Resumo Semiologia

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1 Gabrielle Matos - 3º semestre 2019.1 EBMSP 
 
 
✓ A anamnese (do grego “anamnesis”, significa recordação) consiste na história clínica do 
paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista 
previamente esquematizada. 
 
✓ A anamnese e o exame físico são partes distintas do exame clínico, que se complementam 
para o diagnóstico e nos orientam para a coerente solicitação dos exames complementares e o 
tratamento. 
 
✓ Elementos de uma anamnese: 
 
- Identificação (ID); 
- Queixa principal (QP); 
- História da moléstia atual (HMA); 
- Interrogatório sistemático; 
- Antecedentes pessoais (AP); 
- Hábitos de vida (HV); 
- Antecedentes familiares (AF); 
- História psicossocial (HPS). 
 
▪ O interrogatório sistemático pode ser feito após a HMA ou antes da HPS. 
 
 
✓ Elementos obrigatórios da identificação: 
 
- Nome; 
- Idade; 
- Endereço; 
- Sexo/gênero; 
- Cor/etnia; 
- Estado civil; 
- Religião; 
- Informante; 
- Grau de informação; 
- Nome da mãe; 
- Profissão/ocupação; 
- Naturalidade (onde nasceu); 
- Procedência (de onde ele está vindo). 
 
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▪ A ocupação nem sempre corresponde a profissão do paciente. Ele pode ser engenheiro e trabalhar 
como caixa de banco (às vezes, a doença pode ser ocupacional, ou seja, em relação a sua 
ocupação). 
 
 
Questão – Em relação a Queixa principal, marque V ou F: 
 ( V ) É o motivo que levou o paciente a procurar o médico. 
 ( V ) Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente. 
 ( F ) É uma afirmação breve e espontânea, colocando-se apenas 1 queixa. (até 3 queixas) 
 ( V ) A cronologia da queixa deve sempre ser incluída. 
 ( F ) Os “rótulos diagnósticos” usados pelos pacientes podem ser usados sem questionamentos. 
 
 
✓ A queixa principal do paciente é aquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser 
expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente. Exemplo: “Dor 
nas costas há três dias”. 
 
✓ É o motivo que levou o paciente a procurar o médico. Devem-se repetir, se possível, as 
expressões utilizadas pelo paciente. 
 
✓ Não aceitar “rótulos diagnósticos”. 
 
✓ Como perguntar: “O que o senhor está sentindo?” / “O que lhe trouxe aqui?” / “O que o está 
incomodando?” / “Como eu posso te ajudar?”. Exemplos: Dor no ouvido há 3 dias; Dor no peito 
há 2 horas. 
 
 
 
Questão – Em relação a HMA, marque V ou F: 
 
( V ) Alguns sintomas têm dados específicos que devem ser pesquisados, como localização, 
irradiação e caráter, no caso da dor; método de aferição e cronologia, na febre. 
 
( V ) Apesar de os sintomas serem investigados separadamente, esses sintomas são inter-
relacionados, fazem parte de uma só história, e devem ser vistos como um todo. 
 
( V ) Use o sintoma-guia como fio-condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas 
com ele. 
 
( V ) A história obtida deve ter começo, meio e fim. 
 
( F ) A HMA deve ser relatada com as palavras do paciente. Deve ser relatada com termos 
técnicos. 
 
 
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✓ É a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Deve-se investigar todos os sintomas 
mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relação entre os 
sintomas. 
 
✓ Deve-se perguntar: 
 
- Quando o sintoma se iniciou; 
- Como se iniciou (se súbito ou insidioso, se teve fator desencadeante); 
- Como foi sua evolução (quais as modificações do sintoma do seu início até o momento da 
anamnese); 
- Intensidade (se possível, graduar). 
- Frequência e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao mês, verificando 
se há relação com o horário do dia ou estação do ano, por exemplo, e se é rítmico ou cíclico); 
- Intervalo entre os episódios do sintoma; 
- Duração; 
- Fatores de melhora, desde medicamentos até pequenos esforços. 
- Fatores de piora, como estresse, posição do corpo, exercício físico. 
- Procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma; 
- Sintomas associados, por exemplo, febre, náuseas, cefaléia, etc. 
- Situação do momento atual. 
 
▪ Obs: o único sintoma que nós graduamos com números é a dor (0 a 10). 
 
✓ Sintomas Gerais 
 
• Dor 
- Localização; 
- Irradiação; 
- Qualidade (Quais suas características? Exemplo: dor em aperto, dor em pontada); 
- Intensidade (Graduar de 0 a 10); 
- Cronologia: quando se inicia? Quanto tempo dura? Qual a frequência? 
- Situação em que ocorre; 
- Fatores de melhora ou piora; 
- Manifestações associadas; 
- Dor torácica: ventilatório-dependente (se quando respira profundamente, sente dor 
torácica). 
 
 
Exemplo 
 
“ Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que 
iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é 
contínua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com 
repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era 
 
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aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tais sintomas tem preocupado bastante o 
paciente e está prejudicando suas atividades diárias”. 
 
 
• Febre 
 
- Início: súbito ou gradual; 
- Intensidade: leve (até 37,8 ºC), moderada (37,8 ºC – 38,5 ºC), alta (acima de 38,5 ºC); 
- Duração: prolongada? (14 dias); 
- Modo de evolução: contínua, irregular, remitente, intermitente, recorrente; 
- Fatores de melhora ou piora; 
- Término: crise (abruptamente), lise (gradualmente). 
 
• Dispnéia 
 
- Relação com atividades habituais; 
- Ortopnéia? (dispnéia que piora em decúbito e alivia quando fica em ortostase); 
- Cronologia: quando se inicia? Quanto tempo dura? Qual a frequência? 
- Situação em que ocorre; 
- Fatores de remissão ou exacerbação; 
- Manifestações associadas. 
 
• Palpitação 
 
- Horário de aparecimento. Duração; 
- Modo de instalação e desaparecimento; 
- Fatores desencadeantes; 
- Relação com esforços; 
- Sintomas associados: Dor torácica? Dispnéia? Sudorese? Tontura? 
- Frequência dos episódios (diária, semanal, eventual?); 
- Fatores de melhora e piora. 
 
 
• Edema 
 
- Localização: Generalizado (anasarca), localizado? 
- Consistência: duro, mole; 
- Presença de sinais flogísticos (Edema, rubor, eritema, dor e limitação de movimento)? 
- Período: Matutino, vespertino, noturno? 
- Sensibilidade: doloroso, indolor? 
- Evolução: ascendente, descendente? 
- Relação com decúbito, esforços habituais: quando aparece? 
- Presença de sintomas associados. 
 
 
• Diarréia 
 
- Volume de cada evacuação; 
- Frequência diária; 
 
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- Consistência ou teor de líquidos das fezes; 
- Presença de restos alimentares digeríveis; 
- Sangue; 
- Muco. 
 
▪ Diarréia é a alteração da consistência das fezes ou aumento da frequência da evacuação. 
 
 
 
✓ É nesse tópico que colocamos as queixas do paciente que não foram elencadas como as 
principais e ficaram de fora da queixa principal (QP) ou da história da moléstia atual (HMA). 
 
✓ É interessante seguir uma ordem sistemática para evitar esquecimentos. 
 
✓ O interrogatório sistemático engloba: 
 
1. Geral 
 
- Perda ou ganho de peso; 
- Sensações de mal estar; 
- Adinamia; 
- Febre; 
- Sudorese. 
 
2. Pele e fâneros 
 
- Palidez; 
- Prurido; 
- Dor; 
- Aparecimento de lesões; 
- Alterações nos cabelos ou unhas. 
 
3. Segmento cefálico 
 
- Cabeça: cefaleia, tumorações; 
- Olhos: acuidade visual, fotofobia, dor, vermelhidão, lacrimejamento; 
- Ouvidos: otalgia, otorragia, zumbido, hipoacusia, secreções; 
- Nariz: olfato, rinorréia anterior e posterior, obstrução nasal, espirros, epistaxe; 
- Boca e garganta: sialorreia, halitose, gengivorragia, dor na garganta, odinofagia,rouquidão, pigarro; 
- Pescoço: tumorações, dor. 
 
4. Mamas 
 
- Nódulos; 
- Lesões; 
- Desconforto; 
- Dor; 
- Secreção mamilar; 
- Práticas de autoexame. 
 
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5. Aparelho respiratório (AR) 
 
- Dor torácica; 
- Dispnéia; 
- Sibilos; 
- Tosse; 
- Características da expectoração; 
- Hemoptise. 
 
6. Aparelho cardiovascular (ACV) 
- Dor precordial; 
- Palpitação; 
- Síncope; 
- Dispnéia; 
- Edema. 
 
7. Aparelho gastrointestinal (AGI) 
 
- Polifagia; 
- Anorexia; 
- Disfagia; 
- Odinofagia; 
- Dor abdominal; 
- Pirose; 
- Regurgitação; 
- Eructação; 
- Flatulência excessiva; 
- Náuseas, vômito; 
- Distensão; 
- Ritmo intestinal habitual; 
- Diarréia, obstipação; 
- Dor ou prurido anal; 
- Hematêmese; 
- Melena, enterorragia; 
- Icterícia 
- Ascite. 
 
8. Aparelho Urinário 
 
- Dor; 
- Hematúria, piúria; 
- Poliúria, oligúria, polaciúria; 
- Disúria; 
- Enurese noturna, incontinência urinária, urgência miccional; 
- Secreção uretral; 
- Redução do calibre e força do jato urinário. 
 
 
9. Aparelho Genital 
 
 
Mulheres 
 
- Menorragia; 
 
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- Hipermenorréia; 
- Amenorréia; 
- Dismenorréia; 
- Metrorragia; 
- Tensão pré-menstrual; 
- Corrimento; 
- Prurido; 
- Dispareunia; 
- Frigidez; 
- Vaginismo. 
 
 
Homens 
 
- Impotência; 
- Priapismo; 
- Infertilidade; 
- Distúrbios da ejaculação; 
- Aumento de volume da bolsa testicular; 
- Fimose; 
- Lesões ulceradas; 
- Epispádia; 
- Hipospádia. 
 
10. Sistema osteoarticular, muscular e vascular periférico 
 
- Artralgia; 
- Aumento do volume articular; 
- Limitação de movimentos; 
- Atrofias; 
- Edema; 
- Dor nos membros; 
- Palidez; 
- Cianose; 
- Alterações de temperatura; 
- Câimbras; 
- Claudicação intermitente; 
- Varizes. 
 
11. Sistema Nervoso 
 
- Tonturas; 
- Vertigens; 
- Lipotímia; 
- Síncope; 
- Cefaléia; 
- Hiperestesia; 
- Parestesia; 
- Confusão mental; 
- Agitação psicomotora; 
- Sonolência; 
- Tremores; 
- Convulsões. 
 
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▪ Não é necessário repetir um mesmo sintoma em locais diferentes do interrogatório sistemático. 
 
Questão – Em relação aos antecedentes pessoais e familiares, marque V ou F: 
 
( F ) Os Antecedentes Pessoais dizem respeito apenas às doenças sofridas pelo paciente. 
( V ) Antecedentes Pessoais fisiológicos englobam: 
nascimento/desenvolvimento/menarca/menopausa/sexarca. 
( V ) Na anamnese realizada com uma mulher, deve-se perguntar sobre história obstétrica. 
 
( V ) Os Antecedentes Pessoais Patológicos compreendem os itens: doenças da infância e da vida 
adulta, alergias, cirurgias, traumatismos, internamentos, hemotransfusões, imunizações, e 
medicações em uso. 
 
( V ) É imprescindível pesquisar o estado de saúde geral da família do paciente para ter-se um 
panorama geral das doenças mais prevalentes neste nicho, em especial as doenças de caráter 
hereditário, como hemofilia, anemia falciforme e câncer. 
 
 Antecedentes Pessoais 
 
• Fisiológicos: 
 
- Gestação e nascimento; 
- Desenvolvimento neuropsicomotor (NPM); 
- Desenvolvimento sexual; 
- Menarca, menopausa, sexarca. 
 
• Obstétrica Ginecológica (Mulher) 
 
- Gestação; 
- Parto; 
- Aborto; 
- Utilização de métodos contraceptivos (anticoncepcional...). 
 
▪ Pode-se colocar menarca, menopausa e sexarca nesse tópico também. 
 
 
• Patológicos 
 
- Doenças da infância e da vida adulta; 
- Alergias; 
- Cirurgias; 
- Internamentos; 
- Hemotransfusões; 
- Imunização; 
- Medicamentos em uso. 
 
 
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▪ Se quiser, pode colocar um tópico para a parte sobre imunizações. Perguntar ao paciente se ele 
trouxe a carteira vacinal (se ele não tiver levado, perguntar se ele lembra qual foi a última vacina 
que tomou e anotar). 
 
 Hábitos de vida / Condições sócio-econômicas e culturais 
 
- Alimentação (colocar o que o paciente come e quantas vezes (quantas refeições ele faz), sem dar 
opinião sobre); 
 
- Ocupação atual e anteriores; 
- Atividade física; 
- Tabagismo (anos-maço); 
 
o Perguntar o que ele fuma e a quantos anos ele fuma; Se for cigarro, é importante calcular a 
carga tabágica, pois ela nos dá a ideia do risco do paciente para desenvolver doenças 
pulmonares, como DPOC. Para calcular a carga tabágica, multiplica-se sempre a 
quantidade de maços pela quantidade de anos Ex: fuma 2 maços por dia durante 20 anos; 
Carga tabágica: 40 anos-maço. 
 
- Etilismo (CAGE); 
 
o Se for etilista, perguntar o que bebe e quantas vezes na semana. Podemos também utilizar 
o questionário CAGE (é um questionário com nota de 0 a 4 que consiste em: 
- Cut down (necessidade de diminuir) 
- Amoyed ( incomodado) 
- Guilty (culpado) 
- Eye-opener (beber pela manhã) 
 
Se a pontuação for maior ou igual que 2 pontos, significa que é um paciente positivo para 
alcoolismo (sensibilidade de 95%). 
 
- Habitação (Se mora em casa ou apartamento, se mora em casa de tijolo ou bloco, se tem água 
encanada, rede de esgoto, água potável, coleta de lixo...); 
- Higiene; 
- Uso de drogas; 
- Condições socio-econômicas; 
- Escolaridade; 
▪ A parte de condições socio-econômicas e de escolaridade podem ser abordados em história 
psicossocial. 
- Epidemiologia para doenças endêmicas: chagas, malária, calazar e esquistossomose (Ex: se ele 
mora na cidade de Castro Alves, em Jacobina, lá tem epidemiologia para doença de chagas. Logo, 
se o paciente estiver apresentando sinais e sintomas cardíacos, então ele pode estar tendo 
doenças de chagas). 
 
 Antecedentes Familiares 
 
- Pais e irmãos; 
 
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- Avós, tios e primos; 
- Filhos; 
- Indagar causa do óbito e idade em que ocorreu; 
- Enxaqueca; 
- Diabetes; 
- Tuberculose; 
- HAS; 
- Câncer; 
- Doença alérgica; 
- Doença arterial coronariana (DAC); 
- AVC; 
- Dislipidemias; 
- Doenças hereditárias. 
 
 História Psicossocial 
 
- Vida conjugal; 
- Questionamento familiar; 
- Condições socio-econômicas; 
- 3S de Adler: 
 Subsistência: ocupação, condições de vida; 
 Sociedade: relações afetivas profissionais e pessoais, mudanças. Relação com a doença; 
 Sexo: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação, fatos marcantes.