Anemia Hemolítica

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Anemia Hemolítica
As anemias hemolíticas são comumente
classificadas em hereditárias e adquiridas.
As hereditárias incluem os distúrbios da
membrana eritrocitária, déficits
enzimáticos eritrocitários e
hemoglobinopatias.
As adquiridas incluem as de etiologias
imunes e não imunes.
● Destruição excessiva das
hemácias;
● Encontradas com frequência muito
menor que as causadas pela
diminuição da produção
eritrocitária;
● Pacientes com hemólise moderada
ou grave podem ter icterícia;
● Indivíduos com vários tipos de
anemia hemolítica, podem ter
esplenomegalia, local primário de
destruição eritrocitária.
A contagem de reticulócitos é quase
sempre elevada em pacientes com
hemólise (a menos que haja uma
supressão concomitante da medula, tal
como pela deficiência de ácido fólico ou
de ferro).
Em pacientes com anemia hemolítica, a
medula óssea quase sempre exibe
hiperplasia eritróide.
Lactato desidrogenase (LDH): produto
de degradação de tecidos, sempre que há
destruição de tecidos, o LDH aumenta.
Hemoglobina, vai ser metabolizada em
bilirrubina. Portanto, irá ocorrer aumento
de HDL e de bilirrubina indireta ou não
conjugada no sangue do paciente
Relembrando o metabolismos da
Bilirrubina:
A ruptura das hemácias libera a
hemoglobina, que é fagocitada de
imediato pelos macrófagos em muitas
partes do organismo, especialmente pelas
células de Kupffer, no fígado, e pelos
macrófagos no baço e na medula óssea.
É captada pelo sistema retículo-endotelial,
sendo transformada a sua hemoglobina
pela em biliverdina.
A biliverdina é convertida em bilirrubina
livre. Essa bilirrubina é lipossolúvel e
apolar, podendo ligar-se à albumina.
A bilirrubina sérica se liga fortemente à
albumina plasmática, sendo transportada
por todo o sangue e fluido intersticial.
A bilirrubina livre, quando chega ao
fígado, é recolhida pelos hepatócitos. É a
seguir liberada da albumina plasmática e
conjugada com o ácido glicurônico,
formando um composto mais polar e
hidrossolúvel, a "bilirrubina conjugada".
Intravascular: destruição das hemácias
dentro do vaso sanguíneo
Extravascular: destruição das hemácias
no baço
à hemólise intravascular ocorre muita
liberação livre de Hb → urina marrom
Anemia hemolítica extravascular
Ocorre com mais frequência, em que há
destruição eritrocitária mediada por
macrófagos no baço, fígado e na medula
óssea.
Nestes pacientes, uma quantidade
relativamente pequena de hemoglobina é
liberada pelos eritrócitos fagocitados para
o plasma, onde se liga especificamente à
haptoglobina.
O
complexo hemoglobina-haptoglobina é
rapidamente eliminado da circulação.
A determinação dos níveis séricos de
haptoglobina é um teste útil da hemólise.
A maioria dos pacientes com hemólise
clinicamente significativa apresenta níveis
baixos ou ausentes.
Inevitavelmente, algumas Hb escapam
dos fagócitos, o que provoca diminuição
variável da haptoglobina plasmática
Haptoglobina: é uma proteína de fase
aguda (alfa 2-glicoproteína), produzida no
fígado, que se liga irreversivelmente à
hemoglobina após a hemólise, formando
um complexo que é removido pelas
células de Kupffer.
Anemia hemolítica intravascular
Há níveis aumentados de hemoglobina
livre no plasma, suficiente para atravessar
glomérulos renais e exceder a capacidade
de reabsorção tubular
As anemias podem ser hiperproliferativa e
hipoproliferativas
Anemia hemolítica: hiperproliferativa
(muita proliferação de reticulócitos)
● Reticulocitose
● VCM aumentado
● Policromasia (os eritrócitos são
maiores e há excesso de
coloração, com tendência à cor
cinza. Se deve a remanescentes
de material ribossômico devido à
reticulocitose e atividade
eritropoiética elevada)
● Hiperplasia eritróide na medula
óssea
Características
● sinais de resposta medular →
Reticulocitose
● Aumento da produção da Medula
óssea
● Hiperplasia eritróide na medula na
M.O
Manifestações clínicas
● Sintomas e sinais de anemia
(palidez)
● Icterícia
● Esplenomegalia
● Colelitíase (acúmulo de
bilirrubina que precipita em cristais
)
● Deformidades ósseas =
hiperplasia da medula óssea
● Vômitos, febre, mal estar,
dores nas costas e abdome,
cefaleia (início abrupto)
● Urina cor marrom = devido
ao excesso de hemoglobina
(processo intravascular)
● Contagem de reticulócitos → com
isso é possível fazer uma distinção
entre as anemias hemolíticas e
aquelas devido à diminuição da
produção eritrocitária.
● A contagem de reticulócitos é
sempre elevada em pacientes com
hemólise (a menos que haja uma
supressão concomitante da
medula, tais como pela deficiência
de ácido fólico ou de ferro.
Anemias hemolíticas auto-imunes
● Condição clínica incomum
● Causada por anticorpos auto
reativos contra antígenos
eritrocitários
● Principalmente anticorpos IgG e
IgM
Diagnóstico
Sinais clínicos e laboratoriais de hemólise:
icterícia, esplenomegalia, aumento de
reticulócitos, esferócitos e policromasia +
presença de anticorpos dirigidos contras
as hemácias do próprio indivíduo =
Coombs Direto
Obs: Usa-se o teste direto de
antiglobulina (Coombs direto) para
determinar se o anticorpo de ligação de
eritrócitos (IgG) ou complemento (C3)
está presente nas membranas dos
eritrócitos.
No teste antiglobulina de Coombs direto,
as hemácias do paciente são misturadas
com o soro contendo anticorpos
específicos para imunoglobulina ou
complemento humano.
Anemia Hemolítica imune
Tipo anticorpo quente
● Essa é a forma mais comum de
anemia imuno hemolítica.
● A maioria dos anticorpos causais é
da classe igG.
● A hemólise eritrocitária é
principalmente extravascular.
● Esplenomegalia moderada
decorrente de hiperplasia de
fagócitos esplênicos.
Diagnóstico laboratorial
● Teste de coombs direto positivo
● Exames para hemólise: bilirrubina
indireta elevada, DHL elevado,
reticulócitos elevados,
haptoglobina baixa
● Se plaquetopenia presente
Anemias traumáticas e
microangiopáticas
A hemólise mais significativa causada por
trauma das hemácias é observada em
indivíduos com próteses valvares
cardíacas e distúrbios microangiopáticos.
A hemólise tem origem em forças de
cisalhamento produzidas pelo fluxo
sanguíneo turbulento e por gradientes de
pressão entre as valvas danificadas.
Independentemente da causa, a lesão
traumática provoca o aparecimento de
fragmentos eritrocitários (esquizócitos).
Hemoglobinúria paroxística noturna
(HPN)
Adquirida: mutação somática na
célula-tronco hematopoética que resulta
em eritrócitos susceptíveis à lise mediada
pelo complemento na ausência de
anticorpos eritrocitários.
Hemólise intravascular
Clínica: rara, pela manhã a urina com
coloração semelhante à dos refrigerantes
de cola. Durante as horas seguintes, à
coloração gradualmente volta ao tom
amarelado
Hiperesplenismo
● Adquirida
● Hemólise extravascular
● Clínica: falência hepática
associada
● Diagnóstico: acantócitos, bi ou
pancitopenia.
Anemias hemolíticas hereditárias
Esferocitose Hereditária (EH)
Hemólise extravascular
É causado por defeitos intrínsecos do
esqueleto da membrana eritrocitária que
tornam as hemácias esferóides, menos
deformáveis e vulneráveis ao sequestro e
à destruição no baço.
Obs: os eritrócitos são células pequenas
e facilmente deformáveis, eles precisam
passar pelos capilares sanguíneos que
são praticamente do diâmetro dos
eritrócitos
É uma doença autossômica dominante
O teste de fragilidade osmótica é positivo
(as hemácias são colocadas em soluções
hipotônicas, o que causa influxo de água
para os esferócitos, com pouca margem
para a expansão.
O CHCM é alto (hipercrômico) - devido a
desidratação causada pela perda de K- e
H20.
RDW com população homogênea e
microcítica, ou seja, RDW se mantém pois
todos os eritrócitos estão pequenos.
Aspectos clínicos: anemia,
esplenomegalia e icterícia.
Etiopatogenia: ocorre mutações que
provocam deficiência nas proteínas do
citoesqueleto, como a espectrina,
anquirina, banda 3 ou banda 4.2. Como
resultado dessa deficiência, o ciclo de
vida das hemácias é afetado, diminuindo
em média para 10 a 0 dias dos 120 dias
normais e menos deformáveis, fazendo
com que fiquem vulneráveisao sequestro
e destruição no baço.
O ambiente esplênico aumenta a
condição de esferocitose das hemácias,
pois as eritroestase, ou seja, a exposição
esplênica prolongada, a perda da glicose
eritrocitária e a diminuição do pH
contribuem para essa anormalidades das
hemácias, contribuindo para fagocitose
das hemácias e sua destruição no baço.
Enzimopatias (deficiência de G6PD e
deficiência de piruvato quinase)
Relembrando a via das pentoses: é uma
importante via anaeróbica para utilização
de glicose. Essa via não é produtora de
ATP, mas sim de NADPH.
→ produção de pentoses para biossíntese
de nucleotídeos
→ produção de NAPH, agente redutor
utilizado para a biossíntese de ácidos
graxos e esteróides (colesterol e seus
derivados), bem como para a manutenção
da integridade das membranas dos
eritrócitos.
O NADPH tem como função combater
efeitos prejudiciais das espécies reativas
de oxigênio e radicais livres.
O NADPH é usado para produzir
glutationa para participar das biossínteses
redutoras.
Assim, uma pessoa que tem deficiência
da enzima G6PD terá uma anemia
hemolítica, pois a glutationa é um potente
antioxidante, e no interior das hemácias
pode-se notar que há uma grande
quantidade de oxigênio, que é um potente
oxidante, que retira elétrons da membrana
dos eritrócitos.
Ocorre formação de corpos de Heinz que
são derivados da oxidação da Hb,
fazendo com que haja recolhimento
desses eritrócitos pelos macrófagos do
baço.
Anemia do tipo normocítica (VCM) e
normocrômica (HCM)
Revisão hemoglobina
● Na hemoglobina e na mioglobina,
o grupo heme se liga de forma
reversível ao oxigênio.
● A hemoglobina A é composta por 4
cadeias polipeptídicas (duas
cadeias alfa e duas cadeias beta).
● Cada globina tem o seu próprio
grupo heme
● O heme é um complexo de
Protoporfirina IX e íon ferroso
(Fe2+).
Doença Falciforme
A doença falciforme é uma
hemoglobinopatia hereditária comum
causada por uma mutação pontual na
beta-globina que promove a
polimerização de hemoglobina
desoxigenada, levando a distorção de
hemácias, anemia hemolítica, obstrução
microvascular e lesão isquêmica tecidual.
A doença falciforme é causada por uma
mutação pontual no sexto códon da
beta-globina, que provoca a substituição
de um resíduo glutamato por um resíduo
de valina.
Hemoglobina falciforme (HbS)
Anemia falciforme: HbSS
Traço falciforme: portador assintomático
→ HbAS
Patogenia
Na desoxigenação da hemoglobina S, ela
sofre polimerização, a polimerização é o
evento principal para a patogenia da
hemoglobina À, visto que resulta na
alteração do eritrócito, fazendo com que
ocorra uma obstrução na microcirculação
e consequentemente isquemia dos
tecidos.
Processo vaso-oclusivo: o fenômeno de
vaso-oclusão ocorre geralmente na
microcirculação. No entanto, grandes
artérias, principalmente nos pulmões e
cérebro também podem ser afetadas. A
liberação intravascular de hemoglobina
pelas hemácias fragilizadas, além da
vaso-oclusão recorrente e dos processos
de isquemia, leva a dano e ativação das
células endoteliais da parede do vaso.
Como consequência, há indução de uma
resposta inflamatória vascular e adesão
de leucócitos e hemácias na parede dos
vasos sanguíneos. Tal fato, pode
ocasionar uma redução no fluxo
sanguíneo e finalmente vaso-oclusão.
Síndromes Talassêmicas
Mutações hereditárias que diminuem a
síntese de cadeias alfa-globina e
beta-globina que compõem a HBA (alfa2,
beta2). Assim, irá ocorrer uma anemia,
hipóxia tecidual e hemólise de hemácias
relacionada ao desequilíbrio na síntese
das cadeias de globina.
A talassemia beta é a mais comum, em
que apresenta 3 formas clínicas.
B-Talassemia
Cadeia beta-globina produzindo em
menor quantidade ou ausente.
Talassemia maior (+ agressiva)
● Anemia de Cooley
● Dependente de transfusões
● Paciente homozigoto ou
heterozigoto
Talassemia intermediária
● Sintomática, mas menos grave
que a maior.
● Hb entre 8-10g/dl
● Geralmente não depende de
transfusões
Talassemia menor
● Heterozigoto
● Assintomático
● Alterações laboratoriais
Patogênese
Com a ausência ou diminuição da cadeia
beta, vai ocorrer um aumento da cadeia
alfa. Essa cadeia de globina alfa vai se
precipitar nos eritrócitos, e isso vai fazer
com que essas hemácias sejam
destruídas na própria medula óssea e no
baço.
Dessa forma, encontraremos:
● Hiperplasia da medula óssea
● Esplenomegalia
● VCM baixo (microcitose)
● HCM baixo (hipocromia)
● Hemácias em alvo
Alfa-talassemia
Indivíduos normais tem quatro gene alfa
globina ativos.
Apresenta 4 quadro clínicos
● Portador silencioso: três genes
ativos
● Traço alfa-talassêmico: dois
genes ativos
● Doença da hemoglobina H
(HbH): apenas um gene
alfa-globina normal
● Hidropsia fetal: deleção de todos
os genes de alfa-globina