
MÍNIMA
Presença de 
depósitos de 
imunocomplexos no 
mesângio visíveis 
apenas à IF ou ME
Urina: proteinúria 
discreta (geralmente 
<500 mg/24h).
Síndrome Nefrítica
Ul normal
Clínica: ausente, sem 
azotemia
CLASSE II
MENSAGIAL
PROLIFERATIVA
Maioria de depósitos 
de imunocomplexos 
levando ao 
recrutamento de 
células inflamatórias 
e aumento da matriz 
no mesângio visíveis 
à MO
Urina: proteinúria e 
hematúria apenas 
microscópicas
Síndrome Nefrítica
Clínica: geralmente 
ausente, pode causar 
hipertensão
CLASSE III
PROLIFERATIVA
FOCAL
Presença de depósitos 
subendoteliais de 
imunocomplexos 
levando à infiltração 
de células 
inflamatórias dos 
tufos capilares 
glomerulares que 
acomete < 50% dos 
glomérulos
Urina: hematúria 
e proteinúria 
mais importantes, 
raramente em níveis 
nefróticos
Clínica: Sd. nefrítica 
leve (hipertensão 
e azotemia 
significativa são 
menos comuns)
CLASSE IV
PROLIFERATIVA
DIFUSA
Presença de depósitos 
subendoteliais de 
imunocomplexos, 
levando à infiltração 
de células 
inflamatórias dos 
tufos capilares 
glomerulares que 
acomete > 50% dos 
glomérulos
Urina: hematúria 
e proteinúria 
são universais, 
comumente em níveis 
nefróticos
Clínica: sd. nefrítica 
com hipertensão e 
azotemia são comuns.
"Síndrome nefrítica 
com proteinúria 
nefrótica"
42
CLASSES E CARACTERÍSTICAS DA NEFRITE LÚPICA
CLASSE CARACTERÍSTICAS
PATOLÓGICAS
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
ESQUEMA DA
MICROSCOPIA
ELETRÔNICA
MICROSCOPIA
ÓPTICA
CLASSE V
MEMBRANOSA
Presença de 
depósitos 
subepiteliais de 
imunocomplexos, 
levando ao 
espessamento da 
membrana capilar 
glomerular à MO
Urina: proteinúria 
nefrótica, 
tipicamente sem 
hematúria
Clínica: Sd. nefrótica, 
geralmente sem 
azotemia.
Anti-DNAds e 
complemento 
podem ser normais
CLASSE VI
ESCLEROSE
AVANÇADA
Esclerose (fibrose) 
global de>90% dos 
glomérulos
Urina: proteinúria,
geralmente com 
hematúria discreta 
ou ausente
Clínica: piora 
progressiva de
função renal até 
terminar
como DRC terminal
DRC: doença renal crônica; IF: microscopia de imunofluorescência; ME: microscopia eletrônica; MO: microscopia
óptica; Ul: exame do sedimento urinário ou urina tipo 1
Após essa breve revisão, vamos às alternativas:
A. Alternativa errada. A Classe II, antes de tudo, é a nefrite mesangial proliferativa, 
na qual poderemos, sim, visualizar presença de hematúria microscópica e 
proteinúria. Contudo, alteração da função renal não é visualizada no quadro 
clínico dessa classe.
B. Alternativa errada, já que misturou classe V e classe VI. A classe V é a nefrite 
membranosa e ela que geralmente apresenta forma similar a nefropatia 
membranosa primária. Na classe V, poderemos visualizar quadro clínico de 
síndrome nefrótica, além de pouco impacto na creatinina sérica.
C. Alternativa seguia correta até a descrição histopatológica, já que a classe III ou 
nefrite lúpica proliferativa focal acometerá menos de 50% dos glomérulos na 
microscopia óptica. Alternativa errada. 
D. Realmente, a nefropatia lúpica classe V requer um cuidado por essa possibilidade. 
Inclusive esta classe poderá ainda aparecer sem outros sinais clínicos ou 
laboratoriais de LES (isto é, sem queda de complemento, sem detecção de anti-
DNA, etc). Nestes pacientes, a mudança de padrão dos exames com surgimento 
de outros achados à urina 1 ou um aumento de creatinina indicam uma nova 
43
biópsia, pela possibilidade de transformação para classes Ill ou IV. Contudo, não 
é a que possui pior prognóstico, e sim a classe IV.
E. Alternativa correta. Na nefrite lúpica classe VI (esclerosante avançada) em geral 
apresenta queda lenta e progressiva de função renal junto a proteinúria e urina 
1 sem importantes alterações. Consiste em uma glomeruloesclerose global 
acometendo mais de 90% do glomérulo. Decorre da cicatrização de injúrias 
prévias e pode representar o resultado a longo prazo das classes III, IV e V. Por 
isso, não há glomerulonefrite ativa. 
Visão do aprovado:
Nefrite lúpica classes III e IV são as mais agressivas do ponto de vista clínico. Além 
disso, são as que, quando presentes, com FAN > 1/80, fecham diagnostico de LES (já 
que pontuam 10 pontos no critérios EULAR/ACR para Lupus Eritematoso sistêmico).
Questão 14
A síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) é uma 
causa importante de hiponatremia, de difícil manejo clínico. Assinale a alternativa 
incorreta sobre diagnóstico e manejo clínico.
A. O paciente deve estar euvolêmico.
B. Um dos critérios é o sódio urinário aumentado.
C. Deve-se excluir insuficiência adrenal e hipotireoidismo antes de fechar o 
diagnóstico.
D. Devido ao aumento de mortalidade, a correção deve ser feita sempre em casos 
em que o sódio esteja menor do que 120.
E. Ao contrário da SIADH, na síndrome cerebral perdedora de sal, a restrição hídrica 
leva a uma piora da natremia.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Fala galera, vamos relembrar um pouco sobre as hiponatremias? O que sempre 
devemos fazer é confirmar se essa hiponatremia é real. Um exame que ajuda a 
diferenciar isso é a osmolaridade plasmática. A osmolaridade normal vai de 275 a 
295 mOsm/L e os principais osmois responsáveis por isso são o sódio e seus ânions 
- bicarbonato e cloro. Além deles, dois outros osmois se destacam: ureia e glicose.
44
Osmolaridade = 2xNa + Glicose/18+ Ureia/6, desde que glicose e ureia em mg/dL.
Quando ocorre aumento da osmolaridade sérica, a água do interstício vai para o 
intravascular e o sódio é diluído. Um exemplo clássico é no estado hiperosmolar 
hiperglicêmico, em que cada 100 mg/dL de glicose a mais do que o normal é 
responsável por reduzir o sódio em 1 a 2 mEq/L.
Quando a osmolaridade está normal, devemos pensar em artefatos laboratoriais 
causados por excesso de proteínas - nas paraproteinemias, como mieloma - ou 
excesso de lipídios. As hiponatremias reais são as que são acompanhadas de 
osmolaridade baixa (hipotônicas), que demonstra o aumento de água livre na 
circulação.
Hiperglicemias Medir osmolaridade sérica
Pseudo-hiponatremia
→ proteínas séricas (MM)
→ hipertrigliceridemia
Hipertonica
(> 295 mOsm/kg H2O)
Hipotônica 
(< 275 mOsm/kg H2O)
Isotônica
(275-295 mOsm/kg H2O)
Hiponatremia (sódio sérico < 135 mEq/L)
Figura. Fluxograma de classificação das hiponatremias quanto à osmolaridade.
Fonte: Adaptado de Handbook of Critical Care Nephrology, 1st Ed, 2021
Após vermos que temos uma hiponatremia de osmolaridade baixa, há mais de 
uma forma de progredir o raciocínio. A mais clássica envolve a avaliação volêmica 
do paciente, com o objetivo de chegar a uma lista de hipóteses diagnósticas. Como 
a avaliação da volemia é uma das coisas mais difíceis na medicina, exames simples 
podem ajudar (sódio urinário, osmolaridade urinária - na falta dela a densidade 
pode ajudar - e ácido úrico sérico).
Na forma mais comum de avaliar hiponatremia, após determinar que temos 
uma hiponatremia hipotônica, avaliamos a volemia. Dessa forma, vamos ter três 
classificações principais:
• Pacientes hipervolêmicos: devemos considerar como hipótese diagnóstica 
cirrose, insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica, situações em que ocorreo 
aumento de volume por reabsorção de água livre estimulada tanto pelo SRAA 
quanto pelo ADH; e insuficiência renal, situação em que a capacidade de diluir 
a urina do rim está menor e ocorre acúmulo de água se o consumo for maior 
que essa capacidade.
45
• Pacientes hipovolêmicos: um estado de hipovolemia vai estimular a reabsor-
ção de água livre pelo SRAA e ADH, como vimos agora há pouco. Então, estes 
pacientes podem desenvolver hiponatremia. Causas comuns são perdas gas-
trointestinais (ex: diarreia), sudorese excessiva e uso de diuréticos tiazídicos. 
Além disso, pode ser piorada pelo uso de AINEs, que reduzem o fluxo de san-
gue para o rim e aumentam a sensibilidade dos túbulos ao ADH.
• Paciente euvolêmico: podemos dividir em dois grupos: com osmolaridade uri-
nária > 100 mOsm/L ou < 100 mOsm/L. Um substituto para a osmolaridade uri-
nária mais disponível é a densidade urinária.
Quando a osmolaridade urinária está baixa, sabemos que o paciente está consumindo 
mais água do que seus rins têm capacidade de eliminar. Lembram que a osmolaridade 
mínima da urina é 50 mOsm/L?
Os solutos da urina são basicamente eletrólitos e ureia (da digestão de proteínas). 
Logo, em situações em que a pessoa come pouca proteína e sódio e consome mais 
água, o rim dilui ao máximo a urina e, mesmo assim, pode sobrar água livre. Os três 
exemplos são a polidipsia primária, potomania do bebedor de cerveja e síndrome 
tea and toast (se alimentar de carboidratos, como torrada, e beber líquidos em 
excesso, como chá). Pessoas saudáveis podem eliminar até 18 litros de água livre 
em um ano, além disso haverá um acúmulo de água livre.
Já quando a osmolaridade urinária está alta , temos o principal diagnóstico de 
hiponatremia euvolêmica: síndrome da secreção inapropriada de hormônio 
antidiurético (SIADH). Em alguns casos, a quantidade de hormônio antidiurético está 
normal e as células ficam mais sensíveis a ele. Ou então, algum outro mecanismo é 
o responsável pelo aumento da atividade de aquaporinas-2. Por isso, a nomenclatura 
mais usada atualmente é síndrome da antidiurese inapropriada (SIAD).
Pode ser causada por medicamentos ou lesões e infecções em sistema nervoso 
central e pulmão.
As principais infecções pulmonares que devemos pensar são tuberculose, pneumonia 
- com atenção especial para pneumonia por Legionella - e aspergilose. Câncer de 
pulmão pequenas células e linfomas também podem produzir ADH. Praticamente 
qualquer doença infecciosa de sistema nervoso central pode levar à SIAD, além de 
sangramentos e tumores. As drogas mais citadas em provas são a carbamazepina, 
antidepressivos (tricíclicos e ISRS) e o MDMA (ecstasy).
Além da SIAD, uma deficiência de mineralocorticoide pode levar à hiperativação do 
ADH como única forma de manter a volemia do paciente. A insuficiência adrenal 
primária pode evoluir com esse quadro - não devemos pensar na insuficiência 
adrenal secundária, já que o SRAA é independente do eixo hipotálamo-hipófise-
46
adrenal. Nesses casos, a secreção do ADH é apropriada, já que há hipovolemia real.
Outra maneira de avaliarmos as hiponatremias volemia do paciente, partir da 
sua osmolaridade urinária. A concentração da urina e a fração de sódio excretada 
(FENA) mostram quais sistemas estão ativados: SRAA e ADH.
Quando há hipovolemia real ou redução do volume circulante efetivo (cirrose, 
insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica), o SRAA estará ativado e o sódio urinário 
estará baixo (< 20). A osmolaridade urinária estará > 100 mOsm/L, mostrando a 
dependência do ADH.
Por outro lado, quando o consumo de líquidos é maior do que a capacidade do 
rim de excretar, o SRAA e o ADH estarão desativados, levando a uma urina diluída 
(< 100 mOsm/L) e com FENA > 1%. Nos casos em que o SRAA está inibido e o ADH 
ativado, teremos urina concentrada (> 100 mOsm/L) e sódio urinário > 20.
Checar 
osmolaridade 
sérica
Aumento de proteinas
Hiperglicemia
Ureia aumentada
Intoxicação alcoólica
Tea and toast
ICC
Perdas Gl
Sindrome nefrótica
Outras perdas
SIADH
Cirrose
Perdas renais
Insuficiência adrenal
Checar estado volémico, sódio urinário e ácido úrido
Polidipsia psicogenica
Aumento de lipidios
Potomania do
bebedor de cerveja
Checar
osmolaridade
urinária
Na < 135
Hipervolemica
Hipovolemica
Euvolemica Hipotireoidismo
Falência renal 
(285 mOsm/kg)
Baixa osmolaridade
Baixa osmolaridade
<100 mOsm/kg
Na urinário < 20, ácido úrico alto
Na urinário < 20, ácido úrico alto
Na urinário > 20, ácido úrico baixo
> 100 mOsm/kg
Osmolaridade normal
Artefato laboratorial
Independente de ADH Dependente de ADH
Osmolaridade alta
Alta osmolaridade
Figura. Avaliação de hiponatremia.
Fonte: Handbook of Critical Care Nephrology, 1st Ed, 2021
47
ENTENDENDO A SIAD
Secreção inapropriada do hormônio antidiurético → retenção salina e consequentemente hídrica 
hipervolemia + hiponatremia → o aumento da volemia estimula o rim a eliminar água e mais sódio + a volemia 
é restaurada, mas o sódio fica baixo → hiponatremia euvolêmica com sódio urinário elevado.
Critérios diagnósticos:
• Osm sérica < 275 mOsm/Kg;
• Osm urinária > 100 mOsm/kg;
• Euvolêmica;
• Na urinário > 30 mEq/L;
• Ausência de insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência renal ou uso de diurético.
ENTENDENDO A SIAD
Causas:
• Medicamentos: clorpropamida, ciclobenzaprina e ciclo-fosfamida IV em dose alta, carbamazepina, 
diuréticos tiazídicos;
• Cirurgia de hipófise;
• Neoplasias: CA de pulmão de pequenas células (o clássico da prova!);
• Sangramento em sistema nervoso central.
Como diferenciar da síndrome cerebral perdedora de sal: o paciente é euvolêmico no SIAD e hipovolêmico na 
síndrome cerebral perdedora de sal; A banca vai te indicar isso dizendo que o paciente está desidratado.
E como tratar?
• Restrição hídrica;
• Aporte via oral de soluto - cloreto de sódio, ou ureia;
• Antagonista do receptor de vasopressina (tolvaptano).
Vocês já devem ter visto alguma questão em que um dos itens é a síndrome 
cerebral perdedora de sal (SCPS). Para alguns autores, seria apenas uma forma 
diferente de SIADH, porém, é associada à hipovolemia e o tratamento envolve 
reposição volêmica. Para diferenciar, ao iniciar restrição hídrica o paciente com 
SIADH melhora, enquanto o com síndrome cerebral perdedora de sal piora por 
perda de volume.
O tratamento da hiponatremia envolve principalmente a causa. Porém, em 
casos graves - com convulsões, ou coma - podemos fazer uma reposição rápida 
de sódio com salina a 3%. Para fazer essa solução, basta adicionar 50 ml de cloreto 
de sódio a 20% em 450 ml de soro fisiológico. A correção rápida pode ser feita com 
bolus de 100 ml, podendo ser repetido geralmente até três vezes.
A seguir devemos reconhecer a causa, antes de iniciar qualquer tratamento 
adicional. Quadros hipovolêmicos devem ser tratados com reposição volêmica, 
que pode ser feita com soro fisiológico ou soluções balanceadas. Cada vez mais 
damos preferência às soluçõesbalanceadas, como ringer lactato, pelo risco de se 
desenvolver acidose metabólica hiperclorêmica com soro fisiológico. Em casos 
hipervolêmicos, podemos usar diuréticos para tentar corrigir a volemia - o uso de 
soluções hipertônicas nesses casos pode piorar a condição.
A. Correto. O paciente deve estar euvolêmico para o diagnóstico de SIADH. 
48
B. Correto. Normalmente espera-se sódio urinário > 30 mEq/L.
C. Correto. Devemos excluir insuficiência adrenal, hipotireoidismo e uso de diuréticos. 
D. Incorreta. Apesar de ser hiponatremia grave, em caso de ausência de sintomas 
podemos optar por restrição hídrica e observar a evolução do sódio. Tratamento de 
hiponatremia aguda é mandatório em sintomas graves, como convulsões ou coma. 
E. Correto! Anota essa dica aí pois é bem importante saber diferenciar essas duas 
síndromes, que frequentemente estão em provas. 
Visão do aprovado:
Os distúrbios do sódio são, talvez, uma das partes mais difíceis da medicina. Devemos 
raciocinar primeiro quanto à volemia do paciente e o tratamentode cada um dos 
subtipos. Além disso, avaliar as causas de falsa hiponatremia. Por último, critérios 
de SIADH e seu tratamento.
Questão 15
A pancreatite aguda é uma entidade inflamatória que cursa com ativação anormal 
das enzimas pancreáticas, que pode levar a um aumento de citocinas e pode cursar 
com síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Sobre este assunto, assinale a 
alternativa correta.
A. A principal etiologia é alcóolica.
B. Níveis de amilase e lipase não se relacionam com o prognóstico e gravidade.
C. O tratamento consiste em reposição volêmica e antibioticoterapia, se houver 
leucocitose > 16.000.
D. O paciente deve ser mantido em jejum no quadro agudo. Até estabilização do 
quadro, deve ser ofertada dieta via parenteral.
E. O pseudocisto pancreático é uma complicação que surge em até 4 semanas 
do evento agudo, e normalmente a conduta é expectante.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Fala galera da medway! Vamos revisar uma questão simples e direta sobre 
pancreatite aguda. 
A Pancreatite Aguda (PA) é caracterizada como uma doença inflamatória decorrente 
da ativação anormal de enzimas pancreáticas e liberação de uma série de mediadores 
49
inflamatórios, atingindo, além do pâncreas, os tecidos peripancreáticos, podendo 
inclusive afetar outros órgãos.
Excluindo-se os países asiáticos, onde os parasitas da árvore biliar constituem 
causa importante, cerca de 80% dos pacientes de pancreatite têm como causa 
a litíase biliar e o consumo de álcool, 10% resultam de causas variadas e cerca de 
10% permanecem de causa desconhecida.
A migração de cálculos biliares é a principal causa de pancreatite aguda, respondendo 
a cerca de 40% dos casos. Considera que a passagem do cálculo leva a edema 
transitório da papila e assim, obstrução à passagem do fluxo e refluxo de bile 
transitório. risco para o desenvolvimento de pancreatite aguda secundária a litíase. 
Os fatores de risco são: sexo masculino e cálculos menores que 5 mm.
O álcool é responsável por 30% dos casos de pancreatite. Geralmente vem 
acompanhado de histórico de consumo abusivo de etanol.
CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA
MECÂNICAS Cálculos biliares, lama biliar, ascaridíase, neoplasia pancreática
TÓXICAS Etanol, metanol, veneno de escorpião, organofosforados
METABÓLICAS Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
INFECÇÕES Caxumba, CMV, varicela zóster, entre outros
IATROGÊNICAS pós CPRE, pós cirúrgica
CONGÊNITAS Pâncreas divisum
VASCULARES Isquemia, vasculites
MISCELÂNEAS Gravidez, traumas, deficiência de alfa-1-antitripsina, fibrose cística
Figura. Causas de pancreatite aguda.
A dor abdominal é a principal queixa, com grau variável de intensidade. Tradi-
cionalmente as características associadas a dor são: Contínua, Andar superior do 
abdome, Irradiada para dorso, Alívio com a posição genupeitoral; Sintomas asso-
ciados: náuseas e vômitos.
50
Conforme o consenso de Atlanta, define-se pancreatite através da presença de 
dois dos seguintes critérios:
• Dor abdominal.
• Amilase ou lipase > 3x o valor superior da normalidade.
• Achados tomográficos compatíveis com pancreatite aguda.
A amilase é a primeira a se elevar, porém a lipase é a enzima mais específica para 
doenças pancreáticas.
A ultrassonografia de abdome deve ser realizada em todos os pacientes com PA 
para esclarecimento da etiologia. O exame pode detectar inflamação pancreática 
e apresenta alta sensibilidade para cálculos biliares (95%), com sensibilidade de 
60% para cálculos de colédoco.
A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com contraste é o principal teste 
de imagem para o diagnóstico de pancreatite aguda, suas complicações e avaliação 
da gravidade da doença. Deverá ser solicitada na ausência de melhora clínica com 
terapia conservadora ou na suspeita de complicação. Para melhor sensibilidade, 
deve ser realizado preferencialmente entre 3 e 6 dias da admissão. Pacientes com 
PA considerada grave devem realizar uma TC de controle de 7 a 10 dias após a TC 
inicial. Os achados tomográficos geralmente associados a quadros agudos são 
o aumento focal ou difuso do pâncreas, contornos irregulares, borramento da 
gordura peripancreática ou perirrenal.
Tendo isso em mente foram desenvolvidos diversos escores prognósticos para 
sermos capazes de predizer a gravidade.
O escore de Ranson é o mais tradicional, mas tem como desvantagem ter que 
esperar pelo menos 48 horas de observação para a definição. Há diferença também 
nos parâmetros entre a pancreatite por cálculo daquela por outras causas. Seus 
parâmetros estão dispostos na tabela abaixo. Uma pontuação maior ou igual a 3 
indica quadros graves.
51
ESCORE DE RANSON PARA PANCREATITE 
DE CAUSAS EXCLUINDO CÁLCULO
NA ADMISSÃO 48 HORAS DEPOIS
Idade > 55 anos Redução do hematocrito 
(em comparação com o da admissão) > 10%
Leucocitose > 16.000/mm3 Nível de cálcio sérico < 8 mg/dL
Glicose sérica > 200 mg/dL Necessidades de líquidos > 6 L
AST (TGO) > 250 UI/L Aumento do nível de ureia sérica > 5 mg/dL
DHL > 350 UI/L Déficit de base (base excess) > 4 mEq/L
PaO2 < 60 mmHg
Figura. Escore de Ranson para pancreatite de causas excluindo cálculo.
O escore de APACHE II avalia uma série de parâmetros clínicos e laboratoriais, 
sendo mais difícil de ser calculado, no entanto, permite uma definição prognóstica 
na admissão.
O escore de Balthazar-Ranson se baseia nos achados da tomografia de abdome 
para predizer a gravidade. Não considera parâmetros clínicos ou laboratoriais.
52
PROCESSO INFLAMATÓRIO - ÍNDICE MORFOLÓGICO
DE BALTHAZAR PARA PANCREATITE AGUDA
GRADUAÇÃO ACHADOS TOMOGRÁFICOS PONTUAÇÃO
A Pâncreas normal 0
B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1
C Alterações pancreáticas associadas a 
inflamação peripancreática 2
D Coleção líquida em apenas uma localização 3
E Duas ou mais coleções e/ou presença
de gás dentro ou adjacente ao pâncreas 4
NECROSE PANCREATICA
ACHADOS TOMOGRÁFICOS PONTUAÇÃO
Ausência de necrose 0
Menos de 30% de necrose 2
De 30% a 50% de necrose 4
Mais de 50% de necrose 6
Figura. Escore de Balthazar e Ranson. 
Fonte: Avaliação da reprodutibilidade da tomografia computadorizada no estadiamento da 
pancreatite aguda.
O manejo inicial de um paciente com pancreatite aguda consiste em cuidados de 
suporte com ressuscitação volêmica, controle da dor e suporte nutricional.
Vamos analisar as alternativas e comentar o restante das particularidades. 
A. Incorreta. A principal etiologia é biliar. 
B. Correta! Os níveis de amilase e lipase são utilizados para diagnóstico, porém 
não se relacionam com a gravidade do quadro. 
C. Incorreta. A leucocitose na pancreatite é um sinal de gravidade por indicar 
possível síndrome inflamatória sistêmica. 
53
D. Incorreta. O paciente deve ser mantido em jejum inicialmente e deve ser 
introduzida dieta enteral quando houver estabilização do quadro, hemodinâmica 
e da dor. 
E. Incorreta. O pseudocisto é uma complicação que aparece posteriormente a 4 
semanas. 
Visão do aprovado:
A pancreatite aguda é um tema simples que devemos ter atenção a alguns tópicos, 
como não solicitar exame tomográfico de rotina sem suspeita de complicações 
ou até como conduzir o quadro. Vamos em frente!
Questão 16
Considere o seguinte perfil sorológico da hepatite B: HbsAg negativo, anti-HbsAg 
positivo, anti-HBc IgM negativo e total positivo, HbeAg negativo, anti-HbeAg 
negativo.
Assinale a alternativa que contempla corretamente a interpretação da sorologia.
A. Cura funcional da hepatite B.
B. Vacinação prévia.
C. Infecção aguda por vírus B.
D. Status de portador inativo.
E. Infecção crônica pelo vírus B.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Galera, questão MUITO importante que aborda o perfil sorológico da hepatite B, 
que está em quase todas as provas! Pode ser complicado, mas podemos ver com 
atenção e tentar conseguir um aproveitamento ótimo nesse tipo de questão!
Existem quatro marcadores sorológicos principais:
• HBsAg: antígeno de superfície. É uma proteína na superfície do HBV quepode 
ser detectada em pessoas com infecção ativa pelo HBV, aguda ou crônica (indica 
infecção). Sua presença indica que a pessoa se encontra infectada e pode con-
54
taminar outras. Este é o antígeno usado na produção de vacinas contra o HBV.
• Anti-HBs: anticorpo de superfície do HBV. A produção deste tipo de anticorpo 
é parte da resposta natural do indivíduo à infecção pelo HBV, de modo que ele 
se torna positivo após a negativação do HBsAg. Ele indica imunidade contra o 
HBV - este é o anticorpo que confere proteção ao vírus. Essa imunidade pode ser 
induzida por vacinação ou no contexto de recuperação de uma infecção prévia.
• Anti-HBc total: anticorpos totais contra o antígeno core. O antígeno core do 
HBV (HBcAg) é uma proteína intracelular ou que circula no sangue recoberta 
pelo HBsAg, de modo que não é detectada no soro dos pacientes. Desta forma, 
medimos o anti-HBc, anticorpos (tanto IgM quanto IgG contra o HBcAg) que 
são os primeiros anticorpos produzidos após a infecção pelo HBV e persistem 
por toda a vida. O Anti-HBc total indica infecção vigente ou contato prévio com 
o vírus do HBV, não havendo anti-HBc positivo após a vacinação.
• Anti-HBc IgM: anticorpos IgM contra o antígeno core. A fração IgM do anti-HBc 
indica infecção há menos de 6 meses, isto é, infecção aguda, de forma geral.
O manual do Ministério da Saúde (assim como outras fontes renomadas) Não cita 
o HBeAg (antígeno e do HBV) ou o anti-HBe para se estabelecer o diagnóstico. 
Esses exames são úteis para classificar a fase deinfecção crônica pelo HBV. O 
HBeAg indica replicação viral importante, sendo um marcador qualitativo que se 
torna positivo simultaneamente à elevação do HBV-DNA, marcador quantitativo 
de replicação viral. Ambos apontam para a circulação de vírions intactos pelo 
organismo. Já a presença de anti-HBe indica o fim da fase de alta replicação viral, 
exceto em caso de pacientes com mutação pré-core. 
Segue abaixo um gráfico mostrando a evolução da sorologia da hepatite B, bem 
como um quadro com resumo de todas as sorologias. 
Figura. Esquema representando curso típico de alterações clínicas e laboratoriais da infecção aguda 
pelo HBV. Fonte: JAMESON, JL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20. ed. Cidade do 
México: McGraw Hill Education: 2018. 3529 p.
55
DIAGNÓSTICO DA HEPATITE B
TESTES
SOROLÓGICOS RESULTADO INTERPRETAÇÃO
HBsAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBc total
Anti-HBs
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Ausência de contato prévio 
com o HBV; indivíduo 
suscetível
HBsAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBc total
Anti-HBs
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Imune após infecção pelo 
HBV
HBsAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBc total
Anti-HBs
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Imune após vacinação contra 
o HBV
HBsAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBc total
Anti-HBs
Positivo
Positivo
Positivo ou negativo
Negativo
Infecção aguda/ recente pelo 
HBV (menos de 6 meses)
HBsAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBc total
Anti-HBs
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Infecção pelo HBV (crônica se 
HBsAg positivo por mais de 6 
meses)
Tabela. Diagnóstico da hepatite B.
Fonte: DA CONCEIÇÃO; SICILIANO; FOCACCIA, 2013
A. Correta. 
B. Incorreta. Para ser imunidade por vacinação teríamos o anti-Hbs positivo, sem 
contato prévio (anti-Hbc negativo). 
C. Incorreta. Precisaríamos ter HbsAg positivo. 
D. Incorreta. Precisaríamos também do HbsAg positivo. 
E. Incorreta. Precisaríamos do HbsAg positivo. 
Visão do aprovado:
Galeram esse tema é muito importante e muito frequente! Vamos ficar atentos e 
tentar memorizar para não errar na hora da prova! Lembrar principalmente sobre 
vacinação prévia e contato prévio. Foco e vamos para a próxima!
56
Questão 17
A injúria renal aguda (IRA) é uma situação, na qual, quanto mais avançado o estágio 
de IRA, piores são os desfechos clínicos do paciente, tanto renais como e morte 
por outras causas. Por isso, sobre os critérios diagnósticos e suas classificações, 
assinale a alternativa INCORRETA:
A. Os critérios dentro da classificação AKIN estádio 3 (Cr ≥ 4 mg/dL ou elevação de 
3x o valor basal) consistem nos mesmos critérios presentes na KDIGO estádio 3.
B. A classificação de KDIGO considera Taxa de filtração glomerular e Débito 
urinário, enquanto a classificação de RIFLE só leva em consideração creatinina 
sérica e TFG.
C. A classificação de KDIGO é uma evolução de 2 classificações: akin e rifle.
D. IRA KDIGO 3 poderá ser determinada por Aumento da creatinina sérica para ≥ 
4 mg/dL, bem como anúria por mais de 12 horas.
E. IRA é definida como um aumento de creatinina sérica em 0,3 mg/dL ou mais em 
48h, um aumento de 1,5x a creatinina basal em 7 dias, ou um volume urinário 
menor que 0,5 ml/kg/h por 6 horas.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Questão de memorização de Injúria Renal Aguda (IRA), a qual definimos quando 
ocorre uma queda abrupta na função renal, em horas a dias. Essa redução da 
filtração glomerular se manifesta como acúmulo de escórias nitrogenadas (uréia 
e creatinina), potássio, hidrogênio e que poderá ou não evoluir com oligúria.
Atualmente, o corte para definir uma IRA é o definido pelo KDIGO em 2012: um 
aumento de creatinina sérica em 0,3 mg/dL ou mais em 48h, um aumento de 1,5x 
a creatinina basal em 7 dias, ou um volume urinário menor que 0,5 ml/kg h por 
6 horas. Acima desses valores já existe associação com aumento de mortalidade.
O KDIGO divide a IRA em estágios e é uma evolução de duas classificações antigas 
(RIFLE e AKIN):
57
CLASSIFICAÇÃO DO KDIGO PARA IRA
ESTÁGIO CREATININA SÉRICA DÉBITO URINÁRIO
1
1,5-1,9 vezes a basal
ou
aumento ≥ 0,3 mg/dL
<0,5 mL/kg/h por 6-12h
2 2-2,9 vezes a basal < 0,5 mL/kg/h por > 12h
3
3 vezes a basal
ou
Aumento da creatinina sérica para 
≥ 4 mg/dL
ou
Início de terapia renal substitutiva
ou
Em pacientes < 18 anos, redução de 
filtração glomerular estimada para 
menos de 35 mL/min/1.73m²
< 0,3 mL/kg/h por > 24h
ou
Anúria por ≥ 12h
CLASSIFICAÇÃO RIFLE PARA IRA
CLASSIFICAÇÃO RIFLE CRITÉRIO TFG CRITÉRIO DÉBITO 
URINÁRIO
Risco (Risk) Aumento SCr x 1,5 ou 
diminuição da TFG > 25% Diurese < 0,5 mL/Kq/h em 6h
Injúria (Injury) Aumento SCr x 2 ou 
diminuição da TFG > 50% Diurese < 0,5 mL/Kq/h em 12h
Falência (Failure)
Aumento SCr x 3 ou 
diminuição da TFG > 75% 
ou SCr> 4 mg/dL
Diurese < 0,3 mL/Kq/h em 
24h ou anúria por 24h
Perda de Função renal 
(Loss)
Perda completa da função 
renal por > 4 semanas
Estágio final da doença 
renal (End-stage kidney
disease)
Necessidade de diálise por
> 3 meses
 
58
CLASSIFICAÇÃO AKIN PARA IRA
ESTÁGIO CRITÉRIO CREATININA
SÉRICA
CRITÉRIO DÉBITO
URINÁRIO
1
Elevação da creatinina sérica maior ou 
igual a 0,3 mg/dL ou aumento de 150-
200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)
Menor que 0,5 dL/Kg/h por 6h
2 Elevação da creatinina sérica mairo que 
200 a 300% do valor basal (2 a 3 vezes) Menor que 0,5 dL/Kg/h por 6h
3
Elevação da creatinina sérica maior 
que 300% do valor basal (> 3 vezes) 
ou creatinina sérica (≥ 4,0 mg/dL com 
aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dL)
Menor que 0,3 dL/Kg/h por > 
24h ou anúria por 12h
Vamos às alternativas:
A. Corretíssima. Como vimos acima, akin estágio 3 consistem nos mesmo presentes 
para classificar um paciente em KDIGO 3, a qual acrescentou início de terapia 
renal substitutiva e redução de filtração glomerular estimada para menos de 
35, em pacientes < 18 anos.
B. Alternativa está errada: a classificação de KDIGO considera Taxa de filtração 
glomerular e Débito urinário, bem como a classificação de RIFLE. Tenham em 
mente, ambos os critério são importantes preditores da funcionalidade renal, 
o que faz sentido eles estarem presentes em todas as classificações. Por isso, 
essa é a nossa resposta.
C. Alternativa correta, como revisado acima.
D. Alternativa correta, como revisado acima.
E. Correto, esta é a definição de IRA.
Visão do aprovado:
Não se esqueçam que diante de uma quadro de injúria renal, teremos que definir 
se estamos diante de um acometimento agudo ou se trata de um quadro crônico.Definido IRA (aumento de creatinina sérica em 0,3 mg/dL ou aumento de 1,5x 
da basal em 7 dias, ou um volume urinário menor que 0,5 ml/kg h por 6 horas), 
seguiremos com investigação e determinaremos qual é o componente causador 
da injúria: pré-renal, Renal ou pós-renal, ok?
59
Questão 18
As infecções de corrente sanguínea associadas a dispositivos estão relacionadas a 
inserções de cateteres venosos periféricos, venosos centrais ou mesmo dispositivos 
de hemodiálise. O quadro clínico é variável e está associado ao tipo de infecção. 
Infecções locais, como a flebite, do óstio do cateter ou mesmo a tunelite, apresentam 
sintomas locais leves/moderados e quando não diagnosticados e abordados podem 
contribuir para a ocorrência de infecção de corrente sanguínea. As infecções de 
corrente sanguínea, no entanto, são quadros graves que cursam com episódios 
de bacteremia e eventualmente choque séptico e merecem, portanto, atenção e 
especial cuidado. Assinale a alternativa que NÃO apresenta um critério de retirada 
de um cateter em caso de infecção de corrente sanguínea.
A. Cateter de curta permanência.
B. Crescimento de Staphylococcus aureus na cultura do cateter de longa 
permanência.
C. Endocardite bacteriana.
D. Instabilidade hemodinâmica.
E. Crescimento de Staphylococcus epidermidis na cultura do cateter de longa 
permanência.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Fala galera! Questão um pouco menos comum, cujo tema é infecção de corrente 
sanguínea associada a cateter. Essas infecções são mais frequentes em acessos 
venosos centrais ou de hemodiálise. E o que devemos fazer frente a este quadro?
Primeiramente, vamos avaliar o foco infeccioso: o cateter. Se o cateter for de curta 
permanência, devemos sempre retirar o cateter e iniciar antibioticoterapia empírica, 
cobrindo flora nosocomial. 
No entanto, se for um cateter de longa permanência (permcath), muitas vezes 
iremos agir de maneira mais parcimoniosa, e vamos poupar o cateter pois este é 
mais difícil de obter novamente. E quais são os critérios de retirada de cateter de 
longa permanência? 
• Infecção do túnel (tunelite) ou bolsa.
• Tromboflebite séptica, osteomielite e endocardite.
60
• Choque séptico e/ou disfunção orgânica.
• Crescimento de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. 
• Candida spp. ou bactérias MDR na cultura.
• Persistência de febre ou sinais de infecção sistêmica por 48 a 72 horas de 
antibióticos.
Deu para gravar? Agora vamos analisar as alternativas! 
A. Incorreta. Esses devem sempre ser retirados. 
B. Incorreta. A presença de S. aureus indica retirada do cateter. 
C. Incorreta. Endocardite é um critério para retirada do cateter. 
D. Incorreta. Nestes casos extremos devemos retirar o cateter. 
E. Esta é a nossa resposta. O S. epidermidis normalmente é um germe que indica 
contaminação e não se associa a quadros graves como choque séptico, por exemplo. 
Nestes casos, podemos manter o cateter e observar a evolução clínica do paciente. 
Visão do aprovado:
Galera, este é um tema um pouco menos frequente nas provas do R1, mas tentem 
lembrar os critérios para retirada dos cateteres de longa permanência em caso 
de ICS. Vamos para cima!!
Questão 19
O tratamento da insuficiência de fração de ejeção reduzida (ICFER) tem como 
objetivo principal evitar o remodelamento cardíaco, com impacto na melhora de 
sintomas e aumento na sobrevida do paciente. Por isso, o tratamento medicamentoso 
desta patologia possui papel fundamental naquele objetivo. Sobre os medicamento 
utilizados no tratamento da ICFER, assinale a alternativa correta:
A. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) possuem contraindicações 
semelhantes aos bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA/ ARA 
II), contudo, estes podem ser utilizados na estenose bilateral de artérias renais, 
ao contrário dos IECA.
B. Somente alguns betabloqueadores comprovadamente reduzem a mortalidade 
na IC, são eles: carvedilol, tartarato de metoprolol e bisoprolol. Nosso objetivo 
é manter frequência cardíaca em torno dos 60 bpm.
C. A espironolactona é indicada para pacientes que estão em uso de IECA/BRA 
(ou ARNI) e betabloqueador (BB) e mesmo assim continuam sintomáticos. 
Sendo assim, é recomendada para as classes funcionais II, III e IV (sendo o maior 
benefício nas classes III e IV).
61
D. Para introdução de Sacubitril-Valsartana, se o paciente estava em uso de IECA, 
é necessário aguardar 12 horas antes de iniciá-la, pelo risco de sobreposição de 
efeitos colaterais das duas medicações, em especial o angioedema.
E. Inibidores do SGLT2 é um hipoglicemiante oral que demonstrou redução de 
mortalidade em IC e efeito nefroprotetor, mas somente em pacientes diabéticos.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, questão sobre ICFER. Lembremos que temos diversas classificações para IC:
• Quanto a classe funcional do paciente: NYHA I,II, III ou IV;
• Quanto ao estágio evolutivo: A,B,C e D;
• Quanto a fração de ejeção: 
• IC Fração de ejeção preservada (ICFEP): FEVE ≥ 50%
• IC fração de ejeção levemente reduzida: FEVE 41 a 49%
• IC Fração de ejeção reduzida (ICFER): FE ≤40%
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL (NYHA)
CF I Sem limitação
Sem repercussão diária Sintomas apenas com grandes esforços
CF II Limitação leve Sintomas com médios esforços
CF III Limitação moderada Sintomas com pequenos esforços
CF IV Limitação grave Sintomas em repouso
62
CLASSIFICAÇÃO ESTÁGIO DE DOENÇA
ESTÁGIO CARACTERÍSTICA
A Fatores de Risco
B Pré Insuficiência Cardíaca
C Sintomático
D Sintomas refratários
O nosso principal objetivo na ICFER é evitar o remodelamento cardíaco. Recapitulando 
a fisiopatologia da doença, o remodelamento cardíaco ocorre pela ativação do eixo 
neuro-hormonal. Quando o coração começa a ficar disfuncionante, ele ativa o 
sistema renina-angiotensina-aldosterona (aumentando angiotensina II e aldosterona) 
para tentar melhorar o rendimento cardíaco. Simultaneamente, há estímulo do 
tônus adrenérgico (aumenta adrenalina e noradrenalina). E é a ativação desse eixo 
neuro-hormonal que provoca a alteração nas fibras miocárdicas.
Diante disso, concluímos que as 4 medicações essenciais no tratamento da ICFER 
que atuam em diversos eixos da fisiopatologia:
• INRA (inibidor da neprilisina e dos receptores de angiotensina): a nova diretriz 
coloca o Sacubitril-Valsartana (Entresto) como preferencial aos IECA/BRA 
(indicação classe l) para pacientes com ICFER e classe funcional NYHA II - III. 
Ou seja, pessoal, agora já podemos começar direto com o famoso Entresto. 
Caso paciente com ICFER crônica, sintomático, NYHA II - III, recomenda-se a 
substituição do IECA/BRA por INRA (classe 1 - nível de evidência B), baseado no 
estudo PARADIGM-HF.
• Betabloqueadores: reduzem significativamente a mortalidade e hospitalizações. 
Devem ser prescritos a todos os pacientes com ICFER, preferencialmente 
durante a internação, a menos que contraindicado ou não tolerado. 
• ARM (Antagonista do receptor mineralocorticoide): No Brasil, dispomos da 
espironolactona, indicada para pacientes com ICFER, classes NYHA II - IV. É 
necessário atentar-se à função renal e hipercalemia após início da medicação.
• Inibidores de SGLT-2: Reduzem hospitalizações por IC e mortalidade 
cardiovascular. Indicados para pacientes com ICFER, sintomáticos, 
independentemente da presença ou não de diabetes mellitus tipo 2. 
Vamos às alternativas:
63
A. Alternativa errada. Pessoal, IECA e BRA atuam sobre a mesma via, por isso, inclusive, 
que não há benefícios em utilizar concomitante as duas classes. Poucas são as 
diferenças entre seus efeitos colaterais e contraindicações, sendo a estenose 
bilateral de artérias renais uma contra-indicação para utilização de ambas.
B. Alternativa errada. cuidado que possui benefício na IC o succinato de metoprolol 
e não o tartarato.
C. Corretíssimo. Iremos indicar espironolactona somente às classes funcionais 
II, III e IV (sendo o maior benefício nas classes III e IV), no caso, somentepara 
pacientes sintomáticos, pela diretriz brasileira de IC.
D. Alternativa errada. Para introdução de Sacubitril-Valsartana, iremos aguardar 
36 horas da última dose do IECA.
E. Alternativa errada. Inibidores do SGLT2 possuem benefício na mortalidade 
também em pacientes não diabéticos.
Visão do aprovado:
Pre c i s a s a b e r
ABCD da IC: Antagonista da aldosterona (espironolactona), 
β-bloqueador, "Captopril" (IECA ou BRA II); Diabetes (ISGLT2).
Essas são as medicações da insuficiência Cardíaca capazes de 
modificar o curso da doença.
64
Questão 20
A erisipela é uma infecção de pele, normalmente associada a portas de entrada 
como traumas e micoses em membros inferiores. Podemos reconhecer por se 
tratar de uma lesão normalmente em membros inferiores, hiperemiada e bem 
delimitada.
Assinale a alternativa que contém o agente mais associado a essa condição.
A. Staphylococcus aureus.
B. Streptococcus pyogenes.
C. Clostridium difficile.
D. Eschericia coli.
E. Staphylococcus epidermidis.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: B
Comentário:
Para finalizar a parte de clínica médica, uma questão tranquilinha e do dia a dia 
sobre infecção de pele e partes moles: a erisipela. Vamos revisar brevemente sobre 
esse tópico. 
A erisipela corresponde a infecções de pele causadas predominantemente por 
bactérias do gênero estreptococos. Sua penetração ocorre, em geral, por soluções 
de continuidade na pele. São portas de entrada frequentes os traumas, ulcerações 
e as micoses nos membros inferiores. Além disso, condições locais favoráveis, 
como edema e estase venosa, também facilitam o desenvolvimento da infecção. 
Doenças gerais como diabetes, imunodeficiências, doenças cardiorrespiratórias e 
hematológicas são fatores comumente associados à infecção bacteriana.
A erisipela se caracteriza por ser um quadro mais superficial, que atinge a derme 
e a porção superficial do tecido subcutâneo. Apresenta instalação e evolução 
agudas, com sintomas e sinais gerais de infecção. É comum o paciente apresentar 
febre, calafrios, mal-estar e adenite satélite. No local da lesão é possível encontrar 
eritema rubro com bordas nítidas, que avançam conforme a progressão da doença. 
Edema, dor e calor locais também são sinais marcantes da erisipela. Podem surgir 
bolhas, caracterizando a erisipela bolhosa.
O tratamento não farmacológico é feito com repouso, elevação dos membros, 
65
compressas frias e uso de meias elásticas. A droga de escolha para o tratamento 
da erisipela é a penicilina, podendo ser substituída por cefalosporinas. A associação 
à oxacilina deve ser feita na possibilidade de infecção estafilocócica.
Diante de erisipelas de repetição, o tratamento com penicilina benzatina por longos 
períodos é indicado, visando reduzir o dano linfático e o risco de linfedema residual.
A questão solicita que assinale a alternativa que contém o agente mais associado 
a erisipela, que é o streptococcus pyogenes. 
A. Incorreta.
B. Correta.
C. Incorreta.
D. Incorreta. 
E. Incorreta. 
Visão do aprovado:
Galera, questão sem muito segredo sobre infecções de pele e partes moles. Apesar 
de na prática ser difícil diferenciar erisipela de celulite, nas questões de prova 
costuma ser bem mais fácil e sem grandes problemas e sem dificuldades em 
conduzir o tratamento. 
66
CIRURGIA GERAL
Questão 21
Paciente de 24 anos, vítima de acidente automobilístico em via de alta velocidade, 
é encontrado desacordado na cena por equipe do SAMU, que opta por IOT e 
transporte em prancha rígida, com colar cervical. Realizado 1L de ringer lactato 
durante o transporte. Paciente chega ao PS estável hemodinamicamente, Glasgow 
3T, sem sinais de sangramentos, com equimose periorbitária e retroauricular. 
Optado por realização de tomografia de crânio, com o seguinte achado. Sobre o 
quadro clínico, assinale a alternativa correta:
A. Trata-se de um hematoma subdural. Devemos administrar manitol pelo risco 
de herniação.
B. Trata-se de hematoma intraparenquimatoso. Devemos acionar a neurocirurgia 
com urgência para seguimento do caso.
C. Trata-se de hematoma epidural. Devemos administrar corticoide para diminuir 
o edema causado pela lesão.
D. Trata-se de hematoma subdural. Pelo sangramento, está indicado hipotensão 
permissiva.
E. Trata-se de hematoma epidural. Podemos fazer salina hipertônica até avaliação 
da neurocirurgia.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Eai pessoal.
67
Temos nessa questão um paciente vítima de trauma, que foi encontrado desacordado 
na cena, e optado por IOT para transporte. Quando chegou ao PS, estava estável 
hemodinamicamente, em IOT, e com os seguintes sinais:
• Hematoma periorbitário
• Hematora retroauricular.
Esses são sinais de fratura de base de crânio, pessoal!
Ou seja, nosso paciente teve um TCE, e isso se comprova pela tomografia de crânio, 
mostrando um hematoma intracraniano.
Notem os seguintes aspectos na imagem fornecida pela questão:
Portanto, pela interpretação da imagem, temos um hematoma epidural que está 
causando sinais de aumento de pressão intracraniana, que são eles: desvio de 
linha média, ausênsia de delimitação de giros e sulcos, ausência de ventrículos.
E qual o problema desse aumento de pressão? É que a calota craniana não 
expande, então quando a pressão dentro dela aumenta mais do que ela consegue 
compensar, há herniação de tecido encefálico, que é um quadro muito grave e 
de alta mortalidade.
Por isso, nosso objetivo frente a TCE grave é diminuir a pressão intracraniana para 
evitar complicações e aguardar a conduta final do neurocirurgião. Algumas dessas 
condutas são:
• Manter a cabeceira elevada para favorecer o retorno venoso cerebral;
• Manter euglicemia, eutermia, pH adequado;
• Manter PAS > 110 para garantir perfusão cerebral
• Evitar hiperventilação prolongada.
68
Se herniação iminente, ou seja, sinais de hipertensão intracraniana, como o da 
imagem da TC, podemos realizar medidas ponte até que seja feita a cirurgia 
descompressiva. São elas:
• Manitol (não fazer se paciente hipotenso);
• Salina hipertônica;
• Período curto de hiperventilação.
• Com isso, vamos para as alternativas:
A. Na imagem, não temos um hematoma subdural. Esse hematoma acontece 
pelo rompimento de veias ponte, e tem formato concavo-convexo, como o da 
imagem:
Tomografia evidenciando hematoma subdural.
A conduta para herniação estaria correta, com administração de manitol até a 
cirurgia descompressiva.
B. Não temos um hematoma parenquimatoso, que tem o aspecto dessa imagem 
(é literalmente um sangramento no meio do parênquima cerebral):
69
Tomografia evidenciando hematoma intraparenquimatoso
E não vamos simplesmente aguardar a neurocirurgia, precisamos fazer algo pelo 
paciente.
C. Sim, estamos frente a um hematoma epidural, porém o cortidoide não é realizado 
em hipertensões cranianas causadas por trauma! Vamos usar corticoide em 
edemas cerebrais causados por lesões neoplásicas.
D. Não temos um hematoma subdural, como vimos acima, e o TCE é uma 
contraindicação ao conceito de hipotensão permissiva do trauma! Se diminuirmos 
a pressão sistêmica desse paciente estamos diminuindo a pressão de perfusão 
cerebral, causando isquemia e piora da lesão!
E. Isso mesmo! Tipo de hematoma correto e conduta correta como tratamento 
ponte até aguardar a neurocirurgia.
Visão do aprovado:
Pessoal, tipos de hematomas intracranianos caem muito nas provas! Aproveitem 
as imagems para relembrar um pouco essa patologia.
Questão 22
Paciente de 38, do sexo masculino, está internado em unidade de terapia intensiva 
há 24h devido politrauma carroxcarro, era motorista e ficou preso nas ferragens 
por 4 horas. Teve trauma esplênico grau III e está em tratamento conservador, 
além de fratura fechada em tíbia e fíbula esquerda aguardando avaliação da 
ortopedia. Evolui com dor intensa em membro inferior esquerdo, que não melhora 
com analgesia, além de edema importante na perna esquerda. Qual a conduta 
frente ao caso?
A. Solicitar avaliação da ortopedia comemergência.
70
B. Realizar fasciotomia em região medial e lateral da perna esquerda.
C. Solicitar avaliação da cirurgia vascular para realização de doppler.
D. Realizar fasciotomia em região lateral da perna esquerda.
E. Otimizar a analgesia.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: B
Comentário:
Então primeiro vamos relembrar a anatomia do membro inferior, mais especificamente 
da perna que foi a região trazida pela questão!
A perna é dividida em quatro compartimentos: anterior, lateral, posterior 
superficial e posterior profundo:
Fonte: Moore, Anatomia orientada para a clínica, 8º edição.
71
Figura. Compartimentos da perna na parte média da panturrilha em corte anatômico transversal. A. O 
compartimento anterior (dorsiflexor ou extensor) contém quatro músculos (o fibular terceiro situa-se 
inferiormente ao nível desse corte). O compartimento lateral (fibular) contém dois músculos eversores. 
O compartimento posterior (flexor plantar ou flexor), contendo sete músculos, é subdividido por um 
septo intermuscular transverso intracompartimental em um grupo superficial de três (dois dos quais 
costumam ser tendíneos/aponeuróticos nesse nível) e um grupo profundo de quatro. O músculo popli-
teo (parte do grupo profundo) situa-se superiormente no nível desse corte. B. Visão geral dos comparti-
mentos da perna. C. RM da perna. As abreviaturas são indicadas nas partes A e B.
Fonte: Moore, Anatomia orientada para a clínica, 8º edição.
Fonte: Moore, Anatomia orientada para a clínica, 8º edição.
Fonte: Moore, Anatomia orientada para a clínica, 8º edição.
72
E vamos relembrar um pouco sobre a síndrome compartimental em si!
A síndrome compartimental é causada quando há aumento da pressão no in-
terior de um compartimento, no caso em questão a ideia de compartimento do 
membro inferior é todo aquele conteúdo delimitado pela fáscia, esta é a estrutura 
que delimita um compartimento e, além disso, é uma estrutura inelástica e por 
isso pode aprisionar as estruturas e levar a isquemia daquela região caso haja au-
mento de pressão. Na perna existem 4 como vimos acima. Por isso também, que o 
tratamento visa cortar essa fáscia para liberar o conteúdo que está contido por ela.
O diagnóstico é essencialmente clínico. Sempre pensaremos quando houver 
sinais e sintomas que levam a suspeita. E quais são eles? A dor desproporcional 
e o edema exacerbado. Essa dor é lancinante e intolerável, além de não melhorar 
com analgesia, outro ponto importante da dor é que piora quando o músculo 
daquele compartimento é estirado. O edema é de grandes proporções, se instala 
rapidamente e a pele fica bastante túrgida e brilhante. Esses sintomas associados 
a história de trauma local nos leva ao diagnóstico.
A paresia, com o comprometimento dos ramos sensitivos, e paralisia, com a necrose 
tecidual são os próximos passos da evolução do caso. Depois vem a palidez que 
ocorre devido a redução da perfusão e, por último, a ausência de pulso.
Quando o paciente está consciente e orientado é mais fácil fazer o diagnóstico 
porque a dor vai gritar e o paciente irá se queixar bastante. Mas e quando o paciente 
está inconsciente, alcoolizado, sob efeito de drogas ou tetraplégico? 
Quando o paciente não pode informar suspeitamos do diagnóstico pela história de 
trauma e o edema pronunciado, mas ainda podemos lançar mão da mensuração 
da pressão no compartimento. Há várias técnicas para isso, ou seja, nenhuma é 
de fato boa e comprovada. O método de Whitesides é o mais mencionado, mas 
ainda carece de precisão para ser usado clinicamente. 
73
Fonte: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5648525/mod_resource/content/1/Texto%20S%C3%AD-
ndrome%20do%20Compartimento.pdf
Para que tenha perfusão naquele compartimento é necessário que a pressão do 
compartimento seja menor do que a pressão diastólica com margem de 30 
mmHg a menos que a pressão diastólica. 
Vale ressaltar que o diagnóstico é clínico! Essas técnicas de aferição existem, mas 
não são comprovadas.
O tratamento é a fasciotomia que é, de fato, abrir essa fáscia que envolve o 
compartimento. Feito o diagnóstico a fasciotomia é feita de imediato! A ideia é 
abrir amplamente as fáscias. Pensando na perda temos duas opções de técnicas: 
incisão única ou incisão dupla. 
A incisão única é feita na face lateral da perna e é possível porque todas as fáscias 
se inserem na fíbula, então a ideia seria uma incisão para desinserir todas as fáscias. 
Mas essa técnica, por muitas vezes, não consegue liberar todos os compartimentos. 
Por isso, a técnica com dupla incisão é mais realizada. Nesta técnica é realizada 
incisão medial e incisão lateral na perna liberando assim todos os compartimentos.
74
 
Figura. Descompressão de Síndrome Compartimental Aguda - a- Aspecto clinico da perna em
paciente submetido a fasciotomia ampla da pena, mediante incisão dupla, lateral e medial;
Fonte: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5648525/mod_resource/content/1/Texto%20S%C3%AD-
ndrome%20do%20Compartimento.pdf
Vale lembrar que após o diagnóstico e a realização da fasciotomia nas próximas 
horas o paciente pode evoluir com rabdomiólise e insuficiência renal. Então é 
importantíssima a hidratação e monitorização da função renal desse paciente. 
Após a abordagem de urgência o paciente pode ser submetido a outras intervenções 
para desbridamento de tecidos necróticos e programar o fechamento primário, 
enxerto ou até mesmo o fechamento por segunda intenção.
A. O membro inferior desse paciente está em risco, não vamos perder tempo 
solicitando avaliações adicionais, o diagnóstico é clínico e está feito.
B. Exatamente como discutido nos comentário, nesse caso de membro inferior 
as fáscias sofrem descompressão através de incisões mediais e laterais.
C. Não vamos perder tempo com avaliações adicionais e não há necessidade de 
doppler nesse caso
D. A incisão é feita em dois planos para que tenhamos certeza que, de fato, todas 
as fáscias serão descomprimidas.
E. Não vamos conseguir resolver o caso desse paciente com analgesia simples. 
Visão do aprovado:
Questão que tem se tornado cada vez mais comum em provas e aqui a ideia é ir 
além do diagóstico e estabelecer um tratamento adequado para o caso. Então vale 
aprofundar o conteúdo em um tema que é tão comum e já é cobrado em provas 
de R+, como as bancas estão com tendência a cobrar cada vez mais temas de R+ 
nas provas de acesso direto não podemos deixar de avaliar esse padrão.
75
Questão 23
Sobre a nefrolitíase, é correto afirmar:
A. É mais comum em mulheres.
B. O tipo de cálculo mais comum é o de fosfato de cálcio.
C. Todos os tipos de cálculos podem ser vistos na TC de abdome (padrão ouro).
D. Cálculos coraliformes são formados na maioria das vezes por fosfato amoníaco 
magnesiano.
E. É uma doença comum, atingindo cerca de 30% da população.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Fala, galera! Hoje, recordar detalhes fundamentais da nefrolitíase. Para responder 
corretamente a essa questão, precisamos ter uma boa compreensão da epidemiologia, 
etiologia e diagnóstico da nefrolitíase. É importante entender a prevalência da 
doença, os diferentes tipos de cálculos renais, suas composições e como eles 
podem ser visualizados em exames de imagem.
A. A doença é mais comum em homens, na proporção de 3 homens para 1 mulher. 
Não confundir com infecção urinária! Essa sim é mais comum em mulheres, um 
dos motivos é o fato da uretra feminina ser menor, aproximadamente 2cm.
B. O tipo de cálculo mais comum é o de oxalato de cálcio, cuidado para não 
confundir!
76
Pre c i s a s a b e r
Tabela. Composição dos cálculos urinários e suas caracteristicas. Fonte: Adaptado de
https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/paganex/litiase_urinaria.pdf
TIPOS DE
CÁLCULO COMPOSIÇÃO FREQUÊNCIA DICAS RAIO X
TIPO 1 Oxalato de 
cálcio 60%
Cálculo 
mais 
comum
Radiopaco
TIPO 2 Hidroxiapatita 20% Radiopaco
TIPO 3 Ácido úrico 7%
PH 
urinário 
<5,5
Pouco radiopaco
TIPO 4
Estruvita
(fosfato amôniomagnésio)
7%
Infecção 
(Proteus
mirabilis)
Pouco radiopaco
Coraliformes
TIPO 5 Drogas 4% Indinavir Radiotransparentes
C. Maldade! A TC (sem contraste) é de fato o padrão ouro para nefro e ureterolitíase! 
Mas aqui tínhamos que lembrar que cálculos induzidos por medicamentos, 
como o antirretroviral indinavir, não são visualizados na TC de abdome. Outro 
detalhe importante é lembrar que nos casos suspeitos de infecção, ou seja, 
pielonefrite obstrutiva, é mandatório a realização de TC com contraste EV.
D. Essa foi pra pegar quem "só" sabia que o cálculo coraliforme era composto por 
estruvita (nome que aparece na maioria das provas).
77
D i c a d e p rova
Cálculos coraliformes são estruturas de grandes dimensões, 
irregulares e que ocupam a pelve e pelo menos um dos cálices 
renais. São comumente relacionados à infecção por P. mirabilis, 
compostos por fosfato-amônio-magnésio (estruvita).
E. De fato é uma doença comum, mas não tão prevalante assim. 30% é demais! 
Os estudos estimam uma prevalência de 8-10% na população geral.
Visão do aprovado:
Algumas provas têm o hábito de cobrar questões deste tipo, por isso temos que 
estar preparados!
A dica é sempre tentar criar mnemônicos / músicas / associações para ajudar nosso 
cérebro a fixar algumas informações.
Um bom exemplo: O cálculo mais comum é O de Oxalato de cálcio.
Bons estudos!
Questão 24
Paciente de 38 anos, chega ao PS com queixa de hematêmese em grande quantidade 
há 2h. Nega comorbidades conhecidas, mas fez uso recente de AINEs por conta 
de lesão em joelho. Foi encaminhado para endoscopia, com o achado da imagem 
abaixo. Sobre a lesão encontrada, qual sua correta classificação segundo Forrest, 
e qual o tratamento mais indicado?
78
A. Forrest IA. Ligadura elástica + adrenalina.
B. Forrest IIA. Hemoclipes + adrenalina.
C. Forrest IB. Adrenalina + eletrocoagulação.
D. Forrest IA. Eletrocoagulação.
E. Forrest IB. Hemoclipe.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Fala pessoal.
Questão bem clássica e direta sobre Hemorragia Digestiva Alta! Nesse caso, nosso 
paciente fez uso recente de AINES, e com essa informação nossa principal hipótese 
etiológica da hemorragia é úlcera péptica!
Para confirmar essa hipótese, o examinador te pede para classificar a lesão vista 
na endoscopia nos critérios de Forrest, que é utilizado justamente para o grau de 
sangramento das úlceras pépticas.
Vamos relembrar essa classificação:
79
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICA
RISCO 
DE NOVO 
SANGRAMENTO
TRATAMENTO
FORREST I
SANGRAMENTO
ATIVO.
A - Coto vascular 
visível, com san-
gramento ativo, 
em jato, pulsátil.
Próximo a 100%.
Origem arterial.
Terapia 
endoscópica 
combinada.
B - Coto vascular 
visível, com san-
gramento ativo, 
em porejamento 
("babação").
Próximo a 90%.
Origem venosa.
Terapia 
endoscópica 
combinada.
FORREST II
SANGRAMENTO
RECENTE.
A - Coto vascu-
lar visível, sem 
sangramento 
ativo.
50%.
Monoterapia 
ou terapia 
endoscópica 
combinada.
B - Coágulo 
firmemente ade-
rido recobrindo 
a úlcera (não foi 
possível remover 
a lavagem).
Caso o coágulo 
seja removido, é 
possível reclassi-
ficar em Forrest 
I, IIA ou IIC.
De 8 -35%.
IBP em dose 
plena e 
observação.
Caso retirada 
de coágulo - 
tratar conforme 
a nova classe.
C- Hematina no 
fundo da úlcera. Até 10%.
IBP em dose 
plena e 
observação.
FORREST III
SEM SINAIS DE
SANGRAMENTO.
Úlcera com 
fundo com
fibrina clara.
<3%.
IBP e 
tratamento
ambulatorial.
80
Nessa tabela, vocês conseguem ver a classificação, assim como uma imagem de 
cada lesão, sua chance de ressangrar após tratamento endoscópico, e qual o tipo 
de tratamento mais indicado.
As terapias que podem ser realizadas são:
• Injeção de adrenalina nas bordas da úlcera. Essa conduta deve ser sempre em 
terapia combinada! Sua realização isolada tem altas taxas de ressangramento;
• Hemoclipes, indicados como monoterapia ou na terapia combinada;
• Eletrocauterização, indicados como monoterapia ou terapia combinada;
• Outros menos utilizados são: radioablação, sutura endoscópica, injeção de 
álcool, crioterapia.
Nos casos de úlceras Forrest I, vamos escolher um tratamento duplo. E nas Forrest 
IIA, a monoterapia é suficiente.
Vamos para as alternativas:
A. O Forrest IA é um sangramento em jato, que não é o caso da nossa questão. 
Além disso, a ligadura elástica é feita em casos de sangramentos por varizes, 
e não por úlceras.
B. O Forrest IIA é caracterizado como úlcera não sangrante, porém com vaso 
visível no seu fundo, o que não é o caso da questão. Além disso, no Forrest IIA 
não precisamos de terapia combinada.
C. Isso mesmo! Temos na questão um sangramento em babação, caracterizado por 
Forrest IB, e seu tratamento vai ser combinado, sendo que a eletrocoagulação 
+ adrenalina é uma boa opção!
D. Mais uma vez, não estamos frente a uma lesão Forrest IA, e nesses casos, a 
monoterapia não é adequada!
E. A classificação está correta, porém o Forrest IB demanda uma terapia combinada, 
e não apenas o hemoclipe.
Visão do aprovado:
Pessoal, usem a tabela fornecida nos comentários para gravar de vez as lesões e 
a classificação de Forrest. É um tema que cai muito em provas!
Questão 25
Paciente de 65 anos, dá entrada no PS com quadro de dor abdominal intensa, 
há 1 dia, associado a náusea. De comorbidades, apresenta hipertensão arterial e 
artrose. Optado por realizar tomografia de abdome, com o achado a seguir. Sobre 
essa patologia, assinale a alternativa correta:
81
A. Diverticulite aguda complicada é a principal causa de pneumoperitônio.
B. Um dos sintomas que o paciente pode referir é dor em ombro.
C. No raio-X, poderíamos ver os limites exatos das alças intestinais, chamado sinal 
de Jobert.
D. Poderíamos ver ar contornando os rins no caso de pneumoperitônio importante.
E. Como paciente estável, a primeira conduta pode ser endoscopia para avaliar 
se há úlcera gástrica perfurada e planejar a cirurgia.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, questão bem suscinta no quadro clínico do paciente, e que já te dá uma 
tomografia para analisar.
Notaram o pneumoperitônio na parte superior da imagem?
Tomografia evidenciando pneumoperitônio na seta amarela.
Certo, agora sabemos que nosso paciente tem abdome agudo perfurativo!
82
Vamos então analisar as alternativas para aprender com a questão e encontrar a 
correta:
A. A principal causa de abdome agudo perfurativo é úlcera péptica! Outras 
causas que podem aparecer, mas com menos frequência, são: complicação 
de diverticulite, trauma, doença de crohn, secundário a neoplasia, secundário 
a obstrução intestinal, colite isquêmica, corpo estranho, complicação de EDA 
/ CPRE, ingesta de soda cáustica, entre outros.
B. Sim! Um sintoma pouco comum, mas que pode te ajudar muito no diagnóstico, 
é a dor referida em ombro! Isso acontece porque o ar e o conteúdo do TGI entram 
em contato com o nervo frênico, logo abaixo do diafragma, e causa essa dor 
referida na região dos ombros!
C. Cuidado com os sinais do pneumoperitônio.
• Sinal de Jobert: percussão timpânica no hipocôndrio direito, onde temos o 
fígado, e normalmente temos percussão maciça;
• Sinal de Rigler: quando conseguimos ver a delimitação das alças intestinais em 
exame de raio-x por conta do ar dentro da cavidade abdominal.
Observe na imagem:
Sinal de Riegler apontado pelas setas
83
D. Cuidado aqui, pessoal. Os rins são órgãos retroperitoneais, e só vemos ar 
contornando esses órgãos em casos de retropneumoperitôneo, como em lesões 
de duodeno. Observem na imagem a seguir:
Raio-X evidenciando retropneumoperitôneo.
E. Se você diagnosticou um pneumoperitôneo, a conduta é cirurgia! Não vamos 
fazer mais nenhum exame e nem retardar o tratamento definitivo!
Além disso, uma EDA poderia piorar os casos de úlcera perfurada, alargando ainda 
mais a perfuração, pois para realização do exame injetamos ar!
Visão do aprovado:
Pessoal, usem a questão para memorizar as imagens! Abdome agudo é sempretema quente nas provas de cirurgia.
Questão 26
Um homem de 46 anos procura atendimento médico relatando ter notado sangue 
vivo no papel higiênico após higiene íntima. Relata histórico de constipação, com 
períodos de até 7 dias sem evacuações. Relata que durante a higiene nota presença 
de protusão de nodulação pela borda anal, porém com possibilidade de redução 
manual. Ao exame físico proctológico você confirma a informação dada pelo 
paciente, com evidência de estrutura protusa e redutível a manipulação digital. A 
principal hipótese diagnóstica e a conduta são, respectivamente:
84
A. Fissura anal / cirurgia.
B. Doença Hemorroidária grau III / Hemorroidectomia cirúrgica, apenas.
C. Doença Hemorroidária Grau I / Mudança de hábito alimentar, com aumento 
da ingesta hídrica e de fibras, associado a melhora da higiene íntima, devendo 
evitar o uso de papel higiênico, por exemplo.
D. Doença Hemorroidária Grau III / Hemorroidectomia cirúrgica ou ligadura elástica.
E. Doença Hemorroidária Grau IV / Hemorroidectomia cirúrgica.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Galera, questão excelente para revisarmos um tema muito comum nas provas: A 
Doença Hemorroidária.
As hemorroidas são estruturas vasculares do canal anal compostas por arteríolas, 
vênulas e tecido conjuntivo. Na doença hemorroidária, elas se encontram dilatadas, 
às vezes, inflamadas, e a principal teoria para que isso aconteça é uma ação 
degenerativa local. 
Fatores de risco
• Idade avançada
• Diarreia / constipação
• Aumento da pressão abdominal
As hemorroidas podem ser divididas em internas, acima da linha pectínea, e externas, 
abaixo da linha pectínea. Essa divisão anatômica tem implicação na clínica mais 
típica de cada uma, bem como as opções de tratamento possíveis. 
1)Hemorroidas internas tipicamente se manifestam com sangramento ou prolapso. 
Provenientes do plexo superior e com inervação visceral, são indolores.
2)Hemorroidas externas tipicamente se manifestam com dor, abaulamento, prurido 
ou trombose. Provenientes do plexo inferior e com inervação somática, podem ser 
extremamente dolorosas. 
85
Tratamento:
GRAU NORMAL CONSIDERAR VM
1 Ausência de prolapso
Mudança de hábitos +
Analgesia tópica e VO +
AINE
2 Prolapso ao esforço e retorno 
espontâneo após Ligadura elástica; escleroterapia
3 Prolapso ao esforço e retorno com 
auxílio manual Ligadura elástica; cirurgia
4 Prolapso sem retorno com 
manobra digital Cirurgia
Obs.: Mudança de Hábitos deverão ser orientavas a todos os pacientes.
A. A fissura anal geralmente apresenta dor intensa durante e após a evacuação, 
com sangramento mínimo. O paciente em questão não relatou dor, um sintoma 
característico de fissura anal.
86
B. A doença hemorroidária grau III é caracterizada por hemorroidas com protrusão 
durante a evacuação e requerem redução manual, como no caso do nosso 
paciente. No entanto, a hemorroidectomia cirúrgica não é a única opção de 
tratamento. A ligadura elástica também é uma opção válida.
C. Apesar de o diagnóstico e o tratamento estarem compatíveis, não é o caso do 
nosso paciente. O paciente apresenta doença hemorroidária grau III, não grau I.
D. O paciente apresenta doença hemorroidária grau III e ambas as opções de 
tratamento estão corretas.
E. A doença hemorroidária grau IV é caracterizada por hemorroidas com protrusão 
e não podem ser reduzidas manualmente, o que não é o caso do nosso paciente.
Visão do aprovado:
GRAU NORMAL CONSIDERAR VM
1 Ausência de prolapso
Mudança de hábitos +
Analgesia tópica e VO +
AINE
2 Prolapso ao esforço e retorno 
espontâneo após Ligadura elástica; escleroterapia
3 Prolapso ao esforço e retorno com 
auxílio manual Ligadura elástica; cirurgia
4 Prolapso sem retorno com 
manobra digital Cirurgia
Questão 27
Homem de 71 anos de idade previamente hígido, foi examinado por queixa de 
epigastralgia sendo observada lesão antral de 2,5 cm, Borrmann tipo II, confirmada 
pela ecoendoscopia, e cuja biópsia resultou em adenocarcinoma. A tomografia de 
tórax e abdômen era normal. Em relação à conduta, é correto afirmar que neste 
caso:
A. A linfadenectomia D2 inclui os grupos linfonodais 4sb e 4d.
B. A ressecção endoscópica é feita em Lauren tipo intestinal.
C. A gastrectomia em cunha pode ser feita por laparoscopia.
D. A gastrectomia é total com margem proximal de 5 a 6 cm.
E. A antrectomia com anastomose a Billroth I é mais fisiológica.
87
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: A
Comentário:
A maioria dos pacientes com câncer gástrico nos Estados Unidos são sintomáticos 
e já apresentam doença avançada e incurável no momento da apresentação. Os 
cânceres gástricos precoces curáveis cirurgicamente são geralmente assintomáticos 
e raramente são detectados fora dos programas de rastreamento que não é 
amplamente realizado, exceto em países com incidência muito alta, como Japão. 
A variedade de sinais e sintomas dificulta ainda mais o diagnóstico precoce. Vamos 
destacar os principais sinais e sintomas observados:
1. Perda de peso e dor abdominal são sintomas comuns no diagnóstico inicial.
2. Disfagia é comum em casos de câncer gástrico localizado no estômago proximal 
ou na junção esofagogástrica. Em alguns casos, uma síndrome chamada 
pseudoacalasia pode ocorrer devido ao envolvimento do plexo de Auerbach.
3. Náuseas, saciedade precoce e sangramento gastrointestinal oculto podem 
ser causados pela massa tumoral e pela incapacidade do estômago de se 
distender na linite plástica
4. Massa abdominal palpável é um achado físico comum, geralmente indicando 
doença avançada e de longa data
Sinais de metástases à distância, como linfonodo supraclavicular esquerdo (linfonodo 
de Virchow), nódulo periumbilical (nódulo de Irmã Mary Joseph), linfonodo axilar 
esquerdo (linfonodo de Irish), prateleira de Blumer (carcinomatose peritoneal ao 
toque retal), ascite, massa hepática palpável. Manifestações paraneoplásicas, como 
ceratoses seborreicas difusas (sinal de Leser-Trélat), acantose nigricans, anemia 
hemolítica microangiopática, nefropatia membranosa e síndrome de Trousseau 
também podem ocorrer, embora sejam menos comuns. 
DIAGNÓSTICO
Sinais e sintomas sugerem, mas para fechar o diagnóstico é necessário o exame 
histológico do tecido tumoral gástrico que é obtido via biópsias na endoscopia 
digestiva alta.
Aspecto Endoscópico: A aparência típica do câncer gástrico é uma massa friável 
e ulcerada. Em pacientes com úlcera gástrica, a presença de dobras ao redor 
da cratera da úlcera que são nodulares, com bordas irregulares e espessadas 
também são sugestivas de uma úlcera maligna. Atenção, apesar de serem achados 
88
sugestivos, nenhum achado macroscópico por si só é suficiente para excluir ou 
fechar diagnóstico
A mucosa gástrica pode parecer normal em pacientes com linite plástica, uma 
forma particularmente agressiva de câncer gástrico do tipo difuso. Esses tumores 
tendem a infiltrar submucosa e a muscular própria, e podem não haver achados 
superficiais na mucosa. A má distensibilidade do estômago pode ser o único achado 
na avaliação endoscópica, além da histopatologia com células em anel de sinete. 
AVALIAÇÃO DE ESTÁGIO
Após fechar diagnóstico com a biópsia, os pacientes devem ser submetidos ao 
estadiamento completo. O objetivo é estratificar os pacientes em dois grupos clí-
nicos para orientar o manejo: aqueles com doença locorregional, potencialmente 
ressecável (estágio I a III) e aqueles com doença localmente avançada, irressecável 
ou metastática (estágio IV).
Como podemos fazer esse estadiamento?
Tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve: Indicada para todos 
os pacientes para avaliar doença metastática (M). Não é extremamente fidedigna 
para avaliar a profundidade do tumor (T) ou o envolvimento linfonodal (N), mas pode 
alertar sobre a necessidade de avaliação adicional, como o ultrassom endoscópico
 Ultrassonografia endoscópica (EUS): para avaliar a profundidade do tumor e o 
envolvimento dos linfonodos.
Tomografia por emissão depósitrons (PET)/TC integrada: Recomendada para 
rastrear metástases à distância em pacientes com doença localmente avançada 
e estágio clínico ≥T2N0.
Atenção, aqui temos divergência na literatura. Segundo o CBC: PET não faz parte 
do estadiamento clássico. Segundo o NCCN: PET faz parte do estadiamento
Videolaparoscopia de estadiamento (pré-tratamento): Recomendada para detectar 
disseminação peritoneal oculta em pacientes clinicamente aptos, especialmente 
em casos de tumores avançados.
Atenção, aqui temos divergência. Segundo o NCCN: indicado para maior ou igual a T1b 
+- N1 e potencialmente ressecável (ou seja, todo candidato a terapia curativa cirúrgica) 
No ICESP (USP): indicado-se maior ou igual a T3 ou N + 
89
Marcadores tumorais séricos: De utilidade limitada e não recomendados 
rotineiramente no pré-operatório, exceto para pacientes submetidos à terapia 
neoadjuvante. Ou seja, podem ajudar mas não são obrigatórios. Opções:: CEA, 
CA125; CA19.9 E CA72.4.
SÃO CONTRAINDICADOS SE TIS OU T1A EM PROGRAMAÇÃO DE ESD (RESSECÇÃO 
ENDOSCOPICA)
Limitações e considerações: Como a sensibilidade variável dos métodos de 
imagem, especialmente para detectar metástases peritoneais, e a importância 
da experiência do operador na interpretação dos resultados.
Estadiamento é sempre um tema que gera conflito, que vocês costumam pular. 
Porém, vale a pena ter o estadiamento T em mente para as provas.
Os exames usados são basicamente a tomografia e o ultrassom endoscópico. Este 
último tem papel especial quando se trata de lesões precoces e para estadiar o T 
(infiltração do tumor), como falado anteriormente.
ESTADIAMENTO TNM
TX Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Nenhuma evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ; sem invasão da lâmina própria
TI Tumor invade lâmina própria, muscular da mucosa ou submucosa
TIa Tumor invade lâmina própria ou muscular da mucosa
TIb Tumor invade a submucosa
T2 Tumor invade a muscular própria
T3 Tumor penetra o tecido conjuntivo subseroso sem invasão
do peritônio visceral ou estruturas adjacentes
T4 Tumor invade a serosa (peritônio visceral) ou de estruturas adjacentes
T4a Tumor invade a serosa (peritônio visceral)
T4b Tumor invade estruturas adjacentes
90
 
ESTADIAMENTO TNM
Nx Linfonodos regionais não podem ser avaliados
N1 Metástases em 1 a 2 linfonodos regionais
N2 Metástases em 3-6 linfonodos regionais
N3 Metástases em pelo menos 7 linfonodos regionais
N3a Metástases em 7-15 linfonodos regionais
N3b Metástases em pelo menos 16 linfonodos regionais
Metástases a distância (M)
M0 Sem metástases a distância
M1 Metástases a distância
É preciso termos uma ideia sobre quais são os sítios linfonodais regionais (N). A 
sociedade japonesa de câncer gástrico classificou as estações linfonodais em 16 
grupos.
91
NÚMERO
1 Linfonodos pericárdicos 
direitos
2 Linfonodos pericárdicos 
esquerdos
3 Linfonodos pequena 
curvatura
4 Linfonodos grande 
curvatura
5 Linfonodos 
suprapilóricos
6 Linfonodos 
infrapilóricos
7 Linfonodos da artéria 
gástrica esquerda
8 Linfonodos da artéria 
hepática comum
 
NÚMERO
9 Linfonodos do tronco 
celíaco
10 Linfonodos hilo esplênico
11 Linfonodos da artéria 
esplênica
12 Linfonodos do ligamento 
hepato-duodenal
13
Linfonodos da superfície 
posterior da cabeça do 
pâncreas
14 Linfonodos da raiz do 
mesentério
15 Linfonodos dos vasos 
cólicos médios
16 Linfonodos da artéria 
aorta abdominal
Figura. Classificação esquemática de estações linfonodais. Fonte: Sabiston, 17a ed.
92
Manejo definitivo/tratamento
A cirurgia realizada no tratamento cirúrgico das neoplasias gástricas é a gastrectomia 
total ou subtotal (total em tumores proximais, e subtotal em tumores distais), 
associada ou não a linfadenectomia. Em tumores não metastáticos a cirurgia é 
curativa! A margem de segurança da gastrectomia é 6cm, 8cm no caso do difuso 
de Lauren. Antigamente, a ressecção envolvia esplenectomia e pancreatectomia, 
conduta hoje já em desuso.
A linfadenectomia é um tema bastante abordado quando se trata de tumor gástrico 
na prova de R3. Resumindo, a linfadenectomia deve envolver 16 linfonodos. Di 
envolve as cadeias linfonodais 1-7, D2 1-12 e D3 é uma linfadenectomia extendida. 
No Brasil, o recomendado é D2. Em outras palavras, de acordo com o Sabiston: A 
extensão da dissecção varia desde a linfadenectomia D1, sendo essa local envolvendo 
apenas os nódulos perigástricos à eliminação do eixo celíaco, em uma dissecção D2 
estendida para a ressecção completa dos eixos dos nódulos celíacos e periaórticos 
em uma linfadenectomia D3 superestendida.
Lembrando: Uma ressecção RO é uma operação que o cirurgião considera que 
excisou macroscopicamente todo o tumor. Ao final da cirurgia, não há tumor 
visível e as margens microscópicas são livres de lesão. A ressecção Rl indica a 
remoção de toda a doença macroscópica, mas as margens microscópicas são 
positivas para o tumor. Em outras palavras, não há lesões visíveis, porém a margem 
histopatológica está comprometida. E por fim, uma ressecção R2 indica doença 
macroscópica residual. Ou seja, ao final da cirurgia, ainda existia lesão visível pela 
equipe no campo cirúrgico.
De acordo com o Sabiston, pelo fato de a extensão da ressecção poder influenciar na 
sobrevida, alguns autores incluem essa designação para complementar o sistema 
TNM. A sobrevida a longo prazo pode ser esperada apenas após uma ressecção 
RO. Observe a tabela com o resumo:
GASTRECTOMIA D1 D1+ D2
Distal 1, 3, 4, 5, 6, 7 D1 + 8 e 9 D1 + 8, 9, 11 e 12
Total 1-7 +8, 9, 11 D1 + 8, 9, 10, 11 e 12
Manejo definitivo/tratamento
A cirurgia realizada no tratamento cirúrgico das neoplasias gástricas é a gastrectomia 
total ou subtotal (total em tumores proximais, e subtotal em tumores distais), 
93
associada ou não a linfadenectomia. Em tumores não metastáticos a cirurgia é 
curativa! A margem de segurança da gastrectomia é 6cm, 8cm no caso do difuso 
de Lauren. Antigamente, a ressecção envolvia esplenectomia e pancreatectomia, 
conduta hoje já em desuso.
A linfadenectomia é um tema bastante abordado quando se trata de tumor gástrico 
na prova de R3. Resumindo, a linfadenectomia deve envolver 16 linfonodos. Di 
envolve as cadeias linfonodais 1-7, D2 1-12 e D3 é uma linfadenectomia extendida. 
No Brasil, o recomendado é D2. Em outras palavras, de acordo com o Sabiston: A 
extensão da dissecção varia desde a linfadenectomia D1, sendo essa local envolvendo 
apenas os nódulos perigástricos à eliminação do eixo celíaco, em uma dissecção D2 
estendida para a ressecção completa dos eixos dos nódulos celíacos e periaórticos 
em uma linfadenectomia D3 superestendida.
Lembrando: Uma ressecção RO é uma operação que o cirurgião considera que 
excisou macroscopicamente todo o tumor. Ao final da cirurgia, não há tumor 
visível e as margens microscópicas são livres de lesão. A ressecção Rl indica a 
remoção de toda a doença macroscópica, mas as margens microscópicas são 
positivas para o tumor. Em outras palavras, não há lesões visíveis, porém a margem 
histopatológica está comprometida. E por fim, uma ressecção R2 indica doença 
macroscópica residual. Ou seja, ao final da cirurgia, ainda existia lesão visível pela 
equipe no campo cirúrgico.
De acordo com o Sabiston, pelo fato de a extensão da ressecção poder influenciar na 
sobrevida, alguns autores incluem essa designação para complementar o sistema 
TNM. A sobrevida a longo prazo pode ser esperada apenas após uma ressecção 
RO. Observe a tabela com o resumo:
A. Alternativa correta. a Linfadenectomia a D2 inclui as cadeias de 1-12, exceto a 10
B. Alternativa incorreta. Como comentado acima a ressecção endoscopia é opção 
apenas para câncer gástrico precoce. Ou seja, apenas os tipos intestinais T1NX 
e menor que 3 cm (tumor precoce).
C. Alternativa incorreta. Só existem duas opções de terapêutica cirúrgica para o 
câncer gástrico: gastronomia sub total em Y de ou gastrectomia total + esôfago 
jejunostomia em Y de roux. Ou seja, em cunha nãoé opção terapêutica 
D. Alternativa incorreta. Lesões distais são passíveis de gastrectomia subtotal
E. Alternativa incorreta. A anastomose em Y de ROUX é a mais fisiológica
Visão do aprovado:
Câncer gástrico é tema recorrente em prova. Cada vez mais as bancas exploram 
detalhes da linfadenectomia. Aproveite essa questão para revisar o tema e ampliar 
os seus conhecimentos 
94
Questão 28
Paciente de 68 anos, sexo feminino, com história de colelitíase será submetida 
a colecistectomia videolaparoscópica. Faz uso de AAS, clopidogrel, losartana, 
amiodarona e fenobarbital. Quais os cuidados pré-operatórios frente a essas 
medicações??
A. Suspender clopidogrel 3 dias antes da cirurgia, manter AAS, amiodarona e 
fenobarbital.
B. Suspender AAS 7 a 10 dias antes da cirurgia, suspender clopidogrel 5 a 7 dias 
antes da cirurgia e manter amiodarona e fenobarbital.
C. Suspender AAS 7 a 10 dias antes da cirurgia, manter clopidogrel, amiodarona 
e fenobarbital.
D. Suspender clopidogrel 5 a 7 dias antes da cirurgia e manter AAS, amiodarona 
e fenobarbital.
E. Suspender clopidogrel 3 dias antes da cirurgia e fenobarbital e amiodarona no 
dia da cirurgia, manter AAS.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Outro clássico do pré-operatório é a suspensão das medicações! Vamos relembrar:
MANTER (INCLUSIVE NO DIA)
Betabloqueadores - pacientes que já faziam uso;
É possível iniciar Betabloqueador no pré-operatório se paciente apresentar 3 fatores de risco juntos 
dos citados a seguir: DM, IC, DAC, IRC, AVE prévio.
Antiarrítmicos
Anticonvulsivantes
Inalantes ou nebulizantes
Anti-hipertensivos
Hormônios tireoidianos
** Tomar na manhã da cirurgia com jejum - apenas um gole de água;
Corticoide + + resposta ao trauma - fazer inclusive HIDROCORTISONA EV: ataque 50-100 mg seguido 
25-50mg 08/08hs por 48-72hs de pós-operatório
• Risco de hipotensão no Pós-operatório (pseudo insuficiência adrenal)
Insulina: Diminuir a dose (pessoa já faz jejum pré-op): NPH - 2/3 à noite e ½ da
dose da manhã da cirurgia
95
SUSPENDER
ANTIAGREGANTES
AAS: 7-10 dias antes - se coronariopata: manter mesmo assim. 
MANTER se:
• Stent coronariano ou IAM ou AVEi recente
+
• DAOP + cx infrainguinal
• Endarterectomia
Na prática hoje, mantemos o uso do AAS em praticamente todos 
pacientes que fazem uso para prevenção secundária de DAC.
Clopidogrel: 5-7 dias - suspender sempre
ANTICOAGULANTES
Varfarina: suspender 4-5 dias antes (operar se INR ≤ 1,5) E fazer 
ponte para heparina
• HNF: suspender 04-06h antes
• HBPM: suspender 12 h antes
• Dabigatran: suspender 1-2 dias CICr >50 | 3-5 dias CICr < 50
• Rivaroxabana: suspender 2-3 dias
• Apixaban: suspender 2-3 dias (eliminação não renal)
AINES Suspender 1-3 dias antes
ANTIDIABÉTICOS
Suspender apenas no DIA da cirurgia (manhã cirurgia
Clorpropramida: suspender 48hs antes
Metformina: suspender 1-2 dias antes (sabiston)
ESTROGÊNIO 4 semanas antes - ACO
Vale ressaltar que esse assunto é polêmico e acaba gerando muito recurso em 
questões, mas via de regra essa tabela resume as principais indicações e abarca 
a maioria das provas.
Temos que lembrar sempre que ao ver AAS associado a clopidogrel essa paciente 
apresentou algum evento isquêmico importante, apenas esse perfil de paciente 
recebe essa associação de medicações, então independente do que seja, de modo 
geral, o clopidogrel é suspenso enquanto mantemos o AAS como profilaxia.
Esse é um ponto importante de muitas provas.
As medicações para controle de comorbidades mais severas como amiodarona e 
fenobarbital não são retiradas, a ideia é que não queremos descompensar esses 
pacientes, então não há necessidade da suspensão dessas medicações.
96
A. Nesse caso em questão como o paciente faz associação de AAS e clopidogrel 
sempre temos que pensar em um quadro isquêmico prévio importante, então 
não vamos retirar as duas medicações. Podemos sim operar mantendo AAS e 
suspendendo clopidogrel, como nesse caso. E manteremos sempre as medições 
de controle de comorbidades crônicas como amiodarona e fenobarbital. Porém 
nessa questão o tempo de suspensão do clopidogrel está equivocado,
B. Não vamos suspender o AAS nesse caso.
C. Não vamos suspender o AAS nesse caso.
D. Nesse caso em questão como o paciente faz associação de AAS e clopidogrel 
sempre temos que pensar em um quadro isquêmico prévio importante, então 
não vamos retirar as duas medicações. Podemos sim operar mantendo AAS e 
suspendendo clopidogrel, como nesse caso. E manteremos sempre as medições 
de controle de comorbidades crônicas como amiodarona e fenobarbital. 
E. Não vamos suspender amiodarona e fenobarbital.
Visão do aprovado:
Essas questões de pré-operatório sempre dão pano para manga, então atenção, 
o ponto principal é raciocinar em cima da questão, apenas decorar pode levar ao 
erro. Porque esse paciente tem AAS e clopidogrel associados? Não parece ser boa 
coisa. Não vamos suspender as duas medicações para uma cirurgia simples como a 
colecistectomia e expor esse paciente a chance de evento isquêmico. Essa é a ideia.
Questão 29
Qual é a característica principal dos retalhos fasciocutâneos de Mathes-Nahai?
A. São retalhos fasciocutâneos autonomizados.
B. São retalhos fasciocutâneos com pedículo axial.
C. São retalhos cutâneos exclusivos.
D. São retalhos fasciocutâneos randômicos.
E. São retalhos em ilha.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: B
Comentário:
Você já ouviu falar da classificação de Mathes-Nahai? Ela é uma ferramenta essencial 
na cirurgia plástica reconstrutiva! Vamos explorar juntos como essa classificação 
97
funciona e por que é tão importante.
Em termos simples, a classif icação de Mathes-Nahai categoriza os retalhos 
fasciocutâneos com base na vascularização do tecido, ou seja, como o pedículo 
penetra no retalho. Isso significa que ela ajuda os cirurgiões a escolher o tipo de 
retalho mais adequado para cada situação clínica, considerando a qualidade do 
suprimento sanguíneo e a viabilidade do tecido.
TIPO A: Pedículo cutâneo 
direto para fáscia
TIPO B: Perfurador septo-
cutâneo
TIPO C: Perfuradores de 
fonte musculocutânea
Com isso conseguimos entender que a principal característica desses retalhos é 
o fato de serem pediculados.
Após essa breve revisão, vamos avaliar as alternativas: 
A. Incorreta. A autonomização de retalhos é realizada através da incisão de suas 
bordas a fim de aumentar o fluxo sanguíneo do pedículo principal - o que não 
é tem relação com a classificação de Mathes-Nahai.
B. Correta. Os retalhos de Mathes-Nahai são caracterizados por terem um pedículo 
próprio conhecido, tornando-os axiais.
C. Incorreta. Retalhos cutâneos exclusivos não possuem fáscia profunda, diferente 
do que ocorre nos retalhos de Mathes-Nahai que são fasciocutâneos.
D. Incorreta. Os retalhos de Mathes-Nahai não são randômicos, pois possuem um 
pedículo específico.
E. Incorreta. Retalhos em ilha são aqueles que a vascularização provém do 
subcutâneo.
Visão do aprovado:
Retalhos e enxertos são termas recorrentes nas provas de residência. Aproveite essa 
questão para ampliar conceitos. Para a maioria das provas, basta saber diferenciar 
os conceitos: Retalho x Enxerto e os principais exemplos. Revise também os 
requisitos mínimos para a "PEGA" e as fases de integração. Isso é suficiente para 
acertar a maioria das questões
98
Questão 30
Paciente de 73 anos, sexo feminino, tabagista, deu entrada no pronto socorro 
com história de dor intensa em perna esquerda de início hoje, contínua e que não 
melhora. Como histórico, paciente teve IAM há 2 anos, hipertensão e diabetes. Refere 
que já sentia dores nessa perna ao realizar caminhada, mas essa dor melhorava 
quando parava e não era tão intensa quanto essa de agora. Ao exame, cianose fixa 
de artelhos, palidez, gradiente térmico a partir da linha articular do joelho. Pulsos 
femorais 4+/4+ bilateral, poplíteos e distais ausentes à direita e à esquerda. O tipo 
mais provável da oclusão arterial:
A. Oclusão arterial aguda de origem embólica.
B. Oclusãovenosa aguda de origem trombótica.
C. Oclusão arterial crônica agudizada de origem embólica.
D. Oclusão arterial crônica agudizada de origem trombótica.
E. Oclusão venosa aguda de origem embólica.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Galerinha, questão sobre oclusão arterial aguda é muito frequente dentro das 
questões de cirurgia vascular, então temos que entender bem o assunto.
Frente a uma questão de oclusão arterial aguda sempre temos que ter dois 
diagnósticos em mente: OAA EMBÓLICA x OAC AGUDIZADA (ou trombótica).
Primeiro passo é sempre verif icar a classif icação de Rutherford, ela é usada 
independente do diagnóstico para avaliar se o membro é viável, se há algo a ser 
feito por esse membro. A partir daí vamos pesquisar a etiologia. 
Na obstrução arterial aguda embólica, temos que ter em mente que estamos frente 
a um paciente que sofreu uma liberação de êmbolo e ele ocluiu algum segmento 
arterial de maneira aguda, como toda embolia. Então é um paciente que, na prova, 
nunca teve queixas de doença arterial prévia, sem história de claudicação, e que 
apresenta algum fator emboligênico, como fibrilação atrial, flutter, endocardite, 
aneurisma ventricular, aneurisma de aorta ou periférico. Na prova, geralmente o 
paciente não tinha doença arterial prévia, não tem história de claudicação. Membro 
contralateral habitualmente é normal. Não precisamos de exame de imagem para 
a identificação da localização da lesão, já que a palpação dos pulsos no exame 
99
físico nos fornece a localização. O tratamento visa a heparinização sistêmica e a 
retirada cirúrgica do êmbolo através de embolectomia com cateter de Fogarty. 
O quadro tem como principal complicação a síndrome compartimental após a 
revascularização, devido ao edema de reperfusão daquele membro. 
Já na obstrução arterial crônica agudizada, temos um paciente com doença 
aterotrombótica prévia, que leva a obstrução crônica daquele membro que, por 
alguma razão, teve piora súbita de algum segmento aterotrombótico e apresentou 
oclusão de algum segmento. No exame f ísico desse paciente, encontramos 
alterações tróficas associadas à isquemia – sarcopenia, pele atrófica, diminuição 
de pilificação, além de ausência de pulsos (depende da topografia da doença do 
paciente) geralmente bilateral (não necessariamente simétrica). O principal achado 
da história clínica é a história de claudicação intermitente: dor em queimação 
geralmente em panturrilha desencadeada ao caminhar plano e melhora em 
repouso. É de tratamento ambulatorial e visamos o controle de comorbidades, cessar 
tabagismo, exercício físico com caminhada supervisionada no plano e fortalecimento 
muscular. Como tratamento medicamentoso, fazemos AAS e estatina para diminuir 
a mortalidade cardiovascular (IAM, AVC) e Cilostazol: antiagregante e vasodilatador 
– para aumentar a distância de marcha, não modificando a mortalidade. 
Na prova, o paciente apresenta-se com Isquemia crítica, que é um desfecho 
desfavorável do paciente com doença aterosclerótica. Ele obstruiu totalmente de 
maneira aguda aquele segmento já semi obstruído cronicamente. As principais 
causas são: 
Piora aguda da placa de aterosclerose com trombose associada (o paciente que 
já tinha obstrução do lúmen da artéria pela placa agora tem a artéria obstruída 
totalmente pelo aumento súbito da placa); ou 
Piora hemodinâmica global determinando piora ainda mais importante no membro 
que já era pior perfundido (a redução da pressão/débito cardíaco, levam a redução 
do fluxo daquela artéria que já era prejudicado, levando a obstrução completa 
daquele segmento); ou 
Aumento da demanda metabólica do membro (lesão) (o paciente apresenta uma 
lesão naquele segmento hipovascularizado e, para cicatrização, necessita de aumento 
do fluxo sanguíneo, porém, a artéria já parcialmente ocluída não consegue suprir 
aquele segmento e o paciente passa a apresentar isquemia).
100
Fonte: Revista FMRP-USP. 
Na imagem acima, conseguimos perceber a progressão da placa aterosclerótica 
que se localiza dentro da parede do vaso, levando a obstrução vascular. 
O paciente com Isquemia crítica, vem ao pronto-socorro com dor em repouso e/
ou perda tecidual, clinicamente apresenta quadro subagudo com duração de dias 
a semanas. Ele tem membro contralateral também acometido e tem circulação 
colateral já desenvolvida, já que a obstrução crônica da aterosclerose favoreceu 
a formação de colaterais para manutenção da viabilidade daquele membro. O 
tratamento é com internação, anticoagulação, aquecimento do membro, avaliar 
a necessidade e possibilidade de revascularização.
CLAUDICAÇÃO ISQUEMIA CRÍTICA
No paciente com doença aterosclerótica. É 
a apresentação crônica da doença arterial
No paciente com doença aterosclerótica. É 
a apresentação aguda da doença arterial
Paciente com HAS, DM, tabagismo, entre 
outros
Paciente com HAS, DM, tabagismo, entre 
outros
Dor em queimação principalmente
em panturrilha e coxa ao caminhar Dor em repouso
Pele íntegra Pode ter perda tecidual (lesão)
Acompanhamento ambulatorial Pronto socorro
AAS + Estatina + Caminhada e 
fortalecimento + Controle de comorbidades
Internação
AAS + Estatina + Anticoagulação
plena + Aquecimento passivo vo
membro
Fonte: Adaptado de UpToDate.
101
OAA EMBÓLICA
OAC 
DESCOMPENSADA 
(OAA TROMBÓTICA)
FATORES DE RISCO
Fonte emboligênica bem 
definida - FA. Flutter, IAM, 
aneurisma
HAS, DM, Dislipidemia, 
aterosclerose em outros 
territórios. Tabagismo
TEMPO Hiper agudo - duração
de minutos a horas
Claudicação prévia
subagudo - dias, semanas
EXAME FÍSICO
Assimetria de membros
Muito sintomático (ausência 
de circulação contralateral)
Membro contralateral
também doente
EXAME DE
IMAGEM
Talvez não seja necessário 
- palpação de pulsos é 
suficiente
USG doppler ou angioTC
para planejamento
ANTICOAGULAÇÃO Imediata Imediata
CIRURGIA
Sempre!
Embolectomia com cateter de 
Fogarty e/ou amputação
Nem sempre
Fonte: Adaptado de UpToDate.
Imagem na arteriografia:
Ponta de lápis
Trombose arterial
Cálice invertido
Embolia arterial
Fonte: Adaptado de Radiopaedia.
102
E o tratamento?
Tratamento o Primário 
(1°) Heparinização sistêmica plena EV 
Visa evitar piora da trombose secundária
Trata também a causa base (a causa do êmbolo) 
Secundário 
(2°) Cirurgia – Embolectomia com cateter de fogarty 
1. Heparinização sistêmica 
2. Acesso a artéria ocluída 
3. Realizar arteriotomia – Transversa 
4. Passar o cateter de fogarty retrogradamente e anterogradamente 5. Realizar 
heparinização local – devido ao dano causado pelo fogarty 6. Fechamento 
primário da arteriotomia
Vamos à questão: 
Paciente … dor intensa na perna hoje. Refere histórico de claudicação. 
Ao exame:
MIE com cianose fixa de artelhos, palidez, gradiente térmico a partir da linha 
articular do joelho. Pulsos femorais 4+/4+ bilaterais, poplíteos e distais ausentes 
bilaterais.
Estamos frente a uma oclusão crônica que é trazida pela claudicação que agora 
está agudizada, caracterizada pela dor em repouso da isquemia crítica.
A. Para pensarmos em embolia teremos um quadro agudo, associado a uma fonte 
emboligênica, sem histórico prévio em membro inferior.
B. Sabemos que não se trata de uma obstrução venosa, uma vez que sua apresentação 
não envolveria claudicação intermitente, ausência de pulsos, cianose e palidez; 
e sim edema assimétrico de membro inferior.
C. Para pensarmos em embolia teremos um quadro agudo, associado a uma fonte 
emboligênica, sem histórico prévio em membro inferior. 
D. É exatamente isso! Um quadro crônico gerado por uma placa de aterosclerose 
que quando evolui para isquemia crítica, com dor em repouso, como na questão, 
indica piora da placa com quadro trombótico.
E. Não temos quadro venoso nessa questão.
103
Visão do aprovado:
Questão super comum nas provas. As bancas amam diferenciar oclusão arterial 
embólica de trombótica. A ideia é pensar que a oclusão trombótica é o mesmo 
racional do IAM. Temos um paciente com aterosclerose em que a placainstabiliza 
ou aumenta a demanda cardícada e ocorre isquemia. Mesma história da origem 
trombótica. Já na embólica teremos um quadro abrupto, súbito e sem hostória prévia.
Questão 31
Paciente de 26 anos, do sexo masculino, comparece ao pronto-socorro com queixa 
de ter realizado tratamento dentário há 2 semanas e há 3 dias começou a apresentar 
aumento na região do pescoço, febre e dor no local do procedimento. Ao exame 
físico evidenciado imagem abaixo. Qual o diagnóstico e conduta nesses casos?
A. Abscesso dentário, extração dentária e antibioticoterapia.
B. Abscesso cervical, extração dentária e antibioticoterapia.
C. Abscesso cervical, cervicotomia ampla para drenagem aberta e antibioticoterapia.
D. Abscesso cervical, extração dentária, punção da coleção e antibioticoterapia.
E. Abscesso dentário, punção local para confirmação.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
Galerinha, esse quadro é comum em diversos pronto-socorros, principalmente 
na otorrino e cirurgia geral.
Estamos frente a um quadro de abscesso cervical que ocorre principalmente 
por etiologias da orofaringe, amigdalite, e também origem odontogênica. É uma 
104
infecção grave, pois tem progressão rápida para os planos cervicais e também 
para o plano mediastinal.
Temos um espaço virtual na região cervical posterior conhecido como espaço de 
Danger, em que há comunicação direta da região cervical ao mediastino. A partir 
do momento que a infecção atinge esse espaço a progressão para mediastinite 
é muito rápida.
Fonte: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882528/abscessos-cervicais.pdf
Na imagem acima temos demonstrado os planos cervicais e espaços. Em azul 
toda a região é considerada a fáscia superficial, em rosa a fáscia pré-traqueal e 
em amarelo o fáscia pré vertebral. Entre as fáscias temos a formação dos espaços 
onde essas coleções podem depositar-se.
Nesses casos o diagnóstico é clínico, mas solicitamos tomografia de cervical e 
tórax com contraste para avaliação da extensão e espaços acometidos.
105
Tomografia computadorizada cervical do caso 2 evidenciando abscesso cervical à esquerda com for-
mação de gás. Fonte: Os espaços cervicais profundos e seu interesse nas infecções da região, dispo-
nível em: https://www.scielo.br/j/ramb/a/pgXSv6LNXfLF7SBL7jb3Rjx/
Fonte: Abscesso retrofaríngeo causado por abscesso periapical tardio com evolução para mediastinite 
descendente necrotizante com desfecho favorável, disponível em: https://relatosdocbc.org.br/
detalhes/250/abscesso-retrofaringeo-causado-por-abscesso-periapical-tardio-com-evolucao-para-
mediastinite-descendente-necrotizante-com-desfecho-favoravel
106
Na tomografia podemos ver aumento de partes moles, densificação dos planos, 
coleções e/ou presença de gás no subcutâneo.
O tratamento nesses casos é sempre através da cervicotomia com drenagem 
aberta dessa coleção e colocação de drenos.
Fonte: ABSCESSO CERVICAL SECUNDÁRIO A CORPO ESTRANHO: UM RELATO DE CASO, disponível 
em: https://congressopaulistacbc.pericoco.com.br/wp-content/uploads/2020/08/ABSCESSO-CERVI-
CAL-SECUNDARIO-A-CORPO-ESTRANHO-UM-RELATO-DE-CASO.pdf
107
A. Nesse caso não temos apenas abscesso dentário, mas sim cervical.
B. Abscesso cervical é igual a cervicotomia, precisamos abrir esse pescoço e drenar 
as coleções.
C. Exatamente como discutimos.
D. Abscesso cervical é igual a cervicotomia, precisamos abrir esse pescoço e drenar 
as coleções.
E. Nesse caso não temos apenas abscesso dentário, mas sim cervical.
Visão do aprovado:
Esse é um tema menos comum nas provas, mas que é um grande diferencial 
por ser um tema super simples, comum no pronto-socorro e também nas provas 
de subespecialidades. Como as provas estão cada vez abordando mais temas 
específicos se cair abscesso cervical é questão garantida na prova.
Questão 32
Paciente de 20 anos de idade foi vítima de queda da motocicleta com traumatismo 
crânio-encefálico, permanecendo intubado em UTI por 10 dias. Recebeu alta no 20º 
dia de internação. Após 30 dias da alta vem com queixa de dispneia que evoluiu 
rapidamente para os mínimos esforços. Submeteu-se à broncoscopia e observou-
se estenose no segundo anel traqueal, com processo inflamatório intenso ao redor. 
Qual a conduta?
A. Ressecção da estenose com anastomose término-terminal.
B. Dilatação traqueal e colocação de tubo T.
C. Ressecção da estenose com anastomose término-terminal e colocação de um 
Tubo T.
D. Uso de corticoide intravenoso.
E. Ventilação em máscara laríngea.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Fala pessoal, tudo bem? Paciente pós IOT que volta com esse quadro precisamos 
de cara pensar em estenose de traquéia.Vamos então relembrar essa patologia 
tão importante.
108
A estenose de traqueia é o estreitamento da mesma, causando dificuldade na 
passagem do ar. A principal causa é a intubação prolongada (em geral, >7dias), emr 
80% dos casos. Outras causas incluem procedimentos endoscópicos, infecções, 
tumores, trauma e doenças autoimunes.
Para o diagnóstico dessa condição a primeira conduta é avaliação endoscopia que 
permite ainda intervenções terapêuticas como dilatação com ou sem colocação 
de tubo T de Montgomery.
Para pacientes admitidos no pronto-socorro com insuficiência respiratória aguda 
a primeira conduta deve ser: estabilização (O2 + nebulizações adrenalina + 
corticoide INTRAVENOSO). Em caso de falha ou risco de vida iminente (paciente 
cianótico, cornagem, agitação, estridor) a alternativa é a IOT com tubo fino: 5-6. 
A cricotireoideostomia é procedimento de exclusão já que não garante via aérea 
definitiva e deve ser convertida em até 24h
Fora desse quadro dramático, a primeira conduta deve ser a avaliação endoscópica 
através da broncoscopia flexível (única ambulatorial, mas que não permite intervenção 
no mesmo ato), Broncoscopia rígida (Padrão ouro) ou laringoscopia de suspensão 
(desvantagem: não avalia VA distal).
O tratamento inicial envolve dilatação traqueal por broncoscopia, mas é temporário. 
Se dilatação for insuficiente (estenose > 5cm ou em casos refratários), a traqueostomia 
com passagem de tubo T de Montgomery, pode ser feita temporariamente na 
fase aguda após dilatações, para garantir perviedade da via aérea. O tratamento 
definitivo de escolha é a ressecção e anastomose, mas nem todos os pacientes 
suportam ou possuem condições clínicas. 
Quando falamos em tratamento endoscópico, a utilização de endopróteses 
traqueobrônquicas, cujo objetivo é manter a permeabilidade das vias aéreas, 
assume papel de destaque. Geralmente são utilizadas para estabilizar a região da 
estenose a fim de preparar o paciente para a traqueoplastia. Contudo, dependendo 
das condições clínicas do paciente e da doença, podem ser o tratamento definitivo, 
garantindo a perviedade da via aérea.
O tubo em T de Montgomery (silicone) é o método mais seguro e eficiente para 
o tratamento temporário da estenose de traqueia e subglote pois é bem tolerada 
pelos pacientes e constitui a modalidade de tratamento mais utilizada hoje em dia.
O tratamento cirúrgico com ressecção e anastomose é o padrão ouro, mas requer: 
ausência de inflamação, extensão <5cm, poucas comorbidades (status cirúrgico), 
ausência de DRGE, ausência de uso de corticoide, ausência de doença autoimune. 
Isso porque a estenose deve estar estabilizada antes de submeter o paciente a 
intervenção cirúrgica. . 
109
Se a lesão for complexa, isto é comprometer a laringe, devemos lançar mão de 
outras estratégias cirúrgicas a depender da extensão da lesão, a saber: 
Glote --> Laringofissura anterior e posterior (abertura longitudinal + aplicação de 
enxerto cartilaginoso_
Subglote --> Cirurgia de Person (ressecção de 2/3 da cricóide e segmento estenosado 
com anastomose da cartilagem. 
Após essa longa revisão, vamos avaliar as alternativas: 
Lesão < 5cm
Estabilizou
Estabilizou
1a conduta:
Dilatação
Endoscópica
Recorreu ou 
dilatação 
insuficiente
Traqueostomia
com Tubo T de
Montgomery
Dilatação
suficienteRessecção e
anastomose
A. Alternativa incorreta. O tratamento cirúrgico de jamais deve ser feito durante 
a fase aguda, ou seja enquanto houver sinais de inflamação
B. Alternativa correta. Como visto acima, pacientes com estenose em fase ativa 
devem ser submetidos a dilatação endoscópica podendo associar a traqueostomia 
com passagem do tubo T de Montgomery caso a lesão seja > 5cm ou a dilatação 
não seja suficiente. 
C. Alternativa incorreta. Como explicado na alternativa "A"
D. Alternativa incorreta. O corticoide é alternativa na emergencia para o paciente 
com insuficiência respiratória aguda
E. Alternativa incorreta. Não é boa opção, pois não garante via aérea definitiva 
Visão do aprovado:
Estenose de traqueia é terma recorrente nas provas e na vida. O mais cobrado é 
saber cada etapa do atendimento e o racional para indicar a conduta.
Questão 33
Um paciente de 65 anos de idade é submetido a uma cirurgia de substituição da 
válvula aórtica pela prótese identificada na imagem abaixo devido a estenose aórtica 
grave. Após a cirurgia, foi iniciado a anticoagulação com Warfarina para prevenção 
de trombos. Ao revisar seu histórico médico, você observa que o paciente não 
possui histórico de acidente vascular cerebral (AVC) ou eventos tromboembólicos 
110
anteriores ou Fibrilação atrial. Qual seria a faixa ideal de RNI (Razão Normalizada 
Internacional) para esse paciente?
A. RNI entre 2,0 e 3,0.
B. RNI entre 3,0 e 4,5.
C. RNI entre 1,5 e 2,0.
D. RNI entre 2,5 e 3,5.
E. RNI entre 3,5 e 4,0.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: A
Comentário:
A doença valvar cardíaca, como a estenose aórtica grave, pode exigir a substituição 
da válvula aórtica por uma prótese mecânica. Após essa cirurgia, os pacientes 
estão em risco aumentado de formação de coágulos sanguíneos, o que pode levar 
a eventos tromboembólicos graves, como AVC ou embolia sistêmica. Portanto, a 
terapia anticoagulante é fundamental para prevenir esses eventos.
Anticoagulação pós-cirurgia de correção:
Após a substituição da válvula aórtica por uma prótese mecânica, os pacientes são 
frequentemente anticoagulados com Warfarina para manter a Razão Normalizada 
Internacional (RNI) dentro de uma faixa terapêutica adequada que varia dependendo 
do tipo de válvula implantada e do risco individual do paciente para eventos 
tromboembólicos e sangramentos.
No cenário apresentado, a alternativa correta é a A) RNI entre 2,0 e 3,0, que é a faixa 
terapêutica recomendada para pacientes com próteses valvares Aórticas mecânicas 
e sem FA. Essa faixa proporciona uma anticoagulação adequada para prevenir a 
111
formação de coágulos sem aumentar excessivamente o risco de sangramento. Em 
caso de FA, a faixa recomendada é: 2,5- 3. Outro cenário possível é a anticoagulação 
para prótese valvar Mitral mecânica, cuja faixa de RNI deve ser: 2,5-3,5. 
A. Alternativa Correta
B. Alternativa incorreta
C. Alternativa incorreta
D. Alternativa incorreta
E. Alternativa incorreta
Visão do aprovado:
Cirurgia cardiaca é tema pouco frequente em prova. Avalie as provas antigas 
da instituição pretendida para nortear os estudos. Em São Paulo, o tema é 
recorrentemente explorado nas provas da UNIFESP e da UNICAMP. Os candidatos 
dessas instituições tem por obrigação fazer todas as questões antigas da cirurgia 
cardíaca antes de chegar na prova, já que os temas abordados tendem a se repetir
Questão 34
Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas semicirculares localizadas entre os 
côndilos femorais e o platô tibial.
No platô tibial dos joelhos, estão inseridos os meniscos medial e lateral, cujas 
principais funções são de proteção da cartilagem articular por transmissão de 
carga e absorção de choques, além do aumento da congruência e da estabilidade 
da articulação, atuando também na lubrificação e nutrição dos joelhos.
O menisco medial, por sua vez, com formado em "C", é o menos móvel, firmemente 
fixado ao planalto medial da tíbia e à cápsula articular na porção central.
À respeito das lesões meniscais, é adequado afirmar que:
A. O exame clínico de eleição para avaliar patologias meniscais é a palpação da 
interlinha do joelho, sendo o principal indicador de patologia meniscal.
B. Em um paciente com lesão do menisco medial de aspecto degenerativo, o 
melhor tratamento é meniscectomia (ressecção do menisco).
C. A ressonância magnética simples é fundamental para avaliação do menisco, 
visto baixa acurácia do exame físico neste caso.
D. Não há evidência de benefícios do uso de implante de colágeno na lesão meniscal.
E. São três as possibilidades de classificação quanto ao padrão de lesão meniscal: 
diagonal, longitudinal e simples.
112
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Fala, galerinha!
Questão começa introduzindo várias informações à respeito dos Meniscos, o que já 
assusta os alunos e alunas que se deparam com o tópico "Lesões Ligamentares" da 
especialidade de baixo gosto popular: ortopedia!! Bom. Agora que o susto passou, 
vamos aproveitar e revisar vários tópicos importantes à respeito desse tema.
Galerinha, os meniscos são estruturas cruciais do joelho, situadas entre os 
côndilos femorais e o platô tibial. Com uma borda periférica espessa e convexa 
aderida à cápsula articular, contrastando com a parte central mais fina e livre, 
eles desempenham várias funções essenciais, como a transmissão de força, 
absorção de choque, estabilização articular, nutrição da cartilagem e lubrificação. 
Cerca de 50% das forças de sustentação do peso na extensão e 85% na flexão são 
transmitidas pelos meniscos, e sua forma contribui para a distribuição do líquido 
sinovial, lubrificação e nutrição da articulação.
113
As lesões de menisco são frequentemente causadas por forças rotacionais em 
joelhos flexionados ou parcialmente flexionados, que comprimem o menisco entre 
o fêmur e a tíbia. Essas lesões ocorrem mais comumente em pacientes jovens e 
estão relacionadas a eventos traumáticos, enquanto em pacientes mais velhos 
podem ocorrer durante movimentos torcionais simples. As lesões são classificadas 
com base na localização e no padrão, com três regiões vascularizadas distintas 
(vermelha-vermelha, vermelha-branca e branca-branca) e padrões de lesão como 
verticais, horizontais e complexos. (perceberam o erro da alternativa E?).
Pasmem, mas, nessas lesões, podemos dizer algo meio incomum na ortopedia: a 
clínica é soberana! Um exame clínico minucioso com um ortopedista experiente 
apresenta até maior acurácia do que um exame de ressonância magnética (RM) 
simples, principalmente em pacientes pós-cirúrgicos, submetidos à sutura de 
menisco com alto sinal da RM, onde o exame complementar não permite avaliar 
a cicatrização do menisco.
O exame clínico de eleição para avaliar patologias meniscais é a palpação da interlinha 
do joelho, sendo a sua alteração o principal indicador de patologias meniscais.
Bom, com essa revisão que já foi suficiente para eliminarmos diversas alternativas 
e até chegarmos ao nosso gabarito, vamos analisar cada uma delas:
A. Exatamente! Como falamos, no caso de lesões meniscais "a clínica é soberana" e a 
palpação da interlinha do joelho é o principal teste propedêutico para sua avaliação.
B. Nos casos de lesões do menisco medial de aspecto degenerativo o tratamento 
de escolha deve ser uma abordagem conservadora somente com exercícios.
C. Um exame clínico minucioso com um ortopedista experiente apresenta maior 
acurácia do que um exame de ressonância magnética (RM) simples.
D. O implante de colágeno deve ser usado em pacientes com lesão de menisco. 
Quando se compara o tratamento da lesão meniscal com ou sem o implante de 
colágeno, em pacientes com lesões meniscais agudas ou crônicas, por período 
de 2 a 7 anos, verifica-se que o implante de colágeno no menisco forma um novo 
tecido que parece ser adequado para exercer a função meniscal e melhora a 
avaliação clínica de pacientes com lesões meniscais crônicas. Esse novo tecido 
gerado é estável, seguro e competente nas funçõesbiomecânicas 
E. As lesões de menisco são classificadas de acordo com a localização, relacionando-
se à vascularização meniscal, e quanto ao padrão da lesão. Assim, de acordo 
com a vascularização, três regiões são descritas: vermelha-vermelha, vermelha-
branca e branca-branca. Quanto ao padrão de lesão, são classificadas como 
verticais, horizontais e complexas.
Visão do aprovado:
Galerinha, tema específico dentro de uma área que a galerinha acaba pulando 
114
nos estudos (até pelo motivo de não ser do gosto de muitas bancas), então não 
se sintam frustrados caso não tenham acertado. Aproveitem o momento para 
revisar todos esses conceitos acima.
Abraços e bons estudos!
Questão 35
Paciente de 68 anos, trabalhadora rural, comparece a consulta ambulatorial referindo 
lesão em pele demonstrada na figura a seguir. Notou seu aparecimento há alguns 
meses, com crescimento lento, associado a quadros esporádicos de prurido. Sobre 
a lesão, assinale a alternativa correta:
A. Trata-se de uma lesão originada da camada espinhosa da epiderme.
B. É uma lesão com características benignas, e pode ser observada em exame 
físico anualmente.
C. Deve ser retirada com margens de, pelo menos, 1cm.
D. O retalho bilobulado é bem utilizado na exérese de lesões nessa região.
E. É o tipo mais agressivo de carcinoma de pele do tipo não melanoma.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Fala pessoal!
Nessa questão temos uma paciente de 68 anos, com história de ser trabalhadora 
rural (ou seja, alta exposição solar), que chega com queixa de lesão em face 
apresentada na imagem.
115
Notem que a lesão apresenta as seguintes características:
• Arredondada
• Perolácea
• Com telangectasias
• Em área de rosto exposta ao sol
• 
Estamos frente a um carcinoma basocelular!
Esse é o tipo de tumor de pele não melanoma mais comum, e tem origem na 
camada basal da epiderme. Tem como principais fatores de risco a exposição solar 
prolongada e indivíduos de pele e olhos claros.
Como são neoplasias de crescimento lento, e que raramente causam metástases, 
nossa primeira conduta vai ser a ressecção da lesão com margens e encaminhamento 
para anatomopatológico. 
Mas vamos analisar as alternativas para aprender mais com a questão:
A. Não, pessoal. A lesão que se origina da camada espinhosa da epiderme são os 
CEC's! Observem as camadas na imagem:
Os CBC são originados da camada basal, ou germinativa.
Estrato córneo
Estrato lúcido
Estrato granuloso
Estrato espinhoso
Estrato germinativo
Derme
Ilustração das camadas da epiderme
116
B. Também está errada, pessoal. Vimos que a lesão é muito característica de CBC, 
que é uma lesão neoplásica e que precisa ser retirada cirurgicamente para 
evitar maiores complicações.
C. As margens preconizadas para CBC são:
• CBC de baixo risco: 2-4mm;
• CBC de alto risco: 4-6mm.
Mas o que significa alto risco?
• > 0,6cm em região de área central da face, pálpebras, sobrancelha, periorbital, 
nariz, lábio-cutâneo e vermelhão, queixo, mandíbula);
• > 1cm em o cervical, couro cabeludo, malar e fronte;
• > 2cm em tronco e extremidades;
• Bordas mal definidas;
• Área de radioterapia prévia;
• Pacientes imunossuprimidos
• Subtipos esclerodermiforme, metatípico, micronodular ou misto infifiltrativo 
em qualquer ponto do tumor.
D. Sim! O retalho bilobulado, como o mostrado na foto, é muito usado para face 
e tem ótimos resultados estéticos para a lesão como da nossa paciente.
A técnica cirúrgica está representada nesma imagem:
Ilustração da técnica do retalho bilobulado
Demonstração em lesão real do retalho:
A B C
117
E. Pelo contrário. Os CBC são os menos agressivos. Os CEC é que são considerados 
mais agressivos e com maior chance de metástase.
Visão do aprovado:
Só pra fixar, temos aqui uma tabela com as principais diferenças entre CBC e CEC 
pra vocês:
CBC CEC
+ frequente (75%) - frequente (15%)
Céls basais Camada espinhosa
- agressivo
(Crescimento lento, sem metástases )
+ agressivo
(Crescimento mais rápido, potencial 
metastático 10% - linfonodal)
Lesão “perolada”, com telangectasias, que 
pode ter ulceração central, em áreas 
que têm pêlos
Pápula com certo grau de ceratose em 
áreas expostas ao sol
Pode acometer mucosas (principal subtipo 
histológico de câncer em CCP)
Sem lesões prévias
Surgimento + frequente em lesões pré-
malignas (ceratose actínica, corno cutâneo, 
feridas crônicas - Úlcera de Marjolin)
Múltiplas opções de tratamento: 
Curetagem, eletrocoagulação, criocirurgia, 
terapia fotodinâmica, QT tópica, RT, 
Exérese cirúrgica convencional ou cirurgia 
micrográfica de Mohs
Excisão cirúrgica (principal) +/- 
Linfadenectomia 
RT (primária ou adjuvante)
118
Questão 36
Um homem de 27 anos foi admitido no pronto atendimento após colisão moto x 
poste. Apresentava peritonite e Hipotensão arterial. Foi submetido a laparotomia 
com presença de extensa laceração do baço e necessidade de esplenectomia. 
No pós operatório foi encaminhado a enfermaria. Você é residente da cirurgia 
geral e, durante visita médica nota que o paciente, apesar de não apresentar dor 
abdominal, o paciente se apresenta um pouco sonolento, apresentando inclusive 
episódios de hiperglicemia nos controles de enfermagem. Questionado pelo chefe 
da enfermaria você deverá responder:
A. Que a sonolência e os picos glicêmicos estão dentro do esperado para o período, 
afinal, fazem parte da fase “Flow” da REMIT, pois nessa fase ocorrerá redução 
da insulina, dos níveis de hormônios tireoidianos, bem como aumento da 
resistência vascular periférica.
B. Que a sonolência e os picos glicêmicos estão dentro do esperado para o período, 
afinal, fazem parte da fase “EBB” da REMIT, pois nessa fase ocorrerá redução 
da insulina e dos níveis de hormônios tireoidianos, bem como aumento da 
resistência vascular periférica.
C. Que a sonolência e os picos glicêmicos estão dentro do esperado para o período, 
afinal, fazem parte da fase “Flow” da REMIT, pois nessa fase ocorrerá aumento 
da insulina e redução da resistência vascular periférica.
D. Que a sonolência e os picos glicêmicos estão dentro do esperado para o período, 
afinal, fazem parte da fase “EBB” da REMIT, pois nessa fase ocorrerá aumento 
da insulina e dos níveis de hormônios tireoidianos, bem como redução da 
resistência vascular periférica.
E. Que o paciente deverá ser reabordado, pois a sonolência pode ser explicada 
por complicações da esplenectomia.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Galera, paciente vítima de trauma, com choque hipovolêmico e submetido a 
esplenectomia. A questão nos pergunta sobre as fases da REMIT, então vamos a 
uma breve revisão.
Primeiramente, vamos lembrar que a resposta endocrino-metabólica e imunológica 
ao trauma (REMIT) ocorre em todo trauma sofrido pelo organismo, ou seja, em 
todo pós operatório e não somente em vítimas de trauma propriamente dito. Ela 
119
é uma resposta rápida e organizada a fim de garantir a homeostase.
Vamos definir dois conceitos-chave:
• Anabolismo
Conjunto de reações que levam à construção tecidual e formação de reserva/
estoque energético. O principal hormônio anabolizante que temos é a insulina. 
Quando entra glicose no corpo, a insulina é a responsável por levá-la ao meio 
intracelular. O que resta do consumo celular é, então, transformado em 
glicogênio e em tecido gorduroso (reservas para uma situação de estresse).
• Catabolismo
Conjunto de reações responsáveis por consumir as moléculas do organismo 
(glicose, lipídios e proteínas). Os principais hormônios catabólicos são 
cortisol, catecolaminas, hormônio do crescimento (GH), glucagon, hormônio 
antidiurético (ADH) e aldosterona. Estes hormônios são chamados de 
contrainsulínicos - fazem o papel oposto ao que a insulina faz. 
Em resumo: na REMIT há aumento dos hormônios contrainsulínicos e diminuição 
dos hormônios anabolizantes.
Pre c i s a s a b e r
HORMÔNIOS
ANABOLIZANTES
Insulina, hormônios 
tireoideanos, testosterona
HORMÔNIOS
CATABOLIZANTES
(CONTRAINSULÍNICOS)Cortisol, catecolaminas, GH, 
glucagon, ADH e aldosterona
120
Beleza, mas e sobre as fases da REMIT? Veremos a seguir:
A REMIT varia com a intensidade do dano. Em pacientes mais graves, instáveis ou 
submetidos a grandes cirurgias a fase “ebb” é proeminente. O contrário é verdadeiro, 
pacientes submetidos a traumas e cirurgias menores classicamente não são associados 
à perda volêmica significativa, não experienciando a fase “ebb” em sua essência. Nesses 
pacientes prevalecerá a fase “flow” e suas etapas. É por essa razão que eventualmente 
se descreve a REMIT em pacientes cirúrgicos em termos da fase “flow”.
Pre c i s a s a b e r
Características principais das fases "EBB e FLOW" da resposta 
endócrino-metabólica ao trauma
nte: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/1184/1203
FASE 
"EBB"
• 1-3 dias de duração
• Hipovolemia e hipotensão
• Diminuição do fluxo sanguíneo
• Aumento da resistência vascular periférica
• Aumento de catecolaminas, glucagon, glicocorticoides e 
mineralocorticoides (aldosterona)
• Diminuição da insulina, T3, T4 livre, testosterona.
• TSH normal ou baixo
• Hiperglicemia
FASE 
"FLOW"
• Retenção hídrica
• Redução da resistência vascular periférica
• Hipermetabolismo: proteólise, lipólise, hipertermia
• Aumento de catecolaminas e glicocorticoides
• Aumento da insulina
• Hiperglicemia com resistência periférica à insulina
121
Vamos lembrar que o paciente da questão foi vitima de trauma grave, com 
instabilidade hemodinâmica e necessidade de esplenectomia durante laparotomia 
exploradora, ou seja, se encaixa no primeiro grupo.
A. Na fase Flow, há de fato aumento da glicemia, mas isso ocorre devido ao aumento 
da produção de glicose e da resistência à insulina, e não sua redução. Ademais, 
no período apresentado (1PO), o paciente estará na fase "EBB".
B. Na fase EBB da REMIT, ocorre uma redução do metabolismo basal, caracterizada 
por redução da insulina e dos níveis de hormônios tireoidianos, bem como 
aumento da resistência vascular periférica. A sonolência e os picos glicêmicos 
do paciente estão dentro do esperado para essa fase.
C. Apesar de descrever corretamente fenômenos da fase "flow", o paciente está 
na fase "EBB", o que torna a alternativa incorreta.
D. Na fase EBB ocorre justamente o oposto.
E. A sonolência e os picos glicêmicos estão dentro do esperado para a fase EBB 
da REMIT e não necessariamente indicam complicações.
Visão do aprovado:
122
Pre c i s a s a b e r
Características principais das fases "EBB e FLOW" da resposta 
endócrino-metabólica ao trauma
nte: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/1184/1203
FASE 
"EBB"
• 1-3 dias de duração
• Hipovolemia e hipotensão
• Diminuição do fluxo sanguíneo
• Aumento da resistência vascular periférica
• Aumento de catecolaminas, glucagon, glicocorticoides e 
mineralocorticoides (aldosterona)
• Diminuição da insulina, T3, T4 livre, testosterona.
• TSH normal ou baixo
• Hiperglicemia
FASE 
"FLOW"
• Retenção hídrica
• Redução da resistência vascular periférica
• Hipermetabolismo: proteólise, lipólise, hipertermia
• Aumento de catecolaminas e glicocorticoides
• Aumento da insulina
• Hiperglicemia com resistência periférica à insulina
Questão 37
Criança de 3 anos chega ao PS com ferimento corto-contuso em região frontal, após 
queda da própria altura com colisão em mesa. Descartadas alterações neurológicas 
por conta do TCE, paciente é encaminhada para sala de sutura para a realização 
do procedimento. Sobre o tipo de fio e a técnica de sutura a ser utilizada, assinale 
a alternativa correta:
123
A. Poliglactina, que é um fio absorvível, com sutura intradérmica.
B. Poliamida, que é um fio inabsorvível, com sutura simples.
C. Monocryl, que é um fio absorvível, com sutura intradérmica.
D. Poliamida, que é um fio absorvível, com sutura contínua.
E. Poliglactina, que é um fio inabsorvível, com sutura simples.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Eai pessoal!
Nessa questão temos uma criança que caiu, bateu a cabeça e apresenta um FCC 
na testa! O examinador quer saber qual a melhor forma de realizar a sutura desse 
ferimento.
Então vamos relembrar alguns conceitos importantes sobre os fios.
Primeiro, eles podem ser divididos em:
• ABSORVÍVEIS: ou seja, aqueles que, com o tempo, serão absorvidos pelo nosso 
corpo.
• Biológicos: Catgut
• Sintéticos: Vicryl (poliglactina), PDS, monocryl.
• INABSORVÍVEIS: ou seja, aqueles que ficam inertes no nosso corpo, perdendo, 
no máximo, uma porcentagem pequena de tensão.
• Biológicos: Algodão, Seda.
• Sintéticos: Nylon (poliamida), Prolene (polipropileno).
Um macete aqui é o seguinte: todo fio que tem a letra G no nome, exceto algodão, 
é absorvível (mas cuidado, nem todos os absorvíveis tem G no nome).
Outra classificação importante é saber se o fio é:
• MONOFILAMENTAR: Fios que deslizam melhor no tecido, mas são mais frágeis. 
• MULTIFILAMENTAR: Fios trançados, com multifilamentos, que deslizam pouco 
nos tecidos, são mais resistentes, mas são mais propensos a infecção (bactérias 
adentram os espaços entre as tramas do fio. 
124
Quando falamos de fechamento de pele por algum tipo de trauma, onde temos 
uma ferida potencialmente contaminada, ou contaminada (a depender do tempo 
do trauma), damos preferência a fio inabsorvível, sendo o mais utilizado o nylon.
Agora pensando na sutura, para permitir que o ferimento não infecte e até drene 
algum conteúdo que acumular, fazemos sutura simples!
Vamos avaliar as alternativas:
A. A poliglactina é o famoso vicryl. É, de fato, um fio absorvível, mas não utilizamos 
ele para fechamento de pele, ainda mais com sutura intradérmica.
B. Essa é a alternativa que procuramos! Para fechar um FCC em PS, utilizamos nylon 
(poliamida), que é um fio absorvível, em sutura simples, evitando a infecção e 
permitindo a drenagem de substâncias caso elas se acumulem.
C. O monocryl, que é um fio absorvível, é um fio muito usado para fechamento de 
cirurgias eletivas, com sutura intradérmica, para amenizar a cicatriz. Mas não 
no contexto de PS e ferimentos potencialmente contaminados!
D. Dois erros aqui: o Nylon é um fio inabsorvível, e não utilizamos sutura continua 
para fechar pele!
E. A poliglactina, que é o vicryl, é um fio absorvível e não utilizado para fechar 
pele. Poderia ser utilizado, com sutura simples, para fechamento de mucosa 
caso necessário.
Visão do aprovado:
Pessoal, é só pensar no seu estágio de cirurgia, como você fazia os pontos no PS? 
Ponto simples de nylon!
Questão 38
Mulher, 73 anos. Relata há 8 horas ter iniciado dor abdominal súbita e de forte 
intensidade. Nega episódio prévio semelhante. Relata que possui arritmia, porém 
não sabe especificar e que é diabética e tabagista ativa (30 maços-ano). Ao exame 
físico: FC 78BPM, PA=100x60mmHg, Sat 90% em ar ambiente. Abdômen flácido, 
discretamente doloroso a palpação profunda difusamente, descompressão 
brusca negativa. Realizado eletrocardiograma (a seguir) e múltiplas tentativas de 
analgesia, com necessidade do uso de morfina para melhora de dor abdominal. 
Qual a principal hipótese diagnóstica e o exame padrão ouro para o diagnóstico?
125
A. Abdômen agudo perfurativo - Tomografia computadorizada de abdômen.
B. Abdômen agudo isquêmico - Angiotomografia computadorizada de abdômen.
C. Abdômen agudo isquêmico - Arteriografia.
D. Abdomen agudo obstrutivo - Radiografia de Abdomen Agudo.
E. Abdômen agudo Inflamatório - Tomografia computadorizada de abdômen.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
Galera, paciente idosa, tabagista, com Fibrilação Atrial (foi apresentado eletro-
cardiograma com esse diagnóstic) e que apresenta dor abdominal despropor-
cional ao exame físico. Imediatamente precisamos pensar em abdomen agudo 
isquêmico! 
126
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS ÀS CONDIÇÕES ISQUÊMICAS
EMBOLIA TROMBOSE
ARTERIAL
TROMBOSE
VENOSA
COLITE
ISQUÊMICA
ISQUEMIA
MESENTERICA
NÃO OCLUSIVA
Arritmia 
cardíaca
Doença arterial 
periférica Trombofilias Choque Uso de cocaína 
e digitalIAM recente
Lesão
traumática
vascular
Histórico pessoal ou 
familiar de trombo-
embolismo venoso
Estrangulamento 
de alça (ex.: volvo) ICC
Miocardiopatia Idade
avançada
Hipertensão portal 
e cirrose
Drogas com efei-
to vasoconstrictor Choque
Aneurisma 
de aorta
Processo inflamatório 
abdominal (pancrea-
tite, vasculite doença 
inflamatória intestinal
Aneurisma 
ventricular
Neoplasia 
intra-abdominal
Amiloidose e 
anemia falciforme
Doença 
valvular Trombofilias
Vegetação de 
endocardite 
bacteriana
Trauma
Isquemia
mesentérica
Trombose
venosa
Trombose
arterial
Embolia
arterial
Isquemia
mesentérica 
não-oclusiva
127
E como realizar tal diagnóstico?
Os exames laboratoriais de maneira geral são pouco específicos, porém as 
provas podem apresentar uma gasometria arterial com acidose metabólica e 
hiperlactatemia.
Para confirmação diagnóstica, porém, devemos solicitar exames de imagem. 
Habitualmente, tendo em vista maior disponibilidade e por ser um exame 
menos invasivo, a escolha inicial é a Angiotomografia. Todavia, o padrão-ouro é 
a arteriografia (cuidado com a pegadinha!).
P u l o d o g a to
O principal exame para o abdome agudo isquêmico é a 
ANGIOTOMOGRAFIA. O exame considerado padrão-ouro 
é a ARTERIOGRAFIA, mas, por conta de ser invasivo, 
não é tão realizado.
Vamos às alternativas.
A. A principal hipótese diagnóstica é de abdômen agudo isquêmico, não perfurativo.
B. Cuidado com a pegadinha! A hipótese diagnóstica está correta, mas a 
angiotomografia (apesar de ser mais solicitada) não é o padrão ouro.
C. Diagnóstico e exame padrão ouro corretos!
D. Casos de abdômen agudo obstrutivo cursam com parada da eliminação de 
fezes, vômitos, dor e distensão abdominal. Isso não é apresentando na questão.
E. A principal hipótese diagnóstica é de abdomen agudo isquêmico.
128
Visão do aprovado:
D i c a d e p rova
Questões de abdome agudo isquêmico mencionam um 
paciente "coronariopata" com dor abdominal desproporcional 
ao exame físico e uma gasometria arterial com acidose 
metabólica + elevação de lactato!
Questão 39
Homem de 54 anos, em seguimento com urologista, realizou PSA com resultado 
9ng/mL. Foi solicitada Ressonância Magnética Multiparamétrica que evidenciou 
nódulo tumoral envolvendo ambos lobos prostáticos. Submetido a biópsia transretal 
da próstata com diagnóstico anatomopatológico: Adenocarcinoma acinar usual 
da próstata, escore de Gleason 8 (4+4), grau ISUP 4. Qual a classificação de risco 
do paciente e qual exame de imagem deverá obrigatoriamente ser solicitado em 
seu estadiamento?
A. Alto risco - TC Tórax e Abdômen.
B. Risco Intermediário - TC tórax.
C. Alto risco - PET-CT PMSA.
D. Baixo risco - Cintilografia óssea.
E. Alto risco - Cintilografia Óssea.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
129
Comentário:
Galera, questão específica sobre um tema importantíssimo da urologia que é a 
neoplasia da próstata.
A questão nos mostra um paciente já diagnosticado e deseja saber a classificação 
de risco e detalhe do estadiamento.
Vamos ver abaixo como classificar nosso paciente:
Pra d a r l i g a
SCORE DE GLEASON GRAU DE ISUP
2-6 1
7 (3+4) 2
7 (4+3) 3
8 (4+4 ou 3+5 ou 5+3) 4
9-10 (4+5 ou 5+4 ou 5+5) 5
130
BAIXO RISCO RISCO
INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO
PSA < 10 ng/mL PSA 10-20 ng/mL PSA > 20 ng/mL Qualquer PSA
e GS < 7
(Nota 1 ISUP)
ou GS 7
(Nota 2/3 ISUP)
ou GS > 7
(Notas 4/5 ISUP)
Qualquer GS
(qualquer ISUP)
e cT1-2a ou cT2b ou cT2c cT3-4 ou cN+
Localizado Localmente
avançado
Estadiamento:
• TC/RM pelve para todos os pacientes (se já realizado previamente a biópsia não 
é necessário repetir);
• Cintilografia Óssea:
• Obrigatória para todos os pacientes de alto risco!
• Intermediário: pode ser opção para pacientes ISUP3 e >50% dos fragmentos 
da biópsia acometidos.
Vamos às alternativas.
A. Acertou a classificação de risco, mas errou o exame a ser solicitado. Devemos 
obrigatoriamente solicitar, além da RM pelve já realizada, Cintilografia óssea.
B. Nosso paciente possui estadiamento T2c e Gleason 8, o que o classifica como 
alto risco.
C. Embora nosso paciente seja, de fato, um paciente de alto risco, o PET-CT PSMA 
ainda não faz parte dos guidelines.
D. Paciente de alto risco, conforme explicado anteriormente.
E. Perfeito! Paciente apresentado é de alto risco e, dessa maneira, a cintilografia 
é obrigatória.
Visão do aprovado:
Galera, questão interessante. Vamos decorar a classificação e lembrar do 
estadiamento!
131
BAIXO RISCO RISCO
INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO
PSA < 10 ng/mL PSA 10-20 ng/mL PSA > 20 ng/mL Qualquer PSA
e GS < 7
(Nota 1 ISUP)
ou GS 7
(Nota 2/3 ISUP)
ou GS > 7
(Notas 4/5 ISUP)
Qualquer GS
(qualquer ISUP)
e cT1-2a ou cT2b ou cT2c cT3-4 ou cN+
Localizado Localmente
avançado
Estadiamento:
• TC/RM pelve para todos os pacientes (se já realizado previamente a biópsia não 
é necessário repetir);
• Cintilografia Óssea:
• Obrigatória para todos os pacientes de alto risco!
• Intermediário: pode ser opção para pacientes ISUP3 e >50% dos fragmentos 
da biópsia acometidos.
Questão 40
Paciente de 35 anos é trazida pelo SAMU com história de politrauma em colisão 
frontal caminhão x carro, a paciente ficou presa nas ferragens e foi resgatada 
após 1hora, estava com glasgow 5 na cena, foi procedida a entubação e infundido 
1 litro de solução cristaloide. Deu entrada entubada, em prancha rígida e com 
colar cervical, saturando 100%, com murmúrio vesicular presente bilateralmente, 
com frequência cardiaca de 130bpm, pressão 80x40mmHg, sem sangramento 
ativo, abdome com escoriações, pelve estabilizada com lençol, glasgow 3T, fratura 
fechada em fêmur a esquerda. Pensando na sequência do ABCDE qual o próximo 
passo nesse caso?
A. Solicitar raio-x de tórax, pelve e membro inferior na sala de trauma.
B. Infundir 1 litro de solução cristaloide e solicitar reserva de sangue.
C. Infundir 1 litro de solução cristaloide e iniciar 01 concentrado de hemácias.
D. Iniciar 01 concentrado de hemácias.
E. Iniciar protocolo de transfusão maciça.
Nível de dificuldade: Fácil
132
Gabarito: E
Comentário:
Vamos analisar o que temos aqui: paciente grave, entubada na cena, fratura 
fechada. Chegou hipotensa e taquicárdica (choque), no exame tem pelve instável 
(estabilizada com lenços). Ponto importante aqui: tórax normal (SO2 100%).
Então sabemos que esse choque pode vir da da pelve e provavelmente do sangramento 
ativo. Precisamos resolver logo isso. Essa paciente merece um FAST para avaliarmos 
se há sangramento abdominal, mas o ponto da questão não era esse. 
Na avaliação da circulação vamos avaliar:
• Sangramento ativo - nesse caso da questão não há sangramento ativo
• Pelve - está instável é igual a passagem de lençol ou cinta na sala de trauma!
• Abdome - é necessário realizar FAST para avaliar a presença de sangramento
• Choque - aqui temos uma pressão reduzida, com frequência cardíaca 
aumentada, com glasgow alterado (precisou ser entubada) = vamos precisar 
de sangue. Vai precisar de transfusão maciça ou não?
• É aqui que aplicamos o ABC Score e o Shock Índex! Assim, depois de um 
racional, depois de saber que há choque hemorrágico. Não é em qualquer 
cenário, se aplicarmos a qualquer momento e sem um racional eles darão 
positivo em várias situações que a transfusão maciça não cabe!
• E quando faremos a transfusão maciça?
• Choque grau IV
• ABC Score ≥ a 2 pontos
• Shock índex ≥ 1 a 1,2 (depende da literatura) 
PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
PA ↔ ↔ ↔/↓ ↓
FC ↔ ↔/↑ ↑ ↑/ ↑ ↑
FR ↔ ↔ ↔/↑ ↑
PERDA ESTIMADA < 15% ≥ 15% > 30% > 40%
GLASGOW ↔ ↔ ↓ ↓
DIURESE (ML/H) ↔ ↔ ↓ ↓ ↓
CONDUTA Cristaloide Cristaloide Transfusão Transfusão Maciça
Legenda: Classificação do Choque. Fonte: ATLS 10ª ed.
133
NÃO SIM
MECANISMO DE TRAUMA PENETRANTE 0 1
e-FAST + 0 1
FC > 120 bpm 0 1
PAS < 90 mmHg 0 1
Legenda: ABC Score
Shock
Index
Heart Rate
Systolic BP
=
Figura: Fórmula para o cálculo do shock index. 
Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6698590/pdf/oaem-11-179.pdfNesse paciente temos um Shock Index = Frequência cardíaca/Pressão sistólica -> SI 
= 130/80 = 1,62. E um ABC Score de 2. Logo, temos indicação de transfusão maciça! 
A. Nosso plano inicial não é avaliar o paciente com exames complementares, na 
avaliação poderia ser necessário, mas esse paciente não precisa de raio-x de 
tórax.
B. Esse paciente não precisa de mais 1 litro de cristaloide, ele já recebeu esse 
volume no pré-hospitalar
C. Esse paciente não precisa de mais 1 litro de cristaloide, ele já recebeu esse 
volume no pré-hospitalar
D. 01 concentrado de hemácia é pouco para esse paciente em choque grau IV.
E. Exatamente a melhor indicação de protocolo de transfusão maciça.
Visão do aprovado:
Essa questão aborda um tema muito comum nas provas de residência que é a 
indicação do protocolo de transfusão maciça. Erro comum é sair calaculando 
ABC score e Schock index em todo paciente de trauma. Não é assim! São escores 
que auxiliam quando já estamos pensando em choque hemorrágico, quando já 
sabemos que esse paciente precisa de algo a mais. 
134
PEDIATRIA
Questão 41
Uma menina de 6 anos vem acompanhada de sua mãe para uma primeira consulta 
na unidade básica, após ter se mudado para o bairro. Mãe relata que criança é 
uma das mais baixas da turma, refere ainda que até os 2 anos de idade a menina 
apresentava altura parecida ao dos outros colegas, mas, desde então, parece 
não crescer muito. Na consulta criança apresenta 107,5 cm (z:-2,04), M1P1, sem 
alteração do exame físico ou desproporção corporal. Mãe traz na consulta raio X 
punho compatível com 4a8m (IO=IE). De AF: Sem história de baixa estatura. Mãe 
apresenta 164cm; e pai,172cm. Qual é a hipótese diagnóstica para essa menina e 
a conduta para esse caso?
A. Baixa estatura patológica, solicitar dosagem de GH.
B. Baixa estatura relacionada a causa genética, solicitar cariótipo.
C. Deficiência do hormônio de crescimento, iniciar GH.
D. Retardo constitucional do crescimento, acompanhar velocidade de crescimento.
E. Baixa estatura constitucional, sem necessidade de investigação adicional.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Galera, essa é uma questão típica de baixa estatura! Devemos lembrar que para 
definir baixa estatura precisamos ter uma estatura entre o z score -2,0 e -3,0. 
Consideramos normal uma estatura maior que o z score -2.0. Dessa forma, nossa 
criança apresenta baixa estatura (z -2,04). É importante observar que no exame 
físico, não observamos desenvolvimento puberal e nem desproporção corporal, 
que são dados relevantes. Durante a avaliação da baixa estatura é importante levar 
em conta a velocidade de crescimento (normal ou diminuída) e a idade óssea pelo 
RX de punho. Devemos sempre comparar a idade óssea com a idade cronológica 
e a idade estatural. É normal uma idade óssea até 2DP acima ou abaixo da idade 
cronológica.
A. Não classificamos como baixa estatura patológica, porque há uma idade óssea 
compatível com até 2DP da idade cronológica.
B. Baixa estatura de origem genética apresenta desproporção dos seguimentos 
corporais, no entanto, foi descrito no enunciado ausência de desproporção.
C. A deficiência do hormônio de crescimento é uma das causas endocrinológicas de 
baixa estatura, mas existem outras causas endocrinológicas como hipotireoidismo, 
135
uso de corticoide. No entanto, nosso caso clíncio não é compatível com baixa 
estatura patológica.
D. Há um retardo no crescimento pois vimos que a idade óssea é compatível com 
idade estatural, dessa forma a criança está crescendo no seu canal familiar 
apesar de atrasada cerca de 1ano4m. A criança terá um amadurecimento óssea 
mais lento e por mais tempo. Nesses casos, devemos sempre acompanhar 
a velocidade de crescimento; a qual deve ser normal e acompanhar o canal 
familiar. Pode haver atraso puberal associado.
E. Quando calculamos a altura alvo dessa criança, observamos altura esperada 
adequada para uma mulher. Tanto a mãe como o pai tem altura acima mediana 
para a população.
Visão do aprovado:
Pessoal, fica a dica! Para calcular a estatura alvo para meninos e meninas existe 
uma fórmula que está logo abaixo, sendo que a altura esperada pode variar entre 
+/- 6 cm.
TH =
(estatura do pai - 13) + estatura da mãe
2
TH =
(estatura do pai + 13) + estatura da mãe
2
REGRA MATEMÁTICA PARA A ESTATURA-ALVO
Questão 42
Na prevenção da anemia ferropriva em lactentes, marque a alternativa que traz a 
orientação correta, de acordo com a última atualização de 2021 do Consenso sobre 
Anemia Ferropriva da SBP:
A. Para recém-nascidos a termo, peso adequado para idade gestacional e em 
aleitamento materno exclusivo, iniciar suplementação profilática com 1 mg de 
ferro elementar/kg/dia, dos 90 dias de vida aos 2 anos de idade.
B. Para recém-nascidos a termo, peso adequado para idade gestacional e em 
aleitamento materno exclusivo, iniciar suplementação profilática com 1 mg de 
ferro elementar/kg/dia, dos 180 dias de vida aos 2 anos de idade.
C. Para recém-nascidos a termo em aleitamento materno exclusivo, peso adequado 
para idade gestacional e rápido crescimento (velocidade de crescimento > 90), 
iniciar suplementação profilática com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, dos 180 
dias de vida aos 2 anos de idade.
136
D. Para recém-nascidos a termo em aleitamento materno exclusivo, peso adequado 
para idade gestacional e rápido crescimento (velocidade de crescimento > 90), 
iniciar suplementação profilática com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, dos 90 
dias de vida aos 2 anos de idade.
E. Para o recém-nascido a termo, com peso adequado para a idade gestacional e em 
aleitamento materno exclusivo, mas que houve necessidade de clampeamento 
do cordão umbilical antes do 1º minuto de vida, iniciar suplementação profilática 
com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, dos 90 dias de vida aos 2 anos de idade.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, galera! Prontos para analisar mais uma questão bastante importante e 
frequente no universo da pediatria? Discutiremos sobre a prevenção da anemia 
ferropriva em lactentes. Vamos lá? O conhecimento necessário para responder 
essa questão envolve entender as recomendações atuais para a prevenção da 
anemia ferropriva em lactentes, especificamente em relação à suplementação 
de ferro. Precisamos saber quando iniciar, qual a dose e até quando deve ser feita 
a suplementação. Para não errar esse tipo de questão, é necessário ter na ponto 
da língua as principais recomendações atuais da última atualização (de 2021) do 
Consenso sobre Anemia Ferropriva da SBP. 
Uma novidade desse documento científico, é a abordagem dos principais fatores 
de risco para o desenvolvimento de anemia ferropriva na infância e que devem 
ser analisados no momento de se iniciar a suplementação profilática de ferro para 
o nosso lactente. A saber:
• Baixa reserva materna: gestações múltiplas, dieta deficiente em ferro, perda 
sanguínea e não suplementação na gravidez.
• Aumento da demanda metabólica: prematuridade e baixo peso ao nascer, 
lactentes em rápido crescimento, meninas com grandes perdas menstruais, 
atletas de competição.
• Diminuição do fornecimento: clampeamento precoce do cordão umbilical, 
aleitamento materno exclusivo prolongado, alimemtação complementar 
deficiente em ferro, consumo de leite de vaca, uso de fórmula infantil com baixa 
biodisponibilidade de ferro, dietas vegetarianas sem adequado seguimento 
nutricional, ausência ou baixa adesão à suplementação profilática de ferro.
• Perda sanguínea: traumática ou cirúrgica, hemorragia gastrointestinal, hemorragia 
ginecológica ou urológica, hemorragia pulmonar, discrasias sanguíneas, malária.
137
• Má-absorção de ferro: síndromes má-absortivas, gastrite atrófica, cirurgia gástrica, 
redução da acidez gástrica relacionada a uso de medicações.
Vamos analisar cada alternativa:
A. Para recém-nascidos a termo, peso adequado para idade gestacional e em 
aleitamento materno exclusivo, iniciar suplementação profilática com 1 mg de 
ferroelementar/kg/dia, dos 90 dias de vida aos 2 anos de idade. Essa alternativa 
está incorreta, pois a recomendação é que se inicie a suplementação a partir 
dos 180 dias de vida, na ausência de fatores de risco para anemia ferropriva.
B. Para recém-nascidos a termo, peso adequado para idade gestacional e em 
aleitamento materno exclusivo, iniciar suplementação profilática com 1 mg 
de ferro elementar/kg/dia, dos 180 dias de vida aos 2 anos de idade. Essa é a 
alternativa correta. De acordo com a atualização do Consenso sobre Anemia 
Ferropriva da SBP, a suplementação de ferro deve ser iniciada aos 180 dias de 
vida (6 meses) e continuar até os 2 anos de idade, com a dose de 1 mg/kg/dia, 
para aqueles recém-nascido sem fatores de risco para o desenvolvimento de 
anemia ferropriva na infância.
C. Para recém-nascidos a termo em aleitamento materno exclusivo, peso adequado 
para idade gestacional e rápido crescimento (velocidade de crescimento > 90), 
iniciar suplementação profilática com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, dos 180 dias 
de vida aos 2 anos de idade. Essa alternativa está incorreta, já que velocidade de 
crescimento aumentada passa a ser um critério para iniciar a suplementação 
de ferro aos 90 dias de vida (fator de risco para o desenvolvimento de anemia 
ferropriva), porém na dose de 1 mg/kg/dia.
D. Para recém-nascidos a termo em aleitamento materno exclusivo, peso adequado 
para idade gestacional e rápido crescimento (velocidade de crescimento > 90), 
iniciar suplementação profilática com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, dos 90 
dias de vida aos 2 anos de idade. Essa alternativa também está incorreta, como 
visto acima, já que a dose, neste caso, é de 1 mg/kg/dia.
E. Para o recém-nascido a termo, com peso adequado para a idade gestacional e em 
aleitamento materno exclusivo, mas que houve necessidade de clampeamento 
do cordão umbilical antes do 1º minuto de vida, iniciar suplementação profilática 
com 2 mg de ferro elementar/kg/dia, dos 90 dias de vida aos 2 anos de idade. 
Essa alternativa está incorreta, já que o clampeamento precoce do cordão 
umbilical é critério para iniciar a suplementação de ferro mais cedo, porém, 
na dose de 1 mg/kg/dia.
Visão do aprovado: 
Fique atento à dose de ferro recomendada e ao momento de iniciar a suplementação. 
De acordo com a nova atualização da SBP, deve-se considerar, na suplementação 
de ferro, fatores de risco para o desenvolvimento de anemia ferropriva na infância 
138
e, para isso, devemos ter mente fatores relacionados à mãe, ao lactente e demais 
intercorrência gestacionais e/ou perinatais.
A tabela abaixo sumariza essa ideia:
RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA PARA 
SUPLEMENTAÇÃO PROFILÁTICA COM SULFATO FERROSO EM LACTENTES (2021)
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO
RNT/AIG em aleitamento materno 
exclusivo, sem fatores de risco 1 mg/kg/dia de 6 a 24 meses
RNT/AIG, independente da forma de 
alimentação, com fatores de risco 1 mg/kg/dia de 3 a 24 meses
RNT com peso de nascimento < 2.5 kg 2 mg/kg/dia de 30 dias até 12 meses; 
1 mg/kg/dia de 12 a 24 meses
RNPT com peso de nascimento > 1.5 kg 2 mg/kg/dia de 30 dias até 12 meses; 
1 mg/kg/dia de 12 a 24 meses
RNPT com peso de nascimento 
entre 1 kg e 1.5 kg
3 mg/kg/dia de 30 dias até 12 meses; 
1 mg/kg/dia de 12 a 24 meses
RNPT com peso de nascimento < 1kg 4 mg/kg/dia de 30 dias até 12 meses; 
1 mg/kg/dia de 12 a 24 meses
Concluindo, a prevenção da anemia ferropriva em lactentes é uma questão de 
saúde pública e um tema atual e recorrente e em nas provas de pediatria, tendo 
em vista sua importância na prática médica do pediatra. É fundamental estar 
atualizado com as recomendações das sociedades de especialidades médicas.
Questão 43
Em uma consulta de puericultura, a mãe de um paciente de 2 meses relata pre-
ocupação com a prevenção de meningite, pois o filho de uma conhecida apre-
sentou sequelas severas após contrair a doença. O Calendário Nacional segundo 
o Programa Nacional de Imunizações prevê formas de proteção contra meningite 
meningocócica. A vacina presente no PNI para proteção nos dois primeiros anos 
de vida e seu respectivo esquema de aplicação é:
A. Meningo B. Esquema básico de 2 doses, sendo uma no terceiro e uma no quinto 
mês de vida, com um reforço no 15º mês de vida.
B. Meningo C. Esquema básico de 3 doses, sendo uma no segundo, uma no quarto 
e uma no sexto mês de vida.
C. Meningo ACWY. Esquema básico de 3 doses, sendo uma no segundo, uma no 
quarto e uma no sexto mês de vida.
139
D. Meningo C. Esquema básico de 2 doses, sendo uma no terceiro e uma no quinto 
mês de vida, com um reforço no 12º mês de vida.
E. Meningo B. Esquema básico de 2 doses, sendo uma no nono e uma no 15º mês 
de vida.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Fala pessoal! Mais uma questão desse tema que a Pediatria adora: Calendário 
Vacinal. Aqui a questão queria saber se vocês estão ligados no esquema de 
proteção contra meningite meningocócica (causada por Neisseria meningitidis) 
nos primeiros dois anos de vida.
Pra começar, qual a vacina do PNI contra meningite meningocócica nessa faixa 
etária? É a Meningo C, ou seja, que contém um dos possíveis oligossacarídeos do 
meningococo, chamado "C". E qual seu esquema de aplicação? Aí vamos pedir 
ajuda pro Ministério da Saúde mostrar pra gente:
140
141
Portanto, o esquema básico de imunização é com 2 doses, sendo uma no terceiro 
e uma no quinto mês de vida, e depois um reforço aos 12 meses. Matamos a 
charada, basta ver qual alternativa nos trás essas informações!
A. Aqui começamos errados ao dizer que a vacina seria a Meningo B, que é uma 
vacina que existe, sim, nas clínicas privadas e confere proteção adicional contra 
a meningite meningocócica, mas não está presente no PNI. Além disso, o 
reforço da Meningo C é no 12º mês de vida, não no 15º.
B. A vacina está correta, galera! É a meningo C. Contudo, o esquema de segundo, 
quarto e sexto é para outras vacinas! A dica é que a meningo C é a vacina do 
intervalo: terceiro e quinto mês, e aí tem o reforço no 12°!
C. A meningo ACWY está prevista no PNI, mas nas idades clássicas de 11 a 12 anos 
e, mais recentemente, houve uma extensão pelo menos provisória até 14 anos. 
Não é para os primeiros dois anos de vida pelo PNI.
D. Sem tirar nem por, pessoal!
E. Aqui, novamente, não temos a meningo B no Calendário Nacional de Vacinação, 
e o esquema de nono e 15º mês não é de nenhuma vacina contra meningite 
meningocócica.
Visão do aprovado:
Não adianta, pessoal! Calendário vacinal vai estar nas suas provas e precisa saber os 
principais esquemas vacinais. Pra decorar, a dica é ler o Calendário mais perto das 
provas pra pegar todas as atualizações, e aí vale todos os truques de memorização: 
música, mnemônico, flash card... pela repetição, vocês conseguem! Pra cima!!
Questão 44
Menino de 10 anos de idade evoluiu há 1 semana com inúmeras petéquias e 
alguns hematomas pequenos (< 3cm de diâmetro), em membros inferiores. Mãe 
referiu também quadro de infeçção de vias aéreas superiores, auto-limitado, há 
cerca de 1 mês. Não apresentou, durante a sua evolução, sangramento mucoso 
ou sangramento ativo importante. O restante do exame físico é normal e o seu 
hemograma mostra 20.000 plaquetas, sem alterações dos demais parâmetros 
hematológicos. Sobre o quadro descrito, assinale a alternativa correta:
142
A. O mielograma está indicado para a confirmação diagnóstica do quadro de 
Trombocitopenia Imune Primária (PTI).
B. Transfusão de plaquetas com urgência, devido ao alto risco de sangramento.
C. Indicar internação e a esplenectomia.
D. Observação clínica e reavaliações médicas seriadas, alertando os familiares 
sobre possíveis sinais de alarme.
E. Indicar a infusão de imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) em ambiente 
hospitar.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Olá, turma! Preparados para mais uma jornada de aprendizado em pediatria, mais 
especificamente o universo da hematologia infantil? A questão nos apresentaum caso clínico de um menino de 10 anos com petéquias, hematomas e 
trombocitopenia, sem outros sintomas significativos. O conhecimento necessário 
para responder corretamente a essa questão envolve a compreensão do diagnóstico 
e manejo da Trombocitopenia Imune Primária (PTI), uma doença hematológica 
adquirida comum na infância. Devemos nos atentar à descrição de infecção viral 
precedendo o quadro em algumas semanas, pois, em pediatria, parece haver, 
por reação cruzada às proteínas plaquetárias, um mecanismo imunológico e 
inflamatório que resulta na trombocitopenia. A SBP lançou documento científico 
super atual sobre o tema, vale a pena dar uma olhada!
Vamos analisar cada alternativa:
A. O mielograma está indicado para a confirmação diagnóstica do quadro de 
Trombocitopenia Imune Primária (PTI). Essa alternativa está incorreta, pois 
o mielograma não é necessário para a sua confirmação. Ele pode ser útil em 
casos de suspeita de outras doenças hematológicas, mas não é o caso aqui.
143
B. Transfusão de plaquetas com urgência, devido ao alto risco de sangramento. 
Também está errada. A transfusão de plaquetas não é a primeira linha de 
tratamento para PTI, especialmente em casos sem sangramento ativo ou 
sintomas graves.
C. Indicar internação e a esplenectomia. Essa alternativa está errada. A esplenectomia 
é uma opção de tratamento para PTI refratária, não para o primeiro episódio 
da doença.
D. Observação clínica e reavaliações médicas seriadas, alertando os familiares 
sobre possíveis sinais de alarme. Essa é a alternativa correta. Em crianças com 
PTI, especialmente naquelas sem sangramento ativo ou sintomas graves, a 
observação clínica e reavaliações médicas seriadas são o manejo mais apropriado. 
Sabe-se que a contagem plaquetária não está diretamente relacionada aos 
eventos hemorrágicos.
E. Indicar a infusão de imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) em ambiente 
hospitalar. Essa alternativa está errada. A IGIV pode ser usada em casos de PTI 
com sangramento grave ou antes de procedimentos cirúrgicos, mas não é 
indicada de rotina.
Visão do aprovado:
Visão do aprovado: Na hora da prova, lembre-se de que a PTI é uma doença 
autolimitada e o manejo inicial é conservador. Não se deixe enganar por alternativas 
que sugerem tratamentos agressivos ou desnecessários para o primeiro episódio 
da doença. Conhecer as diretrizes de manejo da PTI é fundamental para acertar 
questões como essa. Vamos juntos!
A tabela abaixo, traz dicas importantes sobre a evolução do quadro e faz uma 
diferenciação importante com o quadro apresentado pelos adultos:
144
Fonte: acervo Medway
Para concluir, é importante lembrar que a PTI é uma doença autolimitada na maioria 
das crianças e o tratamento é conservador, focado na observação e reavaliações 
médicas. Tratamentos mais agressivos são reservados para casos refratários ou 
com sintomas graves.
Questão 45
Criança de 4 anos, com quadro de febre, tosse e expectoração há 3 dias, evoluiu 
hoje com prostração intensa, vômitos e recusa alimentar. Deu entrada na Unidade 
de Pronto Atendimento de sua cidade onde foi avaliada por equipe de pediatras. 
Ao exame físico, apresenta-se torporosa, com sinais de desconforto respiratório 
e pulso-oximetria de 92% em ar ambiente. Ao exame cardiovascular, apresenta 
pulsos finos, com TEC de 4seg, além de FC de 165bpm e PA de 80x60mmhg. Qual 
é a melhor conduta, diante do quadro exposto:
145
A. O diagnóstico de sepse é clínico e, após as medidas de suporte inicial, iniciar 
fluidoterapia de manutenção e antibioticoterapia de amplo espectro na primeira 
hora.
B. O diagnóstico de sepse é clínico e, após as medidas de suporte inicial, indicar 
bolus de 10-20 ml/kg de cristaloides e antibioticoterapia de amplo espectro não 
se faz necessário nesse primeiro momento.
C. Após as medidas iniciais de suporte, solicitar exames como o hemograma, culturas, 
gasometria e lactato e, só após os resultados, definir o correto diagnóstico de 
sepse e o manejo terapêutico mais adequado.
D. Proceder imediatamente com a intubação traqueal, tendo em vista estar 
evoluindo com quadro de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.
E. Tendo em vista o quadro de choque séptico, realizar dose de ataque com 
hidrocortisona intravenosa.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Fala, galera! Vamos juntos desvendar mais uma questão pertinente ao universo da 
pediatria? Dessa vez temos uma daquelas que nos fazem suar frio, não é mesmo? 
Portanto, vamos entender cada detalhe e aprender a melhor forma de abordar 
casos como esse: sepse. A questão nos apresenta um quadro clínico clássico de 
sepse em uma criança. Para responder corretamente, precisamos entender bem 
sobre a definição, diagnóstico e manejo da sepse, principalmente em pediatria. 
Além disso, conhecimentos sobre os princípios de suporte avançado de vida em 
pediatria (PALS) são fundamentais.
Observem a tabela abaixo, que nos ajudará na interpretação dos sinais vitais 
apresentados na questão:
146
VARIAÇÃO DA FC E HIPOTENSÃO, SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA
IDADE
FC (bpm) HIPOTENSÃO 
PAS (mmHg)ACORDADO DORMINDO
RN até 28 dias de vida 100 a 205 90 a 160 < 60
29 dias até 1 ano 100 a 180 90 a 160 < 70
1 a 3 anos 98 a 140 80 a 120 < 70 + 
(2 x idade em anos)
3 a 5 anos 80 a 120 65 a 100 < 70 + 
(2 x idade em anos)
5 a 12 anos 75 a 118 58 a 90 < 70 + 
(2 x idade em anos)
> 12 anos 60 a 100 50 a 90 < 90
bpm = batimentos por minuto; mmhg = milímetros de mercúrio. Adaptado de Mendelson, 
2018; Pediatric Advanced Life Support-Study Guide, American Heart Association, 2018.
Fonte: acervo Medway
Vamos analisar cada alternativa:
A. O diagnóstico de sepse é clínico e, após as medidas de suporte inicial, iniciar 
fluidoterapia de manutenção e antibioticoterapia de amplo espectro em até, 
no máximo, 3h do reconhecimento do quadro. Esta é a alternativa correta. De 
acordo com as diretrizes atuais, o diagnóstico de sepse é, de fato, clínico e deve 
ser seguido de medidas de suporte inicial, fluidoterapia e antibioticoterapia de 
amplo espectro em até 3 horas (na ausência de choque).
Aqui, vamos nos atentar a uma "novidade": de acordo com o " Surviving sepsis 
campaign 2020", em um ambiente de atendimento SEM SUPORTE INTENSIVO, 
realizar BOLUS de cristaloides apenas se hipotensão. Caso contrário, proceder com 
fluidoterapia de manutenção. Observe o fluxograma abaixo:
147
Fonte: acervo Medway.
B. O diagnóstico de sepse é clínico e, após as medidas de suporte inicial, indicar 
bolus de 10-20 ml/kg de cristaloides e antibioticoterapia de amplo espectro em 
até, no máximo, 1h do reconhecimento do quadro. Esta alternativa está errada. 
Conforme visto na alternativa anterior, o bolus de cristaloide está indicado 
apenas se HIPOTENSÃO e/ou no atendimento com SUPORTE INTENSIVO. E 
precisamos iniciar antibioticoterpia o quanto antes, lembrando que, na ausência 
de choque séptico, o início da antibioticoterapia deve ser realizado em no 
máximo 3h do reconhecimento do quadro, idealmente, o quanto antes.
C. Após as medidas iniciais de suporte, solicitar exames como o hemograma, culturas, 
gasometria e lactato e, só após os resultados, definir o correto diagnóstico de 
sepse e o manejo terapêutico mais adequado. Esta alternativa está errada. Não 
devemos esperar os resultados dos exames para iniciar o tratamento da sepse, 
pois isso pode levar a um atraso no tratamento, aumentando a mortalidade.
D. Proceder imediatamente com a intubação traqueal, tendo em vista estar 
evoluindo com quadro de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo 
(SDRA). Esta alternativa está errada, já que os dados que dispomos não nos 
permite firmar o diagnóstico de SDRA e, mesmo nestes casos, pode-se iniciar 
o suporte ventilário com ventilação mecânica não invasiva por pressão 
positiva (VNI), se não houver indicações óbvias de intubação e o paciente estiver 
respondendo à ressuscitação inicial.
E. Tendo em vista o quadro de choque séptico, realizar dose de ataque com 
hidrocortisona intravenosa.Esta alternativa está errada. A hidrocortisona não é 
a primeira linha de tratamento para o choque séptico em crianças. A primeira 
linha de tratamento é a fluidoterapia e a antibioticoterapia. De acordo com o 
SSC 2020, não foi recomendado o uso de hidrocortisona, se a ressuscitação 
com fluidos e terapia vasopressora foram capazes de restaurar a estabilidade 
hemodinâmica.
148
Visão do aprovado:
Visão do aprovado: Em questões que envolvem sepse, lembre-se sempre que o 
tempo é crucial. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser iniciado o mais 
rápido possível, sem esperar os resultados dos exames. Além disso, a fluidoterapia 
e a antibioticoterapia são as primeiras linhas de tratamento. Mantenha esses 
pontos em mente e você será capaz de responder corretamente a essas questões.
A tabela abaixo, resume as principais recomendações do SSC 2020:
Em conclusão, o manejo da sepse em pediatria envolve o reconhecimento rápido 
do quadro, medidas de suporte inicial, fluidoterapia e antibioticoterapia de amplo 
espectro em até 3 horas (se choque, séptico, em até 1 hora). A intubação traqueal e 
a administração de hidrocortisona não são as primeiras medidas a serem tomadas.
149
Questão 46
A bronquiolite viral aguda (BVA) é um distúrbio obstrutivo secundário à inflamação 
causada pela infecção viral das vias aéreas inferiores de pequeno calibre. Seu principal 
agente causador é o vírus sincicial respiratório (VSR). Pela potencial gravidade da 
BVA, foi desenvolvido um anticorpo monoclonal contra o VSR, o palivizumabe, para 
profilaxia das formas graves da doença. Segundo o Ministério da Saúde, uma das 
indicações para o palivizumabe seria:
A. Crianças de até dois anos com idade gestacional ≤ 29 semanas e 6 dias.
B. Crianças de até dois anos com doença pulmonar crônica da prematuridade, 
com necessidade de tratamento de suporte nos últimos 6 meses.
C. Crianças de até um ano com pelo menos um episódio prévio de bronquiolite 
viral aguda e necessidade de intubação orotraqueal.
D. Crianças de até dois anos com cardiopatia congênita, independentemente de 
presença ou ausência de repercussão hemodinâmica.
E. Crianças de até um ano de idade com histórico familiar de asma de difícil controle.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, tudo certo? Questão sobre a profilaxia contra BVA e suas indicações, 
tema quente pras provas! Vamos lembrar, segundo o Ministério da Saúde, quais 
as indicações do palivizumabe, o anticorpo monoclonal contra o principal agente 
da BVA, o VSR?
• Crianças até 1 ano de idade nascidas com IG ≤ 28 semanas e 6 dias;
• Crianças até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica da prematuridade, 
desde que o tratamento de suporte tenha sido necessário nos últimos 6 meses;
• Crianças até 2 anos de idade com cardiopatia congênita com repercussão 
hemodinâmica demonstrada ou hipertensão pulmonar.
Agora, basta encontrarmos uma alternativa que traga alguma dessas indicações! 
Bora ver?
A. Opa! Pelo Ministério da Saúde, para crianças até 2 anos de idade o critério é 
a doença pulmonar da prematuridade ou cardiopatia, não idade gestacional, 
150
que só entra como critério para crianças a té 1 anos de vida, nascidas com IG ≤ 
28 semanas e 6 dias
B. Perfeito, galera! Esse é um dos critérios.
C. História de internação por BVA com gravidade, por si só, não configura um dos 
critérios para prescrição do palivizumabe segundo o Ministério da Saúde.
D. Hum, cuidado aqui, pessoal! Apenas uma cardiopatia congênita compensada 
também não indica, pelo Ministério, administração de palivizumabe. É necessário 
ter ou repercussão hemodinâmica, ou hipertensão pulmonar!
E. Histórico familiar de atopia (ou pessoal) não configura um critério pelo Ministério 
para palivizumabe.
Visão do aprovado:
Indicações de certas medicações são temas de memorização que as provas gostam 
de cobrar! Pra complementar o conhecimento de vocês, a SBP entende que os 
prematuros de 29 semanas até 31 semanas e 6 dias de idade também teriam 
indicação para receber o palivizumabe, especialmente nos primeiros seis meses 
de vida, mas o Ministério da Saúde - pelo menos, por ora - mantém as indicações 
clássicas descritas.
Questão 47
Lactente com 2 anos de idade, apresenta quadro de vômitos e diarreia líquida 
há 2 dias. Mãe passou em consulta com o pediatra da UBS de seu bairro, o qual 
observou a criança bastante irritada, com choro sem lágrima e boca seca. Bebia 
água avidamente e havia apresentado perda de peso de 5% no período. Além 
disso, apresentava pulso e perfusão normais e PA adequada para a idade. Qual a 
conduta mais adequada ao quadro?
A. Criança sem desidratação: ofertar SRO após cada evacuação e zinco por 10 dias.
B. Criança com desidratação: reidratar com volume de 75ml/kg de SRO em 4h, 
por sonda nasogástrica.
C. Criança com desidratação: oferecer uma dose de ondansetrona se vômitos 
persistentes e hidratação via oral com 50-100 ml/kg de SRO, supervisionada 
na UBS.
D. Criança com desidratação grave: reidratação endovenosa no serviço de saúde, 
realizar fase rápida com volume de 100 ml/kg em 3h e após, instituir terapia de 
manutenção.
E. Criança com desidratação grave: reidratação endovenosa no serviço de saúde, 
realizar fase rápida com volume de 100 ml/kg em 6h e após, instituir terapia de 
manutenção.
151
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
Olá, pessoal! Hoje, vamos abordar um tema muito relevante na pediatria: o correto 
manejo da diarreia aguda e da desidratação em lactentes. Então, vamos lá! Para 
resolver essa questão, precisamos entender bem sobre a avaliação e manejo da 
desidratação em crianças durante um episódio de diarreia aguda infecciosa. 
O conhecimento sobre os sinais clínicos de desidratação, as classificações de 
desidratação e as estratégias de reidratação são fundamentais para a escolha da 
alternativa correta. Em junho de 2023, a SBP lançou o seu guia prático de orientação 
com a nova proposta de abordagem do paciente com diarreia aguda, lançada pelo 
MS em fevereiro do mesmo ano. Vamos revisar os seus pontos mais imporantes!
A. Criança sem desidratação: ofertar SRO após cada evacuação e zinco por 10 dias. 
Essa alternativa está incorreta. A criança do caso apresenta sinais de desidratação, 
como irritabilidade, choro sem lágrima, boca seca e perda de peso.
B. Criança com desidratação: reidratar com volume de 75ml/kg de SRO em 4h, por 
sonda nasogástrica. Também está errada. Apesar de a criança estar desidratada, 
a opção de reidratação por sonda nasogástrica não é a primeira escolha e só 
estará indicada se houver intolerância à reidratação oral.
C. Criança com desidratação: oferecer uma dose de ondansetrona se vômitos 
persistentes e hidratação via oral com 50-100 ml/kg de SRO, supervisionada na 
UBS. Essa é a alternativa correta. A criança apresenta sinais de desidratação, 
mas mantém pulso e perfusão normais e PA adequada para a idade, o que 
indica desidratação sem sinais de gravidade. Nesse caso, a hidratação oral 
é a primeira escolha. Além do mais, o MS indica que, no paciente desidratado, 
durante o tratamento com o PLANO B, em caso de vômitos persistentes, deve-
se administrar uma dose de antiemético ondansetrona.
D. Criança com desidratação grave: reidratação endovenosa no serviço de saúde, 
realizar fase rápida com volume de 100 ml/kg em 3h e, após, instituir terapia de 
manutenção. Essa alternativa está errada. A criança não apresenta sinais de 
desidratação grave (como rebaixamento importante do nível de cosnciência, 
incapacidade para ingerir líquidos ou pulsos fracos/ausentes).
E. Criança com desidratação grave: reidratação endovenosa no serviço de saúde, 
realizar fase rápida com volume de 100 ml/kg em 6h e após, instituir terapia 
de manutenção. Também está errada pelo mesmo motivo da alternativa D e, 
além disso, como a criança > 1 ano de idade, o volume a ser infundido na fase 
rápida deverá ser em um período de 3h.
152
Visão do aprovado: 
Na hora da prova, preste atenção aos sinais clínicosapresentados no caso. Eles são 
fundamentais para determinar a gravidade da desidratação e, consequentemente, 
a estratégia de reidratação (planos A, B ou C). Não se esqueça de que a hidratação 
oral é sempre a primeira escolha, a menos que a criança apresente sinais de 
desidratação grave.
A tabela abaixo sumariza as principais manifestações clínicas a serem avaliadas e a 
decisão do tipo de tratamento segundo a presença ou gravidade da desidratação, 
observem:
ETAPAS A B C
OBSERVAR
Estado geral Bem alerta Irritado, 
intranquilo
Comatoso, 
hipotônico*
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
Sede Sem sede
Sedento, 
bebe rápido 
e avidamente
Não é capaz 
de beber*
EXPLORAR
Sinal da prega Desaparece 
imediatamente
Desaparece
lentamente
Desaparece 
muito 
lentamente 
(> 2s)
Pulso Cheio Rápido, fraco Fraco ou 
ausente*
Perda de peso Sem perda ≤ 10% > 10%
Enchimento 
capilar***
Normal (até 3 
segundos)
Prejudicado 
(3 a 5 segundos)
Muito 
prejudicado 
(mais de 5 
segundos)*
DECIDIR Sem 
desidratação
2 ou +: com 
desidratação
2 ou +: 
desidratação 
grave
TRATAR Plano A Plano B Plano C
Fonte: acervo Medway.
Em conclusão, é fundamental saber avaliar a gravidade da desidratação em 
crianças e escolher a estratégia de reidratação adequada. Lembre-se de que a 
hidratação oral é sempre a primeira escolha, a menos que a criança apresente 
sinais de desidratação grave.
153
Questão 48
RN do sexo feminino com 15 dias de vida é trazida ao PS com história de dificuldade 
para mamar. Quando realizado exame físico, observado macroglossia, hipotonia 
e icterícia zona 3. Além disso, criança ainda não havia recuperado o peso de 
nascimento. Trouxe resultado de teste do pezinho ampliado com alteração. A 
alteração mais compatível com o quadro clínico é:
A. Hemoglobinopatia: anemia falciforme.
B. Hiperplasia adrenal congênita.
C. Hipotireoidismo congênito.
D. Deficiência de biotinidase.
E. Fenilcetinúria.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
O quadro clínico descrito pode ser muito comum na nossa prática médica. O teste 
do pezinho ampliado será feito em 5 etapas e tem o objetivo de detectar mais de 
50 alterações congênitas!
154
A. A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia autossômica recessiva. No 
entanto, sua manifestação torna-se mais evidente quando ocorre diminuição 
das hemoglobinas fetais e inicia-se a produção das hemoglobinas S. Dessa 
forma, o recém-nascido não apresenta tantas manifestações clínicas no período 
neonatal.
B. A hiperplasia adrenal congênita decorre principalmente da deficiência da enzima 
21 hidroxilase, ocorrendo um déficit na produção de cortisol, aldosterona; associado 
a um aumento da produção de androgênios. As manifestações clínicas mais 
comuns são virilização e genitália ambígua em meninas, síndrome perdedora 
de sal (hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica e desidratação).
C. Macroglossia e hipotonia nos chamam atenção para uma síndrome genética, 
que é a síndrome de Down. O hipotireoidismo congênito está muito associado 
à síndrome de Down. No entanto, ambas as alterações podem estar presentes 
no hipotireoidismo congênito devido ao mixedema (pelo edema cutâneo e de 
mucosas). No entanto, 60% dos hipotireoidismos congênitos são assintomáticos, 
aqueles sintomáticos podem se apresentar com hipotonia, icterícia e dificuldade 
de ganho de peso.
D. A deficiência de biotinidase é um erro inato do metabolismo, que se apresenta 
clinicamente a partir da sétima semana de vida. As manifestações incluem crises 
epilépticas, hipotonia, microcefalia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, 
alopecia e dermatite eczematoide.
E. A fenilcetonúria decorre da ausência da enzima fenilalanina hidroxilase, 
está associada a sintomas neurológicos como atraso do desenvolvimento 
neuropsicomotor, deficiência intelectual, alteração comportamental, convulsão, 
tremores, espasmos.
Visão do aprovado:
O teste do pezinho é fundamental para o diagnóstico de doenças graves do período 
neonatal. Sua coleta deve ser realizada entre o 3º e 5º dia de vida. Quanto mais 
rápido identificamos as patologias investigadas, mais rápido podemos atuar para 
melhorar o desenvolvimento das nossas crianças.
Questão 49
Menino com 6 anos de idade apresentou início súbito de hematúria macroscópica, 
redução do volume urinário, edema e valores de PA > percentil p95 para sexo, idade 
e estatura. Mãe traz histórico de faringoamigdalite há 2 semanas. Qual seria a sua 
principal conduta diagnóstica?
155
A. Síndrome Nefrótica: solicitar EAS, além de exames sorológicos virais, painel 
autoimune e eletroforese de proteína sérica.
B. Síndrome Nefrótica: indicar biópsia renal.
C. Síndrome nefrítica: indicar biópsia renal.
D. Síndrome Nefrítica: investigar demais causas secundárias e solicitar exames 
sorológicos virais, painel autoimune e eletroforese de proteína sérica.
E. Síndrome Nefrítica: solicitar EAS, dosagem de C3/C4 e teste da estreptozima.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Fala, pessoal! Vamos discutir um caso clínico de um menino de 6 anos com 
hematúria macroscópica, edema e hipertensão. 
O conhecimento crucial para responder corretamente a essa questão envolve a 
compreensão das principais glomerulopatias, com foco nas diferenças entre a 
Síndrome Nefrótica e a Síndrome Nefrítica, bem como o reconhecimento dos 
sinais e sintomas de cada uma. Além disso, é fundamental entender o papel dos 
exames laboratoriais na investigação dessas condições. Vamos às alternativas:
A. Síndrome Nefrótica: solicitar EAS, além de exames sorológicos virais, painel 
autoimune e eletroforese de proteína sérica. Essa alternativa está incorreta. 
Apesar de a Síndrome Nefrótica poder apresentar edema, a presença de 
hematúria macroscópica e hipertensão sugere mais uma Síndrome Nefrítica.
B. Síndrome Nefrótica: indicar biópsia renal. Também está errada. A biópsia renal 
não é a primeira linha de investigação na Síndrome Nefrótica, especialmente 
em crianças.
C. Síndrome nefrítica: indicar biópsia renal. Essa alternativa está errada. Embora 
a biópsia renal possa ser útil em alguns casos de Síndrome Nefrítica, não é a 
primeira linha de investigação.
D. Síndrome Nefrítica: investigar demais causas secundárias e solicitar exames 
sorológicos virais, painel autoimune e eletroforese de proteína sérica. Também 
está incorreta. Embora seja importante investigar outras causas, a história clínica 
sugere uma Síndrome Nefrítica pós-estreptocócica, que é diagnosticada 
principalmente através de EAS e dosagem de C3/C4.
E. Síndrome Nefrítica: solicitar EAS, dosagem de C3/C4 e teste da estreptozima. 
Essa é a alternativa correta. O quadro clínico do paciente sugere uma Síndrome 
Nefrítica pós-estreptocócica, e esses são os exames indicados para confirmar 
o diagnóstico.
156
Visão do aprovado:
Lembre-se de que a história clínica é fundamental para direcionar a investigação. No 
caso da Síndrome Nefrítica pós-estreptocócica, a presença de hematúria macroscópica, 
edema e hipertensão, associada a um histórico recente de faringoamigdalite, 
é um forte indicativo. Mantenha sempre em mente as características de cada 
síndrome e quais exames são mais indicados para confirmar o diagnóstico.
Observem a tabela comparativa, abaixo:
PARÂMETROS SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME NEFRÓTICA
Quadro Clínico Edema Hipertensão 
Hematúria
Edema Hipoalbuminemia 
Proteinúria
Exame de Urina Hematúria
Cilindros hemáticos
Proteinúria (> 3.5 g/24h)
Cilindros Hialinos
Complemento sérico Baixo Normal
Antecedente estreptocócico Sim Não
Fisiopatologia Hipervolemia Hipovolemia
Recidivas Não Sim
Tratamento Diuréticos Corticosteróides
Em conclusão, a Síndrome Nefrítica e a Síndrome Nefrótica são condições que 
podem apresentar alguma sobreposição de sinais e sintomas, mas a abordagem 
diagnóstica e terapêutica é diferente. É fundamental conhecer as características 
de cada uma para direcionar corretamentea investigação.
Questão 50
Adolescente de 14 anos é levada ao departamento de emergência de sua cidade 
por seu pai. O responsável refere tentativa de auto-extermínio após ingestão de 
vários comprimidos de Lorazepam encontrados em casa. Adolescente apresenta-se 
sonolenta e confusa e, ao exame físico, apresenta pupilas mióticas e bradicardia. 
Qual alternativa descreve o antídoto correto?
A. Naloxone.
B. Glucagon.
C. Atropina.
D. Flumazenil.
E. N-acetilcisteína.
157
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Olá, galera! Vamos juntos decifrar essa questão que envolve um assunto muito 
comum tanto em provas como na prática médica! Afinal, situações de emergência 
envolvendo tentativas de auto-extermínio são, infelizmente, mais comuns do 
que gostaríamos. Então, é fundamental que estejamos preparados para lidar 
com elas. A questão apresenta um caso de intoxicação exógena por Lorazepam, 
um medicamento pertencente à classe dos benzodiazepínicos. Para responder 
corretamente, precisamos ter um bom conhecimento sobre farmacologia, toxicologia 
e emergências médicas.
É imporante frisar, que nem sempre teremos a exata informação sobre a medicação 
ingerida, porém cabe ao médico que está no atendimento a este paciente reconhecer 
sinais e sintomas clínicos que melhor se encaixam nas mais diversas síndromes 
tóxicas e, com base nos dados do enunciado, é possível inferir que estamos diante 
de uma síndrome sedativo-hipnótica que pode ser causada por agentes como 
opiáceos, benzodiazepínicos e barbitúricos. Os achados clínicos mais comuns 
são: miose, sonolência/coma, hipotermia, bradicardia, hipotensão, podendo 
evoluir com depressão respiratória. Diante disso, vamos às alternativas:
A tabela abaixo resume as principais síndromes tóxicas:
SÍNDROMES TÓXICAS
SÍNDROME 
TÓXICA QUADRO CLÍNICO EXEMPLOS DE 
AGENTES
Síndrome
simpaticomimética 
ou adrenérgica
Arritmias, hipertensão, taquicardia, 
midríase, hipertermia, diaforese, 
hiperreflexia, alucinações, convulsões, 
coma e rabdomiólise
Cocaína 
Anfetaminas 
Cafeína
Ecstasy (MDMA)
Síndrome 
anticolinérgica
Arritmia, taquicardia, hipertermia, 
midríase, retenção urinária, rubor 
facial, pele e mucosas secas, 
agitação, alucinação, desorientação, 
convulsões e coma
Atropina
Antihistamínicos
Antidepressivos tricíclicos
Antipsicóticos
Relaxantes musculares
Antiparkinsonianos
Síndrome sedativo- 
hipnótica
Miose, constipação, depressão 
respiratória, bradicardia, hipotensão, 
hipotermia, sonolência e coma
Opióides
Benzodiazepínicos
Barbitúricos
158
SÍNDROMES TÓXICAS
SÍNDROME 
TÓXICA QUADRO CLÍNICO EXEMPLOS DE 
AGENTES
Síndrome 
serotoninérgica
Alteração do estado mental - 
agitação, delírio e coma 
Disfunção autonômica - midríase, 
diaforese, hipertermia, taquicardia 
e instabilidade hemodinâmica 
Alteração neuromuscular - tremor, 
rigidez, convulsões e elevação de CK
Inibidores seletivos de 
recaptação da serotonina
Síndrome colinérgica
ou
Síndrome
Anticolinesterásica
"Síndrome molhada"
Sinais muscarínicos - sialorréia, 
sudorese, hipersecreção 
brônquica, broncoespasmo,
náuseas, vômitos, cólicas 
abdominais, diarreia, miose, 
dispnéia, bradicardia e hipotensão 
Sinais nicotínicos - fasciculações, 
mioclonias, paralisia muscular, 
taquicardia e hipertensão
Organofosforados 
e carbamatos
Síndrome 
neuroléptica maligna
Rigidez, hipertermia, sudorese, 
acidose láctica e rabdomiólise Antipsicóticos
Fonte: acervo Medway.
A. Naloxone: Esse é o antídoto para overdose de opioides, não de benzodiazepínicos. 
Portanto, essa alternativa está errada.
B. Glucagon: O glucagon é utilizado em casos de hipoglicemia severa, especialmente 
quando o paciente não consegue ingerir açúcar por via oral e/ou intoxicação por 
beta-bloqueadores. Não tem efeito em casos de intoxicação por benzodiazepínicos. 
Alternativa errada.
C. Atropina: A atropina é usada em casos de bradicardia severa ou intoxicação 
por organofosforados. Não é o antídoto para benzodiazepínicos. Alternativa 
errada.
D. Flumazenil: Bingo! O Flumazenil é o antídoto específico para intoxicação por 
benzodiazepínicos. Ele atua como antagonista competitivo nos receptores 
GABA, revertendo os efeitos dos benzodiazepínicos. Alternativa correta.
E. N-acetilcisteína: Este é o antídoto para intoxicação por paracetamol. Não 
tem efeito em casos de intoxicação por benzodiazepínicos. Alternativa errada.
159
Visão do aprovado: 
Uma dica valiosa para não se confundir na hora da prova é associar cada antídoto à 
sua respectiva intoxicação. Naloxone para opioides, N-acetilcisteína para paracetamol, 
Flumazenil para benzodiazepínicos, Atropina para organofosforados e Glucagon 
para intoxicações por beta-bloqueadores. Além disso, sempre lembre-se de que 
a avaliação e o manejo do paciente em situações de emergência vão além do 
tratamento imediato, incluindo também o cuidado integral à saúde mental do 
indivíduo.
A tabela abaixo correlaciona alguns antídotos a agentes tóxicos comuns na prática 
clínica:
CORRELAÇÃO ENTRE ANTÍDOTO E AGENTE TÓXICO
ANTÍDOTO AGENTE TÓXICO/INDICAÇÕES
ANTICORPO ANTIDIGOXINA Intoxicação digitálica
AZUL DE METILENO 1% Metahemoglobinemia por nitritos, anilinas, 
sulfonas
DANTROLENE Hipertermia maligna e síndrome neuroléptica 
maligna
DEFEROXAMINA Intoxicação por ferro
DIFENIDRAMINA Reações extrapiramidais agudas
ETANOL Intoxicações por metanol e etilenoglicol
FITOMETADIONA (VITAMINA K) Intoxicação por cumarínicos
FLUMAZENIL Intoxicações por benzodiazepínicos
GLUCAGON Intoxicação por betabloqueadores e bloqueadores 
dos canais de cálcio
N-ACETILCISTEÍNA Intoxicação por paracetamol
NALOXONA Intoxicação por opióides
HIDROXICOBALAMINA, 
TIOSULFATO DE SÓDIO
Intoxicação por cianeto
OCTREOTIDE Intoxicação por hipoglicemiantes orais 
(sulfonilureias)
OXIGÊNIO Intoxicação por monóxido de carbono
ATROPINA Intoxicação por inibidores da colinesterase 
(organofosforado e carbamato)
SULFATO DE PROTAMINA Heparina
160
Para concluir, é importante lembrar que o manejo de uma tentativa de auto-
extermínio não se resume à intervenção médica imediata e suas medidas de 
suporte de vida. O acompanhamento psicológico e psiquiátrico é fundamental 
para prevenir novas tentativas e tratar a causa subjacente.
Questão 51
Criança de 8 anos é levada ao Pronto Atendimento devido a queixa de dor torácica, 
evoluindo com letargia. Tem histórico médico de correção de cardiopatia congênita 
complexa na infância, não faz uso de medicações atualmente. À admissão, 
apresentava-se dispneica, com FC de 48bpm, pulsos finos e TEC de 4seg, com 
saturação de 80% em ar ambiente. Foi levada à sala de estabilização e traçado o 
seguinte ECG de 12 derivações:
Qual é a melhor conduta no manejo do quadro acima, após a instituição das 
medidas iniciais de suporte?
A. Indicar realização de atropina.
B. Indicar realização de adenosina.
C. Indicar realização de epinefrina.
D. Iniciar manobras de RCP e indicar marca-passo transcutâneo.
E. Indicar realização de ecocardiograma funcional para avaliar sinais de insuficiência 
cardíaca.
161
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Fala, pessoal! Vamos juntos analisar uma questão que envolve um cenário clínico 
bastante desafiador. Vamos imaginar que estamos na sala de emergência e 
uma criança de 8 anos é trazida com dor torácica e letargia. Para responder 
corretamente a essa questão, precisamos ter um bom entendimento de emergências 
pediátricas, especificamente em relação à abordagem de crianças com histórico 
de cardiopatia congênita, evoluindo com bradicardia e sinais de instabilidade 
hemodinâmica. Além disso, é crucial conhecer as indicações e contraindicações 
das principais intervenções farmacológicas e não farmacológicas nesse contexto. 
Vamos agora analisar cada alternativa:
A. Indicar realização de atropina. Alteranativa errada, pois, embora a atropina seja 
usada para tratar bradicardia, nesse caso, a criança está hemodinamicamente 
instável, o que torna a atropina uma escolha inadequada.
B. Indicarrealização de adenosina. Errada! A adenosina é usada para tratar 
taquicardia supraventricular, não sendo apropriada para o quadro de bradicardia 
e instabilidade hemodinâmica.
C. Indicar realização de epinefrina. A epinefrina é uma medicação de escolha em 
casos de PCR, porém, isoladamente, não é a melhor opção neste caso, tendo 
em vista que o nosso paciente apresenta um quadro de bradicardia instável 
causada por um BAVT, o que indica o uso de marca-passo transcutâneo.
D. Iniciar manobras de RCP e indicar marca-passo transcutâneo. Esta é a melhor 
opção. A criança está bradicárdica e instável, necessitando de ressuscitação 
cardiopulmonar e marca-passo transcutâneo tendo em vista o evidência de 
BAVT ao ECG.
E. Indicar realização de ecocardiograma funcional para avaliar sinais de insuficiência 
cardíaca. Embora um ecocardiograma possa ser útil em algum momento, não 
é a intervenção mais urgente neste caso.
Visão do aprovado: 
Ao enfrentar questões de emergência, lembre-se sempre de avaliar a estabilidade 
do paciente. Se o paciente está instável, intervenções que visam estabilizar o 
paciente, como RCP e marca-passo transcutâneo no caso de bradiarritmias 
malignas, geralmente são as melhores opções. Além disso, não se esqueça de 
revisar as indicações das principais drogas usadas em emergências, como atropina, 
adenosina e epinefrina. Isso ajudará a evitar confusões na hora da prova.
162
Concluindo, o manejo de crianças com instabilidade hemodinâmica requer uma 
abordagem rápida e assertiva. É crucial identificar a causa da instabilidade e iniciar o 
tratamento adequado o mais rápido possível. No caso desta criança com bradicardia 
e sinais de choque, a RCP e a indicação de um marca-passo transcutâneo são as 
intervenções mais apropriadas.
Observe o fluxograma abaixo para o condução do nosso paciente:
Fonte: acervo Medway.
Questão 52
Rn nascido de 35s06d, por parto vaginal, com bom tônus e choro forte. Após o 
parto, RN foi mantido em alojamento conjunto com sua mãe. Observado em 
caderneta de pré-natal que genitora apresentou diagnóstico de toxoplasmose no 
primeiro trimestre de gestação. Foi realizado amniocentese com identificação do 
protozoário Toxoplasma gondii no líquido amniótico. Quais achados podem ser 
163
esperados no RN com suspeita de toxoplasmose congênita?
A. Prematuridade, tíbia em sabre, petéquias.
B. Restrição de crescimento fetal, pneumonia alba, coriorretinite.
C. Estenose aórtica, restrição de crescimento fetal, hidrocefalia.
D. Artéria umbilical única, prematuridade, pneumonia alba.
E. Hidrocefalia, coriorretinite, calcificação intracraniana.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
A toxoplasmose congênita ocorre em 30 a 40% das gestações que foram infectadas 
pelo Toxoplasma gondii. A transmissão fetal ocorre principalmente durante o 
terceiro trimestre de gestação, no entanto a infecção se torna mais grave para o 
feto quanto a transmissão ocorre no primeiro trimestre. A exemplo disso, o risco 
de transmissão é de 55% no primeiro trimestre de gestação, 44% no segundo e 
71% no terceiro.
São manifestações compatíveis com toxoplasmose congênita:
• Características fetais: retardo do crescimento intrauterino, prematuridade.
• Órgãos e sistemas: hepatomegalia, esplenomegalia, pneumonite, miocardite.
• Ocular: coriorretinite, catarata, atrofia óptica, microftalmia.
• Neurológica: microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia, meningoencefalite, calci-
ficações intracranianas e convulsão.
• Outros: icterícia, petéquias, ascite, exantema, linfadenomegalia.
A. É correto nesta afirmação: petéquia e prematuridade. A tíbia em sabre é uma 
manifestação comum da sífilis congênita, a ser observada na foto a seguir.
164
B. Pneumonia alba também é uma manifestação típica da sífilis. No toxoplasmose 
congênita podemos encontrar pneumonite. É correto restrição de crescimento 
fetal e coriorretinite.
C. Não encontramos cardiopatias estruturais causadas por toxoplasmose congênita, 
a alteração cardíaca mais comum é a miocardite. Podemos encontrar restrição 
de crescimento e hidrocefalia.
D. Nem artéria umbilical única, nem pneumonia alba são características de 
toxoplasmose congênita.
E. Essa é a Tríade Clássica da toxoplasmose congênita.
Visão do aprovado:
A dica de ouro para toxoplasmose congênita é lembrar das 3 manifestações 
clássicas denominadas Tríade de Sabin: coriorretinite, hidrocefalia e calcificações 
intracranianas.
Questão 53
RN nascido de 38s05d de parto cesárea com clampeamento imediato devido 
mãe HIV positivo desde primeiro trimestre de gestação. Mãe havia iniciado TARV 
após o diagnóstico, mantendo tratamento correto durante toda a gestação e 
apresentando carga viral indetectável no terceiro trimestre. Após o nascimento, 
RN foi lavado em água corrente e encaminhado ao alojamento conjunto com 
prescrição de fórmula infantil e contraindicação de aleitamento materno. Para 
esse RN é indicado na prescrição conter:
A. AZT.
B. AZT + 3TC.
C. AZT + 3TC + RAL.
D. AZT + 3TC + NVP.
E. Não é necessário antirretroviral.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, as questões de HIV vão ser guiadas para que possamos definir se a gestante 
é de alto risco para transmissão vertical ou baixo risco. A partir dessa definição, 
165
orientamos qual deve ser a profilaxia do RN conforme a idade gestacional. Abaixo 
temos as duas tabelas: uma definindo o risco e outra a terapêutica.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE EXPOSIÇÃO AO HIV
Alto
Risco
Mães sem pré-natal OU;
Mães sem TARV durante a gestação OU;
Mães com indicação para profilaxia no momento do parto e que não 
a receberam OU;
Mães com início de TARV após 2a metade da gestação OU;
Alto Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento 
Risco OU;
Mães com CV-HIV detectável no 3o trimestre, recebendo ou não TARV OU;
Mães sem CV-HIV conhecida OU;
Mães com Teste Rápido (TR) positivo para o HIV no momento do parto (sem 
diagnóstico e/ou seguimento prévio).
Baixo
Risco
Uso de TARV desde primeira metade da gestação E com Carga Viral (CV) do 
HIV indetectável a partir da 28a semana (3o trimestre) E sem falha na adesão 
à TARV
UTILIZAÇÃO DE ANTIRRETROVIRAL NA PROFILAXIA DE CRIANÇA 
EXPOSTA CONFORME IDADE GESTACIONAL (IG) E RISCO DE EXPOSIÇÃO
Risco IG AZT 3TC RAL NVP
Baixo Risco Qualquer IG X Não usar Não usar Não usar
Alto Risco
37 semanas ou mais X X X Não usar
34 semanas a 
37 semanas X X Não usar X
< 34 semanas X Não usar Não usar Não usar
A. Classificamos como baixo risco, dessa forma iniciamos apenas AZT logo após 
o parto.
B. Não usamos esse esquema terapêutico isolado.
C. Usamos esse esquema quando há alto risco de transmissão vertical no RN 
maiores de 37s de IG.
D. Usamos esse esquema quando há alto risco de transmissão vertical no RN 
entre 34s e 37s de IG.
E. Sempre devemos indicar profilaxia para o RN exposto a HIV.
Visão do aprovado:
Vamos lembrar alguns cuidados que precisamos ter com o recém-nascido exposto 
ao HIV em sala de parto: 
166
• Clampar imediatamente o cordão após o nascimento, sem qualquer ordenha.
• Realizar limpeza com compressas macias e banho em água corrente 
• Evitar qualquer traumatismo na pele.
• Realizar aspiração de vias aéreas, apenas se necessário, evitando traumatismos. 
• Realizar aspiração gástrica, apenas se necessário. Se houver sangue na aspiração, 
realizar lavagem com soro fisiológico. 
• Iniciar a profilaxia ainda em sala de parto, até no máximo 4 horas de vida. 
• Deve-se contraindicar amamentação.
Lembrando que esse recém-nascido não tem contraindicação de permanecer 
em alojamento conjunto.
Questão 54
Criança de 4 anos de idade, previamente hígida, com quadro de febre, tosse e 
taquidispneia há 72 horas (com presença de retração subcostal), apresenta ausculta 
pulmonar reduzida à direita. Foi solicitado pelo médico pediatra que a atendeu 
no Pronto Atendimento o seguinte Raio-X de tórax:
Com relação ao correto manejo do paciente com pneumonia adquirida na 
comunidade (PAC), assinalea alternativa correta:
A. Iniciar tratamento ambulatorial com amoxicilina na dose de 50 mg/kg/dia, 
durante 10 dias.
B. Indicar internação e tratamento antimicrobiano com ampicilina intravenosa, 
devido à possibilidade de pneumonia grave (FR aumentada com presença de 
tiragem subcostal).
167
C. O diagnóstico é clínico e, neste caso, não é necessária a confirmação radiográfica, 
estando a mesma, reservada apenas na suspeita de complicações mais graves.
D. Indicar internação e tratamento antimicrobiano com amoxicilina associada a 
inibidores da beta-lactamase, como primeira opção.
E. Iniciar tratamento com azitromicina na dose de 10 mg/kg/dia, por 5 dias, devido 
a suspeita de pneumonia atípica.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Olá, pessoal! Vamos, agora, discutir uma questão que aborda um dos problemas 
mais comuns na infância: a pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Esse 
é um tema que aparece frequentemente em provas de pediatria, então vamos 
analisar os seus principais aspectos! Para responder essa questão corretamente, 
precisamos ter um bom entendimento sobre o diagnóstico e manejo da PAC 
em crianças. É essencial conhecer os sinais e sintomas da doença, as opções de 
tratamento e os critérios para hospitalização. Vamos analisar cada alternativa:
A. Iniciar tratamento ambulatorial com amoxicilina na dose de 50 mg/kg/dia, 
durante 10 dias. Essa alternativa está errada. Embora a amoxicilina seja uma 
opção de tratamento para a PAC a nível ambulatorial, a questão apresenta uma 
criança com sinais de pneumonia grave (tiragem), o que indica a necessidade 
de internação.
B. Indicar internação e tratamento antimicrobiano com ampicilina intravenosa, 
devido à possibilidade de pneumonia grave (FR aumentada com presença de 
tiragem subcostal). Essa é a alternativa correta. A criança apresenta sinais de 
pneumonia grave, o que indica a necessidade de internação e tratamento com 
antimicrobianos intravenosos. A ampicilina é uma opção adequada nesse caso.
C. O diagnóstico é clínico e, neste caso, não é necessária a confirmação radiográfica, 
estando a mesma, reservada apenas na suspeita de complicações mais graves. 
Essa alternativa está errada. Embora o diagnóstico da PAC seja principalmente 
clínico, a radiografia de tórax está indicada em pacientes com hipoxemia e 
para aqueles com esforço respiratório.
D. Indicar internação e tratamento antimicrobiano com amoxicilina associada 
a inibidores da beta-lactamase, como primeira opção. Essa alternativa está 
errada. Embora essa seja uma opção de tratamento para a PAC, a ampicilina 
intravenosa ou a penicilina cristalina são primeiras escolhas no caso de 
pneumonia grave.
168
E. Iniciar tratamento com azitromicina na dose de 10 mg/kg/dia, por 5 dias, devido 
a suspeita de pneumonia atípica. Essa alternativa está errada. A azitromicina é 
usada para tratar pneumonia atípica, mas a criança em questão apresenta sinais 
de pneumonia grave, o que indica a necessidade de internação e tratamento 
com antimicrobianos intravenosos, como a ampicilina ou a penicilina cristalina.
Visão do aprovado: 
Pessoal, para não se confundir em questões como essa, lembre-se de que a presença 
de FR aumentada e tiragem subcostal é sinal de pneumonia grave em crianças 
> 2 meses e requer internação e tratamento com antimicrobianos intravenosos. 
A ampicilina é uma opção adequada nesses casos. Além disso, não se esqueça de 
que, embora a radiografia de tórax seja importante e está indicada em algumas 
situações, a confirmação do diagnóstico é essencialmente clínica.
O algoritmo de tratamento de pneumonia em crianças entre 2 meses e 5 anos é 
esquematizado na figura abaixo:
Fonte: acervo Medway.
169
Questão 55
As infecções de vias aéreas superiores podem ser quadros simples e autolimitados, 
mas também podem apresentar complicações. As complicações mais frequentes 
da rinossinusite aguda são as complicações:
A. Orbitárias, sobretudo a celulite pós-septal.
B. Ósseas, sobretudo osteomielite.
C. Orbitárias, sobretudo a celulite pré-septal.
D. Intracranianas, sobretudo abscesso cerebral.
E. Intracranianas, sobretudo meningite.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
E aí, pessoal? Questão bem conceitual, né? Quais as principais complicações da 
rinossinusite aguda?
Galera, precisamos lembrar que essas complicações são resumidamente em três 
locais: ósseas, intracranianas e orbitárias, sendos as principais complicações 
as orbitárias. Dentre as orbitárias, aquela que propriamente decorre de um 
acometimento nasossinusal é a celulite pós-septal, ou seja, posterior ao septo 
orbitário, envolvendo a gordura e os músculos oculares que estão na órbita. A 
celulite pré-septal, por sua vez, decorre mais frequentemente de lesões na pele 
que levam a infecção do tecido subjacente. Percebam, pelas tomografias abaixo, a 
diferença entre ambas e como existe uma proximidade entre os seios paranasais 
acometidos e a celulite pós-septal:
170
E com isso já conseguimos responder nossa questão!
A. Perfeito, pessoal! Estatisticamente, é essa mesmo a complicação mais frequente 
da rinossinusite aguda.
B. São possíveis complicações, mas não as mais frequentes.
C. Aqui, cuidado! De fato, as complicações orbitárias são as principais em relação a 
rinossinusite aguda, mas não sobretudo a celulite pré-septal, que normalmente 
está relacionada a uma lesão na pele, e sim sobretudo a pós-septal, pela 
contiguidade dos seios paranasais com a região.
D. São possíveis complicações, mas não as mais frequentes.
E. São possíveis complicações, mas não as mais frequentes.
Visão do aprovado:
Rinossinusite aguda é extremamente frequente - quem nunca teve um resfriado 
comum? Mas suas complicações, que não são tão comuns assim, precisam ser 
conhecidas pra conseguir identificar - no paciente e na prova! Lembrem-se de que 
a celulite pós-septal precisa SEMPRE ser tratada com antibiótico EV! Normalmente, 
o esquema é oxacilina + ceftriaxona.
Questão 56
Criança de 2m dá entrada em PS com história de febre (38,0°c) há 3 dias, associado 
diminuição das mamadas e pouca irritabilidade. Ao exame físico, BEG, corado, 
hidratado, afebril. FC: 152 bpm, FR:43 ipm, Sto2: 98% em ar ambiente, sem alteração 
nos demais aparelhos. Prosseguido com investigação de febre sem sinais localizatórios 
e identificado urina 1 infecciosa ( nitrito positivo, leucosterase positivo, leucócitos 
presentes). Qual agente etiológico mais provável, qual tratamento mais indicado 
e como se deve continuar a investigação desse quadro?
A. Listeria monocytogenes, Bactrim VO, UCM.
B. Escherichia coli, Cefalexina VO, UCM.
C. Listeria monocytogenes, Gentamicina EV, USG.
D. E. coli, Gentamicina EV , USG.
E. Listeria monocytogenes, Cefalexina VO, UCM.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
171
Comentário:
Fala galera! Infecção do Trato Urinário (ITU) é um tema recorrente nas provas. 
As crianças pequenas apresentam sintomas inespecíficos de infecção: febre, 
irritabilidade, dificuldade para as mamadas, baixo ganho ponderal. Enquanto, 
crianças maiores com controle esfincteriano apresentam sintomas mais específicos 
como disúria, urge-incontinência. Os agentes etiológicos mais comuns são: E. coli, 
Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter.
O tratamento pode ser ambulatorial ou hospitalar. Quando indicado tratamento 
endovenoso podemos utilizar como antibioticoterapia: ceftriaxone, gentamicina, 
amicacina, ceftazidima. Enquanto o tratamento oral pode ser iniciado com 
Amoxicilina- Clavulanato, Sulfametoxazol – trimetropim e Cefalexina. Após o 
tratamento, toda criança independente do sexo e idade que apresenta quadro de 
ITU deve possuir uma investigação de malformação do trato urinário, para tanto 
podemos seguir o algoritmo abaixo para investigação.
ALGORITMO DA INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM DA ITU
ITU
USNORMAL
DMSA DMSA
NORMAL
UCM
UCM
ALTERADO
ALTERADO
A. A Listeria monocytogenes não é o principal agente etiológico da ITU. Além 
disso, UCM é um exame mais tardiona investigação de malformação do trato 
urinário, devemos iniciar com USG renal e vias urinárias.
B. Apesar do bom estado geral, crianças abaixo de 2 meses devem ser internadas 
para tratamento endovenoso; bem como se algum sinal de toxemia, desidratação, 
inapetência. Dessa forma, o mais recomendado seria antibiótico endovenoso.
C. A Listeria monocytogenes não é o principal agente etiológico da ITU. Mas devemos 
usar Gentamicina EV e realizar USG de rins e vias urinárias para tratamento de 
ITU em menores de 2 meses.
D. Essa é a alternativa correta com agente etiológico, tratamento endovenoso 
devido à idade da criança e exame adequado para início da investigação.
172
E. A cefalexina VO pode ser usada em tratamento ambulatorial de ITU.
Visão do aprovado:
Agora não tem erro! Já sabemos a clínica, os agentes etiológicos mais prevalentes, 
o tratamento e como investigar! Lembrando desses tópicos, as questões ficarão 
mais fáceis.
Questão 57
Pré-escolar de 4 anos comparece à consulta com imunologista pediátrico para 
investigar quadros de urticária leve prévia. A mãe relata que o evento ocorre logo 
após ingesta de pé-de-moleque, bombons com amendoim ou amendoim salgado, 
levantando a suspeita de uma alergia alimentar. Nega quadros de anafilaxia. Sobre 
a investigação diagnóstica dessa alergia alimentar, assinale a alternativa correta.
A. IgE específica sérica para amendoim positiva fecha o diagnóstico.
B. O padrão ouro é o teste de provocação oral após dieta de exclusão do amendoim.
C. Eosinofilia identificada em hemograma é suficiente para confirmar a suspeita.
D. O diagnóstico pode ser feito com um Skin Prick Test positivo, independentemente 
dos sintomas.
E. O quadro cutâneo referido basta para diagnóstico de certeza de alergia alimentar.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Bora, pessoal, pra mais uma questão! Aqui o tema já foi lançado: alergia alimentar. 
O que a questão quer de nós é o diagnóstico. E como fazemos o diagnóstico de 
uma alergia alimentar?
Pessoal, tudo sempre começa na suspeita, que pode ser feita com uma boa história 
clínica, correlacionando os sintomas à exposição a um determinado elemento - 
como nesse caso, em que sempre houve exposição a alimentos específicos que 
contêm um alérgeno relativamente frequente, o amendoim. Uma vez feita a 
suspeita, podemos realizar alguns exames diagnósticos para confirmar a hipótese, 
como o Skin Prick Test, que vai avaliar a reatividade da pele - ou melhor, do sistema 
imune - ao alérgeno, com liberação de histamina. O Skin Prick Test negativo afasta 
bastante as chances de uma alergia IgE mediada, mas um positivo reforça a hipótese.
173
Contudo, o padrão-ouro mesmo para fechar o diagnóstico é retirar o alérgeno da 
dieta e, depois, reintroduzi-lo (é o teste de provocação oral ou TPO; na suspeita de 
alergia IgE-mediada, pelo potencial de anafilaxia, isso deve ser feito em ambiente 
hospitalar), com retorno dos sintomas.
Esse caminho de investigação está resumido no seguinte fluxograma:
E aí, conseguimos responder nossa questão?
174
A. Não fecha, pessoal! Apenas IgE específica positiva aponta que existe uma 
sensibilização ao alérgeno, mas sem clínica compatível esse exame isolado não 
diagnostica alergia alimentar.
B. Isso, pessoal! O TPO permite que nós retiremos o alérgeno e coloquemos de 
volta, comprovando o nexo causal entre os sintomas e a exposição ao alimento 
específico. Por isso, é o padrão ouro!
C. Eosinofilia é um achado mega inespecífico, podendo acontecer em várias doenças, 
inclusive infecciosas e parasitárias. Nada específico para alergia alimentar.
D. Cuidado aqui! O Skin Prick Test pode ajudar bastante e ser altamente sugestivo 
da alergia alimentar, contudo, apenas se com clínica compatível. Novamente, 
um Skin Prick Test positivo sem correlação com a clínica é apenas um exame 
isolado e não fecha diagnóstico!
E. Mais uma vez, apenas a história não fecha o diagnóstico aqui, pessoal! Nosso 
paciente nunca teve anafilaxias ou reações mais graves que comprovadamente 
estão ligadas ao alérgeno. A história nos dá a suspeita, mas não a certeza da 
hipótese - daí a importância de seguir a investigação.
Visão do aprovado:
Alergias alimentares estão se tornando mais comuns, talvez pelo maior número 
de diagnósticos realizados. Lembrem-se de que o TPO é uma opção eficaz para 
o diagnóstico - mesmo entre as alergias não IgE-mediadas! Isso vai facilitar no 
raciocínio da sua prova e da prática clínica.
Questão 58
São fatores relacionados ao maior risco de recorrência de crise convulsiva febril 
em crianças, EXCETO:
A. Idade menor que 12 meses na primeira crise.
B. História familiar positiva.
C. Crise desencadeada por febre baixa.
D. Tempo curto entre início da febre e ocorrência da crise.
E. Crise de início focal.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: E
175
Comentário:
Fala, pessoal! Hoje vamos nos aprofundar em uma questão corriqueira na prática 
médica em pediatria: as crises convulsivas febris em crianças, seu manejo e 
avaliação de fatores de risco para recorrência. Para acertar essa questão, precisamos 
de conhecimentos sólidos em neurologia pediátrica que nos ajudarão a entender 
os principais fatores que aumentam o risco de recorrência de crises convulsivas 
febris em crianças. De acordo com o Conselho Federal de Medicina do Brasil e a 
Organização Mundial da Saúde, esses fatores incluem: idade menor que 12 meses 
na primeira crise, história familiar positiva, tempo curto entre início da febre 
e ocorrência da crise e crise desencadeada por febre baixa. Assim sendo, não 
tem segredo, precisamos memorizar essas condições. Vamos, agora, analisar cada 
alternativa:
A. Idade menor que 12 meses na primeira crise. Essa alternativa está correta. 
Crianças que têm sua primeira crise convulsiva febril antes dos 12 meses de 
idade têm maior risco de recorrência.
B. História familiar positiva. Essa alternativa também está correta. A hereditariedade 
é um fator importante na predisposição para crises convulsivas febris.
C. Crise desencadeada por febre baixa. Isso é verdade. Segundo o Ministério da 
Saúde do Brasil, crises desencadeadas por febres baixas podem indicar uma maior 
sensibilidade do sistema nervoso central, aumentando o risco de recorrência.
D. Tempo curto entre início da febre e ocorrência da crise. Mais uma alternativa 
correta. Quanto menor o tempo entre o início da febre e a crise, maior é o risco 
de recorrência, conforme mostram os estudos.
E. Crise de início focal. Aqui está a nossa resposta (e, portanto, a incorreta!). Segundo 
a Sociedade Brasileira de Pediatria, o tipo de crise (focal ou generalizada) não 
está relacionado ao risco de recorrência de crises convulsivas febris. As crises 
complexas não se comprovaram como um fator de risco significativo para 
a recorrência de crises febris.
Visão do aprovado: 
Para responder questões sobre crises convulsivas febris, lembre-se de que o tipo 
de crise não influencia o risco de recorrência. Além disso, não se esqueça de que a 
idade, a história familiar, o tempo entre a febre e a crise e a febre baixa são fatores 
que aumentam esse risco. Mantenha esses pontos em mente e você estará bem 
preparado para enfrentar questões semelhantes! 
Concluindo, é essencial ter em mente que a recorrência de crises convulsivas 
febris em crianças é influenciada por diversos fatores, mas o tipo de crise (focal ou 
generalizada) não é um deles. Essa é uma informação importante para a prática 
clínica pois, embora o tipo de crise não apresente relação direta com o risco de 
176
recorrência, a crise de início focal (complexa) exigirá uma investigação mais detalhada, 
como coleta de LCR e realização de exame de imagem precocemente. Já aqueles 
paciente que se apresentam com crise febril simples não há necessidade de 
exames complementares adicionais.
Atenção à tabela abaixo:
DIFERENCIAÇÃO DE CRISES FEBRIS SIMPLES E COMPLEXAS
CRISE FEBRIL SIMPLES CRISE FEBRIL COMPLEXA
TODAS as características abaixo estão 
presentesApresenta pelo menos uma das 
características abaixo
Crise de início generalizado 
Duração de até 15 minutos*
Não recorre em 24 horas
Pós-ictal curto (máximo de 5 a 10 minutos
Crise de início focal
Duração maior que 15 minutos
Pode recorrer em 24 horas
Déficits focais ao exame neurológico 
Alteração de nível de consciência 
prolongada
*Alguns autores mais recentemente consideram a duração de 10 minutos
Fonte: acervo Medway.
Questão 59
Criança com 5 anos de idade e atraso vacinal apresenta quadro agudo de febre 
há 36h, evoluindo com cefaleia e sonolência. Nega vômitos durante a evolução do 
quadro. Apresentou episódio de crise convulsiva focal e foi levada pelos familiares 
à Unidade de Pronto Atendimento, onde apresentou novo episódio durante a 
avaliação médica. Após as medidas iniciais de suporte, qual alternativa descreve 
o melhor manejo para o quadro:
A. Indicar exame de imagem e após, punção liquórica. Instituir o tratamento com 
Aciclovir via intravenosa o mais rapidamente possível.
B. Indicar a punção liquórica e, diante da suspeita de meningite viral, oferecer 
tratamento de suporte, visto que o curso clínico é benigno.
C. O quadro clínico e o exame do LCR com pleocitose linfocítica, além de nível elevado 
de proteína, sugerem meningite fúngica. Após a instituição do tratamento, o 
paciente deve ser investigado para quadros de imunossupressão.
D. O quadro clínico e o exame do LCR com pleocitose linfocítica, além de nível 
elevado de proteína, sugerem meningite tuberculosa. A instituição de terapia 
antituberculosa associada a glicocorticoides é mandatória.
177
E. Coleta de hemoculturas e punção liquórica para análise do LCR. A antibioticoterapia 
deve ser administrada o quanto antes devido à suspeita de meningite bacteriana 
aguda.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Olá, turma! Iremos, agora, decifrar uma questão que envolve a sobreposição dos 
universos da pediatria, neurologia e infectologia. A questão apresenta uma criança 
com atraso vacinal e um quadro clínico agudo de febre, cefaleia, sonolência e 
crises convulsivas. A partir dessas informações, precisamos entender as possíveis 
causas das infecções do sistema nervoso central e o melhor manejo para o 
quadro. Nas encefalites temos como principais sintomas o rebaixamento do nível 
de consciência, alteração comportamental, crise epiléptica e déficits focais. 
As causas mais comuns são virais e doenças autoimunes.
Observem a imagem esquemática abaixo, que traz as principais diferenças entre 
meningoencefalites, meningites e encefalites:
Fonte: acervo Medway.
A. Indicar exame de imagem e após, punção liquórica. Instituir o tratamento com 
Aciclovir via intravenosa o mais rapidamente possível. Essa é a alternativa 
correta. O quadro clínico sugere uma infecção de sistema nervoso central: a 
encefalite. A encefalite herpética é uma doença grave que deve ser prontamente 
reconhecida, pois a demora para o início do tratamento piora muito o prognóstico 
clínico e neurológico do paciente, por isso a indicação do uso de Aciclovir. 
178
Além disso, a realização de exame de imagem antes da punção liquórica é 
imperativa em casos que evoluem com crises epilépticas e/ou rebaixamento 
do nível de consciência.
B. Indicar a punção liquórica e, diante da suspeita de meningite viral, oferecer 
tratamento de suporte, visto que o curso clínico é benigno. Essa alternativa está 
errada, pois a criança apresenta um quadro grave e sugestivo de encefalite, 
portanto, o quanto antes o tratamento for instituído, melhor o prognóstico.
C. O quadro clínico e o exame do LCR com pleocitose linfocítica, além de nível elevado 
de proteína, sugerem meningite fúngica. Após a instituição do tratamento, o 
paciente deve ser investigado para quadros de imunossupressão. Essa alternativa 
está errada. A meningite fúngica é causa de meningite subaguda e estamos 
diante de um quadro clínico grave de encefalite.
D. O quadro clínico e o exame do LCR com pleocitose linfocítica, além de nível 
elevado de proteína, sugerem meningite tuberculosa. A instituição de terapia 
antituberculosa associada a glicocorticoides é mandatória. Essa alternativa está 
errada. A meningite tuberculosa não é o quadro mais provável nesse caso, pois 
sua evolução clínica costuma ser subaguda/crônica e estamos diante de um 
quadro clínico grave de encefalite.
E. Coleta de hemoculturas e punção liquórica para análise do LCR. A antibioticoterapia 
deve ser administrada o quanto antes devido à suspeita de meningite bacteriana 
aguda. Essa alternativa está incorreta. A criança apresenta um quadro sugestivo 
de encefalite que pode ser corroborado através da análise do LCR, embora o 
atraso vacinal seja fator de risco para o desenvolvimento de meningite bacteriana.
Visão do aprovado: 
Na hora da prova, lembrem-se de que o atraso vacinal aumenta o risco de infecções 
bacterianas graves. Entretanto, não se deixem enganar por alternativas que 
sugerem outras causas menos prováveis para o quadro clínico descrito. Sempre 
que uma questão abordar alteração comportamental ou rebaixamento do nível de 
consciência associados a febre, crise epiléptica, déficit neurológico focal, pleocitose, 
EEG ou neuroimagem alterados, pense em ENCEFALITE. Mantenham o foco na 
situação mais provável e na conduta mais adequada. Boa sorte!
Fonte: acervo Medway.
179
Questão 60
A fibrose cística é uma doença que acarreta grande morbimortalidade e seu 
diagnóstico precoce é de suma importância para intervenções mais efetivas. 
Considerando um paciente cujo teste de triagem demonstrou-se alterado em 
duas amostras, o próximo exame para seguir a investigação consiste em:
A. Realizar o teste sanguíneo, com dosagem de cálcio. Dosagens maiores ou iguais 
a 30 mmol/L já fecham diagnóstico de fibrose cística.
B. Realizar o teste do suor, com dosagem de sódio. Dosagens maiores ou iguais 
a 30 mmol/L já fecham diagnóstico de fibrose cística.
C. Realizar o teste do suor, com dosagem de sódio. Dosagens maiores ou iguais 
a 60 mmol/L já fecham diagnóstico de fibrose cística.
D. Realizar o teste sanguíneo, com dosagem de cloreto. Dosagens maiores ou 
iguais a 30 mmol/L já fecham diagnóstico de fibrose cística.
E. Realizar o teste do suor, com dosagem de cloreto. Dosagens maiores ou iguais 
a 60 mmol/L já fecham diagnóstico de fibrose cística.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Fala galera! Essa questão quer saber sobre a investigação diagnóstica de fibrose 
cística, e aqui era preciso se recordar de qual é o íon que essa doença acomete. 
Lembrem-se, galera, de que a fibrose cística decorre de uma mutação recessiva 
no gene CFTR, responsável pela proteína de mesmo nome que regula o transporte 
transmembrana de cloreto! Com o defeito, o cloreto acumula dentro da célula, 
fazendo com que o sódio também se acumule dentro da célula para equilíbrio 
elétrico e, com o sódio, por osmose, a água, tornando as secreções mais espessas 
e viscosas.
O local onde isso acontece ao contrário é exatamente na glândula sudorípara! 
Ali, o cloreto se acumula no extracelular, na secreção do suor, fazendo com que 
a fibrose cística seja classicamente conhecida como a doença do "beijo salgado".
Portanto, o diagnóstico da fibrose cística se dá através da dosagem do cloreto. 
Entretanto, a literatura mostra que existem valores de corte específicos para 
definir diagnóstico possível e diagnóstico de certeza. Bora lembrar esses valores?
180
Fluxograma. Investigação fibrose cística. 
Fonte: adaptado de: Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria - 4° edição.
Agora já conseguimos responder nossa questão!
181
A. Galera, nessa alternativa não tem nada certo, né? O diagnóstico da fibrose cística 
vai ser dado pela análise do cloreto em secreção de suor - lembrem-se que é 
nessa secreção que ele estará aumentado - e o valor diagnóstico do cloreto no 
suor para fechar fibrose cística é 60 mmol/L!
B. Opa, pessoal! Aqui temos o material correto de análise, o suor, mas o íonque 
precisamos medir é o cloreto, não sódio!
C. Novamente, não é o sódio o íon que vai estar aumentado! A dosagem é do 
cloreto, que é o íon afetado pela mutação do CFTR!
D. Teste sanguíneo? Não, pessoal! Vamos focar no teste do suor, ele que vai dar a 
primeira diretriz de diagnóstico.
E. Aí sim, galera! Aqui temos tudo certinho de acordo com nosso fluxograma! 
Depois de uma triagem alterada, nosso diagnóstico de fibrose cística vai ser dar 
pela dosagem de cloreto no suor. E o valor que vai fechar diagnóstico é maior 
ou igual a 60! Entre 30 e 60, vamos ficar na dúvida, e menor que 30 podemos 
excluir fibrose cística. Fechou?
Visão do aprovado:
Pessoal, importante sempre lembrar do diagnóstico de fibrose cística, porque é 
uma doença clássica com triagem clássica e valores clássicos, e tudo aquilo que 
é "clássico" acaba virando um favorito nas provas! Guardem com carinho esse 
fluxograma e vão matar a maioria das questões do tema.
182
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Questão 61
Paciente de 24 anos comparece em consultório de ginecologia com queixa de 
irregularidade menstrual. Relata que menstrua a cada 45-60 dias. Nega dismenorreia 
e nega uso de métodos contraceptivos. Nunca engravidou e não possui comorbidades 
conhecidas. Ao exame físico é possível observar hirsutismo, acne moderada e 
acantose nigricans. Considerando que a paciente fez ultrassonografia transvaginal 
que não mostrou alterações e que os exames de sangue vieram todos normais, 
podemos considerar essa paciente como Síndrome dos Ovários Policísticos fenótipo:
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
E. E.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
A SOP é uma das principais causas de anovulação crônica e uma das grandes 
patologias associadas a amenorreia secundária e a irregularidades menstruais. Ela 
pode estar presente em até 10% da população feminina em idade fértil. Ela deve ser 
abordada atualmente como uma doença metabólica, visto estar associada a uma 
maior prevalência de doenças como a diabetes mellitus, obesidade, hipertensão 
arterial e dislipidemia.
A fisiopatologia da SOP está muito relacionada com o hiperandrogenismo, que 
pode ser resultante de múltiplas etiologias. A alteração dos pulsos de GnRH, que se 
apresentam em uma maior frequência, favorece a produção de LH em detrimento 
de FSH, o que estimula as células da teca a converterem mais colesterol em 
androgênios, aumentando as concentrações de testosterona e androstenediona. 
O diagnóstico da SOP depende de critérios clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos 
e segue os critérios de Rotterdam, de forma que 2 dos 3 critérios já permitem 
fazer o diagnóstico (hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, irregularidade 
menstrual / anovulação crônica, achados ultrassonográf icos sugestivos de 
ovários micropolicísticos), determinados por consenso em 2003. Inicialmente, 
a suspeita clínica deve ocorrer em pacientes com irregularidades menstruais 
e sinais de hiperandrogenismo. Um alerta também deve ser colocado quando 
183
identificados fatores de maior risco cardiovascular, como é o caso de pacientes 
obesas, dislipidêmicas e com intolerância à glicose.
Após a identificação de dois ou três desses critérios, devemos lembrar que a SOP é 
um diagnóstico de exclusão. Portanto, devemos sempre excluir outros diagnósticos 
diferenciais que também estão associados à anovulações hiperandrogênicas: 
Hipotireoidismo; Hiperprolactinemia; Síndrome de Cushing; Hiperplasia Adrenal 
Congênita; Insuficiência Ovariana Prematura; Tumores produtores de androgênios.
A. O fenótipo A é considerado o fenótipo "clássico" da síndrome dos ovários 
policísticos, sendo aquela com hiperandrogenismo + disfunção ovariana + 
morfologia ovariana policística. Como a paciente da questão não possui morfologia 
ovariana alterada na ultrassonografia, ela não pode ser considerada fenótipo A.
B. Exatamente!! O fenótipo B é o fenótipo "clássico" sem a alteração ultrassonográfica, 
sendo avaliada pela presença de hiperandrogenismo + disfunção ovariana.
C. O fenótipo C é considerado como SOP ovulatória (ou seja, as pacientes que 
apresentam hiperandrogenismo + morfologia ovariana policística) e está 
associado a classes sócio-econômicas altas.
D. O fenótipo D é considerado como SOP não hiperandrogênica, estando associado 
a níveis baixos de alterações endócrinas e síndrome metabólica, a baixa relação 
LH/FSH, baixos níveis de testosterona, altos níveis de SHBG. Ou seja, é a paciente 
que apresenta disfunção ovariana + morfologia ovariana policística.
E. Não existe fenótipo E! Essa foi pra pegar desavisado hein!!
Visão do aprovado:
Aproveitem a questão pra gravar os fenótipos e lembrar que SOP é uma síndrome e 
pode se apresentar de diversas maneiras (inclusive sem o achado na ultrassonografia):
• fenótipo A: hiperandrogenismo + disfunção ovariana + morfologia ovariana 
policística;
• fenótipo B: hiperandrogenismo + disfunção ovariana;
• fenótipo C: hiperandrogenismo + morfologia ovariana policística;
• fenótipo D: disfunção ovariana + morfologia ovariana policística.
Questão 62
Para diagnosticar uma paciente de 62 anos que tenha tido a última menstruação há 
15 anos, sem comorbidades conhecidas além de Hipertensão Arterial Sistêmica em 
uso de Losartana e sem fraturas patológicas prévias, como portadora de osteoporose, 
é esperado que sua densitometria óssea apresente o seguinte resultado:
184
A. T-score de -2,3.
B. T-score de 2,5.
C. Z-score de -2,5.
D. T-score de -2,8.
E. Z-score de -2,3.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
A osteoporose é considerada uma doença sistêmica osteometabólica, com redução 
da densidade mineral óssea e predisposição a fraturas por traumatismos de baixo 
impacto. Sua fisiopatologia se baseia no desequilíbrio entre formação e reabsorção 
do osso, com redução progressiva de massa óssea, principalmente do tipo trabecular 
(esqueleto axial), associada também a alterações da microarquitetura. 
O diagnóstico padrão ouro da osteoporose é feito pela densidade mineral óssea 
(DMO). Em mulheres pós-menopáusicas saudáveis entre 50 e 65 anos que tenham 
um resultado de DMO normal, orienta-se repetir o exame apenas aos 65 anos. 
Caso haja osteopenia, a recomendação é reavaliar em 5 anos (alguns lugares 
recomendam uma reavaliação mais precoce).
A DMO avalia a massa óssea através da análise da coluna lombar, rádio e colo do 
fêmur. Os valores são descritos em desvios-padrão (DPs) e em 2 tipos de pontuações: 
o “Z-score” e o “T-score”. De maneira geral, utilizamos o “T-score” para a avaliação 
na menopausa. Grave o mnemônico: o “T-score” compara aquela mulher com 
Todas as outras! E é essa comparação que queremos fazer para diagnosticar a 
osteoporose e a osteopenia. 
O diagnóstico de osteoporose pode ser estabelecido em qualquer um dos três 
casos:
• Através da DMO (quando T-score for menor que -2,5 na coluna ou fêmur).
• História de fratura vertebral ou do quadril independente do resultado da DMO.
• Osteopenia na DMO associada a história de fraturas consideradas patológicas 
ou risco aumentado pela ferramenta FRAX.
A. Não, T-score de -2,3 é indicativo de osteopenia e não osteoporose!
B. T-score de 2,5 está ótimo!
185
C. Z-score não é utilizado para mulheres de 62 anos!
D. Exatamente!
E. Z-score não é utilizado para mulheres de 62 anos!
Visão do aprovado:
Aproveite a questão para gravar isso:
Interpretação da DMO
Os valores de referência da DMO foram determinados pela OMS e são os 
seguintes:
• DMO normal: T-score entre 2,5 e -1,0 DP
• Osteopenia: T-score entre -1,0 e -2,5 DP
• Osteoporose: T-score < -2,5 DP
O "T-score" mede a variação em desvios-padrão (DP) da DMO de um indivíduo 
de mesmo sexo, no ponto de máxima massa óssea (entre 25 e 30 anos).
O "Z-score" mede a variação em DP da DMO de um indivíduo de mesmo 
sexo, idade e peso.
Questão 63
Conhecer a anatomia pélvica é imprescindível durante a realização de procedimentos 
cirúrgicos. Sabendo que a artéria enumerada como número 1 é sempre seccionada 
durante a histerectomiae sua ligadura é um dos possíveis tratamentos para 
hemorragia pós-parto, assinale a alternativa que contém sua origem.
186
A. Artéria ilíaca interna.
B. Aorta.
C. Artéria gonadal.
D. Artéria uterina.
E. Artéria vaginal.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: A
Comentário:
Os órgãos genitais internos femininos recebem todo seu suprimento sangüíneo 
arterial a partir das duas artérias uterinas e das duas ovarianas. As primeiras 
derivam das artérias ilíacas internas direita e esquerda e as artérias ovarianas,da 
parede anterior da aorta.
A artéria uterina dirige-se para a frente e para baixo, ao longo da parede pélvica 
lateral,próximo ao ureter, de forma que durante a histerectomia, sempre deve-se 
atentar ao máximo para não seccionar o ureter ao realizar a ligadura da artéria 
uterina. Ao aproximar-se do colo do útero, curva-se medialmente e cruza o ureter 
anteriormente. Em seu trajeto,é acompanhada por suas veias homônimas, tributárias 
das veias ilíacas internas. Na base do ligamento largo,emite ramos para o ureter e 
penetra na parede uterina; de cada lado, na região ístmica do colo uterino,emite 
dois ramos vaginais e cervicais e adquire trajeto ascendente e tortuoso na parede 
lateral do útero,o que lhe permite acompanhar o crescimento do útero na gestação. 
Ao atingir a região fúndica, emite ramo para essa região e divide-se em ramos 
terminais, um ovárico e um tubário. O ramo ovárico se anastomosa por inosculação 
com o ramo terminal da artéria ovariana no mesovário,de onde partem pequenos 
vasos que atingem o hilo ovariano. O ramo tubário se anastomosa com o ramo 
tubário da artéria ovariana na mesossalpinge.
A artéria ovariana tem trajeto descendente oblíquo em direção à cavidade pélvica 
no interior do ligamento suspensor do ovário.No estreito superior da pelve,cruza 
anteriormente os vasos ilíacos comuns e o ureter,penetrando no mesovário e na 
mesossalpinge. A drenagem venosa acompanha o padrão de distribuição do 
sistema arterial;contudo,a veia ovariana direita desemboca na veia cava inferior;e 
a esquerda,na veia renal esquerda.
Na figura, o número 1 corresponde à artéria uterina, o 2 à artéria do ligamento 
redondo (também conhecida como artéria de Sampson) e o 3 são conexões útero-
ovarianas no mesosalpinge.
187
A. Sim!! Se estamos diante da artéria uterina, qual sua origem? Isso mesmo! A 
artéria ilíaca interna!
B. Não!! A aorta geralmente dá origem à artéria ovariana (mas não à artéria uterina).
C. Não! A artéria gonadal origina os ramos ovarianos e tubários na mulher.
D. Não! A artéria uterina gera ramos tubários, vaginais e intramurais do útero.
E. Não! A artéria vaginal emite ramos próprios.
Visão do aprovado:
Questão de anatomia é aquela velha história: se é difícil pra você, é difícil pro colega! 
Uma dica importante é que geralmente as provas cobram marcos anatômicos que 
sejam importantes durante procedimentos cirúrgicos.
Questão 64
Mulher idosa procura avaliação ginecológica devido quadro de “bola na vagina” há 
alguns meses, com desconforto local. Trata-se de paciente hipertensa, diabética 
e com histórico de infarto prévio. Ao exame físico, observa-se o seguinte achado:
POP-Q
Aa +2 / Ba+2 / C -7
HG 4 / CP 2 / CVT 9
Bp -2 / Ap -2 / D -8
Assinale a alternativa que versa sobre o diagnóstico correto e o tratamento adequado.
A. Prolapso genital do compartimento posterior grau 2. Avaliar possibilidade de 
controle dos sintomas com medidas não cirúrgicas, considerando condições 
clínicas e risco cirúrgico elevado.
B. Prolapso da parede vaginal anterior grau 2. Correção de cistocele.
C. Prolapso genital dos compartimentos anterior e posterior, ambos grau 3. A 
primeira linha de tratamento é a correção cirúrgica de cada sítio específico, 
visto a gravidade do quadro.
D. Prolapso de parede vaginal anterior grau 3. Avaliar possibilidade de controle 
dos sintomas com medidas não cirúrgicas, considerando condições clínicas e 
risco cirúrgico elevado.
E. Prolapso de cúpula vaginal grau 3. Sem necessidade de tratamento cirúrgico.
188
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Temos uma paciente idosa com queixa de bola na vagina, o que automaticamente 
nos faz pensar em prolapso de órgãos genitais… 
Temos 4 principais prolapsos do aparelho geniturinário feminino: o prolapso uterino, 
de cúpula vaginal, de parede vaginal anterior (cistocele) e parede vaginal posterior 
(retocele). Saberemos o tipo de prolapso que a nossa paciente apresenta olhando 
com atenção o registro do POP-Q.
Para fins de provas de residência, precisamos lembrar de alguns pontos chaves 
sobre o POP-Q. Vamos observar primeiro as letras minúsculas, elas representam 
qual a parede vaginal prolapsada: a letra minúscula "a" representa a parede vaginal 
anterior (ou seja, uma cistocele) e letra a "p" representa a parede vaginal posterior 
(retocele), certo? Além disso, temos que prestar atenção na letra maiúscula "C" 
que representa o colo de útero ou a cúpula vaginal, a depender se a paciente é 
histerectomizada ou não. Caso ela seja histerectomizada a letra C representará a 
cúpula vaginal e, se não for, representará o colo uterino. E como saber se a paciente 
tem útero ou não? Observando a letra maiúscula "D", que representa o fundo de 
saco de Douglas: se ela estiver presente nossa paciente tem útero e portanto a 
letra C será o colo de útero. Caso a letra "D" apresente um sinal de ausente ou nulo 
devemos entender que nossa paciente não apresenta mais útero e, portanto, a letra 
"C" representará a cúpula vaginal. Vale ressaltar que a diferença entre os valores 
C e D indicam o comprimento do colo. O último valor que temos que avaliar para 
a prova é o "CVT", que nos informa o comprimento vaginal total. 
Por fim, é importante lembrarmos que números positivos na classificação do 
POP-Q significam protrusão abaixo da carúncula himenal (em centímetros) e 
número negativos significam que a estrutura encontra-se acima da carúncula. 
De acordo com o POP-Q descrito no enunciado, podemos concluir que a paciente 
apresenta um prolapso de parede anterior. Beleza?
189
A. A paciente apresenta prolapso de parede anterior. Cuidado!
B. Atenção. O prolapso grau 2 pode ser definido da seguinte forma: o ponto 
mais distal do prolapso se localiza entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen 
(-1 a +1). Neste caso, temos um prolapso de parede anterior grau 3. Devido as 
comorbidades apresentadas pela paciente, devemos pensar na possibilidade 
de tratamento conservador como primeira linha.
C. A paciente não apresenta prolapso de parede posterior.
D. Perfeito! Devemos sempre levar em consideração a condição clínica da paciente. 
Aqui, as medidas conservadoras, como utlização do pessário vaginal, podem 
ser uma opção terapêutica inicial.
E. Nada de prolapso de cúpula, moçada. Nossa paciente apresenta útero.
Visão do aprovado:
Uroginecologia é sempre um diferencial nas provas de residência e por isso vale 
a pena perder um tempinho entendendo o POP-Q. Vamos aproveitar e revisar os 
estágios dos prolapsos genitais:
• Estágio 0: ausência de prolapso genital.
• Estágio 1: o ponto mais distal do prolapso se localiza até 1 cm acima do hímen.
• Estágio 2: o ponto mais distal do prolapso se localiza entre 1 cm acima e 1 cm 
abaixo do hímen (-1 a +1);
• Estágio 3: o ponto mais distal do prolapso se localiza mais que 1 cm abaixo do 
hímen, porém menor que a subtração entre a vaginometria de 2 cm.
• Estágio 4: o ponto mais distal do prolapso se localiza mais que 1 cm abaixo do 
hímen, porém maior ou igual que a subtração entre a vaginometria de 2 cm.
190
Questão 65
Paciente do sexo feminino de 40 anos buscou ginecologista devido quadro de 
sangramento uterino anormal. Foi, então, realizada investigação apropriada do 
quadro, com achado de mioma uterino de 4 cm definido como FIGO 1. Sobre tal 
condição clínica, assinale a alternativa correta.
A. Trata-se de um mioma predominantemente intramural. É indicado tratamento 
cirúrgico com laparotomia.
B. Trata-se de um mioma predominantementesubmucoso. É indicado tratamento 
cirúrgico com laparoscopia.
C. Trata-se de um mioma totalmente intramural. É indicado tratamento cirúrgico 
com laparoscopia. A depender do desejo da paciente em preservar fertilidade, 
poderá ser realizada miomectomia ou histerectomia.
D. Trata-se de um mioma predominantemente submucoso. É indicado tratamento 
cirúrgico com histeroscopia, visto que a paciente encontra-se sintomática.
E. Trata-se de um mioma com componente intramural e subseroso. A melhor 
abordagem é laparoscópica.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Os miomas uterinos, ou leiomiomas, são tumores benignos formados por fibras 
musculares lisas e tecido conectivo. Eles podem ser classificados, de acordo com 
a localização, em submucosos, intramurais e subserosos. Praticamente metade 
das pacientes com esse diagnóstico são assintomáticas. Por outro lado, quando 
apresentam sintomas, estes costumam prejudicar a qualidade de vida dessas 
mulheres, sendo os principais: sangramento uterino anormal, dismenorreia, dor 
pélvica, sintomas compressivos, dispareunia, infertilidade e até mesmo abortamento.
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), classifica os miomas 
de 0-8, conforme figura abaixo.
191
A paciente em questão apresenta mioma de 4 cm FIGO 1, ou seja, predoninamente 
submucoso.
A. Como podem notar pelo esquema apresentado acima, trata-se de um mioma 
predominantemente submucoso. Não há vantagens no procedimento de 
laparotomia para tratamento cirúrgico.
B. A localização do mioma está correta. No entanto, damos preferência, neste 
caso, para abordagem conservadora através da histeroscopia, visto que a lesão 
encontra-se majoritariamente no interior da cavidade uterina.
C. Cuidado! O mioma totalmente intramural é o FIGO 4.
D. Perfeito. A miomectomia laparoscópica é uma forma de tratamento de pacientes 
com SUA e miomas uterinos subserosos ou intramurais, naquelas pacientes que 
desejam preservar fertilidade. Neste, caso, devido a localização do mioma no 
interior da cavidade uterina (em sua maior parte), a ressecção pode ser realizada 
por histeroscopia, um procedimento que permite avaliação bastante adequada 
da cavidade uterina, bem como a ressecção de lesoes locais.
E. Atenção para a classificação da FIGO. O mioma descrito nessa alternativa é o 
FIGO 5.
192
Visão do aprovado:
O tratamento cirúrgico dos miomas depende de duas situações: do desejo 
reprodutivo da paciente e da localização do tumor. Regra prática:
• Paciente com prole constituída ou sem desejo reprodutivo: histerectomia;
• Pacientes sem prole constituída ou com desejo reprodutivo: miomectomia;
• Miomas submucosos: via histeroscópica;
• Miomas intramurais e subserosos: laparoscópica ou laparotômica.
Questão 66
Paciente de 29 anos comparece em pronto-socorro ginecológico com queixa 
de ferida genital, indolor. Conta que notou a lesão ao se depilar e ficou muito 
preocupada, apesar de não ter nenhum outro sintoma associado. Refere também 
que recentemente teve relação sexual sem uso de preservativo. Nega quadro 
semelhantes prévios.
Ao exame físico, nota-se a lesão apresentada abaixo.
Na sequência, assinale a alternativa correta sobre o diagnóstico e tratamento 
recomendado.
A. Trata-se de quadro de um quadro clássico de herpes genital. O tratamento 
deve ser realizado com Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x/dia, por 7-10 
dias e sintomáticos.
B. Trata-se de um quadro de sífilis primária. O tratamento recomendado é com 
Penicilina Benzatina.
C. Trata-se de um quadro de herpes genital e não há necessidade de tratamento, 
pois a paciente irá apresentar resolução espontânea dos sintomas.
193
D. Trata-se de um quadro sugestivo de cancro mole. Está indicado tratamento 
com Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única.
E. A principal suspeita é de donovanose. Indica-se o tratamento com Azitromicina 500 
mg, 2 comprimidos, VO, 1x/semana, por pelo menos 3 semanas, até cicatrização.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
Temos uma paciente jovem com queixa de lesão genital notada há poucos dias. 
Com base na informações referidas e na imagem apresentada, observamos que 
trata-se de uma lesão ulcerada única, indolor e de fundo limpo. Qual o diagnóstico 
mais provável? Vamos analisar cada uma das opções!
A. O quadro de herpes genital é bastante diferente do apresentado no enunciado. 
A paciente costuma apresentar queixa de dor e ardência genital, associada à 
presença de desconforto ao urinar. Os sintomas sistêmicos, como febre, adinamia, 
mialgia e mal-estar, podem estar presentes na primeira manifestação da doença. 
A lesão inicial é considerada como eritemato-papulosa. Rapidamente formam-
se vesículas, que irão se romper, determinando a formação de múltiplas úlceras 
dolorosas, com fundo limpo e coalescentes. O quadro pode durar de duas a 
três semanas.
B. É isso! O cancro duro é a lesão típica da sífilis primária, caracterizado por uma 
úlcera única, não dolorosa, com bordas elevadas e fundo limpo. Trata-se de 
uma lesão rica em treponemas, que ocorre no local de entrada da bactéria, ou 
seja, no pênis, vulva, região anal, vagina, colo do útero, boca, ou outros locais 
da pele. Ela pode ser acompanhada de linfadenopatia regional e sua duração 
é muito variável, em geral de três a oito semanas, com desaparecimento 
independentemente de tratamento. O tratamento é indicado com Penicilina 
benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo). Não 
podemos esquecer da avaliação e tratamento das parcerias sexuais.
C. Como já vimos, o quadro apresentado não é compatível com herpes genital.
D. Também chamado de cancroide, essa patologia está incluída no diagnóstico 
diferencial de úlceras genitais infecciosas. As úlceras são dolorosas e múltiplas, 
com bordas irregulares e fundo heterogêneo, recoberto por exsudato necrótico, 
com odor fétido e friável. Pode haver acometimento de linfonodos inguino-
crurais, com drenagem para orifício único usualmente
E. A donovanose apresenta quadro clínico distindo do apresentado no enunciado. 
Para revisar: Está associada com a infecção pela Klebsiella granulomatis. Inicia-
se com uma ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com 
194
fundo granuloso e de sangramento fácil. A lesão evolutivamente torna-se 
vegetante ou úlcero-vegetante. Costumam ser múltiplas, e com apresentação 
em “espelho” acometendo preferencialmente as regiões de dobras e a região 
perianal. Não cursa com adenite. É indolor.
Visão do aprovado:
Vamos aproveitar e resumir alguns pontos importantes sobre as úlceras genitais 
associadas a infecções sexualmente transmissíveis?
1. A lesão é única ou são múltiplas lesões?
Únicas: Sífilis primária (cancro duro), Linfogranuloma.
Múltiplas: Herpes genital, Cancro mole, Donovanose.
2. A lesão é dolorosa?
Dolorosas: Herpes genital, Cancro mole.
Não dolorosas: Sífilis primária (cancro duro), Linfogranuloma, Donovanose.
3. A lesão está associada à presença de vesículas?
Se a resposta for sim, nosso diagnóstico é herpes genital. 
4. Existe linfonodomegalia com fistulização?
Fistulização por um único orifício: Cancro mole.
Fístulização por múltiplos orifícios: Linfogranuloma.
Questão 67
Dentre as alternativas abaixo, assinale um achado típico de líquen plano que não 
está presente no líquen escleroso.
A. Associação com vitiligo.
B. Prurido intenso.
C. Sepultamento de colo uterino.
D. Risco de transformação maligna.
E. Maior prevalência em pré-puberes.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: C
195
Comentário:
O líquen escleroso é uma doença inflamatória crônica rara cuja apresentação é 
bimodal, com um pico de incidência em meninas pré-púberes e o outro em mulheres 
na pós-menopausa, em torno da sexta década de vida. A predominância feminina 
pode ser observada em todas as faixas etárias. Acredita-se que essa distribuição 
bimodal ocorra em função do menor nível de estrogênio encontrado em tais fases 
da vida das mulheres. O líquen plano tambémé uma dermatose vulvar crônica 
que acomete principalmente a população entre 30 e 60 anos. 
O diagnóstico do líquen escleroso e do plano é essencialmente clínico. A biópsia, 
em geral, é reservada para os casos em que há dúvidas sobre o diagnóstico, 
quando não há resposta satisfatória ao tratamento, nas áreas hiperpigmentadas 
como forma de excluir proliferação melanocítica anormal ou quando há suspeita 
de lesão intraepitelial vulvar ou carcinoma. Deverá sempre ser realizada na área 
mais acometida ou naquela com pior aspecto da doença, buscando-se sempre a 
transição com área de pele sã. Uma biópsia com achados inespecíficos não exclui a 
doença. Por meio da análise histopatológica, também não é possível avaliar o tempo 
de doença. Muitas vezes, as características histológicas são mais proeminentes 
nos anexos cutâneos que na pele interfolicular. A principal diferença clínica entre 
o líquen escleroso e o plano é o acometimento oral típico do líquen plano. 
Ambas são doenças que não possuem cura, mas apresentam tratamento. Além 
disso, sua evolução é marcada por períodos de remissão e recorrência. O tratamento 
padrão baseia-se no uso de corticoides tópicos de alta potência, sendo o mais 
conhecido e comumente utilizado o Propionato do Clobetasol. Apresentam efeito 
anti-inflamatório, antipruriginoso e vasoconstritor. Não se identificou superioridade 
de um corticoide sobre o outro dentre aqueles pertencentes à mesma classe. 
Outras opções mais recentes, que ainda necessitam de mais estudos mas que 
já estão sendo utilizados como alternativas à corticoterapia são os inibidores da 
calcineurina tópicos (Tacrolimus 0,1% e Pimecrolimus 1%), a fototerapia com UVB 
faixa estreita, PUVA e UVA-1.
A. Não! A associação com vitiligo pode estar presente em ambas as condições, 
mas é mais associado com o liquen escleroso!
B. Não! O prurido intenso pode estar presente em ambos os casos.
C. Exatamente!! O liquen plano causa uma resposta inflamatória tão intensa que 
ele pode evoluir com aderências de parede vaginal e causar sepultamento de 
colo.
D. Não! O risco de transformação maligna é maior no líquen escleroso!
E. Não!! Quem apresenta incidência bimodal é o líquen escleroso: mais frequente 
em pré-puberes e após a menopausa.
196
Visão do aprovado:
Existem 3 coisas típicas do líquen plano, aproveita pra gravar:
1. Sepultamento de colo (no líquen escleroso temos sepultamento de clitóris!!)
2. Acometimento oral (é a diferença clínica mais "frequente" pois o liquen escleroso 
raramente apresenta acometimento oral)
3. Piora dos sintomas com beta-bloqueador e AINE (tanto que faz parte do 
tratamento a suspensão dessas medicações se a paciente fizer uso).
Questão 68
O papilomavírus humano (HPV) é do gênero Papillomavirus pertencente à 
família Papillomaviridae. Trata-se de um agente de DNA dupla fita, altamente 
específico da espécie, infectando apenas humanos. Mais de 200 tipos de HPVs 
são conhecidos, sendo que eles podem apresentar trofismo por mucosas ou pele. 
Sua transmissão ocorre majoritariamente por via sexual ou contato direto com a 
lesão e sua infecção está associada ao desenvolvimento de câncer de colo uterino, 
vulva, vagina, anorretal, pênis e orofaringe, além de lesões verrucosas benignas.
Sobre a vacina contra o HPV, assinale a alternativa correta.
A. A vacina disponível na rede pública de saúde é a nonavalente, indicada para 
meninos e meninas entre 9-14 anos.
B. Desde 2022, pacientes imunossuprimidos passaram a ser beneficiados com a 
vacinação em uma faixa etária mais ampla: 9-45 anos, sendo indicada 3 doses 
no total.
C. Com base no Programa Nacional de Imunização, o Ministério da Saúde recomenda 
a aplicação de vacina quadrivalente, com 2 doses e intervalo de 6 meses entre 
elas para a seguinte população: Meninas: entre 9 e 14 anos. Meninos: entre 11 
a 14 anos.
D. A infecção prévia pelo vírus HPV contraindica a administração da vacina.
E. A vacina contra o HPV é desenvolvida por partículas semelhantes ao capsídeo 
viral. Por estar isenta de material genético, tal vacina não consegue causar 
doença e pode ser administrada com segurança no período gestacional.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
197
Comentário:
A vacina contra o HPV é desenvolvida por partículas semelhantes ao capsídeo 
viral, constituída de proteínas do HPV. Por estar isenta de material genético, tal 
vacina não consegue causar doença. Seu mecanismo imunológico está associado à 
produção de anticorpos contra o capsídeo viral e a eficácia máxima ocorre quando 
administrada antes do início da vida sexual, quando a paciente ainda não teve 
contato com o vírus. 
Sobre esse tema, vamos analisar cada uma das alternativas.
A. A vacina nonavalente ainda não esá disponível na rede pública de saúde. Como 
o próprio nome sugere, ele garante proteção contra 9 tipos de HPV.
B. É isso! Desde 2022, pacientes transplante órgãos sólidos, transplante de medula 
óssea, oncológicos ou pessoas vivendo com HIV / AIDS também passaram a 
receber a vacina pelo Ministério da Saúde.
C. A vacina liberada na rede pública é a quadrivalente em 2 doses (0 e 6 meses), 
para meninos e meninas, na faixa etária de 9 a 14 anos.
D. Nada disso. A maior eficácia da vacina está associada à administração antes 
da exposisção ao vírus. No entanto, após contato e infecção, ela não está 
contraindicada.
E. Não é bem assim! Não temos estudos suficientes para garantir a segurança da 
vacinação de HPV na gestação.
Visão do aprovado:
Recentemente, paciente vítimas de violência sexual também foram incluídos no 
programa de vacinação do Ministério da Sáude, na faixa etária de 9-45 anos.
Questão 69
Quando avaliamos o câncer de mama, um dos principais critérios prognósticos 
é o tipo histológico do tumor, pois cada tipo histológico está associado com uma 
apresentação clínica e evolução diferente, indicando tratamentos diferentes. Dentre 
as alternativas abaixo, assinale aquela que NÃO é típica do carcinoma lobular:
A. Positividade de receptor hormonal.
B. Alta taxa de falso negativo na mamografia de rastreamento.
C. Ser multicêntrico.
D. Baixo índice de proliferação celular.
E. Presença de e-caderina.
198
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
A maioria dos tumores invasivos de mama são carcinoma e tem como origem 
as células da unidade terminal ducto-lobular. Dentre os carcinomas existe um 
amplo espectro de fenótipos morfológicos, com tipos histológicos específicos que 
apresentam evolução e tratamentos distintos.
Carcinoma Invasivo de Tipo não Especial (SOE): É o subtipo histológico mais 
comum, correspondente a 40 a 75% dos casos de câncer de mama. Apresenta-se 
aos exames de imagem como lesão espiculada e irregular em 90% das vezes e ao 
exame clínico como nódulo endurecido. Tem seu prognóstico dependente dos 
seguintes fatores: grau histológico, tamanho do tumor, status linfonodal, invasão 
vascular, fatores biológicos preditivos e expressão de receptores hormonais e HER2.
Carcinoma Lobular Invasivo (CLI): O CLI representa de 5 a 15% das neoplasias invasivas, 
tem como característica frequente a multicentricidade e bilateralidade. Cerca de 
70 a 95% apresentam receptores hormonais positivos e HER2 negativo, com raro 
comprometimento linfonodal. O subtipo pleomórfico apresenta comportamento 
mais agressivo.
Carcinoma tubular: É um carcinoma que costuma apresentar bom prognóstico e 
costuma acometer mulheres mais idosas, raramente apresenta comprometimento 
linfonodal, corresponde a cerca de 2% dos carcinomas. É caracterizado pela presença 
de esqueleto tubular recoberto por uma camada de células.
Carcinoma medular: Os carcinomas medulares tem como característica mais 
empurrar o tecido saudável adjacente do que infiltrar, apresenta um padrão sincicial 
de crescimento, com células com grau nuclear elevado e infiltrado inflamatório. 
Sua forma clássica representa cerca de 1% dos carcinomas invasivos e acomete 
mulheres entre 45 e 52 anos. Em geral, apresentam negatividade para a expressão 
dosreceptores hormonais e HER2, sendo frequente entre as portadoras da mutação 
de BRCA1. 
Carcinoma mucinoso: O carcinoma mucinoso tem como principal característica 
a sua capacidade de produção de mucina intra e/ou extracelular, responsável por 
2% dos carcinomas invasivos. A média de idade é de 66 anos e tem como achado 
mamográfico um tumor bem delimitado. O prognóstico é dependente dos mesmos 
fatores prognósticos do carcinoma invasivo do tipo não especial. 
199
Carcinoma papilifero: Corresponde a cerca de 2% das neoplasias invasivas, são mais 
frequentes nas mulheres pós menopausa. Tem como característica frequente uma 
cápsula que envolve o nódulo.
Carcinoma Metaplásico: O Carcinoma metaplásico é raro e corresponde a menos 
de 1% das neoplasias invasivas e pode ser dividido nos seguintes subtipos: células 
fusiformes, células escamosas, adenoescamoso, misto e com diferenciação 
mesenquimal. Os achados clínicos mais comuns são de massas palpáveis volumosas 
com ausência de receptores hormonais e HER2. A via metastática é hematogênica 
e o prognóstico é ruim. 
Carcinoma Inflamatório: As características típicas do carcinoma inflamatório são: 
eritema que acomete mais de um terço da pele, edema, calor e peau d'orange. 
Tais achados são decorrentes da importante obstrução linfática, causada pela 
disseminação neoplásica. Frequentemente o carcinoma inflamatório é confundido 
com mastite ou celulite mamária.
Doença de Paget: A doença de Paget é caracterizada pela presença de células 
tumorais na epiderme do complexo aréolo papilar (CAP), podendo levar à destruição 
dessa estrutura. Pode ser confundida com doenças eczematosas papilares, podendo 
ser diferenciada pela manutenção dos sintomas após a terapia tópica. A doença 
de Paget pode estar associada a outros subtipos de carcinoma mamário, o que 
piora o prognóstico.
A. Diferente do subtipo sem outra especificação (o antigo ductal in situ) o carcinoma 
lobular apresenta uma alta positividade para receptor hormonal em quase 
todos os casos.
B. Um dos grandes problemas do carcinoma lobular é sua dificuldade de diagnóstico, 
sendo frequente seu diagnóstico incidental. Isso porque esse tipo de tumor é 
constituído por uma massa mal delimitada, com células pequenas, coesas e 
parecidas entre si, de forma a não formar uma massa visível na mamografia.
C. Diferente do subtipo sem outra especificação, o carcinoma lobular frequentemente 
se apresenta como um tumor multicêntrico.
D. Apesar da dificuldade diagnóstica, um ponto favorável do lobular é apresentar um 
baixo índice de proliferação celular, e, consequentemente, um bom prognóstico.
E. Tá aí nossa resposta!! A ausência de E-Caderina é o principal marcador utilizado 
para diagnosticar um carcinoma lobular!
Visão do aprovado:
Aproveita a questão pra gravar alguns diferenciais do carcinoma lobular:
200
É o segundo tipo mais comum de carcinoma de mama (cerca de 15% dos casos). 
Suas principais características são: baixa detecção mamográfica, presença de 
vários focos e resistência à quimioterapia. Além disso, seu "marcador" é a ausência 
de E-caderina.
Questão 70
Paciente de 27 anos comparece em consulta de ginecologia relatando tentativa 
de engravidar sem sucesso há mais de 2 anos. Foi encaminhada pelo médico 
da unidade básica de saúde que solicitou exames laboratoriais (sem alterações), 
espermograma do parceiro (também sem alterações), ultrassonografia transvaginal 
(que evidenciou a alteração abaixo bilateralmente) e a histerossalpingografia 
que podem ser avaliadas abaixo. Paciente nega comorbidades conhecidas, relata 
tabagismo. Nega prática de atividade física e mantém atividade sexual 3x/semana. 
Assinale a melhor conduta para esta paciente:
A. Laparoscopia para confirmação diagnóstica e cromotubagem.
B. Neossalpingostomia.
C. Salpingectomia.
D. Indução da ovulação para coito programado.
E. Orientar sobre adoção e barriga de aluguel.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: C
Comentário:
O fator tubário corresponde a alterações que ocasionam obstruções totais ou 
parciais das tubas uterinas, órgão responsável pelo transporte inicial dos óvulos 
após a ovulação e dos embriões após a fecundação.
201
As alterações nas tubas podem ser decorrentes de processos infecciosos, inflamatórios 
ou aderenciais. As infecções são adquiridas por via ascendente devido a alguma 
doença sexualmente transmissível, sendo a Chlamydia o microrganismo mais 
frequentemente envolvido. Outra possibilidade de processos aderências são 
provenientes de endometriose ou cirurgias pregressas. 
A investigação da permeabilidade tubária é habitualmente realizada pela 
histerossalpingografia. 
As técnicas de baixa complexidade abrangem o coito programado e a inseminação 
intrauterina. Nas técnicas de baixa complexidade, a fecundação, ou seja, a união 
do espermatozoide com o óvulo acontece no interior do organismo feminino, de 
forma natural. Por este motivo, é OBRIGATÓRIO que haja permeabilidade de ao 
menos uma das tubas uterinas para que estes tratamentos sejam viáveis. Além 
disso, a concentração de espermatozoides deve ser alta o suficiente para conseguir 
alcançar e fecundar o óvulo no interior da tuba uterina.
Como estamos diante de uma paciente com hidrossalpinge bilateral, pior à direita, 
não temos permeabilidade da tuba uterina para que tais tratamentos sejam viáveis.
A. Aqui temos uma imagem típica já confirmada pela histerossalpingografia e 
pela ultrassonografia transvaginal! A laparoscopia com cromotubagem é sim 
o exame padrão ouro para avaliação tubária, mas por ser um exame invasivo e 
que necessita de anestesia geral, é reservado para situações específicas.
B. A neossalpingostomia distal é um procedimento cirúrgico realizado para restaurar 
a permeabilidade ou a abertura das tubas uterinas, também conhecidas como 
trompas de Falópio, desobstruindo a passagem de óvulos e espermatozoides, 
aumentando as chances de concepção natural. Apesar disso, apresenta uma 
taxa de sucesso relativamente baixa, não estando indicado de rotina para essas 
pacientes.
C. Exatamente! O líquido presente na hidrossalpinge é tóxico para os óvulos e 
espermatozoides. A conduta é a salpingectomia com indicação de FIV posterior.
D. Lembre-se sempre que: Nas técnicas de baixa complexidade, a fecundação, 
ou seja, a união do espermatozoide com o óvulo acontece no interior do 
organismo feminino, de forma natural. Por este motivo, é OBRIGATÓRIO que 
haja permeabilidade de ao menos uma das tubas uterinas para que estes 
tratamentos sejam viáveis.
E. Calma lá né? Até podemos orientar sobre isso, mas não vai ser a melhor conduta, 
ainda temos outras opções que podem ser realizadas neste momento.
202
Visão do aprovado:
Reforçando então um conceito que irá ajudar a responder quase todas as questões 
de conduta na paciente com infertilidade:
As técnicas de baixa complexidade abrangem o coito programado e a inseminação 
intrauterina. Nas técnicas de baixa complexidade, a fecundação, ou seja, a união 
do espermatozoide com o óvulo acontece no interior do organismo feminino, de 
forma natural. Por este motivo, é OBRIGATÓRIO que haja permeabilidade de ao 
menos uma das tubas uterinas para que estes tratamentos sejam viáveis
Questão 71
Primigesta, idade gestacional de 28 semanas e 2 dias, comparece em consulta 
pré-natal com queixa de dispnéia aos grandes esforços. Nega sintomas gripais e 
febre, mas queixa de falta de ar ao fazer atividades em casa. Queixa também que 
tem sentido azia frequentemente, principalmente a noite após deitar-se, com 
sensação de indigestaçãoe queimação epigástrica. Ao exame físico, apresenta: 
PA:100x60 mmHg, Fc: 90 bpm, FR: 18 ipm, SpO2: 98%. Ausculta torácica: sem 
alterações. Abdome gravídico, tônus uterino normal, BCF: 140 bpm. Traz exames 
de rotina pré-natal para avaliação: Hb: 11,2 g/dl, Leucócitos: 5200 sem desvio, Urina 
1: sem alterações. O ultrassom obstétrico mostra feto único vivo, cefálico, peso fetal 
no percentil 80, liquido amniótico subjetivamente normal, sinais dehidronefrose 
materna leve a direita. Assinale a seguir qual alteração apresentada na história e 
exame da paciente considerada patológica:
A. Anemia (Hb: 11,2 g/dl).
B. Dispnéia sugestiva de patologia pulmonar.
C. Hidronefrose a direita.
D. Dispepsia.
E. Todas as alterações apresentadas são fisiológicas na gestação.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Questão sobre modificações fisiológicas na gravidez sempre geram dúvidas porque 
sabemos que gestantes trazem várias queixas na consulta pré-natal que, apesar de 
gerarem preocupação e desconforto nas pacientes, são parte do processo gravídico 
203
e não representam patologias a serem tratadas. Nesses casos, cabe a nós médicos 
tranquilizar e orientar sobre as alterações esperadas no organismo gravídico.
No caso em questão temos uma paciente primigesta, portanto sem experiência 
gestacional prévia, trazendo queixas que devemos avaliar se podem sugerir alguma 
patologia. A paciente tem 28 semanas de idade gestacional, o que quer dizer que 
o útero já cresceu bastante e esse aumento do volume abdominal pode gerar 
desconforto nas gestantes.
Vamos analisar as alternativas sobre as alterações trazidas nesse caso:
A. Incorreto. Na gestação, existe um aumento do volume sanguíneo materno, 
aumentando até 40% do volume inicial no termo da gestação. Ambos o volume 
plasmático e o volume eritrocitário aumentam, mas o volume plasmático 
aumenta um pouco mais, gerando uma hemodiluição e uma anemia fisiológica 
da gestação. O Ministério da Saúde considera valores de hemoglobina abaixo 
de 11 g/dl como anemia patológica. Sendo assim, a Hb:11,2 g/dl é considerada 
fisiológica.
Atenção! Apesar de sabermos que existe uma anemia fisiológica na gravidez, 
é recomendada suplementação de ferro para todas as gestantes com 40 mg 
de ferro elementar profilaticamente.
B. Incorreta. A dispnéia é uma queixa frequente na gestação. Com o aumento do 
volume abdominal ocorre uma elevação do diafragma, diminuindo o volume 
torácico e, consequentemente, do volume residual pulmonar. Isso gera uma 
hiperventilação, com diminuição da pCO2, justificando a dispnéia gestacional.
Atenção! A dispnéia gestacional é pior aos esforços mas não deve ser incapacitante. 
É sempre importante avaliar se não há sinais de infecção de vias aéreas ou 
prejuízo na saturação de oxigênio. Sendo assim, no caso em questão não há 
sinais de gravidade e podemos considerar a dispnéia referida como fisiológica.
C. Incorreta. É comum a descrição de hidronefrose direita no ultrassom obstétrico. 
Lembre-se que o útero gravídico é deslocado para direita pelo sigmoide, gerando 
dextrorrotação uterina. Isso gera uma compressão do ureter a direita levando 
a hidronefrose leve a direita.
D. Incorreta. A progesterona promove lentificação do esvaziamento gástrico, 
podendo gerar sensação de plenitude gástrica e aumento do tempo de 
esvaziamento gástrico. Além disso, o aumento do volume uterino desloca a 
junção gastroesofágica, gerando regurgitação e justificando a sensação de 
azia e empachamento frequentemente relatada por gestantes. Sendo assim, 
a dispepsia na gestação pode ser fisiológica.
204
E. Correta. As alterações descritas no caso são típicas do quadro gestacional, 
inerentes ao processo gravídico, portanto são consideradas fisiológicas.
Visão do aprovado:
As modificações gravídicas podem aparecer como alterações nos exames de 
pré-natal ou queixas trazidas pela gestante. É preciso avaliar com calma os sinais 
de gravidade e lembrar das variações que são consideradas fisiológicas. Lembre-
se que o volume abdominal está aumentado, o que prejudica a capacidade de 
expansão torácica, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico e interfere na 
circulação sanguínea dos membros inferiores, gerando assim dispnéia, dispepsia 
e edema de membros inferiores - queixas prevalentes no consultório obstétrico.
Tenha em mente as alterações consideradas fisiológicas para saber orientar e 
tranquilizar as gestantes durante o pré-natal, mas também para gabaritar questões 
como essa. Vamos em frente!
Questão 72
Após a ultimação do parto vaginal com despreendimento cefálico e da cintura 
pélvica, inicia-se uma nova fase do trabalho de parto, na qual voltamos a atenção à 
parturiente e sua hemostasia. Indique nas alternativas a seguir qual é este período 
e qual a conduta deve ser tomada nessa fase:
A. Quarto período - dequitação placentária - indicada ocitocina profilática.
B. Terceiro período - dequitação placentária - indicada tração controlada do cordão 
umbilical.
C. Quarto período - 1ª hora pós-parto - indicada massagem uterina contínua.
D. Terceiro período - dequitação placentária - indicado misoprostol profilático.
E. Quarto período - dequitação placentária - indicado misoprostol profilático.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
Comentário:
A evolução do trabalho de parto é didaticamente dividida em 4 períodos sucessivos. 
Classicamente temos:
205
1º) Período de dilatação. Nessa fase o colo uterino sofre dilatação progressiva até 
atingir a dilatação total para passagem do feto.
2º) Período expulsivo. Após atingir dilatação cervical total, ocorre a fase de descida 
fetal até ocorrer despreendimento do feto e ultimação do parto.
3º) Período de secundamento. Neste período ocorre a dequitação placentária, isto 
é, o despreendimetno da placenta da parede uterina.
4º) Período de Greenberg. Trata-se da 1ª hora pós-parto, na qual acompanhamos o 
sangramento vaginal e vigiamos a estabilidade hemodinâmica após hemostasia 
do leito placentário. 
Lembrando dessa classificação já era possível eliminar algumas alternativas nessa 
questão. Sabemos que o período que sucede imediatamente o despreendimento 
fetal é o 3º período, ou período de dequitação placentária, que consiste na expulsão 
da placenta e membranas ovulares das paredes uterinas. É durante este período 
que são tomadas medidas ativas de prevenção de hemorragia pós-parto. Essa 
fase dura em média 5 a 10 minutos e é considerada prolongada quando excede 30 
minutos. Portanto temos esse curto período de tempo para adotar as estratégias 
preconizadas para prevenção de hemorragias, são elas:
• CLAMPEAMENTO OPORTUNO DO CORDÃO UMBILICAL
• TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
• MASSAGEM UTERINA
• OCITOCINA PROFILATICA (10 UI INTRAMUSCULAR OU 20 UI ENDOVENOSO)
Essas medidas são universais para prevenção de hemorragia puerperal, uma das 
principais causas de morte materna!
Sabendo disso, vamos avaliar as alternativas.
A. Incorreta. A ocitocina profilática logo após a dequitação placentária é feita 
rotineiramente. No entanto a dequitação é o 3º período do trabalho de parto, 
e não o 4º.
B. Correta. A tração controlada do cordão umbilical durante a expulsão da placenta 
previne eventos de hemorragia pós parto e deve ser feita universalmente no 
3º período do parto.
C. Incorreta. A massagem uterina é feita durante a tração do cordão para ajudar 
no despreendimento placentário e pode ser usada após a dequitação no 
controle de hemorragia. No entanto, como citamos, o período que sucede o 
despreendimento fetal é o 3º período (dequitação placentária).
206
D. Incorreta. O misoprostol pode ser usado como uterotônico na reversão de 
hemorragia pós-parto. No entanto isso só é realizado no quarto período, após 
dequitação e identificação de hemorragia puerperal.
E. Incorreta. O quarto período é o período de Greenberg, correspondendo à 
primeira hora pós-parto.
Visão do aprovado:
A dequitação placentária é um período crítico do trabalho de parto. Após a ultimação 
do parto pelo despreendiemtno fetal, a atenção se volta novamente â parturiente 
e devemos realizar um manejo ativo do despreendimento placentário para evitar 
hemorragia pós-parto. 
Sendo assim, lembre-se das quatro medidas da conduta ativa na dequitação 
placentária: clampeamento oportuno, tração controlada do cordão, massagem 
uterina e ocitocina profilática.
Vale a pena relembrar de que forma ocorre essa dequitação. Ao se soltar da parede 
uterina, a parede podeter um descolamento central, e visualizamos a saída da 
placenta, seguida da saída do sangramento do leito placentário (Schultze). Ou 
podemos ter um descolamento lateral placentário, no qual a saída da placenta 
ocorre após o início do sangramento do leito placentário (Duncan). Observe a 
imagema seguir que ilustra esses dois casos.
207
Agora você sabe tudo sobre dequitação placentária: qual período ela faz parte, 
quais medidas são tomadas nessa fase e quais os mecanismos de dequitação!
Questão 73
Conhecer o tipo de bacia óssea da mulher é imprescindível para acompanhamento 
do parto vaginal. Conhecer os principais pontos de distocia e suas associações com 
cada tipo de bacia são fundamentais para evitar uma distocia e, consequentemente, 
uma cesariana mal indicada. Assinale a alternativa que contenha a bacia na qual o 
estreito superior é elíptico, porém apresenta espinhas ciáticas não proeminentes, 
208
de forma que as distocias acontecem principalmente no estreito superior.
A. Ginecoide.
B. Androide.
C. Antropoide.
D. Platipeloide.
E. Promontorio.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
O estudo da bacia ajuda na compreensão do trajeto do feto. Em sua via de saída, 
ele encontra resistências de partes moles e também resistências ósseas. Estas 
últimas são as grandes responsáveis pelas distócias, ou seja, são causadoras de 
empecilhos para o parto.
Contendo os ossos: ilíacos, sacro, cóccix e suas articulações, a pelve óssea é dividida 
em grande bacia, e pequena bacia. Esta última é a chamada bacia obstétrica - é a 
com mais relevância clínica para o parto. A divisão entre essas bacias dá-se através 
da linha inominada (margem óssea perpassando do promontório à sínfise púbica).
A partir do estudo dos diâmetros pélvicos e formas ósseas, foram definidos quatro 
tipos diferentes de pelve: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide. Apesar 
de cada vez menos utilizado no dia a dia, essa avaliação ainda é, em teoria, muito 
cobrada.
209
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS TIPOS DE BACIA
PARÂMETROS GINECOIDE ANTROPOIDE ANDROIDE PLATIPELOIDE
FREQUÊNCIA 50% 25% 20% 5%
ESTREITO 
SUPERIOR Arredondado Elíptico Levemente 
triangular Ovalado
DIÂMETRO
TRANSVERSO
MÁXIMO
Afastado do 
promontório 
e do púbis
Diminuído e 
próximo do 
púbis
Perto do sacro
Aumentado e 
equidistante do 
sacro e do púbis
ESPINHAS 
CIÁTICAS Rombas Não 
proeminentes
Muito 
proeminentes Proeminentes
ÂNGULO 
SUBPÚBICO Médio Levemente 
estreitado Estreitado Muito amplo
DIÂMETRO 
BI-ISQUIÁTICO Grande Menor Reduzido Aumentado
PROGNÓSTICO Muito bom
Aumento na 
incidência de 
posteriores, 
se não houver 
distocia 
no estreito 
superior, não 
haverá no 
restante da 
bacia
Distocias 
crescentes com 
a progressão da 
apresentação
Distocia 
maior com a 
insinuação, 
amenizando 
posteriormente
A. A ginecoide é o tipo de bacia mais frequente e apresenta um prognóstico 
muito bom: diâmetro bi-isquiático grande, angulo subpúbico médio e estreito 
superior arredondado.
210
B. A bacia androide apresenta um estreito superior levemente triangular, espinhas 
ciáticas muito proeminentes e um ângulo subpúbico estreitado, de forma que 
as distocias são crescentes de acordo com a progressão da apresentação.
C. Exatamente!! O maior ponto de distocia da bacia antropoide é no estreito 
superior, visto que ela possui um estreito superior elíptico e espinhas ciáticas 
não proeminentes.
D. A bacia platipeloide apresenta espinhas ciáticas proeminentes, o que faz que 
a distocia seja maior com a insinuação.
E. Isso nem é tipo de bacia né?
211
Visão do aprovado:
Tentem entender a relação dos pontos possíveis de distocia e por qual motivo uma 
bacia é favorável ao parto e outra não, isso faz com que essa matéria seja mais 
compreensível e menos "decoreba".
Questão 74
"Causam relaxamento da musculatura, elevando a AMP-c, com consequente 
diminuição do cálcio livre intracelular. São úteis em retardar o nascimento por 
tempo suficiente para transferência para um centro especializado e para completar 
o ciclo de corticoide em 48 horas. Os efeitos colaterais podem ser graves a ponto 
de levar a óbito em caso de uso indevido, sendo os mais comuns: dor torácica, 
dispneia, arritmias, edema pulmonar, isquemia cardíaca, hipocalemia, hipoglicemia, 
náuseas e vômitos, taquicardia fetal e materna." Essa descrição se refere à seguinte 
classe de tocolítico:
A. Betamiméticos.
B. Bloqueadores de canal de cálcio.
C. Inibidores da síntese de prostaglandina.
D. Sulfato de magnésio.
E. Antagonista dos receptores de ocitocina.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: A
Comentário:
O real benefício da realização da tocólise é o tempo hábil - mínimo de 48 horas 
- para realização do corticoide, que contribui para maturidade pulmonar fetal, 
acelerando o desenvolvimento dos pneumócitos com liberação de surfactante, 
e tem um efeito de duração por 7 dias. Ou seja: SOMENTE FAZEMOS TOCÓLISE 
PARA DAR TEMPO DE O CORTICOIDE FAZER EFEITO (48H).
A corticoterapia reduz mortalidade neonatal, mortalidade perinatal, enterocolite 
necrosante, necessidade de ventilação mecânica e infecções sistêmicas nas primeiras 
48 horas de vida. A idade gestacional para sua realização é de 24 a 34 semanas, 
com algumas referências atualmente indicando até 36 semanas. O corticoide, 
entre 34 e 36 semanas (tardio), ainda não é uma recomendação rotineira, porém 
212
muitos estudos atualmente estudam seus benefícios. Na prematuridade tardia, 
sua aplicação está relacionada à hipoglicemia neonatal. 
Os principais tocolíticos citados na literatura são:
Betamiméticos (beta-2-adrenérgicos, como terbutalina, salbutamol e ritodrina);
Bloqueadores de canal de cálcio (destaque para o nifedipino);
Inibidores da síntese de prostaglandinas (inibidores da cicloxigenase, destaque 
para indometacina);
Sulfato de magnésio*** (não mais usados para fins de tocólise!);
Antagonistas dos receptores de ocitocina (atosibana).
Atualmente as três opções mais utilizadas e mais indicadas são: terbutalina, 
nifedipino e atosibana.
A. Exatamente! Nossa principal preocupação na paciente que faz uso de betamimético 
é que ela evolua com edema agudo de pulmão. Apesar de apresentar uma ótima 
eficácia, seus efeitos colaterais (principalmente a taquicardia e sudorese) são 
importantes limitadores de seu uso.
B. Os bloqueadores do canal de cálcio atuam no bloqueio de influxo de íons de 
cálcio pela membrana celular e inibição da liberação do cálcio intracelular, 
resultando em relaxamento miometrial. O uso dessa classe de medicamentos 
reduz o risco de parto prematuro com ganho de até 7 dias.
C. Os inibidores da síntese de prostaglandinas atuam inibindo a ciclooxigenase 
com bloqueio da conversão do ácido aracdônico livre em prostaglandina. A 
indometacina é a mais utilizada dessa classe, sendo seu uso proscrito após a 32ª 
semana de gestação devido ao risco de oligoâmnio e fechamento precoce do 
ducto arterioso. Outras contraindicações ao seu uso englobam: úlcera péptica, 
asma, plaquetopenia, púrpura trombocitopénica, uso de anticoagulantes, doença 
renal ou hepática, histórico de hipersensibilidade ao uso de AINE, agranulocitose. 
Outros efeitos colaterais importantes incluem: hipertensão pulmonar neonatal, 
disfunção plaquetária, enterocolite necrosante, hemorragias maternas e fetais, 
hemorragia intraventricular neonatal, hiperbilirrubinemia, irritação gástrica. 
Atualmente a tocólise com indometacina está em desuso, devido aos efeitos 
colaterais e a eficácia menor que outros medicamentos.
D. O mecanismo de ação do sulfato de magnésio na inibição das contrações ainda 
não é muito esclarecido, porém sabe-se que há uma diminuição da entrada de 
cálcio na célula, favorecendo o relaxamento muscular. Seu uso é contraindicado 
em pacientes com miastenia gravis e que estiverem em uso de bloqueadores 
213
de canal de cálcio (controverso). Os efeitos colaterais de seu uso são: sudorese, 
rubor, cefaleia, sensação de palpitação, edema agudo de pulmão, hipocalcemia,parada respiratória e cardíaca, osteoporose neonatal, hipotonicidade neonatal, 
hipermagnesemia.
E. O atosiban é o mais usado dessa classe e se trata de um antagonista seletivo 
do receptor de ocitocina. Em recentes pesquisas o atosiban é o mais efetivo 
em idades gestacionais mais tardias. Não há contraindicações específicas 
ao atosiban, porém seu custo elevado deixa seu uso mais restrito. Os efeitos 
colaterais possíveis são náuseas, vômitos, hipotensão, artralgia, insônia, prurido, 
reação no local da injeção (entre os efeitos colaterais, o mais comum de ocorrer), 
taquicardia, rubor, febre e cefaleia.
Visão do aprovado:
Aproveita a questão pra aprender as doses utilizadas na tocólise:
DOSE DE ATAQUE DOSE DE MANUTENÇÃO
NIFEDIPINA 20 ou 30mg VO 10 a 20mg VO a cada 4/6h
ATOSIBANO
6,75 mg EV em bolus
• 1 ampola (0,9ml) = 7,5mg/ml
Imediatamente após dose ataque
• 300μg/min em 3 horas;
• 2 ampolas de 5ml em 90ml SGI 5% 
a 24ml/hora.
Após 1° esquema
• 100μg/min por mais 3 horas e meia;
• ↓ do gotejamento da solução 
anterior para 8ml/hora podendo 
ser mantido até no máximo 48h.
SALBUTAMOL
5mg (10 ampolas de 0,5 mg) em 500ml SGI 5% → 10 μg/ml
• 10 a 45μg/min (60ml/hora);
• ↑ 5μg/min a cada 10 a 20min.
INDOMETACINA 50 ou 100mg via retal 25mg VO a cada 4 ou 6 horas por 
até 48 horas
SULFATO DE 
MAGNÉSIO 4g EV lento 1 ou 2g/hora EV
Questão 75
A sequência de alteração das atividades biofísicas fetais obedece à ordem inversa 
da sua instalação durante a embriogênese. Dessa forma, assinale a alternativa que 
contenha o primeiro parâmetro analisado pelo perfil biofísico fetal a se alterar 
diante de sofrimento fetal agudo.
214
A. Frequência cardíaca fetal.
B. Movimentos respiratórios.
C. Movimentos corporais.
D. Tônus corporal.
E. Líquido amniótico.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: A
Comentário:
O chamado perfil biofísico fetal inclui a avaliação de cinco parâmetros, sendo que 
quatro deles refletem diretamente o estado agudo de oxigenação fetal. Quando 
alterados, indicam que a deprivação de oxigênio já pode causar injúrias no sistema 
nervoso central do feto. A vantagem do PBF é que consegue detectar com mais 
propriedade situações de sofrimento fetal do que a cardiotocografia isolada. Além 
disso, os parâmetros de avaliação também seguem uma ordem racional, alterando-
se progressivamente em situações de sofrimento fetal.
A sequência de alteração das atividades biofísicas fetais obedece à ordem inversa 
da sua instalação durante a embriogênese. Desta forma o primeiro parâmetro a 
se alterar é a frequência cardíaca fetal, ou seja, a cardiotocografia, seguida dos 
movimentos respiratórios, movimentos corporais e do tônus. O marcador crônico 
é o índice de líquido amniótico.
ATIVIDADE BIOFÍSICA ÁREA DO SNC 
DE CONTROLE
IDADE GESTACIONAL 
DE APARECIMENTO
Tônus Córtex 7 a 8 semanas
Movimentos corporais Núcleo cortical 8 a 9 semanas
Movimentos respiratórios Assoalho do IV ventrículo 12 a 13 semanas
Reatividade da FCF Hipotálamo posterior 
e medula A partir de 24 semanas
Para obter o PBF, classificamos cada parâmetro abaixo em 0, quando ausente ou 
2, quando presente. Assim sendo, a pontuação do PBF varia de 0 a 10, sempre em 
números pares. Vale lembrar que o PBF deve levar em conta o sono fetal e jejum 
materno, para evitar falsos positivos. Diante do resultado do PBF, temos a conduta 
respectiva
215
A. Exatamente!! O primeiro parâmetro à se alterar no feto em sofrimento agudo é a 
frequência cardíaca fetal, através da ausência de acelerações na cardiotocografia.
B. Não! Já vimos que o primeiro parâmetro a se alterar é a frequência cardíaca fetal.
C. Não! Já vimos que o primeiro parâmetro a se alterar é a frequência cardíaca fetal.
D. Não!! O tônus é o último parâmetro a se alterar no sofrimento fetal agudo e 
indica um prognóstico muito ruim.
E. Não!! Líquido amniótico alterado indica sofrimento fetal crônico.
Visão do aprovado:
Aproveita a questão pra entender e gravar as condutas diante do perfil biofísico 
fetal:
INTERPRETAÇÃO E CONDUTA DE ACORDO COM O RESULTADO 
DO PERFIL BIOFÍSICO FETAL DE ACORDO COM A FEBRASGO
ÍNDICES INTERPRETAÇÕES CONDUTAS
10/10
8/10 (com
ILA normal)
Baixo risco de asfixia crônica 
e aguda Conservadora
8 (com LA 
diminuído)
Baixo risco de asfixia aguda
Resolução de acordo com a idade 
gestacional e maturidadeProvável asfixia crônica 
compensada
6 (com ILA 
normal)
Possível asfixia aguda Se maduro (termo ou próximo ao 
termo) indicar o parto, se imaturo, 
repetir em 6 horas; se persistir PBF 
menor ou igual a 6: resolução
Teste suspeito
6 (com LA 
diminuído)
Provável asfixia crônica com 
possível asfixia aguda
Teste anormal
Risco de asfixia em 1 semana 
de 89/1000
Se maduro (termo ou perto do 
termo) interromper a gestação; se 
imaturo avaliar Doppler e riscos e 
benefícios, conduta individualizada
4-2-0
Teste alterado.
Risco de asfixia de 91 a 600/1000
4/10 (grande chance de asfixia 
aguda)
2/10 (asfixia aguda)
0/10 (asfixia grave)
Resolução a partir da viabilidade 
fetal; se feto viável para o serviço, 
interromper a gestação
Provável asfixia crônica sobreposta 
à asfixia aguda se LA alterado
216
Questão 76
Paciente G2PC1, 36 semanas de idade gestacional, procura o pronto-socorro com 
queixa de dor abdominal intensa, sangramento vaginal escuro e redução da 
movimentação fetal há 45 minutos. Refere ser hipertensa crônica. Ao exame físico, 
apresenta-se em regular estado geral, com aumento do tônus uterino e BCF de 
103 bpm.
Sobre o quadro clínico apresentado, assinale a alternativa correta.
A. Rotura uterina não faz parte do diagnóstico diferencial.
B. Trata-se de um quadro de hemorragia da segunda metade de gestação. Os 
diagnósticos diferenciais são: Placenta prévia, doença trofoblástica gestacional 
e descolamento prematuro de placenta (DPP). Devido ao tônus aumentado, 
DPP é a nossa principal opção.
C. Descolamento prematuro de placenta é a hipótese diagnóstica mais provável. O 
tratamento deverá ser realizado de forma ágil, a fim de obter-se bom desfecho 
materno-fetal.
D. Trabalho de parto prematuro não faz parte do diagnóstico diferencial de 
sangramentos uterinos nessa idade gestacional.
E. Considerando o quadro clínico descrito, a placenta prévia é o diagnóstico mais 
provável, já que a paciente apresenta sangramento agudo e histórico de uma 
cesárea anterior.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: C
Comentário:
Quando falamos em sangramento da segunda metade da gestação, estamos nos 
referindo às gestantes com mais de 20 semanas de de idade gestacional e com 
queixa de sangramento vaginal. Temos, neste cenário, 3 diagnósticos diferenciais 
principais: Descolamento prematuro de placenta, placenta prévia e rotura uterina, 
OK? Vamos avaliar as opções?
A. A rotura uterina é uma das causas de sangramento da segunda metade da 
gestação, apesar de ser uma condição rara. Na iminência de rotura uterina, a 
paciente apresenta contrações muito dolorosas e ao exame físico nota-se o “sinal 
de Bandl Frommel”, que traduz a distensão do segmento inferior e deslocamento 
anterior dos ligamentos redondos. Já na rotura confirmada, a paciente evolui 
com dor lancinante, seguida de redução da intensidade da queixa álgica. Nesse 
217
momento, fazem parte do quadro clínico: sangramento vaginal, instabilidade 
hemodinâmica, irritação peritoneal, sofrimento fetal agudo. 
B. Cuidado com a pegadinha! Doença trofoblástica gestacional é causa de 
sangramento da primeira metade da gestação. Já exclui essa possibilidade.
C. Com a queixa de dor abdominal importante e sangramento vaginal, a avaliação 
do tônus uterino torna-se indispensável. Vale lembrar que o diagnóstico do 
descolamento prematuro da placenta é clínico e o achado de hipertonia uterina 
deve ser muito valorizado. Lembrando que hipertensão arterial é um fator 
de risco para essa comorbidade, assim como: histórico de DPP em gestação 
anterior; gestação gemelar; uso de drogas (cocaína e crack, principalmente); 
polidrâmnio e trauma abdominal. Apósa garantia de estabilidade, deve ser 
indicada a resolução da gestação. A via de parto depende da condição clínica 
materna e da vitalidade fetal. Em geral, com feto vivo, indicamos a via mais 
rápida.
D. Diante de uma gestante nessa idade gestacional, com queixa de dor abdominal 
e sangramento vaginal, torna-se fundamental excluir a possibilidade de trabalho 
de parto prematuro. Para isso, devemos avaliar a presença de contrações uterinas 
e dilatação cervical. Aqui, com o tônus uterino aumentado, DPP parece ser o 
diagnóstico mais provável… mas descartar já de cara TPP, antes mesmo do 
exame físico, não é viável.
E. Placenta prévia é um importante diagnóstico diferencial de sangramento da 
segunda metade da gestação. O quadro clínico é caracterizado pela presença 
de sangramento vaginal na segunda metade da gestação, com os seguintes 
comemorativos:
• Progressivo, com gravidade progressiva;
• Repetição / reincidente;
• Espontâneo / imotivado / início súbito;
• Vermelho vivo / rutilante;
• Indolor;
• Ausência de comprometimento da vitalidade fetal e de hipertonia uterina.
Visão do aprovado:
Esse é mais um tema quente para a prova de GO. Trata-se de uma condição obstétrica 
preocupante e que pode exigir condutas de urgência, sendo o diagnóstico precoce 
extremamente relevante. Além disso, é fundamental o diagnóstico diferencial 
entre DPP e placenta prévia.
218
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPP X PP
DPP PLACENTA PRÉVIA
Início súbito
Episódio único/escuro
Dor intensa
Trauma ou fator de risco presentes
Hipertonia uterina
Sofrimento fetal agudo
Anemia desproporcional
Contrações aumentam sangramento 
Não solicitar USG (Urgência!)
Insidioso/progressivo
De repetição/vermelho vivo
Indolor
Espontâneo
Tônus uterino normal
Ausência de SFA
Anemia proporcional
Contrações diminuem sangramento
USG= diagnóstico
Questão 77
Paciente G2PC1, com 28 semanas de idade gestacional, comparece ao PS com 
queixa de náuseas, dor no andar superior do abdome e mal estar. Apresenta-se 
com PA de 160 x 110 mmHg na primeira medida e 160 x 120 mmHg na segunda 
aferição. Conta que faz uso de metildopa 500 mg 8/8h desde o início da gestação, 
devido hipertensão crônica. Qual é a nossa principal hipótese e a conduta mais 
adequada?
A. Trata-se de um quadro típico de iminência de eclâmpsia. A conduta recomendada 
é prescrever antihipertensivo via oral e realizar controle ambulatorial.
B. A paciente apresenta o diagnóstico de crise hipertensiva. Deve ser ajustada a 
dose de metildopa para uso domiciliar.
C. Trata-se de um quadro clássico de iminência de eclâmpsia. Devemos realizar 
cardiotocografia e solicitar propedêutica para síndrome HELLP.
D. Neste momento, não conseguimos estabelecer uma relação entre o pico 
pressórico e os sintomas de náuseas e dor em andar superior do abdome. A 
pressão deverá ser controlada com medicação endovenosa e os demais sintomas 
devem ser investigados em regime ambulatorial.
E. Trata-se de provável pré-eclâmpsia sobreposta, com sinais de gravidade. Devemos 
prescrever, em regime hospitalar, anti-hipertensivo de ação rápida e solicitar 
propedêutica para síndrome HELLP. Devemos também considerar a infusão 
de sulfato de magnésio EV caso a paciente preencha critérios para síndrome 
HEELP ou sinais de iminência de eclâmpsia.
219
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: E
Comentário:
Estamos diante de uma paciente de 28 semanas de idade gestacional, que comparece 
a emergência apresentando queixa dor em andar superior do abdominal, náuseas e 
mal estar. Ao exame físico, apresenta-se hipertensa. Qual deve ser nossa hipótese? 
Notem que temos um quadro hipertensivo grave, com medidas de pressão arterial 
sistólica de 160 mmHg e diastólica acima de 110 mmHg, ou seja, uma situação de 
crise hipertensiva. Além disso, a presença de dor em andar superior e náuseas nos 
faz pensar em possíveis sinais de gravidade da patologia. Concordam?
Qual deve ser a nossa conduta, nesta circunstância?
A. Não temos, neste momento, a tríade clássica da iminência de eclâmpsia: cefaleia, 
escotomas e epigastralgia. No entanto, não devemos subestimar o quadro 
apresentado pela paciente. Nada de controle ambulatorial.
B. Essa medida não pode ser realizada de forma ambulatorial. O primeiro passo 
diante de uma gestante com crise hipertensiva é reduzir os níveis pressóricos, 
para estabilização materna. Na sequência, avaliamos indicação de sulfatação, 
avaliação da vitalidade fetal e consideraremos a necessidade de resolução da 
gestação.
C. Como vimos, ainda não temos critérios de iminência de eclâmpsia.
D. Longe disso. Devemos nos preocupar bastante com os sintomas apresentados 
pela paciente. Esses podem ser os achados iniciais da síndrome HELLP, por 
exemplo, caracterizada pelos seguintes achados:
H- Anemia hemolítica microangiopática, com alterações laboratoriais de 
hemólise:
Esfregaço periférico com a presença de esquizócitos;
Bilirrubina sérica total > 1,2 mg/dL; 
LDH > 600 UI/L.
EL- Necrose hepatocelular focal e alterações das transaminases hepáticas:
AST/ALT > 70 U/L ou duas vezes o valor de referência; 
LDH > 600 UI/L.
LP- Plaquetopenia:
Plaquetas < 100.000/ mm3.
220
E. Perfeito! A síndrome HELLP é uma complicação grave, potencialmente fatal, 
muitas vezes despercebida. Para assistência adequada, foram estabelecidos 
alguns passos para otimizar o tratamento dessa patologia:
• Diagnosticar: considerar a hipótese diagnóstica. Dor em hipocôndrio direito 
é um sinal sugestivo.
• Avaliar as condições maternas: definir condições clínicas e laboratoriais, a 
necessidade de UTI e realizar a propedêutica adequada.
• Avaliar e melhorar as condições fetais: por meio de perfil biofísico e Doppler, 
avaliar as condições fetais. Corticoide para fetos entre 24 e 34 semanas. Sulfato 
de magnésio para neuroproteção em feto entre 24 e 32 semanas.
• Programar o parto de acordo com a gravidade do quadro materno e condições 
fetais
• Controlar a PA: se necessário, hipotensores de ação rápida (hidralazina, 
nifedipino) quando PA diastólica ≥ 110 mmHg
• Prevenir eclâmpsia: sulfato de magnésio nas pacientes com risco de convulsão
• Controlar a infusão de líquidos: limitar a infusão até 100 mL/h de soro fisiológico 
e observar a diurese, que normalmente deve ser de pelo menos 25-30 mL/h
• Realizar hemoterapia: manter plaquetas acima de 50.000/mm3 para cesárea 
e de 20.000/mm3 para parto normal. Solicitar reserva de plaquetas e/ou de 
concentrado de hemácias de forma antecipada.
• Programar o parto: a indicação é obstétrica e deve ser individualizada
• Cuidado perinatal: avaliar a idade gestacional, maturidade pulmonar e 
viabilidade fetal
• Cuidado pós-parto: observar a recuperação clínico-laboratorial após o parto, 
principalmente as transaminases e as plaquetas e, se for o caso, manter sulfato 
de magnésio por 24 horas
• Atentar para falência de órgãos: ficar alerta para sinais e sintomas de gravidade
• Aconselhar sobre o futuro: orientar a paciente sobre riscos futuros e possibilidade 
de recorrência
Visão do aprovado:
Galera, vamos relembrar os sinais de gravidade na pré-eclâmpsia? Fiquem ligados 
quando ver algum dos abaixo: 
• PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥110 mmHg
• Creatinina ≥ 1,2 mg/dL
• Plaquetopenia < 100.000 células/mm³
• Lesão hepatocelular (AST/ALT > 2x o valor de normalidade)
• Oligúria (< 500 ml/24h)
221
• Dor torácica / EAP / AVC
• Sinais de iminência de eclâmpsia: cefaléia, alterações visuais, epigastralgia ou 
dor em HCD
• Síndrome HELLP: Hemolysis (esquizócitos, LDH>600 UI/L, Bilirrubina indireta > 
1,2mg/dL) + Elevated Liver Enzimes (AST/ALT>2x o valor normal) + Low Plaquets 
(<100.000/mm3)
Questão 78
Para uma paciente gestante de 18 semanas de idade gestacional seja considerada 
como portadora de infecção aguda para toxoplasmose é esperado que sua sorologia 
apresente qual dos seguintes resultados abaixo:
A. IgG positivo com baixa avidez, IgM negativo.
B. IgM positivo, IgG positivo com alta avidez.
C. IgM negativo, IgG negativo.
D. IgM negativo, IgG positivo com altaavidez.
E. IgA positivo, IgM negativo.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: B
Comentário:
O diagnóstico da toxoplasmose depende basicamente do rastreamento do pré-
natal. Muitas vezes seus sintomas (quando presentes) se confundem com outras 
doenças comuns, como dengue, mononucleose infecciosa e citomegalovirose. O 
objetivo da testagem de toxoplasmose na gravidez é seguir pacientes susceptíveis 
com prevenção da infecção aguda por meio de medidas de prevenção primária e 
a detecção precoce da infecção fetal.
O rastreamento é feito através do teste de ELISA para a detecção de anticorpos 
contra toxoplasma das classes IgM e IgG. Devido às maiores taxas de falso positivo 
para IgM por esse método, alguns serviços utilizam a imunofluorescência indireta 
para a confirmação. Assim, são encontradas as seguintes possibilidades: 
• Gestante suscetível: IgM e IgG negativos;
• Gestante imune: IgM negativo e IgG positivo;
222
• Soroconversão: paciente previamente IgM e IgG negativos se torna IgM e IgG 
positivos;
• Casos suspeitos: IgM e IgG positivos na primeira consulta, sem informação anterior. 
• As pacientes susceptíveis devem ter sorologia repetida a cada dois/três meses 
e devem ser orientadas quanto às medidas comportamentais para a prevenção 
da infecção aguda. 
Todas as pacientes com suspeita de toxoplasmose aguda na gestação antes de 
16 semanas devem receber espiramicina imediatamente, com intuito profilático, 
mesmo aquelas que aguardam confirmação da sorologia ou da infecção fetal. 
Mesmo não conseguindo atravessar a barreira placentária, a medicação bloqueia 
ou retarda a passagem do protozoário através da placenta. Gestantes imunes não 
necessitam dessa profilaxia, exceto em casos de imunossupressão (como HIV), 
sendo a conduta nesses casos bastante individualizada. Ao completar 16 semanas 
ou quando o diagnóstico é feito após esta idade gestacional, devemos iniciar 
imediatamente tratamento com sulfadiazina associada à pirimetamina e ao ácido 
folínico (o famoso esquema tríplice). Além disso, a paciente deve ser submetida a 
amniocentese após 18ª semana e realizar ultrassonografia seriada para confirmar 
ou descartar infecção fetal. Em caso de PCR do líquido amniótico negativo e USG 
obstétrico normal, podemos suspender o tratamento com esquema tríplice e 
prescrever espiramicina até o parto. Em caso de confirmação da infecção fetal, 
mantém-se a sulfadiazina associada à pirimetamina e ao ácido folínico até o parto.
A. IgG positivo em paciente com IgM negativo, mesmo com baixa avidez, fala a 
favor de uma infecção crônica.
B. Exatamente!! Paciente com IgM positivo e IgG positivo com 18 semanas não 
tem nem indicação de pesquisar avidez né? Pois mesmo que esteja com alta 
avidez, a infecção muito provavelmente ocorreu durante a gestação.
C. IgG e IgM negativos são indicativos de paciente SUSCEPTÍVEL!! Precisamos 
repetir a sorologia no próximo trimestre.
D. IgG positivo em paciente com IgM negativo fala a favor de uma infecção crônica. 
Não precisamos nos preocupar, a não ser que a paciente seja imunossuprimida.
E. O IgA pode ser utilizado em algumas situações de dúvida se a avidez de IgG não 
estiver disponível, mas como estamos diante de um IgM negativo, provavelmente 
não estamos com um caso de infecção aguda.
Visão do aprovado:
Lembre-se de que o ponto de corte para considerar a avidez de IgG são 16 semanas!! 
Dá uma olhada para gravar o algoritmo:
223
Questão 79
Constitui indicação de transfusão intrauterina para tratamento na doença hemolítica 
perinatal a seguinte alternativa:
A. Feto de 35 semanas com hidropsia fetal.
B. Feto de 34 semanas e 2 dias com Hb estimado de 6g/dL.
C. Feto de 28 semanas com Hb de 11g/dL.
D. Feto de 32 semanas com Hb abaixo de 6 desvios padrões da idade gestacional.
E. Feto de 31 semanas com artéria cerebral média alterada na dopplerfluxometria.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: D
224
Comentário:
O tratamento da anemia fetal pode ser dividido em tratamento intrauterino e 
tratamento após o nascimento, sendo que a opção terapêutica depende da idade 
gestacional e dos riscos de permanência intrauterina e do procedimento invasivo.
Em modo geral, feto com anemia grave está indicado parto quando a idade 
gestacional for maior que 34 semanas. Em fetos menores que 34 semanas e com 
doença grave (Hb estando abaixo 4–6 desvios padrões para a idade gestacional 
- seria aproximadamente abaixo de 10 g/dL ou hidropsia fetal) está indicada a 
transfusão intrauterina (TIU).
O primeiro passo na terapêutica da TIU é a cordocentese, que deve ser guiada pela 
ultrassonografia para a determinação precisa do local da punção (na veia umbilical). 
Dosa-se imediatamente a hemoglobina e hematócrito no sangue obtido e caso 
haja indicação de transfusão, ela deve ser realizada com concentrado de hemácias 
de sangue Rh negativo e seja também compatível com o tipo sanguíneo ABO 
materno. (Em todo caso, sempre marque O negativo que você nunca irá errar!) O 
objetivo no final da transfusão é um hematócrito entre 40 e 45%. 
As transfusões subsequentes são programadas, com intervalo de 2 e 21 dias, 
considerando-se uma queda média da hemoglobina em torno de 0,3 a 0,4 g/dL/
dia, quando a estimativa da hemoglobina estiver abaixo de 10 g/dL. No caso de 
fetos gravemente comprometidos ou com hidropsia, essa queda pode ser maior 
e atingir 1 g/dL/dia. Os métodos não invasivos, bem como a ultrassonografia, a 
monitorização dos movimentos fetais, a dopplervelocimetria e a cardiotocografia, 
também podem auxiliar a determinação do momento para uma nova transfusão.
A transfusão intrauterina é um procedimento seguro mas sempre existem riscos. O 
risco de óbito fetal depois uma transfusão intrauterina, varia, segundo a literatura, 
de 1,3 a 2,5%.
Só para lembrarmos, em todo recém-nascido devemos confirmar o diagnóstico de 
aloimunização com teste de Coombs direto. A DHPN após o nascimento é tratada 
por meio da exsanguineotransfusão e as suas indicações são:
• Bilirrubina indireta do cordão >5 mg/dl
• Aumento rápido de bilirrubina (>1 mg/dl/h)
• Anemia (Hb 10-12 mg/dl) com aumento de bilirrubina >0,5 mg/dl/h
• Bilirrubina pós natal >20 mg/dl.
225
A. A hidropsia fetal geralmente é um marcador de anemia grave e indica transfusão 
intrauterina em fetos abaixo de 34 semanas! Em fetos de 35 semanas a melhor 
conduta vai ser a resolução da gestação!
B. A hemoglobina estimada de 6g/dL é sim um marcador de anemia grave e indica 
transfusão intrauterina em fetos abaixo de 34 semanas! Em fetos com mais de 
34 semanas a melhor conduta vai ser a resolução da gestação!
C. A hemoglobina estimada de 11g/dL não indica transfusão intrauterina.
D. Exatamente! O Hb abaixo de 6 desvios padrões da idade gestacional geralmente 
representa maior risco de hidropsia fetal e um hb de 6g/dL.
E. Não!! O doppler de artéria cerebral média vai indicar a realização de cordocentese 
se alterado (se maior que 1,5 MoM), mas não é indicativo de transfusão intrauterina! 
A decisão da transfusão vai depender do resultado da corcodentese.
Visão do aprovado:
Grava esse pulo do gato que você vai saber toda a conduta da paciente com doença 
hemolítica perinatal:
P u l o d o g a to
Seguimento da DHPN:
• Cl negativo - Imunoglobulina anti-D com 28 semanas (alguns 
protocolos não preconizam a imunoglobulina e sim repetir o 
Cl mensalmente);
• Cl positivo - Gestante sensibilizada:
• Título ≤ 1/8 - Realizar Cl mensal;
• Título > 1/8 - Investigar anemia fetal.
Investigação de anemia fetal:
• Doppler da ACM - Vmáx Pico Sistólico > 1,5 Mom - realizar 
cordocentese;
• Cordocentese (padrão ouro) - diagnóstico e tratamento da 
DHpN.
226
Questão 80
Puérpera comparece à primeira consulta pós-parto, 20 dias após o nascimento 
de seu primeiro filho. Relata que o parto foi antecipado pois entrou em trabalho 
de parto prematuro com 36 semanas e, devido a sofrimento fetal intraparto foi 
indicada, cesareana de urgência. O recém-nascido nasceu bem (APGAR 7/9) e 
apresentou bom peso ao nascer,podendo permanecer com a mãe no alojamento 
conjunto. No entanto, paciente refere que se sentiu muito mal assim que chegou 
da maternidade, sentindo-se frustrada pois não conseguia amamentar e sentindo-
se culpada pelo nascimento prematuro. Marido está presente na consulta e relata 
que paciente apresentava crises de choro imotivadas quando recebia visitas, 
alternadas com episódios de irritabilidade e decidiu isolar-se e não receber mais 
ninguém. Com o passar dos dias paciente apresentou melhora nos sintomas, sem 
novos episódios de choro e de irritabildiade. Relata que agora está mais calma e se 
sente bem com o filho e com o puerpério, amamentando sem dificuldades. Marido 
refere que na última semana paciente está comunicativa e se mostra mais feliz, 
brincando com recém-nascido e recebendo familiares, porém está preocupado 
pois relata que paciente apresentou depressão quando era adolescente e tem 
medo de que esteja novamente com esse quadro.
Sobre o quadro acima, qual dos diagnósticos a seguir é mais provável?
A. Blues puerperal.
B. Depressão pós-parto.
C. Psicose puerperal.
D. Transtorno de ansiedade pó-parto.
E. Puerpério fisiológico.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Sabemos que o puerpério é período cheio de desafios como amamentação, privação 
de sono e o próprio desenvolvimento da responsabilidade materna. Sendo assim, 
é um período crítico no desenvolvimento de transtornos psicológicos. 
No caso em questão, temos uma primigesta, que apresentou um parto prematuro 
e evoluiu com sintomas de labilidade emocional e tristeza pós-parto. A história de 
um parto "inesperado" em uma primípara deve chamar atenção para a preparação 
psicológica que essa paciente teve para o puerpério. Além disso, existe uma história 
227
prévia de depressão, o que também indica um fator de risco para desenvolvimento 
de outros transtornos psicológicos. 
Vamos usar as alternativas para relembrar os diagnósticos presentes nessa fase e 
entender qual se encaixa mais no caso em questão.
A. Correta. O blues puerperal ou "baby blues" é o transtorno psiquiátrico mais 
prevalente do puerpério e é caracterizado por um estado transitório de reatividade 
emocional exacerbada, com oscilação entre choro, irritabilidade e ansiedade. Os 
sintomas geralmente surgem nos primeiros dias após o parto e se normalizam 
até 15 dias após o nascimento. A paciente em questão encaixa nessa descrição, 
principalmente pela resolução espontânea do quadro.
B. Incorreta. A depressão pós-parto é caracterizada por um episódio depressivo 
maior de intensidade grave/moderada com sinais de gravidade associados a 
negligência com o recém-nascido e conflitos familiares. Geralmente se desenvolve 
nas primeiras 4 semanas pós-parto, podendo permanecer pos até 6 meses.
C. Incorreta.A psicose puerperal é um dos diagnósticos mais severeos e indica 
internação e afastamento do recém-nascido. A paciente apresenta início abrupto 
de delírios e alucinações, podendo evoluir para episódios de mania, depressão 
ou misto.
D. Incorreta. O transtorno de ansiedade pós-natal pode se apresentar como 
transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse 
pós-traumático. É mais prevalente em pacientes com esse diagnóstico prévio 
e pode haver exacerbação no período puerperal.
E. Incorreta. Apesar o puerpério ser uma fase desafiadora, o isolamento social, o 
choro imotivado e a labilidade emocional não podem ser lidas como normaisou 
fisiológicas.
Visão do aprovado:
Reconhecer os distúrbios psiquiátricos do puerpério pode ser um desafio, mas é 
necessário um olhar atento a essas pacientes. 
Lembre-se de sintomas que demonstram gravidade e prejuízo social como 
isolamento, labilidade emocional e dificuldade de relacionamento com o recém-
nascido. Ao mesmo tempo, é importante destacar sintomas maiores como delírios 
e negligência com o filho. Avaliar o tempo de desenvolvimento e de duração dos 
sintomas também ajuda a chegar no diagnóstico correto. 
O questionário a seguir pode ser usado no diagnóstico de depressão pós-parto. 
Você não precisa decorá-lo, mas é importante guardar quais critérios são avaliados.
228
ESCALA DE DEPRESSÃO PÓS-PARTO DE EDIMBURGO (EPDS) 
1.Eu tenho sido capaz de rir e achar graça 
das coisas.
( ) Como eu sempre fiz.
( ) Não tanto quanto antes. 
( ) Sem dúvida menos do que antes.
( ) De jeito nenhum
6.Eu tenho me sentido sobrecarregada 
pelas tarefas e acontecimentos do meu 
dia-a-dia. 
( ) Sim, na maioria das vezes eu não 
consigo lidar bem com eles.
( ) Sim, algumas vezes não consigo lidar 
bem como antes.
( ) Não, na maioria das vezes consigo lidar 
bem com eles. 
( ) Não, eu consigo lidar com eles tão bem 
quanto antes. 
2.Eu sinto prazer quando penso no que 
está a acontecer no meu dia-a-dia.
( ) Como eu sempre fiz.
( ) Não tanto quanto antes. 
( ) Sem dúvida menos do que antes.
( ) De jeito nenhum
7.Eu tenho me sentido tão infeliz que 
tenho tido dificuldade para dormir.
 ( ) Sim, na maioria das vezes.
 ( ) Sim, algumas vezes.
 ( ) Não muitas vezes.
 ( ) Não, nenhuma vez. 
3.Eu tenho me culpado sem necessidade 
quando as coisas saem erradas. 
( ) Como eu sempre fiz.
( ) Não tanto quanto antes. 
( ) Sem dúvida menos do que antes.
( ) De jeito nenhum
8.Tenho me sentido triste ou muito infeliz. 
( ) Sim, quase sempre. 
( ) Sim, muitas vezes. 
( ) Raramente. 
( ) Não, nunca.
4.Eu tenho me sentido ansiosa ou 
preocupada, sem uma boa razão. 
( ) Como eu sempre fiz.
( ) Não tanto quanto antes. 
( ) Sem dúvida menos do que antes.
( ) De jeito nenhum
9.Tenho me sentido tão infeliz que choro. ,
( ) Sim, quase sempre. 
( ) Sim, muitas vezes 
( ) De vez em quando.
( ) Não, nunca. 
5.Eu tenho me sentido assustada ou em 
pânico, sem um bom motivo.
( ) Como eu sempre fiz.
( ) Não tanto quanto antes. 
( ) Sem dúvida menos do que antes.
( ) De jeito nenhum
10. A ideia de fazer mal a mim mesma 
passou por minha cabeça. 
( ) Sim, muitas vezes, ultimamente. 
( ) Algumas vezes nos últimos dias. 
( ) Pouquíssimas vezes, ultimamente. 
( ) Nenhuma vez.
Como fazer a pontuação
Questões 1, 2, e 4:
• Primeira resposta: 0
• Segunda resposta: 1 ponto
• Terceira resposta: 2 pontos 
• Quarta resposta: 3 pontos 
Questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10:
• Primeira resposta: 3 pontos
• Segunda resposta: 2 pontos
• Terceira resposta: 1 ponto 
• Quarta resposta: 0
229
MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL
Questão 81
Durante uma consulta de puericultura, você atende J.F.T. de 6 meses e 8 dias. Ao 
solicitar a carteira de vacinação, nota que o paciente já recebeu as seguintes vacinas:
• Ao nascer: BCG + Hepatite B
• 2 meses: Pentavalente (hepatite b + Hib + DTP) + VIP + Pneumo10 + Rotavirus
• 3 meses: Meningo C
• 4 meses: Pentavalente (hepatite b + Hib + DTP) + VIP + Pneumo10
• 5 meses: Meningo C
Quais vacinas o paciente deve receber na consulta de hoje?
A. Pentavalente (hepatite b + Hib + DTP) + VIP + Rotavirus.
B. Pentavalente (hepatite b + Hib + DTP) + VIP + COVID-19.
C. Pentavalente (hepatite b + Hib + DTP) + VIP + Influenza + COVID-19.
D. Pentavalente (hepatite b + Hib + DTP) + VIP + Influenza.
E. Pentavalente (hepatite b + Hib + DTP) + VIP + Influenza + COVID-19 + Rotavirus.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: E
Comentário:
Fala pessoal, questão bem decorada que nos cobra uma atualização recente do 
PNI do Ministério da Saúde. Primeiramente, vamos nos lembrar do clássico, aos 6 
meses as crianças devem receber uma dose de VIP e Pentavalente. Atualmente, 
a vacina de influenza entrou no calendário vacinal a partir dos 6 meses, o PNI 
disponibiliza a vacina todo ano durante a campanha sazonal de influenza para as 
crianças com idade entre 6 meses e 5 anos de idade incompletos (4 anos, 11 meses 
e 29 dias). A partir de 5 anos de idade o PNI só disponibiliza a vacina para aqueles 
pacientes que pertencem a grupos de risco. Toda criança, que for vacinada pela 
primeira vez com idade inferior a 9 anos, deve receber 2 doses da vacina, com 
intervalo de 1 mês entreelas. Aquelas crianças, vacinadas pela primeira vez com 
mais de 9 anos, devem receber apenas 1 dose.
A novidade aqui está na entrada da vacina contra COVID no PNI, sendo introduzida 
no final do ano passado. Está recomendada com esquema de 03 doses (aos 06, 
07 e 09 meses de idade). Caso não tenha iniciado e/ou completado o esquema 
primário até os 09 meses de idade, a vacina poderá ser administrada até 04 anos, 
230
11 meses e 29 dias, conforme histórico vacinal, respeitando os intervalos mínimos 
recomendados (04 semanas entre a 1ª e 2ª dose e 08 semanas entre a 2ª e 3ª dose).
E para finalizar, aqui temos uma pegadinha, quanto à vacina do rotavírus é realizada 
em 2 doses, ela teria de ser feita uma primeira dose idealmente aos 2 meses e aos 
4 meses. Porém, sua primeira dose pode ser feita entre 1 mês e 15 dias e 3 meses 
e 15 dias, e a segunda dose pode ser feita entre 3 meses e 15 dias e 7 meses e 15 
dias, com um intervalo mínimo de 4 semanas entre a primeira e a segunda dose, 
ou seja, mesmo não sendo padrão, podemos atualizar a vacina contra rotavírus 
neste momento.
Vamos deixar o trecho dos 6 meses conforme o calendário vacinal do Ministério 
da Saúde. Vamos avaliar as alternativas.
6 meses
Adsorvida Difteria, Tétano, 
pertussis, Hepatite 
B (recombinante) e 
Haemophilus influenzae B 
(conjugada) - (Penta)
3ª dose
Difteria, Tétano, Coqueluche, 
Hepatite B e infecções 
causadas pelo Haemophilus 
influenzae B
Poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) 
- (VIP) 3ª dose Poliomielite
Influenza (1 ou 2 doses (anual))
1 ou 2 
doses 
(anual)
Infecções pelo vírus influenza
Vacina Covid-19 1ª dose*
Proteção contra as formas 
graves e complicações pela 
covid-19
A. Conforme discutido acima, devemos realizar a vacinação da pentavalente, VIP, 
rotavírus, COVID e Influenza. Alternativa incorreta.
B. Conforme discutido acima, devemos realizar a vacinação da pentavalente, VIP, 
rotavírus, COVID e Influenza. Alternativa incorreta.
C. Conforme discutido acima, devemos realizar a vacinação da pentavalente, VIP, 
rotavírus, COVID e Influenza. Alternativa incorreta.
D. Conforme discutido acima, devemos realizar a vacinação da pentavalente, VIP, 
rotavírus, COVID e Influenza. Alternativa incorreta.
E. Conforme discutido acima, devemos realizar a vacinação da pentavalente, VIP, 
rotavírus, COVID e Influenza. Alternativa correta.
Visão do aprovado:
Pessoal, questão bem decorada que nos cobra detalhes sobre a vacinação do 
PNI. Galera, trata-se de um tema que cai TODO ano, seja na preventiva, seja na 
231
pediatria, é algo fundamental na nossa prática médica. Atenção total aos detalhes, 
da introdução da vacina contra COVID e na introdução da influenza a partir dos 
6 meses. E no detalhe da vacina contra rotavírus e até quando podemos aplicá-la 
no nosso paciente. Muita atenção aqui e bora pra cima galera!
Questão 82
Paciente masculino de 27 anos, vem em consulta de rotina referindo estar muito 
preocupado com sua saúde, pois seu pai descobriu que tem um câncer de cólon 
aos 58 anos. O paciente refere que gostaria de fazer todos os exames de rastreio de 
sua idade, levando em conta esse seu histórico recente, não tem outros históricos 
pessoais e está assintomático. Quais exames de rastreio devem ser pedidos nesta 
consulta segundo o USPSTF?
A. Medida de pressão arterial.
B. Medida de pressão arterial e sorologias para IST's.
C. Medida de pressão arterial, dosagem de glicemia em jejum, colonoscopia, 
sorologias para IST's.
D. Medida de pressão arterial, dosagem de glicemia em jejum e colonoscopia.
E. Medida de pressão arterial, dosagem de glicemia em jejum.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, a questão nos apresenta um paciente masculino de 27 anos, assintomático, 
que se mostra preocupado com seu histórico familiar de saúde e, por conta disso, 
gostaria de realizar exames de rastreio. Lembrando que o examinador nos pede o 
USPSTF como referência. Galera, vamos lembrar que o rastreio de câncer colorretal 
se inicia dos 45 aos 75 anos, podendo ser feito anualmente com pesquisa de sangue 
oculto nas fezes, colonoscopia a cada 10 anos e retossigmoidoscopia associada à 
pesquisa de sangue oculto nas fezes a cada 10 anos. Se com 40 anos ou mais e 
dois ou mais parentes de 1º grau com câncer colorretal em qualquer idade, ou um 
parente de 1º grau com câncer de cólon ou pólipos adenomatosos antes dos 60, 
devemos solicitar colonoscopia a cada 5 anos até os 75 anos. Caso um parente de 
primeiro grau tenha o diagnóstico de câncer colorretal antes dos 45 anos, iniciamos 
o rastreio 10 anos antes do diagnóstico do familiar. 
232
Retornando ao nosso paciente, vamos relembrar que para pacientes masculinos 
de 27 anos, devemos solicitar o rastreio para hipertensão, aferindo a pressão arterial 
a cada 3 a 5 anos entre os 18 e 39 anos sem risco aumentado para hipertensão. 
Importante ressaltar que nesta faixa etária, seria recomendado rastreio de IST's, caso 
o paciente fosse considerado de uma população de alto risco, como homens que 
fazem sexo com homens (HSH), usuários de drogas injetáveis (UDI), profissionais do 
sexo, pessoas com parceiro HIV positivo, os próprios portadores de HIV e aqueles que 
têm relação sem preservativo, algo que não foi citado pelo examinador, portanto 
não seria recomendado o rastreio de IST's.
Além disso, é importante ressaltar que o rastreio de diabetes mellitus é realizado 
dos 35 aos 70 anos em pacientes obesos ou com sobrepeso, a cada 3 anos, com 
glicemia de jejum, TTGO ou hemoglobina glicada. Não seria indicado para nosso 
paciente.
A. Conforme discutimos acima, seria necessário apenas o rastreio de hipertensão, 
por conta disso, essa alternativa é o nosso gabarito.
B. Conforme discutimos acima, não seria necessário a solicitação de sorológicas 
para ISTs, alternativa incorreta.
C. Conforme discutido acima, não seria necessária a solicitação de dosagem de 
glicemia em jejum, colonoscopia, sorologias para ISTs.
D. Conforme discutido acima, não seria necessária a solicitação de dosagem de 
glicemia em jejum e colonoscopia.
E. Conforme discutido acima, não seria necessária a solicitação de dosagem de 
glicemia em jejum.
Visão do aprovado:
Pessoal, questão que aborda um tema muito importante nas provas de residência 
e cada ano, rastreamento populacional. Galera, vamos lembrar sempre que é 
importante vermos qual a referência que o examinador está usando, se é o Ministério 
da Saúde, o USPSTF, e assim vai. Temos que saber a faixa etária que cada rastreio 
é solicitado, a periodicidade e quais os exames pedir, e geralmente a banca nos 
coloca numa situação prática para aplicarmos nossos conceitos. Fechou? Foco 
total nesse tema e pra cima!
Questão 83
José, paciente de 56 anos, comparece à consulta regular no ambulatório de oncologia 
no hospital onde realiza seu tratamento para câncer de próstata há dois anos. 
Escorregou em casa, sofreu queda da própria altura na última semana, resultando 
233
em fratura de fêmur. Por isso, desta vez, foi a consulta em maca. O médico, ao 
perceber que o paciente estava em maca, adiantou um pouco o horário da consulta, 
pois sabe da dificuldade do transporte para esses pacientes. Nesta consulta, frente 
ao aumento do PSA e progressão de doença para ossos, o oncologista propõe a 
orquiectomia, como medida paliativa para controle de doença. O tempo de consulta 
é curto, e preocupado com os demais pacientes aguardando, o médico foi direto 
ao ponto, perguntando se era desejo do paciente realizar, lembrando ao mesmo 
que sua intenção era maximizar o benefício e minimizar o prejuízo.
Qual princípio bioético foi ferido neste caso?
A. Não maleficência.
B. Beneficência.
C. Equidade.
D. Autonomia.
E. Justiça.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, enunciado longo, mas com uma situação corriqueira. O protótipo é da 
oncologia, mas poderia ser uma decisão cirúrgica pela ortopedia, um início de 
hemodiálise pela nefrologia, e por aí vai. 
Vamos aproveitar para rever os princípiosbioéticos! 
Os quatro princípios éticos fundamentais são: autonomia, justiça, beneficência 
e não-maleficência. De cara, vamos eliminar o item C, equidade, pois não é um 
princípio bioético. 
A palavra “justiça” significa “qualidade do que está em conformidade com o que 
é direito, justo”. Uma condição fundamental para que haja justiça é a equidade: 
tratar cada indivíduo conforme o que é moralmente correto e adequado, de dar a 
cada um o que lhe é devido. Em outras palavras, dar mais para quem mais precisa 
e dar menos para quem menos precisa.
A palavra “beneficência” significa “ato, prática ou virtude de fazer o bem, de 
beneficiar o próximo”. Lembrando que o benefício é DO PACIENTE. 
 
234
A palavra “maleficência” significa “qualidade daquilo que faz mal”. Sendo assim, 
não-maleficência é qualidade daquilo que não faz mal. Muito provavelmente 
muitos de vocês já ouviram o aforismo hipocrático primum non nocere (primeiro 
não faça nenhum mal). Muitas vezes, nossas ações trarão algum mal, como uma 
cirurgia, que causa lesão aos tecidos inevitavelmente. Nosso dever é minimizar o 
prejuízo ao paciente.
Finalmente, de forma intencional, a autonomia! Pessoal, esse é o ponto da questão! 
A palavra “autonomia” significa “capacidade de governar-se pelos próprios meios”. 
Ou seja, o paciente pode escolher o que ele quer ou não quer que seja feito, desde 
que tenha discernimento e capacidade cognitiva para tal. 
Algo que sempre devemos levar em consideração em relação à autonomia é: para 
ter autonomia, o paciente precisa ter INFORMAÇÃO. Ele não pode decidir ou não 
decidir por algo, se não souber das variáveis envolvidas. Beleza? Então apesar da 
questão não trazer nenhum elemento que contraponha a lucidez do paciente, ela 
nos diz que o médico tinha relativa pressa, portanto, vamos pressupor que não 
tiveram condições de conversar sobre os riscos e benefícios da orquiectomia, por 
exemplo.
Beleza?
A. Não é a nossa resposta conforme revisado na introdução.
B. Não é a nossa resposta conforme revisado na introdução.
C. Não é a nossa resposta conforme revisado na introdução.
D. Nossa resposta!
E. Não é a nossa resposta conforme revisado na introdução.
Visão do aprovado:
Apesar de não ser resposta para a questão, EQUIDADE é sempre uma palavra que 
deve nos chamar a atenção (princípio do SUS). 
Equidade: ofertar o cuidado, reconhecendo as diferenças nas condições de vida e 
saúde e de acordo com as necessidades das pessoas, considerando que o direito à 
saúde passa pelas diferenciações sociais e deve atender à diversidade. Equidade diz 
respeito ao "senso de justiça”. É a forma de conseguirmos dar condições de maior 
igualdade de acesso àqueles que possuem maiores necessidades e dificuldades.
235
Questão 84
Dominar os cálculos dos indicadores de morbimortalidade é fundamental para 
a prática médica, pois essas informações são cruciais para avaliar a eficácia de 
intervenções clínicas, identificar áreas de melhoria na gestão de saúde e contribuir 
para a tomada de decisões embasadas no contexto da residência médica.
Sobre o cálculo dos indicadores de morbimortalidade, assinale a alternativa correta:
A. Para o cálculo da Mortalidade Neonatal Precoce, é utilizado no numerador a 
quantidade de óbitos de 0 até 6 dias de vida completos.
B. A incidência é calculada dividindo-se todos os casos da doença de interesse em 
um determinado local e período, pela população suscetível no mesmo local e 
período.
C. Para o cálculo da Mortalidade Materna, é utilizado o número de óbitos de 
mulheres durante a gestação, parto ou até 42 dias (6 semanas) após o término 
da gestação, incluindo óbitos por causas externas.
D. O coeficiente de Mortalidade Infantil expressa os óbitos ocorridos em crianças 
menores de 5 anos, e no denominador é utilizado o número de nascidos vivos 
no local e período.
E. Para o cálculo da Mortalidade Neonatal Tardia, no numerador é utilizado a 
quantidade de óbitos de 6 dias até 364 dias de vida completos.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Os indicadores de morbimortalidade desempenham um papel importante na 
formulação e avaliação das políticas públicas de saúde. Ao fornecerem dados 
sobre a incidência de doenças e a taxa de mortalidade em uma população, esses 
indicadores permitem analisar as necessidades de saúde e identificar grupos mais 
vulneráveis. Essa informação embasa decisões estratégicas, orienta alocações de 
recursos e contribui para o desenvolvimento de intervenções eficazes, promovendo 
assim uma abordagem mais direcionada e eficiente no âmbito da saúde pública.
A questão cobra do aluno alguns detalhes sobre os cálculos desses indicadores. 
Essas questões são muito comuns, então vamos aproveitar para revisar o assunto.
A. Antes de falar especificamente sobre a Mortalidade Neonatal Precoce, vamos 
relembrar alguns conceitos.
236
O coeficiente de mortalidade infantil expressa os óbitos ocorridos em crianças 
menores de 1 ano, de acordo com o número de nascidos vivos, medindo o risco 
de morte para as crianças durante o primeiro ano de vida, ou seja, a probabilidade 
entre 1.000 crianças nascidas vivas de não concluírem o primeiro ano de vida. Para 
este cálculo, a constante utilizada é 1.000, assim, é representado pela seguinte 
fórmula:
SUBDIVISÕES DO COEFICIENTE DE MORTALIDADE 
INFANTIL DE ACORDO COM SUAS FAIXAS ETÁRIAS
COEFICIENTE FAIXA ETÁRIA
Mortalidade neonatal O a 27 dias (completos)
Mortalidade neonatal precoce O a 6 dias (completos)
Mortalidade neonatal tardia 7 a 27 dias (completos)
Mortalidade pós neonatal 28 a 364 dias (completos)
Imagem: Estratificações do coeficiente de mortalidade infantil. Fonte: Criação dos autores.
Imagem: Representação esquemática dos estratos de mortalidade infantil. Fonte: Criação dos autores.
O componente neonatal está intrinsecamente relacionado aos problemas congênitos 
e maternos e às complicações durante a gestação e o parto. Essas causas geralmente 
estão vinculadas aos fatores biológicos e assistenciais. Portanto, é um coeficiente 
de difícil e lenta redução, em sua maioria, são causas endógenas.
O componente pós-neonatal está mais vinculado a causas exógenas, relacionadas 
aos riscos ambientais e sociais, como os óbitos por infecções respiratórias agudas e 
por doenças infecciosas intestinais. Assim, é muito influenciado pela organização 
dos serviços de saúde e pela melhoria nas condições de vida, por isso, é de mais 
fácil redução.
237
Vamos voltar para a alternativa agora. Como vimos na Tabela Chave acima, para 
o cálculo da Mortalidade Neonatal Precoce, realmente é utilizado no numerador 
a quantidade de óbitos de 0 até 6 dias de vida completos.
B. A prevalência e a incidência são os indicadores clássicos de morbidade. Vamos 
relembrá-los.
A prevalência nada mais é que o número de casos de uma doença ou outro evento 
de saúde. Isso indica a magnitude da presença da doença na população naquele 
momento. Esse indicador é expresso pela seguinte fórmula:
Prevalência =
Total de casos da doença 
em um local e período
População suscetível à doença 
do mesmo local e período
x 10n
A incidência mede o número de casos novos de uma doença em uma população, 
em determinado local e período. Como ela mostra as pessoas adquirindo a doença, 
ela pode estimar o risco de adoecer, expressada pela seguinte fórmula:
Incidência =
Número de casos novos da 
doença em um local e período
População suscetível à doença 
do mesmo local e período
x 10n
Ou seja, diferente da prevalência, a incidência vai mostrar principalmente os 
casos novos de uma doença. Desta forma, é um indicador muito bom para avaliar 
doenças agudas.
A alternativa está incorreta porque na verdade ela descreve o cálculo da prevalência, 
e não da incidência.
O aluno deve ficar atento a isso. As questões de residência sobre indicadores de 
morbimortalidade adoram trocar os conceitos de prevalência e incidência para 
confundir o aluno.
C. A mortalidade materna é a morte de uma mulher durante a gestação, parto 
ouaté 42 dias (6 semanas) após o término da gestação.
Esse indicador consiste na morte causada por qualquer fator relacionado ou agravado 
pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela. É dividida entre morte 
materna direta (quando a gravidez, o parto ou o puerpério causou diretamente o 
238
óbito) ou morte materna indireta (resultantes de doenças que existiam antes da 
gestação ou que se desenvolveram durante a gravidez, mas não foram provocadas 
por ela e sim agravadas pelo efeito fisiológico da gravidez).
Mortalidade materna =
Número de óbitos 
por causa materna
Número de nascidos vivos
x 100.000
Importante destacar que na contagem dos óbitos são incluídos todos os óbitos 
deste período, exceto as mortes por causas externas, pois não há dúvidas de 
que estas não possuem correlação com a gravidez, parto ou puerpério (uma 
gestante que tenha morrido vítima de bala perdida não teve o seu risco de morte 
aumentado pelo fato de estar gestante, por exemplo).
D. Como vimos, o coeficiente de Mortalidade Infantil expressa os óbitos ocorridos 
em crianças menores de 1 ano.
E. Como vimos, para o cálculo da Mortalidade Neonatal Tardia, no numerador é 
utilizado a quantidade de óbitos de 7 dias até 27 dias de vida completos.
Visão do aprovado:
Para nunca mais esquecer então:
• Nos coeficientes de mortalidade materna e infantil, os denominadores não são 
a população total do local, e sim o número de nascidos vivos; e,
• A prevalência é calculada dividindo-se todos os casos da doença de interesse 
em um determinado local e período, pela população suscetível no mesmo local 
e período. Já a incidência mede o número de casos novos de uma doença em 
uma população, em determinado local e período.
Questão 85
O Brasil é um país de dimensões continentais em desenvolvimento que passou 
por diversas alterações socioeconômicas nos últimos anos com forte impacto na 
saúde. Atualmente, nosso país encontra-se com a conhecida tripla carga de doença, 
definida pela presença concomitante das doenças infecciosas e carenciais, das causas 
externas e das doenças crônicas, associado a um desenvolvimento econômico, o 
que mudou nosso perfil de mortalidade da nossa população. Segundo o conceito 
das curvas de Nelson-Moraes, o Brasil se aproxima mais de qual tipo de curva?
239
A. I.
B. II.
C. III.
D. IV.
E. V.
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Galera, questão que nos cobra conceitos da curva de Nelson-Moraes, que são gráficos 
com valores de mortalidade proporcional por idade. As curvas são construídas a 
partir da distribuição proporcional dos óbitos por grupos etários em relação ao 
total de óbitos (exatamente a fórmula do indicador mortalidade proporcional). 
Esses gráficos são utilizados para avaliar o nível de saúde de uma população. Os 
grupos etários considerados nas curvas são sempre os mesmos: menores de 1 ano, 
1 a 4 anos, 5 a 19 anos, 20 a 49 anos e 50 anos ou mais. As curvas recebem o título 
de tipo I, II, III e IV sendo que a I representa o pior nível de saúde e a IV, o melhor.
O Brasil de fato tem uma tripla carga de doença, mas com o desenvolvimento social 
e econômico que ocorreu, principalmente, nos anos 2000, podemos inferir que 
intervenções na saúde, voltadas especialmente para a faixa etária de menores de 1 
ano, tiveram importante impacto na curva, reduzindo a mortalidade proporcional 
entre menores de 1 ano e aumentando a mortalidade proporcional entre maiores 
de 50 anos. Em todas as regiões do país a curva está próxima no nível IV, ainda que 
se observe diferenças, principalmente entre as regiões Nordeste e Sudeste. Abaixo 
vamos deixar a curva de Nelson-Moraes do Brasil. Vamos avaliar as alternativas.
240
A. Galera, a curva I é com nível de saúde muito baixo, caracterizada em "N invertido". 
Vamos deixar um pequeno resumo abaixo, alternativa incorreta.
CURVA NÍVEL DE SAÚDE
Tipo I - Nível de saúde muito baixo
Curva em "N invertido"
Aqui, percebemos uma mortalidade 
proporcional acentuada nas primeiras fases 
da vida com predomínio entre os adultos de 
20 a 49 anos. Isso porque, nesse momento, 
há prevalência elevada de causas externas 
e de doenças infectocontagiosas.
Os adultos pouco chegam à faixa etária 
dos maiores de 50 anos, por isso, eles 
representam poucos óbitos.
B. A curva tipo II tem nível de saúde baixo, chamada de "L" ou "J invertido". Vamos 
deixar um pequeno resumo abaixo, alternativa correta.
CURVA NÍVEL DE SAÚDE
Tipo II - Nível de saúde baixo Curva em "L" 
ou "J invertido"
Essa curva reflete a vida de uma população 
vulnerável às adversidades da natureza, 
com poucos recursos tecnológicos, que 
sobrevive ao ambiente na proporção de sua 
resistência biológica natural. Quanto mais 
jovens, menor a resistência, até atingir um 
pico de máximas condições e começar a se 
expor mais (20 a 49 anos), quando a curva 
torna a subir.
Neste momento, a proporção de óbitos nas 
crianças, tanto em menores de um ano 
quanto em 1 a 4 anos, está mais alta do que 
o naturalmente esperado. As causas são 
desnutrição, más condições de saneamento 
básico e má atenção ao pré-natal, parto e 
nascimento.
A faixa etária dos maiores de 50 anos 
continua com baixa mortalidade 
proporcional, já que poucos indivíduos 
chegam a esta idade.
241
C. A curva tipo III é de nível de saúde regular, também chamada de curva em "U". 
Vamos deixar um pequeno resumo abaixo, alternativa incorreta.
CURVA NÍVEL DE SAÚDE
Tipo III - Nível de saúde regular
Curva em "U"
Aqui, a curva já começa a se aproximar 
do que é naturalmente esperado, ou seja, 
que a proporção de óbitos nas idades mais 
elevadas, seja maior.
É nítido o aumento da porcentagem de 
óbitos de pessoas de 50 ou mais anos de 
idade, o que reflete uma certa melhoria do 
nível de saúde, de modo que mais pessoas 
cheguem a esta faixa etária.
Porém, os óbitos infantis ainda têm 
proporção maior que o esperado, ainda que 
já estejam em menor porcentagem do que 
no tipo II.
D. A curva tipo IV é de nível de saúde elevado, também chamada de curva em "J". 
Vamos deixar um pequeno resumo abaixo, vejam como se aproxima da curva 
do Brasil logo acima, alternativa correta.
CURVA NÍVEL DE SAÚDE
Tipo IV - Nível de saúde elevado
Curva em "J"
A maior proporção de óbitos ocorre nas 
faixas etárias mais elevadas, que é a 
população que realmente se espera que 
vá ao óbito, então indica nível elevado de 
saúde.
E. Galera, não existe curva de Nelson-Moraes do tipo V, não caiam nessa pegadinha, 
alternativa incorreta.
242
Visão do aprovado:
Galera, questão bem conceitual que nos cobra conceitos sobre as curvas de Nelson-
Moraes e o atual momento da saúde e do desenvolvimento socioeconômico do 
nosso país. Vamos lembrar que o Brasil vem se desenvolvendo nos últimos anos, com 
uma melhora nos níveis de saúde, claro que ainda longe de países desenvolvidos, 
mas trata-se de um patamar diferente comparado às décadas de 60, 70. Fechou 
pessoal? Foco total e bons estudos.
Questão 86
Considerando os Critérios de Causalidade de Hill para inferir causalidade em 
epidemiologia, associe cada Critério de Hill com a sua respectiva explicação:
1 - Temporalidade
2 - Coerência
3 - Consistência
4 - Plausibilidade
5 - Reversibilidade
( ) A associação não contradiz os conhecimentos existentes.
( ) Existe uma explicação biológica plausível para a associação.
( ) A exposição precede temporalmente o efeito.
( ) Ao se repetir o evento em populações diferentes, o desfecho se mantém o 
mesmo.
( ) A remoção da exposição reduz o risco do efeito.
A. 3 / 4 / 1 / 2 / 5.
B. 2 / 4 / 1 / 3 / 5.
C. 4 / 5 / 1 / 3 / 2.
D. 3 / 1 / 4 / 2 / 5.
E. 2 / 4 / 1 / 3 / 5.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: B
243
Comentário:
Os critérios de causalidade de Hill, desenvolvidos pelo epidemiologista Sir Austin 
Bradford Hill, são uma série de diretrizes utilizadas para avaliar a relação causal 
entre um fator e uma doença. A importância destes critérios reside no fato de que 
eles fornecem uma estrutura sistemática para avaliar se uma relação