Intoxicação por Carbamato

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Intoxicação por Carbamato 
São agentes anticolinesterásicos utilizados principalmente a partir da década de 1970, após o início do declínio dos organoclorados, com baixos índices terapêuticos, e usados como inseticidas agrícolas, domésticos e de uso veterinário.
Os carbamatos se dividem em três grupos:
· Metilcarbamator: carbaril e aldicarb.
· Carbamatos fenil-substituidos: propoxur. 
· Carbamatos cíclicos (carbofuran).
Nos últimos cinco anos, 80% dos casos de intoxicação registrados pelo Laboratório de Toxicologia da Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais, são decorrentes de carbamatos (GUIMARÃES, 2004).
O aldicarb (popularmente chamado de "chumbinho") (Fig 7.1), apesar de ser aprovado no Brasil somente para o uso agrícola nos Estados da Bahia, de Minas Gerais e São Paulo, para agricultores cadastrados e certificados pela ANVISA, tem sido muito utilizado de forma ilegal como raticida ou para extermínio de animais, em particular cães e gatos, inclusive associado a outros raticidas (por exemplo, Mão Branca-fluoro acetato; anticoagulantes-brodifacoum e bromadiolona).
 
Toxicocinética
São prontamente absorvidos pela pele e tratos respiratórios e gastrointestinal. Distribuem-se amplamente por todos os órgãos e tecidos, podendo, inclusive, atravessar a barreira hematoencefálica e placentária em alguns casos. Sofrem biotransformação hepática e são eliminados principalmente por rins e fezes. Alguns ainda podem ser eliminados pelo leite. Aparentemente não há bioacumulação.
O aldicarb é rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal, trato respiratório e pele. Uma vez absorvido os carbamatos e seus produtos de biotransformação, são rapidamente distribuidos para os tecidos e órgãos
A eliminação do aldicarb é rápida, não havendo acumulação em tecidos (ANDRAWES, 1967). A eliminação ocorre principalmente pela urina e pelas fezes, e no caso do aldicarb cerca de 30% é excretado conjugado com a bile (MORAES, 1999).
Toxicodinâmica (mecanismo de ação) 
O aldicarb inibe a ação da enzima acetilcolinesterase, enzima que controla a reação química que transforma a acetilcolina, um neurotransmissor, em colina-5 (COX, 1992).
Para que haja a transmissão sináptica é necessário que a acetilcolina seja liberada da fenda sináptica, ligue-se a um receptor pós-sináptico e em seguida, seja hidrolisada pela acetilcolinesterase (MORAES, 1999).
Sem o funcionamento da acetilcolinesterase, a acetilcolina não é degradada e se acumula nas sinapses nervosas, impedindo assim a transmissão dos impulsos nervosos. Isto causa perda da coordenação motora, convulsões e finalmente morte. A inibição da acetilcolinesterase que é causada pelo aldicarb é considerada reversível, devido ao fato da dissociação entre o aldicarb e a acetilcolinesterase se dar em poucas horas (COX, 1992).
A toxicidade aguda do aldicarb é bastante significativa, com uma DL50 oral em ratos variando entre 0,46 – 1,23 mg/Kg e DL 50 dérmica em ratos entre 3,2 – 10 mg/Kg, ambas muito menores do que os demais carbamatos, sendo portanto classificado como extremamente tóxico, pela classificação de riscos, pela Organização Mundial de Saúde (MORAES, 1999).
· Efeitos muscarínicos: náuseas, vômitos, bradicardia, dispneia, dor abdominal, hipermotilidade gastrintestinal, sudorese, sialorreia, lacrimejamento, miose (Fig. 7.2). 
· Efeitos nicotínicos: contrações musculares, espasmos, tremores, hipertonicidade que causa marcha e postura rígidas. 
· Efeitos ao nível do SNC: estimulação seguida de depressão.
A morte se dá por parada respiratória devido à hipertonicidade dos músculos respiratórios. Excepcionalmente, midríase e taquicardia podem ocorrer em vez das clássicas miose e bradicardia em intoxicações leves. Estas manifestações adrenérgicas decorrentes de estimulação do sistema nervoso simpático podem prevalecer, provavelmente pela estimulação excessiva dos receptores nicotínicos pré-ganglionares nas fibras nervosas e na glândula adrenal.
Manifestações Clínicas
O inicio das manifestações clínicas dependerá principalmente da via de exposição e da dose, podendo ser imediatas. Os primeiros sinais usualmente ocorrem 15 a 30 minutos após a administração oral. As manifestações clínicas iniciais e predominantes são as muscarínicas, seguidas das manifestações do
Sistema Nervoso Central e então das manifestações nicotínicas. Os sintomas gatrointestinais geralmente são precoces (MORAES, 1999).
Os animais apresentam fraqueza muscular, dor abdominal, fasciculação muscular ou convulsões, paralisia das extremidades e dispnéia. A recuperação é rápida, e geralmente ocorre dentro de seis horas (RISHER, 1987).
A sintomatologia da intoxicação aguda por agentes anticolinesterásicos já é bastante conhecida (Tabela 1), e incluem efeitos muscarínicos e nicotínicos periféricos, além de efeitos centrais característicos de estimulação de receptores colinérgicos (LOBO JR, 2003).
Pode evoluir para morte se a exposição ao tóxico tiver sido alta o bastante (COX,1992). O óbito em geral deve-se à insuficiência respiratória decorrente da broncoconstrição, hipersecreção pulmonar, paralisia da musculatura respiratória e ação a nível de centro respiratório (MORAES, 1999).
Intoxicação Crônica
Pode causar grave dano neurológico periférico induzido por desmielinização. 
· Neuropatia Periférica Tardia: Pode suceder em 7 a 21 dias ou até meses após a exposição. A lesão histopatológica é caracterizada pela desmielinização do trato medular motor e periférico. A síndrome é semelhante à miastenia grave, apresentando fraqueza muscular, tremores, ventroflexão do pescoço, ataxia e deficiência de propriocepção. Tratamento sintomático.
· Síndrome Intermediária: descrita como paralisia da musculatura dos membros inferiores, da flexora do pescoço e da respiratória. Podem ocorrer também aptose palpebral e oftalmoplegia A paralisia da musculatura respiratória surge 24 a 96h após a crise colinérgica aguda. A recuperação pode demorar 5 a 20 dias. Tratamento sintomático.
Diagnóstico
Histórico, sinais clínicos e alterações post mortem (congestão de órgãos, edema pulmonar e hemorragias). Cromatografia em camada delgada ou gasosa. 
O diagnóstico clínico de intoxicação por carbamatos é baseado na história de exposição ou ingestão, sinais e sintomas de hiperestimulação colinérgica e a diminuição da atividade da colinesterase.
O diagnóstico laboratorial é feito através da dosagem de colinesterase no sangue total ou separadamente no plasma e nos glóbulos vermelhos, e é de importância fundamental para o diagnóstico (Tabela 2) (MORAES, 1999).
Tais exames específicos devem ser solicitados sempre que possível, deve-se levar em consideração variações individuais e fisiológicas, podendo haver falsos positivos e falsos negativos (GUIMARÃES, 2004)
Tratamento
Geral
O tratamento inicial deve-se dirigir para a manutenção de permeabilidade de vias aéreas. Deve-se instituir também o tratamento sintomático e de suporte adequado, restabelecendo o equilibrio hidroeletrolítico e contendo as convulsões com benzodiazepínicos (MORAES, 1999).
A descontaminação cutânea deve ser efetuada, sempre que houver a possibilidade de contaminação da pele. Deve ser feita removendo vestes contaminadas, e lavando a pele com água e sabão (MORAES, 1999). 
A utilização de eméticos, lavagem gástrica com água ou solução fisiológica, é importante os casos de ingestão quando feita em tempo hábil (GUIMARÃES, 2004).
Após lavagem gástrica, administrar carvão ativado, diluido em solução fisiológica a 0,9%, numa concentração de 10%, de 6 em 6 horas, via sonda nasogastrica ( MORAES, 1999 ).
O diazepan é recomendado em casos severos e moderados para aliviar a inquietação e pode evitar alguns sintomas do sistema nervoso central não afetados pela atropina (GUIMARÃES,2004).
· Desintoxicação dérmica: banhar o animal com água abundante e sabão. 
· Para intoxicação por ingestão, a prática de lavagem gástrica ou o uso de emético na fase precoce (2h da exposição) é altamente recomendado. O carvão ativado é muito eficiente para intoxicação por organofosforadose carbamatos. 
· Respiração artificial ou oxigenoterapia em animais que chegam com dispneia traz resultados bastante benéficos. 
· Fluidoterapia com correção do desequilíbrio ácido-básico mediante gasometria e tratamento de apoio. 
· O emprego de anticonvulsivantes deve ser cuidadoso por causa da depressão respiratória. Podem ser usados benzodiazepínicos (Diazepam) ou barbitúricos (tiopental, pentobarbital), de acordo com a gravidade 
· A alcalinização da urina com administração de bicarbonato de sódio (3 a 4mEq/kg. IV ou VO. uma colher de chá em meio copo d'água, por 5 a 7 dias) em pequenos animais auxilia a recuperação mais rápida.
Específico
O antídoto de escolha para as intoxicações por inibidores da colinesterase é a atropina. O sulfato de atropina atua nos receptores muscarínicos e sistema nervoso central, como antídoto farmacológico,
contrabalanceando os efeitos de excesso de acetilcolina no organismo não tendo efeito nos receptores nicotinicos (MORAES, 1999).
Deve ser aplicada até que os sintomas muscarínicos desapareçam, podendo ser repetida de 15 a 30 minutos na dose de 1mg/Kg em cães (GUIMARÃES, 2004).
Um dos melhores indicadores da eficiência da atropinização é o controle das secreções (MORAES, 1999).
Estudos em animais demonstram que a utilização de oximas no tratamento da intoxicação por carbamatos, pode aumentar sua toxicidade. O antídoto não só é ineficaz, como por si só tem uma discreta ação inibidora sobre a colinesterase (GUIMARÃES, 2004).
· O tratamento específico da intoxicação por organofosforados e carbamatos consiste em bloqueador muscarínico, sulfato de atropina na dose de 0,2 a 0.5mg/kg - um quarto da dose IV e o restante por via intramuscular ou subcutânea, para reverter os efeitos muscarínicos por antagonismo competitivo. 
· Contra carbamatos, aldoxima é contraindicada por ineficácia e aumento da tonicidade aos carbamatos. No caso de convulsões, administração cautelosa de Diazepam", na dose de 0.5 a 1mg/kg. IV. 
· Para neuropatia periférica tardia e síndrome intermediária ainda não há tratamento especifica, somente sintomático, pode-se tentar o tratamento com difenidramina (Dramin) 4mg/kg de 8/8h VO, até a recuperação do animal. Ainda não se sabe exatamente por que a difenidramina melhora esse tipo de quadro.
Prognóstico
Bom a reservado, dependendo do tipo de anticolinesterásico envolvido. Intoxicações por aldicarb ("chumbinho") são consideradas graves e o prognóstico pode ser reservado a ruim, dependendo da quantidade ingerida.
Prevenção e Contraindicações
A prevenção de novos casos em acidentes domésticos é de suma importância e o veterinário deve orientar os proprietários sobre utilizar o produto onde não existam animais, além de as embalagens serem mantidas em locais a que animais e crianças não tenham acesso. Caso haja exposição no ambiente, este deve ser lavado; quando possível, remoção do solo contaminado ou mesmo da água de beber contaminada e retirada do animal do ambiente. O leite de animais intoxicados não deve ser ingerido e a restrição para organofosforados ou carbamatos de uso veterinário é de 4 a 6 semanas.