Anemias Hemolíticas

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Flávia Macêdo 
Anemias hemolíticas 
1. É um grupo de doenças onde as hemácias estão com a sobrevida muito diminuída 
devido a hemólise. 
 Hemólise é a destruição prematura das hemácias na periferias, seja 
intravascular ou extravascular 
o Extravascular  as hemacias são destruidas no tecido 
reticuloendotelial, especialmente no baço 
o Intravascular  as hemacias são destruidas na propria circulação e seu 
conteudo é liberado no plasma 
 Principais causas: 
o Imunológica (autoimune, aloimune, associada a drogas) 
o Metabólica (deficiência de G6PD) 
o Membrana celular (esferocitose e eliptocitose hereditarias) 
o Hemoglobina (sindromes alpha e beta talassêmicas) 
o Molécula de membrana (hemoglobinúria paroxística noturna) 
 Resposta medular: 
o A destruição das hemácias estimula a liberação de eritropoietina, que 
irá estimular a maturação dos eritroblastos. Estes serão responsaveis 
por liberar novas celulas vermelhas no sangue: os reticulócitos 
(hemácias jovens) 
o Devido a esse grande estimulo, a medula lança no sangue reticulocitos 
mais imaturos, denominados shift cells 
 Shift cells são vistos no esfregaço sanguineo como grandes 
hemácias azuladas. 
o A resposta medular pode ser observada no mielograma através da 
hiperplasia eritroide. 
 Quando ocorre a hemólise, a hemacia libera a hemoglobina, que será 
metabolizada, separando os compostos ferro e protoporfirina. 
o A protoporfirina é transformada em biliverdina, que é convertida em 
bilirrubina indireta, que irá para o plasma e depois para o fígado 
 Toda hemólise crônica predispõe a formação de cálculos biliares devido a maior 
concentração de bilirrubina na bile, podendo formar os cálculos de bilirrubinato 
de cálcio 
 
2. Laboratório da hemólise: 
 Na hemólise, é comum encontramos os sinais e sintomas de uma anemia + 
alguns dos achados a seguir: 
o Leve icterícia (associada a palidez) 
 Devido a hiperbilirrubinemia indireta 
o Esplenomegalia 
 Indica uma neoplasia hematologica ou uma anemia hemolitica 
crônica 
 As talassemias são as anemias hemoliticas que mais 
aumentam o baço 
o Historia familiar positiva de anemia 
o Uso de medicamentos 
 
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o Urina avermelhada ou marrom (hemoglobinuria) 
 A hemácia ta sendo hemolizada, liberando hemoglobina, que 
será liberada na urina 
 Esse achado confirma o diagnostico intravascular 
o LDH aumentado devido a sua liberação na hemolise 
 
3. Haptoglobina: 
 Na presença de hemolise, a haptoglobina se liga na porção globina da 
hemoglobina liberada. Este complexo é rapidamente removido pelos 
hepatócitos. 
o Logo, os niveis de hatoglobina diminui ou torna-se indectavel na 
presença de hemolise 
 Haptoglobina normal + reticulositose = pode estar ocorrendo a hemólise no 
fígado ou baço (extravascular) 
o Nesse caso não havera liberação de hemoglobina no plasma e 
haptoglobina não é consumida 
 A hatoglobina aumenta em estados inflamatórios cronicos 
 
4. Anemias hemolíticas hereditárias por alterações do citoesqueleto e membrana 
eritrocítica: 
 A membrana do eritrócito é sustentada por uma rede de proteinas que formam 
um citoesqueleto 
o Defeitos das forças verticais levam a esferocitose hereditaria e defeitos 
das forças horizontais levam a eliptocitose hereditaria 
 Esferocitose hereditária: 
o Caracterizada por deficiências em graus variados de uma das seguintes 
proteínas do citoesqueleto: 
 espectrina, anquirina (mais comum), banda 3, proteína 4.2. 
 defeitos no sítio de ligação da B-espectrina com a 4.1 
 acantócitos 
 defeitos na proteína 4.2  estomatócitos 
 deficiência da banda 3  forma de cogumelo 
o A célula perde, portanto, a sua superficie em relação ao volume, 
acabando com seu formato bicôncavo e transformando-se em um 
esferócito. 
 O esferócito não consegue se deformar para passar nas fendas 
sinusoidais. Assim, passam mais tempo em contato com os 
macrófagos, perdendo pequenos pedaços e transformando-se 
em microesferócitos 
o O quadro de esplenomegalia é comum 
o Laboratório: 
 VCM normal ou levemente diminuido 
 RDW normal ou elevado, dependendo da gravidade 
 CHCM elevado (hemácias tipicamente hipercrômicas) 
 Presença de reticulócitos e microesferócitos no esfregaço de 
sangue periférico 
 Policromasia (hemácias de varias cores) 
o Diagnóstico: 
 
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 Teste de coombs direto negativo para afastar anemia auto-
imune 
 Teste de fragilidade osmótica para identificar os 
microesferócitos 
 Eliptocitose hereditária: 
o Ocorre devido um disturbio na síntese da espectrina ou da proteína 4.1 
o A maioria dos indivíduos é assintomático, apresentando hemólise leve, 
não acompanhada de anemia ou esplenomegalia 
o O sangue periférico apresenta ovalícitos e eliptócitos , os quais não 
possuem correlação com o grau de hemólise. 
o Ocorre uma perda da capacidade dos eritrócitos de alongarem e 
voltarem para a forma original 
 
5. Anemias hemolíticas hereditárias por defeitos enzimáticos: 
 Deficiência de G6PD: 
o Tem como função regenerar o glutation reduzido, elemento que 
protege a hemoglobina e a membrana da hemácia de radicais livres 
derivados do oxigênio 
o É um disturbio ligado ao X (acometendo mais homens) 
o A deficiência de G6PD diminui a energia disponivel para manter a 
integridade da membrana da hemácia, diminuindo a sua sobrevida 
o A hemólise na deficiência de G6PD vai ocorrer precipitadas por algum 
estresse oxidativo, como: 
 Infecção (ativa neutrofilos que produzem radicais livres de 
oxigênio) 
 Exposição a medicamentos ou substâncias com potencial 
oxidante 
o A desnaturação oxidativa da globina produz os Corpúsculos de Heinz. 
 Os macrófagos retiram os corpúsculos de Heinz agregados as 
hemacias nos cordões esplênicos, formando as células 
mordidas (bite cells) 
 Se o paciente não tiver baço, não haverá bite cells 
o Possui hemolice extravascular (baço) e intravascular (pela peroxidação) 
o O paciente se apresenta com febre, lombalgia, palidez e icterícia 
precipitada por uma infecção ou por uso de uma droga 
 O quadro clinico geralmente se instala 2-4 dias após o fator 
precipitante 
o Diagnóstico: 
 Já pode ser feito no teste do pézinho 
 Dosagem de G6PD 
 O sangue periférico apresenta células mordidas e celulas 
bolhosas e os corpúsculos de Heinz 
 Há presença de reticulocitose 
 
6. Anemia hemolítica autoimune (AHAI): 
 É induzida pela ligação de anticorpos à membrana da hemácia 
 Normalmente a hemólise é extravascular 
 
 
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 AHAI por IgG (anticorpos quentes): 
o 70-80% dos casos 
o Mais comum em mulheres adultas 
 Em mulheres jovens, a doença pode se acentura na gestação 
devido ao estrogênio 
o Os anticorpos IgG se ligam na hemácias, induz que ela seja fagocitada 
pelo macrófago 
 O principal local de hemólise é no baço 
o 50% dos casos não tem causa aparente e 25% dos casos são classificadas 
como secundárias (neoplasias linfóides e doenças do colágeno – LES, 
artrite reumatóide e imunodeficiência) 
o Pode ser causada por alguns medicamentos que estimulam a produção 
de anticorpos contra antígenos Rh (alpha – metildopa e levodopa) 
o Laboratório: 
 Reticulocitose (10-30%) 
 VCM normal (normocítico) ou aumentado (macrocítico) 
 O esfregaço do sangue periférico pode ter a presença de 
microesferócitos e reticulócitos 
o Diagnóstico: 
 Teste de Coombs direto (98% sensível) 
 Identifica a presença de anticorpos ou complemento 
ligados a superfície das hemácias do paciente 
o Aglutinou  positivo 
o Identifica IgG (anticorpos quentes) e C3b e C3d 
(anticorpos frios) 
 Falso-negativo  baixa densidade do anticorpo ou se 
for IgA ou IgM 
 Teste de Coombs indireto 
 Teste complementar 
 Detecta os anticorpos que estão livres no plasma 
 
 AHAI por IgM (anticorpos frios ou crioaglutininas): 
o Os anticorpos IgM ativam o sistema complemento, causando a 
opsonização da hemácia. Uma única molécula de IgM já pode desencadear a formação 
de C3b 
o A hemólise ocorre no sistema fagocítico mononuclear extravascular do 
fígado 
o A forma predominante é AHAI por IgM idiopática (Doença da 
Crioaglutinina) 
 Outras causas são as infecções (pneumonia por germe atípico 
ou mononucleose infecciosa) e estados linfoproliferativos 
 Ex: o paciente apresenta um quadro de pneumonia 
atípica, evoluindo com discreta anemia e icterícia após 
a primeira semana da doença 
o O quadro clínico é mais leve do que a AHAI por IgG 
o Diagnóstico: 
 Teste de Coombs direto e indireto 
 
 Flávia Macêdo 
 Títulos séricos de crioaglutinina 
 O sangue periférico geralmente é pobre em microesferócitos, 
mas pode apresentar aglutinação espontânea 
 
 Hemoglobinúria paroxística ao frio: 
o Hemólise resulta da exposição ao frio 
o A patogênese resulta da formação do anticorpo de Donath-Landsteiner 
 Sua especificidade é contra o antígeno P da superficie da 
hemácia. 
 Esse anticorpo ativa diretamente a cascata do complemento, 
causando hemólise intravascular após o aquecimento 
o É mais comum em crianças após infecções virais 
 
7. Hemoglobinúria paroxística noturna: 
 É uma desordem adquirida da célula-tronco que tem como principal 
caracteristica a produção de subpopulações de granulócitos, plaquetas e 
hemácias hipersensíveis ao sistema complemento (células HPN) 
 É comum os pacientes apresentarem espasmo esofagiano e disfunção erétil 
o Isso porque a hemoglobina libera na lise da hemacia consome o oxido 
nítrico responsavel pela motricidade do esôfago e dos vasos penianos 
ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DAS HEMOGLOBINAS HUMANAS: 
 A hemoglobina A (HbA – composta das cadeias A e B) corresponde a 96-98% da 
hemoglobina total do adulto 
o HbA  4 genes que codificam a cadeia alpha + 2 genes que codificam a 
cadeia beta 
 Durante a vida fetal e embrionária, diferentes genes são expressos 
sucessivamente 
 
o Durante a fase gestacional, já produzimos a cadeia alpha (já que há 4 
genes para codificar essa proteína) 
o Já a cadeia beta, começa a aumentar após o nascimento 
o Após o nascimento, com a repressão da síntede da cagema gama e 
aumento da síntese da cadeia beta, ocorre a troca da HbF pela HbA, que 
se completa entre o terceiro e quarto mês de vida 
 
 
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8. Talassemia: 
 São mutações nos genes reguladores da síntese das diferentes globinas 
 Beta-talassemia: 
o Redução da produção da cadeia beta da hemoglobina 
o Heterozigotos (beta-talassemia menor)  são portadores e 
apresentam anemia microcítica assintomática leve a moderada 
o Homozigotos (beta-talassemia maior ou anemia de Cooley)  
desenvolvem anemia grave e hiperatividade da medula óssea 
 Há uma modificação da estrutura facial 
OBS: na beta-talassemia maior, a contagem de eritrócitos é elevada em relação a Hb(pois as 
células são muito microcíticas). O esfregaço sanguineo é praticamente diagnóstico (varios 
eritroblastos nucleados, células alvo, eritrócitos pequenos e pálidos e basofilia pontilhada e 
difusa) 
 Alfa-talassemia: 
o Diminuição das cadeias alpha da hemoglobina 
o Heterozigotos: 
 Um gene simples  alfatalassemia-2 (silenciosa): em geral, são 
clinicamente normais 
 Dois genes  alfatalassemia-2 (traço): tendem a desenvolver 
anemia microcítica leve a moderada, mas assintomática 
 Três genes  causam mais problemas na produção da cadeia 
alpha, resultando em excesso de cadeias beta (HbH) ou, na 
infancia, cadeias deltas (Hb de Bart) 
 Diagnóstico: 
o Avaliação para anemia hemolitica 
o Esfregaço periférico 
o Eletroforese de hemoglobina 
o DNA recombinante nos mapeamentos genéticos para pré-natal e 
aconselhamento genético