MODELO DE CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO
V.L.P, sexo feminino, 42 anos, dona de casa, levada até a unidade básica de saúde de seu bairro por volta das 11h. A paciente apresentava sinais de diplopia, tontura súbita e apresenta insensibilidade na parte direita de seu corpo, o filho que a acompanha relata que esses sintomas iniciaram às 10:20h. Senhora V.L.P é hipertensa, fuma e é portadora de diabetes mellitus tipo 2, patologia que descobriu recentemente, na triagem foi constatado que a paciente não pratica exercícios e não possui alimentação saudável. A paciente faz uso irregular de Losartana 100mg/dia e Hidroclorotiazida 25mg/dia para controle da hipertensão e de Metformina 500mg/dia para tratar da diabetes. 
PROCEDIMENTO PADRÃO
1. Chamada de equipe de emergência para realizar monitorização continua e procedimentos específicos.
2. Ao dar entrada no Hospital de Emergência paciente encaminhada a triagem.
AO EXAME FÍSICO GERAL
Exame, típica com expressão pouco agitada e visivelmente desconfortável, PA: 240x140mmHg, pulso arterial 108 bpm, temperatura axilar 37,4 e frequência respiratória de 35 ipm, deambulando com dificuldade, disartria, afasia, levemente desorientada e consciente, vias aéreas desobstruídas, insensibilidade no lado esquerdo do corpo, não foram relatados sintomas em dias anteriores. Tratamento medicamentoso diário realizado no dia no dia em questão. Classificada com pulseira vermelha paciente dirigida a CTI
PROSSEGUIMENTO
É chamado o Neurologista, o médico de plantão solicita TC do crânio do paciente com urgência para saber o nível de comprometimento do cérebro. Enquanto isso a equipe de enfermagem realiza a monitorização, acesso periférico, SSVV, Glicemia capilar, todos os resultados permanecem iguais aos constatados na UBS.	
 	Resultado obtido por meio da Tomografia do crânio. Agravo se deu por conta do histórico de diabetes e hipertensão. Paciente apresenta: Súbito no déficit neurológico focal, mobilidade física e transitória prejudicada, comprometimento da fala e disfagia. Não necessária intervenção cirúrgica. 
Faz a coleta do paciente para realizar os seguintes exames: 
· Hemograma 
· Glicose 
· Colesterol 
· Triglicerídeos 
TRATAMENTO
P.A.S elevada é feita a administração de medicação no paciente. De preferência por via sublingual, caso não poderá fazer por via intravenosa. 
Medicação administrada: Alteplase, que é um trombolítico (Intravenoso) Captopril 12,5mg (sublingual)/ Metoprolol (endovenosa), Clexane de 60mg (intravenoso).
APÓS ESTABILIZAÇÃO
Paciente fica em observação, na enfermaria.
CUIDADOS DA ENFERMAGEM 
Paciente V.L.P recebe reabilitação motora e funcional, administração de medicamentos em horários prescritos, realizado monitoramento das funções fisiológicas, cuidado emocional, avaliação no tratamento e uso de trombolíticos, cuidados com a pele e mudança de decúbito para evitar escaras e lesões de pressão, cateterismo urinário, cuidado oral, cuidados na prevenção de aspiração, balanço hídrico, prescrição de enfermagem e preparação para alta. (CavalcanteI, et al., 2011)
ALTA HOSPITALAR
1. 3 dias após, nova visita do neurologista constata alta. 
2. Segue para casa 
3. Irá seguir a prescrição feita pelo médico; irá fazer acompanhamento com fisioterapeuta e fonoaudiólogo; controle da dieta e corte do tabagismo.
Medicações prescritas 
· Enalapril 10mg
· Sinvastatina 40mg
· Hidroclorotiazida 25mg
· Somalgin 100mg
· Miocardil 30mg
· Metformina 500mg
· Clopidogrel 75mg
Além de ser instruída pela enfermagem a realizar melhor alimentação, exercícios após a recuperação, evitar recaídas e tratamento ao tabagismo e visitas a UBS periodicamente para realização de exames de acompanhamento.
Bibliografia
CavalcanteI, T. F., MoreiraII, R. P., GuedesIII, N. G., AraujoIV, T. L., LopesV, M. V., DamascenoVI, M. M., et al. (6 de Dezembro de 2011). Revista da Escola de Enfermagem da USP. Acesso em 18 de Maio de 2020, disponível em SCIELO: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342011000600031