Anemias hemolíticas - eliptocitose e esferocitose

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Vict�ria K. L. Card�so
Anemias hem�líticas - esfer�cit�se e
elipt�cit�se
Introdução
Destruição normal dos eritrócitos:
● Sobrevida dos eritrócitos: 120 dias →
Nesse momento as células são
removidas extravascularmente por
macrófagos do sistema retículo
endotelial (RE).
○ O metabolismo dos eritrócitos
se deteriora visto que as
enzimas são degradadas e não
são repostas, pois os eritrócitos
não têm núcleo.
Destruição eritrocitária normal e excreção
de seus produtos:
1. Catabolismo heme dos eritrócitos.
2. Liberação de ferro via transferrina
plasmática, para os eritroblastos da
medula óssea e para a protoporfirina.
3. A protoporfirina é, então,
transformada em bilirrubina.
4. A bilirrubina circula para o �ígado e é
conjugada, excretada (no duodeno via
bile) e convertida em
estercobilinogênio e em estercobilina.
5. O estercobilinogênio e a estercobilina
são parcialmente reabsorvidos e
excretados na urina como
urobilinogênio e urobilina.
Anemias hemolíticas: resultam do aumento
do ritmo de destruição dos eritrócitos.
● Causa geral: hiperplasia eritropoiética
e expansão anatômica da medula
óssea.
Percepção da anemia por hemólise:
comumente só é notada quando a sobrevida
da hemácia é < 30 dias.
● Explicação: Doença hemolítica
compensada - a medula óssea normal
do adulto, depois de expansão total,
pode produzir eritrócitos em um ritmo
até 8x maior do que o normal. Assim,
essa anemia por hemólise só é vista
quando o corpo não consegue
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acompanhar o ritmo de produção
eritrocitária por compensação.
○ Isso também resulta em
acentuada reticulocitose.
Classificação e aspectos
clínicos
Classificação:
● Anemias hereditárias: resultam em
defeitos intrínsecos.
○ Defeito de membrana:
■ Esferocitose hereditária.
■ Eliptocitose hereditária.
○ Defeito de metabolismo:
■ Deficiência de G6PD.
■ Deficiência de
piruvatoquinase.
○ Defeito na hemoglobina:
■ Anormalidades genéticas.
● Anemias adquiridas: resultam em
alteração extracorpuscular ou
“ambiental”.
○ Autoimunes:
■ Tipo anticorpo quente.
■ Tipo anticorpo frio.
○ Aloimune:
■ Reações hemolíticas
transfusionais.
■ Doença hemolítica do
recém-nascido.
■ Aloenxertos.
■ Associada com fármacos.
Obs: a hemoglobinúria paroxística noturna
(HPN) é exceção, pois, apesar de ser um
distúrbio adquirido, os eritrócitos têm um
defeito intrínseco.
Aspectos clínicos:
● Palidez de mucosas.
● Icterícia leve e flutuante.
● Esplenomegalia.
● SEM bilirrubina na urina, mas essa
pode ficar escura, por excesso de
urobilinogênio.
● Presença de cálculos vesiculares
pigmentados (complicação frequente).
● Pode haver úlcera de tornozelo,
principalmente se o paciente tiver
células falcêmicas.
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Achados laboratoriais
Sinais de aumento da destruição eritróide:
● Aumento da bilirrubina sérica.
○ As não conjugadas e ligadas à
albumina.
● Aumento do urobilinogênio urinário.
● Ausência de haptoglobinas séricas.
○ Pois ficam saturadas com
hemoglobina e são removidas
pelo sistema retículo endotelial.
Sinais de aumento da produção eritróide:
● Reticulocitose.
● Hiperplasia eritróide da medula óssea.
○ A relação normal de
“mielóide-eritróide” sa de 2-1 a
12-1, para 1-1 ou se inverte
Sinais de dano eritrocitário:
● Morfologia - ex: microesferócitos,
eliptócitos e fragmentos.
● Fragilidade osmótica.
● Testes para enzimas específicas,
proteínas ou DNA.
Hemólise intravascular
e extravascular
Hemólise extravascular:
● Hemólise extravascular: excesso de
remoção de eritrócitos por
macrófagos do sistema RE.
● Hemólise intravascular: destruição
direta na circulação.
Hemólise intravascular:
● Aqui rapidamente as hemoglobinas
saturam as haptoglobinas plasmáticas
e o excesso é filtrado pelos glomérulos.
○ Caso o ritmo de hemólise
ultrapassar a capacidade de
reabsorção tubular renal, o
excesso de hemoglobina livre é
excretado na urina.
● O ferro liberado da hemoglobina nos
túbulos é visto como hemossiderina no
sedimento urinário.
● Além disso, a metemalbumina também
se forma aqui.
● Caract. laboratoriais:
○ Hemoglobinemia e
hemoglobinúria.
○ Hemossiderina.
○ Metemalbunemia.
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Esferocitose hereditária
Patogênese: é causada por defeitos das
proteínas envolvidas nas interações entre os
ossos e a bicamada lipídica da membrana
dos eritrócitos.
1. A medula produz eritrócitos
bicôncavos normais.
2. Perda de porções da membrana.
○ Essa perda da membrana pode
ser por liberação de partes da
bicamada lipídicas que não
estão tão bem sustentadas pelos
ossos.
3. Início do processo de “ficarem mais
esféricos”, com a perda da super�ície
em relação ao volume.
4. Circulação pelo baço e pelo resto do
sistema, deixando os eritrócitos cada
vez mais esféricos.
5. Por fim, os eritrócitos se tornam
incapazes de passar pela circulação
esplênica e morrem prematuramente.
Base molecular:
● Deficiência ou anormalidades da
anquirina.
● Deficiência ou anormalidades da alfa
ou beta espectrina.
● Anormalidades da banda 3.
● Anormalidades da palidina.
Aspectos clínicos: é uma doença autossômica
dominante.
● Anemia (em qualquer idade).
● Icterícia flutuante.
○ Acentuada caso esteja
concomitante à doença de
Gilbert → mutação genética da
conjugação hepática da
bilirrubina.
● Esplenomegalia.
● Cálculos vesiculares pigmentados.
● Crises aplásticas.
○ Geralmente são precipitadas
por infecção por parvovírus,
causando intensificação da
anemia.
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Achados hematológicos:
● Anemia → a gravidade é semelhante
nos membros da família.
● Reticulocitose.
● Microesferócitos hipercrômicos, com
diâmetro menor do que os eritrócitos
normais.
Investigação:
● Análise em citometria de fluxo → teste
para EH e para a deficiência de
proteína da membrana.
● Eletroforese das proteínas de
membrana, em casos di�íceis.
● Teste direto de antiglobulina (teste de
Coombs) É NEGATIVO, excluindo uma
causa autoimune.
Tratamento:
● Principal: esplenectomia,
preferencialmente laparoscópica.
○ Apenas com indicação clínica
por: anemia, litíase biliar,
úlceras de perna ou retardo de
crescimento.
○ Com a esplenectomia a
hemoglobina se normaliza, mas
os esferócitos formados no
resto do sistema RE continuam.
○ Restrição à esplenectomia:
casos assintomáticos, por risco
de sepse pós-esplenectomia.
● Casos graves: uso de ácido fólico, para
prevenir deficiência de folato.
Eliptocitose hereditária
Possui semelhanças clínicas e laboratoriais
com a esferocitose hereditária, mas a
morfologia é diferente e o distúrbio clínico é
mais leve.
Costuma ser notada ao acaso na
microscopia de hemograma, sem a presença
de hemólise. Então, apenas alguns pacientes
precisam de esplenectomia.
Patologia básica:
● Falha na associação de heterodímeros
de espectrina para formar os
heterotetrâmeros.
● Anemia hemolítica grave -
piropecilocitose hereditária: ocorre em
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pacientes homozigóticos ou
duplamente heterozigóticos para
ovalocitose.
Ovalocitose no sudeste da ásia: é comum na
Melanésia, na Malásia, na Indonésia e nas
Filipinas.
● Causa: deleção de 9 aminoácidos na
junção citoplasmática e na
transmembrana a proteína de banda 3.
○ As células são rígidas e resistem
à invasão dos parasitas da
malária.
○ A maioria dos casos é
assintomática e não ocorre
anemia.