Anemia Megaloblástica

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1 Clara Rêgo – 6° Semestre 2021.1 (aula + Cecil) 
Anemia Megaloblástica 
 São um grupo de distúrbios caracterizados por um padrão morfológico distinto nas células hematopoiéticas, em geral 
resultam da deficiência de vitamina B12 (cobalamina) e folato. São anemias globalmente prevalentes e acarretam uma carga 
significativa de morbidade. 
➔ Carência de vitamina B12 e ácido fólico é frequente em países em desenvolvimento e subdesenvolvimento; 
➔ Essa carência resulta em outras alterações além da anemia: interfere nas outras linhagens hematopoéticas e outros 
tecidos. 
➔ Cursam com MACROCITOSE (VCM > 100); 
EPIDEMIOLOGIA 
COBALAMINA: vitamina B12 
➔ Única fonte humana é a dieta com carne animal. 
➔ Atenção a vegetarianos e à pobreza. 
➔ Cobalamina é armazenada em tecidos, da qual metade está no fígado. 
➔ Reserva de B12 dura entre 3 a 5 anos no tecido. 
FOLATO: 
➔ Fonte: dieta com alimentos ricos em vegetais – folhas verdes, feijão, frutas, carne animal, cogumelos e leveduras. 
➔ São suscetíveis À decomposição durante cozimento prolongado. 
FISIOPATOLOGIA 
 O folato e a cobalamina são ambos necessários para sustentar o metabolismo dos monocarbonos, incluindo a síntese 
de nucleotídeos do DNA. Por isso, a deficiência deles dois resulta na característica bioquimica comum de defeito de síntese do 
DNA, junto com alterações no DNA, conduzindo para um desequilíbrio no crescimento celular e à divisão celular prejudicada. 
Essa assincronia núcleo-citoplásma é a morfologia da anemia megaloblástica. 
➔ ABSORÇÃO DA VITAMINA B12: no jejuno. É necessário o fator intrínseco, feito pelo estômago, para se ligar à cobalamina 
(vit B12), e assim ser absorvida. O organismo tem um estoque que dura por volta de 5 anos. 
▪ A digestão no estômago para liberação de cobalamina tem pré-requisito de pH baixo. 
➔ ABSORÇÃO DO FOLATO: na porção proximal do TGI. Absorção mais simples. Também tem estoque. 
 A timidina é uma molécula essencial para a formação do DNA e o folato é essencial para sua síntese. Por sua deficiência 
de folato a síntese de DNA não irá acontecer = assincronísmo da maturação entre núcleo e citoplasma. Resultado disso: 
comprometimento do sistema hematopoiético e outros tecidos (como epitélios, cabelos, SN → tecidos que tem renovação mais 
rápida). 
CAUSAS: 
➔ Vegetarianismo (fonte de B12 é só animal); 
➔ Anemia perniciosa (cuidado com a definição. Anemia perniciosa é causada pela inibição do fator intrínseco, 
consequentemente causando uma deficiência de B12, sendo assim, uma causa de anemia megaloblástica). 
▪ Nessa anemia há uma gastrite autoimune que destrói as células parietais do estômago, e assim não há produção 
de fator intrínseco, resultando na má absorção de cobalamina. 
▪ Existe uma associação com outras doenças autoimunes, por exemplo vitiligo, Hashmoto, DM1... 
➔ Gastrectomia total/parcial (invariavelmente vai levar à deficiência de cobalamina em 2 a 10 anos); 
 
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➔ Dieta inadequada; 
➔ Drogas; 
➔ Diálise; 
➔ Gravidez; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Muitas vezes o primeiro achado clínico é a macrocitose. 
➔ Tríade clássica: fraqueza, dor na língua e parestesias (comprometimento da mielinização – mais relacionado à B12). 
 
➔ MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS: PANCITOPENIA COM 
MEDULA ÓSSEA MEGALOBLÁTICA = anemia, leucopenia e 
plaquetopenia. 
o Reticulócitos baixos, mas podem estar normais. 
o Alterações citomorfológicas no sangue periférico e na 
MO. 
o Alterações em epitélios: glossite, quelite, diarreia. 
o Pode ter esplenomegalia; 
o Hiperpigmentação da pele; 
o Infertilidade. 
 
➔ MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS: associada apenas à deficiência de B12. 
o Degeneração do cordão posterior da medula espinhal; 
o Parestesias em pés; 
o Comprometimento de MMII e tronco; 
o Distúrbios motores (marcha); 
o Redução da sensibilidade vibratória (mais precoce); 
o Casos mais graves: sensibilidade postural, marcha atáxica e sinal de Romberg. 
o Relação inversa entre o quadro neurológico e a anemia. 
o Deficiência de folato durante gestação = defeitos do tubo neural → por isso necessária reposição. 
 
➔ MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS: hoje é incomum. 
o Folato: depressão. 
o Vitamina B12: deficiência de memória, disfunção cognitiva e demência. 
 E outras manifestações, como cardiopulmonares pela anemia, gastrointestinal, dermatológicas como hiperpigmentação 
da pele, infertilidade... 
DIAGNÓSTICO 
 A abordagem geral é primeiro identificar que a anemia é megaloblástica, em seguida distinguir se é deficiência de folato 
ou B12, ou combinação dos dois. Após, diagnosticar a doença de base e o mecanismo responsável pela doença. 
 Obs: a deficiência de folato e cobalamina não são as únicas causas de macrocitose, porém se tornam cada vez mais 
prováveis com o aumento do VCM. Outras causas de macrocitose são quimioterapia, alcoolismo e doença hepática. 
I. Quadro clínico: hematológico, neurológico (indicativo de deficiência de B12), gastrointestinal e psiquiátrico. 
II. Duração de sintomas: deficiência de B12 mais crônicos X folato mais precoce. 
▪ Ótimo ponto para nos ajudar a diferenciar. Então a deficiência de folato geralmente começa seis meses 
anteriores, em contrate da deficiência de cobalamina que demora anos para se manifestar clinicamente e 
com achados insidiosos. 
III. Doenças autoimunes: possível anemia perniciosa (se paciente tem vitiligo, tireoidite de Hashmoto...). 
IV. Exame físico: palidez, icterícia, hiperpigmentação das dobras da pele e leitos unguais, e se muito intensa – sinais 
de ICC. 
 
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▪ Pacientes com deficiência de B12 geralmente são indivíduos bem nutridos. Já na deficiência de folato não 
malnutridos. 
▪ Glossite, língua lisa, colocação avermelhada com ulcerações superficiais de forma ocasional. 
▪ Aumento da tireoide pode ser observado na anemia perniciosa e doenças autoimunes. 
V. Alterações no sangue periférico: 
o Anemia MACROCÍTICA; 
o Leucopenia; 
o Plaquetopenia; 
o Reticulócitos normais ou baixos. 
VI. Alterações de medula óssea: hiperplasia eritróide; eritroblastos volumosos; 
metamielócitos grandes; ferro medular aumentado; sideroblastos. 
VII. Aumento da bilirrubina; 
VIII. Aumento de LDH; 
IX. Alterações citomorfológicas: foto ao lado. 
X. Dosagem de B12 e Folato: 
o Folato sérico: pode ter resultados falso-positivos e falso-negativos. 
o Vitamina B12: valores de normalidade muito amplos, sensibilidade limitada. VR: 200 a 300. 
o QUANDO DÚVIDA: pesquisa de metabólitos, homocisteína e ácido metilmalônico. 
▪ Se os dois elevados = deficiência de cobalamina confirmada. 
▪ Se só homocisteína elevada = deficiência de folato mais provável. 
▪ Se os dois normais = deficiência de cobalamina excluída. 
XI. Testes diagnósticos adicionais: EDA, pesquisa de anticorpo anticélula-parietal e anti-fator intrínseco. 
 
 
 
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TRATAMENTO 
 A resposta ao tratamento é na maior parte das vezes rápidas, tendo um pico de reticulócitos em alguns dias devido a 
MO compensando, e aos poucos hemoglobina e número total de hemácias vão normalizando. Média para normalização: 60 
dias. 
➔ CARÊNCIA DE B12: na anemia perniciosa o tratamento será para toda a vida. 
o 1 mg diário, IM por 2 semanas → 1mg semanal até normalização do quadro hematológico → 1mg mensal. 
o OU 
o 1mg diário, IM por uma semana → 1mg 2x/semana até normalizar → 1mg mensal. 
o NÃO PODE por IV – risco de embolia gordurosa. 
 
➔ DEFICIÊNCIA DE FOLATO: 
o Correção da dieta e evitar cozimento exagerado dos alimentos; 
o Comprimidos de 5mg/dia; 
o Se piora de quadro neurológico → PESQUISA DEFICIÊNCIA DE B12 ASSOCIADA! (Só ela traz comprometimento 
neurológico). 
o Tratamento continuado em pacientes com anemias hemolíticas crônicas e em diálise.