Admissão e exame físico do paciente grave

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AVALIAÇÃO DE PACIENTES 
CRÍTICOS E SEUS FAMILIARES 
1 . Discutir a importância de uma abordagem 
consistente e sistemática para a avaliação de 
pacientes críticos e seus familiares. 
2. Identificar as prioridades de avaliação para os 
diferentes estágios de uma doença grave: 
• Avaliação pré-admissão 
• Anamnese e exame físico inicial de admissão 
A avaliação de pacientes críticos e seus familiares é uma habilidade essencial para os profissionais de terapia intensiva. As informações obtidas a partir da avaliação 
identificam as necessidades imediatas e futuras do paciente e 
de seus familiares , de modo que se possa iniciar um plano de 
cuidados para explicar ou resolver essas necessidades. 
As abordagens tradicionais para a avaliação do paciente in-
cluem uma análise completa de sua história e um exame físico 
de todos os sistemas do corpo. Essa abordagem, embora ideal, 
raramente é possível em terapia intensiva, na qual os profissio-
nais lutam com problemas graves de saúde durante a internação 
e devem equilibrar a necessidade de coletar dados e, ao mesmo 
tempo, priorizar e fornecer o atendimento. As abordagens tra-
dicionais e as técnicas de avaliação devem ser modificadas na 
terapia intensiva para equilibrar a necessidade de informação, 
enquanto se considera a natureza crítica da situação do paciente 
e de seus familiares. 
Este capítulo apresenta uma abordagem de avaliação que 
reconhece a natureza dinâmica e emergencial da doença crítica. 
Tal abordagem enfatiza a coleta de dados em fases ou etapas, 
de forma coerente com as prioridades de cuidado ao paciente. 
Os componentes da avaliação podem ser utilizados como um 
modelo genérico para avaliar os pacientes em estado crítico e 
s~us familiares. A avaliação pode ser individualizada pelo acrés-
cimo de tópicos específicos relacionados com o diagnóstico do 
paciente. Esses tópicos específicos de avaliação serão abordados 
em outros capítulos. 
Mary Fran Tracy 
• Anamnese e exame físico de admissão 
• Avaliação da evolução 
3. Descrever como a avaliação é modificada com base 
no estado clínico do paciente. 
Uma abordagem de avaliação coerente e sistemática é es-
sencial para o desenvolvimento de habilidades na avaliação de 
pacientes críticos e seus familiares . Sem essa abordagem, seria 
fácil perder sinais ou detalhes sutis que poderiam revelar um 
problema atual ou potencial ou indicar alguma mudança na con-
dição do paciente. As avaliações devem concentrar-se primei-
ramente no paciente e, em seguida, na tecnologia. O paciente 
precisa ser o foco principal da atenção do profissional envolvido 
em terapia intensiva, com a tecnologia enriquecendo as informa-
ções obtidas a partir da avaliação direta. 
Existem duas abordagens-padrão para a avaliação de pa-
cientes: a cefalocaudal e a por sistemas do corpo. A maioria dos 
enfermeiros de terapia intensiva usa uma combinação de ambas, 
ou seja, uma abordagem por sistemas aplicada de "cima para 
baixo". Os tópicos deste capítulo relacionados à admissão e à 
avaliação da evolução são apresentados considerando essa abor-
dagem combinada. 
SISTEMATIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO 
A avaliação do paciente crítico e de seus familiares começa a 
partir do momento em que o enfermeiro tem conhecimento da 
admissão do primeiro e continua até a transição para a próxima 
fase de atendimento. O processo de avaliação pode ser visuali-
zado em quatro fases distintas: (1) avaliação pré-admissão, (2) 
26 Marianne Chulay, Suzanne M. Burns 
anamnese e exame físico inicial de admissão ("apenas o essen-
cial"), (3) anamnese e exame físico de admissão e (4) avaliação 
da evolução. 
Avaliação pré-admissão 
A avaliação pré-admissão começa no momento em que se re-
cebe a informação a respeito da admissão do paciente. Essa 
notificação vem do contato inicial com a equipe de saúde. O 
contato pode ser feito por enfermeiros, técnicos de enfermagem, 
bombeiros em campo que fazem um relato à unidade móvel de 
emergência, transferência de outra instituição ou transferência 
de outras áreas dentro do mesmo hospital, como unidade de 
emergência (UE), centro cirúrgico (CC) ou unidades de enfer-
magem médico-cirúrgicas. A avaliação pré-admissão esboça o 
quadro inicial do paciente e permite que o enfermeiro de terapia 
intensiva comece a antecipar as necessidades físicas e psicoló-
gicas do paciente. Também permite que o enfermeiro determine 
os recursos que serão necessários para cuidar do paciente. As 
informações recebidas nessa fase são cruciais porque permitem 
que o enfermeiro de terapia intensiva prepare adequadamente o 
ambiente para atender às necessidades específicas do paciente e 
de seus familiares. 
Anamnese e exame físico inicial de admissão 
A anarnnese e o exame físico inicial de admissão são realiza-
dos imediatamente após a chegada do paciente e baseiam-se na 
avaliação dos parâmetros representados pelo acrônimo ABCDE 
(Tab. 1.1 ). Fornecem uma visão geral sobre as condições de ven-
tilação e perfusão, para assegurar uma intervenção precoce em 
qualquer situação envolvendo risco de vida. O foco deve estar 
em explorar a queixa principal e solicitar os exames diagnósti-
cos essenciais para complementar os resultados do exame físico. 
A anamnese e o exame físico inicial de admissão proporcionam 
uma visão superficial do paciente. Entretanto, são essenciais, 
pois verificam se a manutenção das funções cardíacas e respira-
tórias vitais é satisfatória. 
Anamnese e exame físico de admissão 
A anarnnese e o exame físico de admissão são realizados do 
modo mais rápido possível. Dita-se o momento de sua realiza-
ção pe!o grau de estabilidade hemodinâmica e pela necessidade 
do paciente de receber intervenções de emergência. A anarnnese 
e.º ex_ame fís~co consistem em uma análise em profundidade da 
h1stóna de saude e social do paciente, além de possibilitarem um 
TABELA 1.1 ACRÓNIMO ABCDE 
A de Airway (Vias aéreas) 
B de Breathing (Respiração) 
C de Circulação, perfusão Cerebral e Chíef complain (queixa principal) 
o de Drugs (medicamentos) e exames diagnósticos 
E de Equipamento 
exame físico completo de cada sistema corporal. Essa avaliação 
revela-se vital para que sejam alcançados bons resultados, uma 
vez que oferece, ao enfermeiro, valiosas informações que po-
dem ser necessárias para a promoção de intervenções proativas. 
Avaliação da evolução 
Depois de concluídos a anamnese e o exame físico de admissão, 
são realizadas avaliações durante a internação (uma versão abre-
viada da anamnese e do exame físico de admissão), em intervalos 
variáveis. Os parâmetros de avaliação descritos neste tópico são 
normalmente destinados para todos os pacientes, além de outras 
exigências de avaliação da evolução relacionadas à condição es-
pecífica do paciente, tratamentos e resposta a esses tratamentos. 
Considerações a respeito da segurança do paciente 
nas avaliações de admissão 
A admissão de um paciente com doença aguda pode ser um 
evento caótico e de ritmo acelerado, com múltiplas áreas envol-
vidas em diversas atividades. Entretanto, é nesse momento que 
os prestadores de cuidados de saúde devem estar particularmente 
cientes da importância da precisão das avaliações e da coleta de 
dados. Isso garante que o paciente seja tratado com segurança e 
com intervenções apropriadas. A obtenção de informações im-
precisas na admissão pode provocar erros continuados, que po-
dem não ser facilmente corrigidos ou detectados e, assim, levar a 
resultados indesejados. 
A obtenção de informações de um paciente com doença 
aguda pode ser difícil, quando não impossível. Se o paciente 
for incapaz de fornecer informações, devem ser utilizadas outras 
fontes, tais como membros da fami1ia, prontuários anteriores, 
registros dos responsáveis pelo transporte ou informações de 
pertences do paciente. A obtenção da identificação correta do 
paciente é de particular importância no momento da internação, 
bem como a história de saúde pregressa, incluindo todas as aler-
gias conhecidas. Se possível, é extremamente útil conheceros 
medicamentos em uso pelo paciente, uma vez que podem for-
necer pistas sobre a condição clínica e, talvez, a respeito dos 
fatores que contribuíram para a condição atual. 
É fundamental que se realize um exame físico cuidadoso 
ao se admitir o paciente na unidade de terapia intensiva. Essa 
avaliação possibilita medidas de prevenção e/ou tratamento pre-
coces de complicações associadas à doença crítica. É de parti-
cular importância que seja realizada a avaliação do risco para a 
formação de úlceras de pressão, alteração no estado mental e/ou 
quedas. Os riscos associados à correta identificação do paciente 
nunca diminuem, sobretudo quando se relacionam com as inter-
venções, tais como a realização de procedimentos invasivos, ad-
ministração de medicamentos, administração de sangue e coleta 
de exames laboratoriais. Os enfermeiros precisam estar cientes 
das quest~es de segurança para o tratamento começar adequa-
damente. E essencial que seja feita uma programação precisa de 
bombas de infusão de medicamentos de alto risco. Os prestado-
res de cuidados de saúde também devem garantir a segurança 
dos procedimentos invasivos realizados com urgência. 
AVALIAÇÃO PRÉ-ADMISSÃO: ANTES DO INICIO DAS 
INTERVENÇÕES 
A avaliação pré-admissão começa quando se recebe a informa-
ção a respeito da chegada do paciente. O relatório pré-admis-
são, embora resumido, fornece informações importantes sobre 
queixa principal, diagnóstico ou motivo da internação, detalhes 
pertinentes da história e estabilidade hemodinâmica do paciente 
(Tab. 1.2). Também contém sexo e idade do paciente e informa-
ções a respeito da presença de tubos e linhas arteriais invasivas 
e cateteres centrais, medicamentos que estão sendo adminis-
trados, outros tratamentos em curso e exames laboratoriais ou 
diagnósticos pendentes ou concluídos. Também é importante 
considerar a necessidade de isolamento para o paciente (p. ex., 
precauções neutropênicas ou isolamento respiratório especial). 
Estar preparado para as necessidades de isolamento previne ris-
cos de exposição para o paciente ou para os prestadores de cui-
dados de saúde. Essa informação auxilia o médico a antecipar 
as necessidades fisiológicas e emocionais do paciente antes da 
admissão e assegura que o ambiente à beira do leito esteja com-
TABELA 1.2 RESUMO DAS AVALIAÇÕES DE PRÉ-ADMISSÃO E DE ANAMNESE E 
EXAME FISICO INICIAL DE ADMISSÃO 
Avaliação Pré-admissão 
• Relato breve do paciente (idade, sexo, queixa principal, diagnóstico, 
história pertinente ao caso, condições fisiológicas, dispositivos invasivos, 
equipamentos e resultados dos exames laboratoriais e de diagnóstico) 
• Configuração completa do box, incluindo a verificação do funcionamento 
adequado dos equipamentos 
Avaliação de anamnese e exame físico inicial de admissão 
• Aparência geral (nível de consciência) 
• Vias aéreas. 
Permeabilidade 
Posicionamento da via aérea artificial (se houver) 
• Respiração: 
Quantidade e qualidade da respiração (ritmo, profundidade, padrão, simetria, 
esforço, uso de músculos acessórios) 
Ruídos respiratórios 
Presença de respiração espontânea 
• Circulação e Perfusão Cerebrat. 
ECG (frequência, ritmo e presença de foco ectópico) 
Pressão arterial 
Pulsos periféricos e enchimento capilar 
Cor, temperatura e umidade da pele 
Presença de sangramento 
Nível de consciência, capacidade de resposta 
• Queixa Principat. 
Sistema do corpo mais envolvido 
Sintomas associados 
• Medicamentos e Exames Diagnósticos. 
Medicamentos pré-admissão (prescritos, de uso livre, illcitos) 
Medicamentos de uso atual 
Revisar os resultados dos exames diagnósticos 
• EquipamentO'. 
Permeabilidade dos sistemas vascular e de drenagem 
Funcionamento adequado e rotulagem de todos os equipamentos conectados 
ao paciente 
• Alergias 
Fundamentos de Enfermagem em Cuidados Críticos da AACN 27 
pleto para atender a todas as necessidades de monitoramento, 
suprimento e equipamento antes da chegada do paciente. 
Muitas unidades de terapia intensiva estão organizadas de 
modo padronizado, agrupando os pacientes em unidades de 
acordo com o diagnóstico principal. O padrão de monitoramen-
to e a lista de equipamentos para cada unidade variam; no entan-
to, existem alguns requisitos comuns (Tab. 1.3). A configuração-
-padrão do quarto é modificada para cada admissão, a fim de 
acomodar as especificidades do paciente (p. ex., equipamentos 
adicionais, fluidos intravenosos [IV], medicamentos). Antes da 
chegada do paciente, deve ser verificado o bom funcionamento 
de todos os equipamentos à beira do leito. 
Também é importante preparar os formulários de regis-
tros do paciente, que geralmente consistem em formulários de 
preenchimento manual ou sistema informatizado de dados para 
o registro de sinais vitais, o balanço hídrico, a administração 
de medicamentos, as intervenções realizadas e a avaliação do 
paciente. O relatório pré-admissão pode sugerir procedimentos 
pendentes, sendo necessária a organização dos suprimentos ade-
quados à beira do leito. O fato de se ter o box preparado e todos 
os equipamentos disponíveis facilita a entrada ágil, tranquila e 
segura do paciente. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO INICIAL DE ADMISSÃO: OS 
PRIMEIROS MINUTOS 
A partir do momento em que o paciente chega à unidade de te-
rapia intensiva (UTI), seu aspecto geral é imediatamente obser-
vado e a avaliação pelo acrônimo ABCDE rapidamente reali-
zada (Tab. 1.1). A gravidade do(s) problema(s) é determinada 
de modo que as necessidades de urgência que ameaçam a vida 
do paciente possam ser resolvidas em primeiro lugar. O pacien-
te é monitorado e os equipamentos para o suporte de vida são 
TABELA 1.3 EQUIPAMENTOS DE UM BOXORGANIZADO DE MODO PADRÃO• 
• ECG de beira de leito e monitor invasivo de pressão, com os cabos 
apropriados 
• Eletrodos de ECG 
• Manguito de pressão arterial 
• Oxímetro de pulso 
• Dispositivo para aspiração por vácuo 
• Cateteres de aspiração 
• Ressuscitador manual com reservatório 
• Medidor de fluxo de oxigênio, tubulação apropriada e dispositivo adequado de 
fornecimento de oxlgênio 
• Suporte para infusões IV e bombas de infusão 
• Carrinho de suprimentos contendo compressas com álcool, luvas estéreis, 
seringas, lençóis absorventes e suprimentos para curativo 
• Kit de admissão, que normalmente contém bacia de banho e materiais de 
higiene geral 
• Formulários de admissão e cuidados intensivos 
'N. de R.T.: No Brasil, a resolução da diretoria colegiada (RDC) n' 7, de 18 de fevereiro de 
2011, do Ministério da Saúde (MS) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), 
dispõe sobre as normas mínimas para unidade de terapia intensiva (I.JTQ e cita os 
equipamentos mínimos necessários para as UTls. 
28 Marianne Chulay, Suzanne M. Burns 
~-, À BEIRA DO LEITO 
Avaliarão pré-admissão . 
· ceber um paciente A enfermeira-chefe avisa Sue que esta vai re • . (UE) 
do sexo masculino de 26 anos da unidade de emergenc~a . • 
'd t obilfstico A eniermelfa envolvido em um grave ac1 ente au om · S 
da UE responsável pelo paciente ligou para passar o caso a u;. 
O paciente sofreu um traumatismo craniano fechado e trauma e 
tórax, com colapso do pulmão esquerdo. Foi intubado e conectado 
a um ventilador mecânico; instala-se um acess_o I~ e coloca-se 
um dreno torácico no lado esquerdo. Após a reah~çao de uma to-
mografia computadorizada (TC) da cabeça, o paciente será trans-
ferido para a UTI. Sue pergunta à enfermeira da UE se ele e_stav~ 
agitado, se foi introduzido um cateter de Foley e se a famíha foi 
notificada do acidente. 
Sue vai conferir o box do paciente antes da admissão e faz 
uma verificação mental do que será necessário. "O paciente está 
intubado, então vou ligar o AMBU ao oxigênio, verificar os _ca-
teteres de aspiração e certificar-me de que os sistemas de aspira-
ção estão funcionando. O oxímetro de pulso e o ventilador estão 
prontos. Tenho um ponto extra de aspiração para con~tar ao dreno 
torácico. Também vou ligar o monitor do ECG e deixar seus ele-
trodos prontospara o uso. O equipo com soro da linha arte~al e 
transdutor também estão prontos para serem conectados. Os dispo-
sitivos de infusão IV são preparados. Esse paciente tem um nível 
de consciência alterado, o que indica a necessidade de avaliações 
neurológicas frequentes e a potencial conexão de um cateter para 
monitoramento da PIC. Minha caneta de luz está sempre à mão, 
mas é melhor verificar se temos todos os equipamentos para inserir 
o cateter de PIC, caso o médico queira realizar aqui o procedimen-
to, após a TC. Acho que estou pronta." 
instalados, sendo administrados medicamentos de urgência e 
solicitados exames diagnósticos e laboratoriais. Ao mesmo tem-
po em que realiza a avaliação do ABCDE, o enfermeiro _deve 
conferir se o paciente foi devidamente identificado por me10 de 
uma pulseira de hospital, identificação pessoal ou identificação 
familiar. Além disso, as alergias do paciente devem ser determi-
nadas, incluindo o tipo de reação e qual o tratamento utilizado 
para aliviar a resposta alérgica, se houver. 
Pode haver outros profissionais da saúde presentes para re-
ceber o paciente e ajudar com as atividades de admissão. No 
entanto, o enfermeiro de terapia intensiva é o líder da equipe de 
recepção. Ao assumir a responsabilidade pela avaliação do acrô-
nimo ABCDE, ele organiza a equipe na realização das tarefas 
delegadas, tais como instalação de equipamento de UTI ou a co-
nexão dos cabos de monitoramento. Sem um líder na equipe de 
admissão, o cuidado pode ser fragmentado, e sinais importantes 
na avaliação, ignorados. 
O enfermeiro de terapia intensiva avalia de modo rápido o 
ABCDE, na sequência descrita nesta seção. Se qualquer aspecto 
dessa avaliação estiver fora dos padrões de normalidade, as in-
tervenções são logo voltadas para resolver o problema antes de 
se continuar com a avaliação de anamnese e exame físico inicial 
de admissão. Além disso, independentemente de o paciente es-
tar consciente ou não, é importante falar com ele durante todo 
esse processo de admissão, explicando o que está ocorrendo em 
cada gesto e intervenção. 
Vias aéreas e respiração 
b·i·dade das vias aéreas é verificada ao se analisar se 0 A permea • 1 . . fl 
. e I se seu tórax msufla e desmsu a, ou em ambas si-paciente ,a a e "d "fi 
_ S via aérea estiver comprometi a, ven 1que se a cabe-tuaçoes. e a . 
. t foi posicionada corretamente para evitar que a Iín-ça do pac1en e . é . 
I ·a aérea Inspecione as vias a reas supenores quanto gua oc ua a v1 · 
d sangue vômito e corpos estranhos antes de instalar a presença e • á . S . . 
d. ·ti"vo por via oral, se necess no. e o paciente Já tem um 1spos1 . . "d . b 
. é artificial como cncot1reo1 otom1a, tu o endotra-uma via a rea • . . . . 
1 (ET) ou traqueostom1a, certifique-se de q~e essa via esteJa 
queafi d Observe a posição do tubo ET e venfique a altura do bem 1xa a. . _ 
I -0 a' comissura labial para futuras comparaçoes da tubo em re aça . . 
t do ET A aspiração das vias aéreas supenores, pela altura corre a · , . 
.d d I ou pelo ET pode ser necessana para assegurar que cav1 a e ora ' _ . 
. é esteiam livres de secreçoes. Observe a quanlidade as vias a reas _ . ' 
a cor e a consistência das secreçoes removidas~ . . 
Ob n·tmo a profundidade, o padrao e a stmetna da serve o , . , . 
• - . bserve também o esforço resprratono e o uso da resprraçao, o .
1 
- • . 
I t acessória e em caso de ventl açao mecamca, se a museu a ura • . . . 
· - t, si· ncronizada com o ventdador. Observe os smais resp1raçao es a . . _ 
- bais de desconforto respiratório, tais como ag1taçao, an-nao ver .• . A I , 
· d d Jteraço-es no nível de consc1encia. uscu te o torax s1e a e ou a . , . . . 
a fim de verificar a presença de sons resprrato?~s- bdaterai~, .ª 
qualidade de tais sons respiratórios e a expans1_b1h?~de torac1-
ca bilateral. Em condições ideais, os sons resprratonos devem 
ser auscultados anterior e posteriormente; entretanto, durante 
a avaliação de anarnnese e exame físico de admissão, normal-
mente só é avaliada a parte anterior do tórax. Se a monitoração 
não invasiva da saturação de oxigênio estiver disponível, obser-
ve e analise rapidamente os valores. Se o paciente estiver sendo 
ventilado por ressuscitador manual com reservatório ou ventila-
dor mecânico, observe se há presença de respiração espontânea 
e avalie se a ventilação requer pressão positiva. 
Se os drenos torácicos estiverem presentes, verifique se são 
pleurais ou mediastinais. Certifique-se se estão devidamente 
conectados à sucção, se for o caso, e se não estão pinçados ou 
torcidos. 
Circulação e perfusão cerebral 
Avalie a circulação por meio de uma rápida palpação do pulso e 
visualização do monitor de eletrocardiograma (ECG) no intuito 
de verificar a frequência cardíaca, o ritmo e a presença de foco 
ectópico. Mensure a pressão arterial e a temperatura. Avalie a 
perfusão periférica por meio da análise de cor, temperatura e 
umidade da pele, juntamente com enchimento capilar. Com base 
no relatório pré-admissão e no motivo da internação, pode ha-
ver necessidade de inspecionar o corpo para detectar quaisquer 
sinais de perda de sangue e determinar se está ocorrendo san-
gramento ativo. 
A avaliação da perfusão cerebral na avaliação de anarnnese 
e exame físico inicial de admissão é focada na determinação da 
i~tegridade funcional do cérebro como um todo, o que se faz ra-
p1dame~te ao se ~valiar o nível de consciência aparente. Avalie 
se o pa~1ente esta al~rta e consciente do seu arredor, se respon-
de a est1mulos verbais ou dolorosos ou se não está comunicati-
vo. Observar a reação do paciente durante a passagem da maca 
para o leito de lfTI pode fornecer informaçõe5 adicionais sobre 
0 nível de consciência. Observe se seus olhos estão abertos e 
se captam os acontecimentos ao redor. Por exemplo, verifique 
se o paciente obedece a comandos simples, como UC:oloque as 
mãos sobre o peito", "Levante a perna" ou "Abra os olhos" . Se o 
paciente for incapaz de falar por causa do trauma ou da presen-
ça de uma via aérea artificial, observe se responde às perguntas 
com a cabeça de modo adequado. 
Queixa principal 
Em condições ideais, a descrição da queixa principal é obtida 
a partir do paciente, mas isso pode não ser possível. O paciente 
pode ser incapaz de responder ou não falar o mesmo idioma. 
Pode ser necessário que as informações sejam coletadas a partir 
de familiares, amigos ou outras pessoas presentes. Na ausência 
de uma fonte de história, os profissionais devem depender ex-
clusivamente dos resultados do exame físico (p. ex., presença de 
adesivos de medicamentos, marca-passo de.finiti,•o ou cicatrizes 
de cirurgias antigas) e do conhecimento da fisiopatologia para 
identificar as possíveis causas da internação. 
A avaliação da queixa principal concentra-se em determinar 
os sistemas do corpo envolvidos e a extensão dos sintomas asso-
ciados. Outras questões exploram a época do aparecimento, os 
fatores precipitantes e a gravidade dos sintomas. Embora a fase 
de anamnese e exame físico inicial de admissão seja focada em 
obter uma visão geral dos principais sistemas que levam a risco 
de vida, pode ser necessária uma avaliação mais aprofundada de 
determinado sistema nesse momento. Por exemplo, no caso clínico 
de pré-admissão mencionado, a realização do acrônimo ABCDE é 
seguida rapidamente por uma avaliação mais ampla dos sistemas 
nervoso e respiratório. 
Medicamentos e exames diagnósticos 
As infonnações a respeito de medicamentos e exames diagnósti-
cos são integradas às prioridades da anamnese e do exame físico 
inicial de admissão. Se o acesso IV não estiver presente, deve 
ser providenciado imediatamente, iniciando-se administração 
de medicamentos e realizando os registros de balanço hídrico. 
Se estiverem sendo infundidos medicamentos IV, confira o(s) 
medicamento(s) e verifique a correta infusão da dose e o volume 
de infusão desejado. 
Solicite os exames diagnósticos urgentes. Amplie os exames 
de rastreamento básicos (Tab. 1.4 ), acrescentandotestes adicionais 
adequados ao diagnóstico e à queixa principal. Revise qualquer 
dado laboratorial ou de diagnóstico disponível, buscando por anor-
malidades ou indícios de potenciais problemas que exijam inter-
venção imediata. As alterações laboratoriais e diagnósticas espe-
cíficas para cada doença serão abordadas nos próximos capítulos. 
Equipamento 
Avalie rapidamente a localização e a permeabilidade de todos 
os tubos vasculares e drenos, conectando-os a aparelhos de mo-
Fll1damentDs de &ifesmagem em c,mn; cm::os da ~ 29 
niloramento e aspiração adequados. Observe QU3!"tidade, coe, 
consistência e odor das secreções drenadas. Verifique o c:ocreto 
funcionamento de todos os equipamentos cooectados ao pacien-
te e a sua identificação, confonne necessário. 
A anamnese e o exame fi:sico inicial de admissão são reali-
zados em poucos minutos. Após a conclusão da a\'1lliação ABC-
DE, inicia-se a avaliação completa de admissão. Se em qualquer 
fase da avaliação de anamnese e exame físico inicial de admis-
são for verificado que um componente ABCDE não foi estabi-
lizado e controlado, toda a energia é focada em primeiro lugar 
para solucionar essa anonnalidade antes de proceder à a,'llliação 
completa de admissão. 
Depois de completada a avaliação de anamnese e exame 
físico inicial de admissão e se o paciente não necessitar de in-
tervenção urgente, é possfrel completar o relatório com base 
nas informações dos profissionais da saúde que encaminharam 
o paciente para a UTI. Trata-se de uma oponuoidade para você 
confirmar suas observações, tais como a d053eoem de medica-
mentos infundidos, as ano.rmalidades encontradas n~ aoamoese 
e no exame tisico inicial de admis.são, bem como quaisquer 
eventuais inconsistências verificadas entre a avaliação e o rela-
tório pré-admissão. É mais fácil esclarecer as dúvidas enquanto 
os transportadores estão ainda presentes, se pos.sfrel. 
Essa também pode ser uma oportunidade para a interação 
inicial com familiares ou amigos. se houver. Apresente-se, ofe-
reça confiança e confirme a intenção de dar ao paciente o me-
lhor cuidado possível (Tab. 1.5). Se possível, pem:üta-lbes ver 
brevemente o paciente. Se isso não for possível, forneça-lhes 
TABELA 1.4 EXAMES OIAGNÕSTICOS eot.U1ENTE SOI..JCIWX)S CXRà.NlE A 
AVMJAr)-.O OE ANAMtESE E EXAME FÍSICO HCW.. OE ADMlSSÃO 
sélms 
Glicose 
Hemlqama completo, com contagem de pla<p'ltas 
Gasometria arteõal 
~fia de tórax 
ECG 
TABB.A 1.5 PRÁTICA BASEADA EM E'AOtNCIA& AvtJ.JAr)-.0 DAS 
NECESSIDADES OOS FAMILIARES 
Anamnese e exame físico inicial de admissão 
• Oferecer esperança realista' b 
• Fornecer respostas honestas e informaçãou 
• Propiciar tranQUilidade' 
Anamnese e exame físico 
• Comunicar-se abertamente e avaliar o estilo de comunicação dos fanuliares' 
• Avaliar o nível de ansiedade dos membros da família .. ' 
• Avaliar a percepção da situação (conhecimento, compreensão, confiança nos 
funcionários, resultados esperados)' 
• Avaliar o papel e a dinâmica familiar (práticas culturais e religiosas. valores, 
porta-voz)' 
• Avaliar mecanismos e recursos de enfrentamento (o que usam, rede social e 
de apoio}"- "-d. • 
Retirado de 'leske (2002); 'leske (1992); 'Raleigh et ai. (1990); "Roman et ai. (1 995); e 
'Sabo et ai. (1989). 
) 
30 M Burns Marianne Chulay, Suzanne . 
ximado em que poderão 
. - eríodo de tempo apro . ão do paciente. 
uma prev1sao ~o iormações a respeito da ~odnd1~a escoltá-los a 
receber novas m d equipe de sau e p membro a Apresente outro . 
uma área de espera apropnada. 
EXAME FfSICO DE ADMISSÃO ANAMNESEE 
, . admissão determinam as con-
A anamnese e o exame_ f1s1co ?~s iniciais, de modo que futuras 
<lições fisiológicas e ps1coss:,iadas a elas para determinar se o 
mudanças possam ser ~omihorando ou piorando. A anamne~e 
estado do paciente esta _m~ bém definem o estado de sau-
e o exame físico de adrmssaodtam ·nando os problemas ou as 
. ré ento eterm1 . -de do paciente p -ev ' tado durante a mtemaçao, 
d m afetar seu es . . d d limitações que po e f turos para a contmmda e o 'ais problemas u . 
bem como potenc1 tado nesta seção consiste em um 
cuidado. O conteúdo apres:~idades e determinar a extensão_do 
modelo para detectar anoi:m hados anormais ou alteraçoes • t Quaisquer ac d dano para o pac1en e. r ção mais aprofunda a 
da condição inicial requerem uma ava ia 
do sistema pertinente. f' . de admissão incluem a histó-e O exame 1s1co 
A a~amnese história social do paciente e um exame 
ria de saude, u~a breve o. Essa avaliação de admissão do 
físico de cada sistema do cori: 1·aço-es de admissão para pa-. , · , emelhante as ava 1 
~:~;:t:~n~~~:deosnão crítico. Esta seção descre_ve apenas 
pectos da avaliação q_ute sã;ee::::~sõ~:~~:c:~~::u::adas do 
crítico ou que necess1 am . - 't'co O pro-
. de um paciente nao cn 1 . que aquelas obtidas no caso . 'f; b l l 6 e 1 7 
cesso completo de avaliação está resurmdo a e _as -~dic~~ 
As mudanças demográficas da terapia mte~s1_va 1 
uma proporção crescente de pacientes idosos, _exigindo qu: as 
avaliações incorporem os efeitos do en~elheciment_o. Em ora 
a avaliação do idoso não seja significativamente diferente da 
avaliação do adulto, é importante que se com~reen~a como o 
envelhecimento altera o estado fisiológico e psi_cológico d_o pa-
ciente. As principais alterações fisiológicas pertinentes ~o idoso 
em estado crítico estão resumidas na Tabela l.8. Tambem deve 
ser dada ênfase adicional aos antecedentes de saúde pregressos, 
já que o idoso frequentemente apresenta múltiplas como~b!da-
des e está em uso de diversos medicamentos sob prescnçao e 
de uso livre. Os antecedentes sociais devem abordar questões 
relacionadas com o ambiente domiciliar, os sistemas de apoio e 
a independência funcional. A interpretação dos achados clínicos 
em idosos também deve levar em consideração a coexistência 
de diversas doenças e a diminuição das reservas da maioria dos 
sistemas do corpo, que muitas vezes resulta na deterioração fi-
siológica mais rápida do que a que ocorre em adultos jovens. 
Antecedentes de saúde 
Além do evento principal que trouxe o paciente ao hospital, é 
importante determinar condições de saúde e cirúrgicas prévias, 
internações, medicamentos e sintomas (ver Tab. 1.7). Ao revisar 
os medicamentos em uso, não se esqueça de verificar os medica-
mentos de uso livre, bem como todos os suplementos fitoterá-
TABELA 1.6 RES 
ADMISSÃO 
E ANAMNESE E EXAME FfSICO DE LIMO DOS REQUISITOS D 
, d pregressa , . 
História de sau e , d'mentos cirurg1cos . - de saude, proce i 
• Cond1çoes . acionais 
• Distúrbios psiquiátricos/em . , . 
• Internações . d uso livre, drogas ilícitas) e horário da ultima 
• Medicamentos (presentas, e 
dose administrada 
• Alergias . do corpo (ver Tab. 1. 7) 
• Avaliação dos sistemas 
História social 
• Idade, sexo 
• Etnia 
• Altura, peso 
• Nível de escolaridade 
• Ocupação 
• Estado civil . 1 t as pessoas importantes • Familiares mais próximos ou r 
• Religião d • e procuração permanente de cuidados de • Diretivas antecipadas de vonta e 
saúde 
• Vícios (álcool, drogas, cafeína, tabaco) . 
• Casos de violência doméstica ou adulto indefeso 
Avaliação psicossocial 
• Comunicação geral 
• Modos de enfrentamento 
• Ansiedade e estresse 
• Expectativas da unidade de terapia intensiva 
• Preocupações atuais 
• Necessidades da família 
Espiritualidade 
• Fé/crença espiritual 
• Práticas de cura 
Exame físico 
• Sistema nervoso 
• Sistema cardiovascular 
• Sistema respiratório 
• Sistema renal 
• Sistema digestório 
• Sistemas endócrino, hematológico e imune 
• Sistema tegumentar 
• N. de R.T.: Diretiva antecipada de vontade, ou testamento vital, é uma declaração feita por 
um adulto mentalmente competente, na qual ele esclarece como desejaria ser tratado em 
uma situação futura. Ainda não existe no Brasil. 
picos ou alternativos. Para cada sintoma encontrado, devem ser 
realizadas perguntas adicionais para explorar as características 
desse sintoma (Tab. 1.9). 
Antecedentes sociaisQuestione por uso e abuso de cafeína, álcool, tabaco e outras 
substâncias. Uma vez que o uso desses agentes pode ter impli-
cações importantes para o paciente crítico, as perguntas visam 
determinar a frequência, a quantidade e a duração do uso. No 
entanto, pode não ser possível obter informações honestas a 
TABELA 1.7 QUESTÕES PROPOSTAS PARA A REVISÃO DA HISTÓRIA 
PREGRESSA, CATEGORIZADAS POR SISTEMA CORPORAL 
Sistema Corporal Questões 
Nervoso 
Cardiovascular 
Respiratório 
Renal 
Gastrintestinal 
Tegumentar 
Endócrino 
Hematológico 
Imune 
Psicossocial 
Espiritual 
• Você já apresentou convulsão alguma vez? 
• Você já desmaiou, desfaleceu ou teve delirium tremens (DTs)? 
• Você já teve dormência, formigamento ou fraqueza em 
qualquer parte do corpo? 
• Você tem alguma dificuldade de audição, visão ou fala? 
• Você teve alteração nas suas atividades diárias devido a sua 
condição atual? 
• Você necessita de algum dispositivo de apoio, como 
muletas? 
• Você já teve algum problema cardíaco ou doenças como 
ataque cardíaco ou derrame cerebral? 
• Você tem algum problema de cansaço extremo? 
• Você apresenta um ritmo cardíaco irregular? 
• Você tem pressão alta? 
• Você tem um marca-passo ou desfibrilador implantado? 
• Você já sentiu falta de ar? 
• Você apresenta alguma dor associada com a respiração? 
• Você tem tosse persistente? Com secreção? 
• Você já ficou exposto a algum agente ambiental que pode 
afetar os pulmões? 
• Você apresenta apneia do sono? 
• Você teve alguma mudança na frequência de micção? 
• Você apresenta ardência, dor, corrimento ou dificuldade ao 
urinar? 
• Você observou sangue em sua urina? 
• Você teve alguma perda ou ganho de peso recentemente? 
• Você apresentou alguma mudança no apetite? 
• Você apresentou náuseas ou vômitos? 
• Com que frequência você evacua? Essa frequência mudou 
recentemente? Você observou sangue nas fezes? 
• Você usa prótese dentária (dentadura)? 
• Você tem alguma alergia alimentar? 
• Você sofre de algum problema na pele? 
• Você apresentou algum sangramento? 
• Você tem infecções crônicas? 
• Você teve alguma doença contagiosa recentemente? 
• Você tem alguma restrição física que torna difícil a 
comunicação (perda auditiva, distúrbios visuais, barreiras de 
linguagem, etc.)? 
• Como você aprende melhor? Você precisa que as 
informações sejam repetidas várias vezes e/ou necessita de 
informações antes das aulas? 
• Como você lida com estresse, crises ou dor? 
• Quem são as pessoas importantes para você de sua 
"família" ou conhecidos? Quem você quer que tome as 
decisões por você ou para você? 
• Você já teve alguma experiência anterior com doença 
grave? 
• Você já sofreu algum tipo de abuso? 
• Alguma vez você já experimentou problemas com ansiedade, 
irritabilidade, confusão mental, alterações de humor ou 
tentativas de suicídio? 
• Quais as práticas culturais, as Influências religiosas e os 
valores importantes para a família? 
• Quais as percepções e as expectativas dos membros de sua 
família a respeito da equipe de cuidados intensivos e da UTI? 
• Qual a sua fé ou a sua preferência espiritual? 
• Que práticas o ajudam a se curar ou lidar com o estresse? 
• Você gostaria de ver um capelão, padre ou outro profissional 
semelhante? 
Fundamentos de Enfermagem em Cuidados Críticos da AACN 31 
respeito do abuso de álcool e outras substâncias. Familiares ou 
amigos podem fornecer informações adicionais para a avaliação 
desses parâmetros. Muitas vezes, as informações obtidas duran-
te a avaliação social podem ser verificadas no exame físico, pela 
análise da presença de sinais ou sintomas como marcas de pica-
das de agulha, marcas de nicotina nos dentes e dedos ou o cheiro 
de álcool na respiração. 
Exame físico 
O exame físico é detalhado nesta seção, ordenado por sistemas e 
apresentando-os conforme direção cefalocaudal. Embora o con-
teúdo seja apresentado por sistemas, em geral, as questões da 
história são integradas ao exame físico. A seção de exame físico 
utiliza as técnicas de inspeção, ausculta e palpação. Embora a 
percussão seja uma técnica comum no exame físico, é poucas 
vezes utilizada em pacientes críticos. 
Em geral, a avaliação da dor é associada a cada sistema do 
corpo, em vez de ser considerada como uma entidade isolada. 
Por exemplo, se o paciente tem dor torácica, a avaliação e o re-
gistro da dor são incorporados à avaliação cardiovascular. Em 
vez de apresentar as questões relacionadas à avaliação geral da 
dor repetidamente na avaliação de cada sistema, os aspectos re-
ferentes à tal avaliação são apresentados nesse momento. 
A dor e o desconforto são os indícios que alertam tanto o 
paciente quanto o enfermeiro de terapia intensiva de que algo 
está errado e precisa de atenção imediata. A avaliação da dor 
inclui a diferenciação da dor aguda e da dor crônica, determi-
nando os sintomas fisiológicos relacionados e investigando as 
percepções do paciente e as reações emocionais à dor. Explore 
os atributos e as características da dor, utilizando as questões 
listadas na Tabela 1.9. A avaliação da dor é muito subjetiva, e 
os profissionais de terapia intensiva algumas vezes aplicam seus 
próprios valores quando tentam avaliar a dor do paciente. Para 
resolver esse dilema, utilize, sempre que possível, as palavras do 
próprio paciente e suas descrições da dor; para avaliar os níveis 
de dor de forma objetiva e consistente, empregue uma escala 
de dor da preferência do paciente (ver Cap. 6, Manejo da Dor, 
Sedação e Bloqueio Neuromuscular). 
Sistema nervoso 
O sistema nervoso é o computador "central" de todos os siste-
mas; divide-se em sistemas nervoso central e periférico. Com 
exceção dos nervos cranianos do sistema nervoso periférico, 
quase toda a atenção do paciente crítico está voltada à avalia-
ção do sistema nervoso central (SNC). Muitas vezes, o impacto 
fisiológico e psicológico da doença grave e das intervenções far-
macológicas altera o funcionamento do SNC. O indicador mais 
importante do funcionamento cerebral é o nível de consciência; 
avaliado no paciente crítico pela Escala de Coma de Glasgow 
(ver Cap. 12, Sistema Neurológico). 
Avalie tamanho, forma, simetria e reatividade à luz direta 
das pupilas. Ao interpretar a implicação do tamanho alterado 
da pupila, lembre-se de que alguns medicamentos podem afetar 
seu tamanho, como a morfina ou a atropina. A avaliação inicial 
da pupila é importante, mesmo em pacientes sem diagnóstico 
neurológico, já que algumas pessoas apresentam pupilas desi-
32 Marianne Chulay, Suzanne M. Burns 
TABELA 1.8 EFEITOS FISIOLÓGICOS DO ENVELHECIMENTO 
Sistema corporal 
. . ·ção de tônus e força muscular, - motora diminui 'bTd d Efeitos ão na coordenaçao . , -es aumento da sens1 11 a e a 
. - . - erda da memória de curto prazo, alte:~dade de sintetizar novas i~for~aço , 
Nervoso Déficit de aud1ç~o e ~1sao~~lmulos verbais e motores, m~nor_c~pdlminuição do nfvel de consc1ênc1a . ção com consequente diminuição do 
respos:;~: t:;;e~atura e sedação (confusão ou cardfacas, diminuição do vol~~;ii~;J~ dos pulsos periféricos 
alte~a~ - os efeitos da aterosclerose em vaso~ e á dia aumento no trabalho cardfaco, 'dual redução na eficácia da tosse, cardiovascular 
Respiratório 
Potenc1ahzaça? n . . ão da complacência do m1oc r , . d ·tal aumento do volume res1 , 
débito card1aco, dim1nu1ç . 'd d diminuição da capac1da e v1 , 
ed - da complacência e da elast1c1 a e, •. 
R d~~ºu·iça·o da resposta à hipercapnia d . co de desequilíbrio hidroeletrohtico . hepát'ico aumento do risco de alteração 
Renal 
1mm I umento o ris . - d etabol1smo ' Diminuição da taxa de filtração ~l~me~ ~r, ão da mobilidade intestinal, diminu1çao o m 
Gastrintestinal Aumento de problemas de dent1çao, d1mmu1ç . - t dos anticorpos e imunidade celular 
do estado nutricional . . b' da t·1reoide e anemia; diminu1çao da respos a 
Endócrino, hematológico 
e imune 
Tegumentar 
Diversos 
Psicossocial 
. . d d'abetes d1stur 10s 
Aumento da inc1dênc1a e i , . . . - da elasticidadet mas d1mmu1çao . 
Ira ilidade capilar e de hema o , . ·culações e extremidades . . . 
Diminuição do turgor da pele, aument~ ~a . g d' . ·ção da amplitude de movimento de a~1 . d de transtornos de défic1t cogmt1vo, 
Alteração farmacocinética e farmacodmam1ca, 1m1nud1 aumento da incidência de depressao e ans1e a , 
. d - de sono fragmenta o, Dificuldades para dormir e pa rao 
dificuldades com mudanças 
TABElA 1.9 IDENTIFICAÇÃO DAS CARACTERISTICAS DOS SINTOMAS 
Característica 
Início 
Localização 
Frequência 
Qualidade 
Intensidade 
Quantidade 
Ambiente 
Achados associados 
Fatores agravantes e 
atenuantes 
Exemplos de perguntas 
Como e em que circunstâncias o sintoma começ?u; 
O início foi súbito ou gradual? O sintoma progrediu. 
Onde ocorre o sintoma? Está sempre no mesmo lugar, 
irradia ou se move? 
Com que frequência ocorre o sintoma? 
É fastidioso, agudo, em queimação, latejante, etc.? 
Quantifique a dor em uma escala (numérica, 
descrição em palavras, escala de faces, escala de 
FLACCí 
Quanto tempo faz que você tem o sintoma? 
Quando o sintoma ocorre, normalmente o que você 
está fazendo? 
Existem outros sinais e sintomas que ocorrem quando 
ele aparece? 
0 que faz com que O sintoma piore? E melhore? 
• N. de R.T.: Escala de FlACC- Faces, Legs, Activity, Crye Consolability- escala para medir 
dor em crianças. 
guais ou normalmente não reativas. Se não forem checadas na 
avaliação inicial, uma eventual verificação posterior durante um 
evento agudo poderia, inadvertidamente, atribuir as anormalida-
des das pupilas a um evento fisiopatológico. 
A avaliação do nível de consciência e das pupilas é acom-
panhada pela avaliação da função muscular dos membros supe-
riores e inferiores, analisando a simetria e a qualidade da força. 
Os testes tradicionais de força muscular incluem solicitar ao pa-
ciente que aperte as mãos do enfermeiro e realize flexão plantar 
e dorsal do pé. Se o paciente não puder seguir os comandos, 
pode ser inferida uma estimativa da força e da qualidade dos 
movimentos pela observação da movimentação do paciente no 
leito. Se ele não apresentar qualquer movimento voluntário ou 
não estiver respondendo, cheque o reflexo de vômito e o sinal 
de Babinski. 
'ta de traumatismo craniano, nça ou suspe1 . 
Se houver prese d líquido ao redor do nanz . . d xtravasamento e 
verifique sma1s e e . tr l1'quido cerebrospinal e san-
d. nciando en e ou das orelhas, 1 ere ló . o) A avaliação completa 
12 Sistema Neuro gic · 
gue (ver Cap. , , . sti'ficada· realiza-se a ava-. aramente e JU ' 
dos nervos cramanos r 'fi amente relacionados à lesão ianos espec1 1c 
liação de nerv~s ~ran l os movimentos extraoculares 
ou a um diagnostico. P~r exemp o,acientes com trauma facial. O 
são rotineiran_ialencteo:::~~a:: :::: :adrão de referência para lesões 
exame senson . · d l 
medulares, trauma de extremidades e analge~ia ep1 ura . ai 
Trata-se de um bom momento para aval~ar o e!tado ment - ' 
se o paciente estiver respondendo. Avalie a onentaçao em relaçao 
a pessoa, tempo e lugar. Pergunte ao paciente se ele compreende o 
que está acontecendo. À medida que faz as pergunta~, observe se 
há contato visual, diálogo sob pressão ou mudez e ntm~ da fala. 
Em geral, o ritmo da fala é consistente com o estado ps1co~ot~r 
do paciente. Prejuízos cognitivos subjacentes, tais como demencia 
e atrasos de desenvolvimento, são geralmente agravados durante 
a doença crítica devido a alterações fisiológicas, medicamentos _e 
mudanças ambientais. Pode ser necessário verificar com os fami-
liares qual era a capacidade funcional inicial do paciente. 
Os dados laboratoriais pertinentes ao sistema nervoso in-
cluem eletrólitos séricos e urinários, osmolaridade e densidade 
da urina. A análise toxicológica para verificação do consumo 
de drogas e álcool pode ser útil para excluir possíveis fontes 
de alteração no nível de consciência. Se o paciente tiver um 
dispositivo de monitoramento da pressão intracraniana (PIC), 
observe o tipo de dispositivo (p. ex., ventriculostornia, epidu-
ral, subdural) e analise a pressão inicial e a forma de onda. 
Confirme todos os dados de diagnóstico e informações do sis-
tema de monitoramento para determinar se uma intervenção 
imediata se justifica. 
Sistema cardiovascular 
A avaliação do sistema cardiovascular é direcionada ao exame 
da perfusão central e periférica. Revalide o exame físico inicial 
de admissão da pressão arterial, frequência cardíaca e ritmo. 
Avalie o ECG buscando por anormalidades na onda Te mudan-
ças no segmento ST e determine os intervalos PR, QRS e QT e 
as mensurações do QTc. Observe quaisquer anormalidades ou 
indicativos de lesão miocárdica, problemas de condução elétri-
ca e desequilíbrio eletrolítico. Analise a pressão de pulso. Se as 
decisões de tratamento serão baseadas na pressão do manguito, 
a pressão arterial deve ser avaliada em ambos os braços. Se hou-
ver uma linha de pressão arterial, compare a pressão arterial da 
linha com a do manguito. Em quaisquer casos, se houver uma 
diferença de l O a 15 mmHg, deve-se decidir qual a pressão mais 
exata que deve ser seguida nas futuras decisões de tratamento. 
Se um método diferente é usado de forma inconsistente, as alte-
rações da pressão arterial podem ser indevidamente atribuídas a 
alterações fisiológicas, em vez de a diferenças anatômicas. 
Observe a cor e a temperatura da pele, com ênfase parti-
cular para os lábios, as membranas mucosas e as extremidades 
distais. Avalie também a cor das unhas e o enchimento capilar. 
Verifique se há edema, principalmente nas regiões dependentes 
do corpo, como pés, tornozelos e sacro. Em caso positivo, avalie 
sua qualidade, usando uma escala de O a +4 (Tab. 1.1 O). 
Ausculte os ruídos cardíacos para avaliar a qualidade, a in-
tensidade e a altura de B 1 e B2 e detectar a presença de ruídos 
extracardíacos, como sopros, estalidos e atritos. Ouça um som 
de cada vez, analisando os ruídos em cada ponto-chave anatô-
mico do coração. Observe se há qualquer alteração relacionada 
à respiração ou ao posicionamento do paciente. 
Palpe a amplitude e a qualidade dos pulsos periféricos, 
usando a escala de O a +4 (Tab. 1.11 ). Verifique todos os pulsos 
simultaneamente, com exceção do carotídeo, comparando cada 
pulso com o contralateral. Se o pulso for difícil de palpar, deve 
ser utilizado um aparelho de ultrassom (Doppler). Para facilitar 
a detecção de um pulso fraco nas avaliações subsequentes, mar-
que sua localização com uma caneta de tinta indelével. Também 
é útil comparar a qualidade dos pulsos com o ECG, a fim de 
avaliar a perfusão dos batimentos cardíacos. 
Os exames laboratoriais comuns para detectar anormalida-
des do sistema cardiovascular são eletrólitos, hemograma com 
contagem de plaquetas, estudos da coagulação e perfil lipídi-
TABELA 1.10 ESCAI.A DE AVALIAÇÃO DO EDEMA 
Após a aplicação e a remoção de pressão digital firme contra o tecido, o edema é 
avaliado por uma das seguintes respostas: 
• O Nenhuma depressão no tecido 
• + 1 Pequena depressão no tecido, que desaparece em menos de 1 segundo 
• +2 Depressão no tecido desaparece em menos de 1 a 2 segundos 
• +3 Depressão no tecido desaparece em menos de 2 a 3 segundos 
• +4 Depressão no tecido desaparece em mais de 4 segundos 
TABELA 1.11 ESCALA DE AVALIAÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO 
• O Ausência de pulso palpável 
• + 1 Pulso palpável, mas filiforme; facilmente ocluído com uma pressão leve 
• +2 Pulso normal; não pode ser ocluido com uma pressão leve 
• +3 Pulso forte 
• +4 Pulso forte e bem delimitado 
Fundamentos de Enfermagem em Cuidados Críticos da AACN 33 
co. O exame dos níveis de enzimas cardíacas (CPK, CK-MB, 
T60, T6p, troponina, peptídeo natriurético tipo ~) é realizado 
em caso de qualquer queixa de dor torácica ou suspeita de trau-
ma torácico. Os níveis de substâncias comumente usadas como 
medicamentos cardiovasculares, tais como a digoxina, podem 
justificar alguns tipos de arritmias. Em geral, um ECG de 12 
derivações é realizado em todos os pacientes,conforme o mo-
tivo principal da admissão (p. ex., queixas de dor torácica, ir-
regularidades no ritmo ou suspeita de contusão miocárdica de-
corrente do trauma) ou como base para uma futura comparação, 
se necessário. 
Observe o tipo, o tamanho e a localização dos cateteres 
IV e verifique sua permeabilidade. Se forem administrados 
medicamentos antiarrítmicos ou vasopressores em infusão con-
tínua, garanta que estão sendo infundidos em uma veia de cali-
bre adequado e que são compatíveis com qualquer solução IV 
secundária. 
Verifique se todos os sistemas de ·alarme dos parâmetros 
de monitoração estão ativos e ajustados com limites apropria-
dos. Observe o tamanho e a localização das linhas de moni-
toração invasiva, como os cateteres arterial, venoso central e 
da artéria pulmonar (AP). Verifique se o soro de manutenção 
do cateter está correto e se o pressurizador está com a pressão 
adequada para manutenção do cateter. Nivele a linha invasiva a 
30º para zerar o monitor, se necessário. Para cateteres da arté-
ria pulmonar, observe o tamanho do introdutor e a localização 
(em cm) do ponto que indica onde o cateter deixa o introdutor. 
Interprete as leituras de pressão hemodinâmica, comparando 
com os valores normais e em relação à fisiopatologia subjacen-
te do paciente. Avalie as formas de onda para determinar sua 
qualidade (p. ex., amortecida ou hiperfonéticas) e se essa for-
ma corresponde às características esperadas para o posiciona-
mento anatômico do cateter invasivo (ver Cap. 4, Monitoração 
Hemodinâmica). Por exemplo, a forma de onda do ventrículo 
direito para uma linha de pressão venosa central indica um pro-
blema com a posição do cateter venoso central que precisa ser 
corrigido. Se o cateter da artéria pulmonar tem capacidade de 
monitoração contínua da saturação venosa mista de oxigênio 
(SvO2) ou dados contínuos do débito cardíaco, esses números 
também são avaliados em associação com os dados de sinais 
vitais e qualquer concorrente farmacológico e/ou infusões de 
volume. 
Sistema respiratório 
A oxigenação e a ventilação são o foco central dos parâmetros 
de avaliação respiratória. Reavalie a frequência e o ritmo respira-
tório, bem como a simetria dos movimentos da parede torácica. 
Se o paciente tem uma tosse produtiva ou se são aspiradas secre-
ções por uma via aérea artificial, observe a cor, a consistência e 
a quantidade dessas secreções. Avalie se a traqueia está em posi-
ção mediana ou deslocada. Inspecione a forma, o diâmetro ante-
roposterior e as deformidades estruturais (p. ex., cifose ou esco-
liose) da caixa torácica. Palpe para avaliar se a excursão torácica 
é simétrica, para verificar a presença de crepitação e quaisquer 
áreas de sensibilidade ou fratura. Se o paciente estiver recebendo 
oxigênio, verifique o tipo de dispositivo e cheque a porcentagem 
de oxigênio com a prescrita pelo médico. 
34 Marianne Chulay, Suzanne M. Burns 
Ausculte todos os lobos, anterior e posteriormente, a fim 
de avaliar a presença de ruídos respiratórios bilateralme~~e e 
• t d ar e ruídos advent1c10s, detectar a presença de mov1men os e . 
como sibilos ou crepitações. Observeª qualidade eª pro~und'.-
dade da respiração e o comprimento e a altura das fases msp1-
ratória e expiratória. . . 
A gasometria arterial (GA) é, muitas vezes, ut1hzad~ c~~o 
teste diagnóstico para avaliar a oxigenação, o estado ventilatono 
e O equihbrio ácido-base. É interpretado o impacto dos valo-
res de hemoglobina e hematócrito na oxigenação e no estado 
acidobásico. Se a condição do paciente justificar, os valores de 
saturação de oxigênio podem ser monitorados continuamente 
por meio da conexão a um monitor não invasivo de saturação de 
oxigênio ou de um aparelho de monitoração da SvO2por cateter 
na artéria pulmonar. 
Se o paciente estiver intubado, observe o tamanho do 
tubo e registre a marcação de tamanho em centímetros nos 
dentes ou nas narinas para auxiliar futuras comparações e ma-
nutenção correta. Se o paciente estiver conectado a um ven-
tilador mecânico, verifique o modo de ventilação, o volume 
corrente, a frequência respiratória, a pressão expiratória final 
positiva (PEEP) e a porcentagem de oxigênio e compare com 
as configurações prescritas. Observe se o paciente apresenta 
respiração espontânea, verificando tanto a frequência quan-
to o volume corrente médio de cada respiração. Verifique a 
quantidade de pressão necessária para ventilar o paciente, a 
fim de possibilitar comparações posteriores e determinar as 
altera?õe~ da complacência pulmonar. Se estiver disponível, 
a avahaçao da evolução do CO2 ao final da expiração é inte-
grada ao quadro respiratório e comparada com a gasometria 
arterial. 
Se o paciente estiver com drenos torácicos, avalie a área ao 
redor _do local de inserção buscando por crepitações. Observe a 
quant1~ade e a cor do conteúdo drenado e se há vazamento de 
~ .,Venfique se o sistema de drenagem torácica está sob o selo 
d agua ou conectado à sucção. 
Sistema renal 
As características urinárias e o estado eletrolítico sa-o . 
cipais • · • os pnn-parametros ut1hzados para avaliar a função d . 
conjunt · os nns. Em 
. o co~ o sistema cardiovascular, também é avali d 
impacto d? s'.stema re~al na condição do volume de fluido: o o 
A ma1ona dos pacientes críticos ossui . 
para avaliar o débito urinário a c d p um cateter de Foley 
serve a quantidade e a cor da . a sª uma ou duas horas. Ob-
urma. e necessário lh 
amostra para avaliar a presença anormal d li ' reco a uma 
sangue. Inspecione os órgãos gen·t . ti e g cose, proteínas e 
- 1 ais a im de detect . fl 
çao, edema, úlceras e secreções. Se tubos su , . ar m ama-
ureterostomia estiverem presentes b prapub1cos ou uma 
. ' o serve sua posiçã b como a quantidade e as característic d o, em 
há - as a secreção Ob secreçao ao redor de algum dreno. . serve se 
Além do exame de urina, outros exames d. . 
mumente utilizados para avaliar a f - ~agnósticos co-. unçao renal sao O , . ncos de eletrólitos, ureia nitrogenad . . s Dive1s sé-
sérica e urinária. a, creatmma e osmolaridade 
Sistema gastrintestinal 
Os principais fatores relacionados à função do sistema . 
. . 1 d fl .d gastnn. 
testinal são o e~tado ~utnc~ona el e b UI os. Inspecione o ab. 
dome para anahsar a s1metna gera , o servando se O cont 
. d. d.d omo é 
Plano, redondo, proemmente ou isten I o. Verifique a . 0 d . . presen. 
Ça de manchas ou estnas. esta o nutncional é avaliad • A analisar O peso do paciente e seu tonus muscular a cond· _ ' içao da 
mucosa oral e os resultados dos exames laboratoriais tais . ' corno 
albumina e transfemna. 
A ausculta dos ruídos intestinais deve ser feita em tod 
.d h , . b os os quatro quadrantes, em senti o orar10, o servando a fre • 
• . d 'd O quen-cia e a presença ou ~usencia e rui os. s ruídos intestinais 
são geralmente classificados como ausentes, hipoativos . , nor-
mais ou hiperativos. Antes de classificar como um ruído au-
sente, o quadrante deve ser analisado por ao menos 60 a 90 
segundos. Anote as características e a frequência dos ruídos. 
Depois de auscultar buscando pela presença de ruídos normais 
determine se existe algum ruído adventício, como atritos d~ 
fricção, sopros ou frêmitos. 
A palpação leve do abdome ajuda a localizar áreas de sen-
sibilidade, dor e defesa ou recuo por sensibilidade. Lembre-se 
de auscultar antes de palpar, já que a palpação pode alterar a 
frequência e a natureza dos sons peristálticos do paciente. 
Avalie a localização e o funcionamento de todos os drenas e 
t~bém as características de qualquer secreção. Confira O posi-
c10namento adequado da sonda nasogástrica (SNG) e verifique 
o pH e a presença de sangue oculto nas secreções dessa son-
da. Confira se há sangue oculto em vômitos e fezes conforme 0 
caso. Aval!e a localização, a cor do estoma e o tipo de secreção 
das ostoffilas. 
Sistemas endócrino, hematológico e imune 
Muitas vezes os sistema d , . h , . . . , s en ocnno, ematolog1co e imune são 
ign~ra~os n~ _avaliação de pacientes críticos.Os parâmetros de 
avahaçao utilizados p · , 
d 
. ara examma-los estão incluídos no exame 
e outros sistemas· e t t . , n re anto, ao rever esses parâmetros e im-
portante considerar d d . ' 
1. _ d . ' e mo o consciente, esses sistemas. A ava-iaçao os sistemas e dó · n ermo, hematológico e imune baseia-se 
em uma profunda co -dos ho • . mpreensao da função primária de cada um 
rmomos célul d cada u d ' . as O sangue ou componentes imunes de 
m o_s respecttvos sistemas. 
A avahação das f -tema e dó . unçoes específicas dos hormônios do sis-
n ermo é um de fi .á . . relacionad . sa 10, J que multo da sintomatologia 
a com a h1po h" tar relac1·0 d ou ipersecreção de hormônios pode es-na a a alteraçõ . paciente pod . es em outros sistemas. A anarnnese do 
e aJudar a d·~ · . tado anormal I erenciar a ongem, mas qualquer resul-
ca, na alteraçã encont,radº no balanço hídrico, na taxa metabóli-
o no mvel de co · • · d pele, nos eletrólito . nsciencia, na cor e temperatura a 
que o enferme· ds, na ghcose e no equilíbrio ácido-base requer 
iro e terap· · · volvimento do . ia Intensiva considere o potencial en-
. sistema endó . smtomas da hip 1 . ermo. Por exemplo, os sinais e os d, ervo e mia esc 1 . 
iaca ou a quantidad ªº. re ac10nados à insuficiência car-
Podem ser neces , . es excessivas de hormônio antidiurético? 
v . , . sanos exames d , eis sencos de h • . e sangue para dosagem dos m-
m ormomos esp 'fi . ento do sistem , . eci tcos para descartar o envolvi-
a endocnno. 
A avaliação de parâmetros específicos relacionados ao sis-
tema hematológico inclui avaliação laboratorial dos glóbulos 
vermelhos e estudos de coagulação. A redução na quantidade de 
hemácias pode afetar a capacidade de transporte de oxigênio no 
sangue, evidenciada por palidez, cianose, tonturas, taquipneia 
e taquicardia. A disfunção dos fatores de coagulação é eviden-
ciada por hematomas, extravasamento de sangue de locais de 
punção ou membranas mucosas ou sangramento ostensivo. 
A principal função do sistema imune é combater infecções. 
Tal função é testada por meio de hemograma completo com 
contagem de plaquetas e avaliação de locais de punção e mem-
branas mucosas buscando por secreção de exsudatos e áreas hi-
peremiadas e inflamadas. Picos de temperatura ou temperatura 
persistentemente reduzida muitas vezes são sinais indicativos 
de infecção subjacente. Contudo, é importante ter em mente 
que muitos pacientes críticos têm comprometimento do siste-
ma imune; assim, as respostas esperadas durante uma infecção, 
como a presença de secreção purulenta ao redor de um local de 
inserção, podem não ocorrer. 
Sistema tegumentar 
A pele é a primeira linha de defesa contra a infecção. Assim, os 
parâmetros de avaliação são focados no exame da integridade da 
pele. A avaliação da pele pode ser realizada enquanto se exami-
nam outros sistemas. Por exemplo, a pele do tórax e do abdome 
pode ser examinada enquanto se auscultam os ruídos pulmona-
res e intestinais, respectivamente. 
Inspecione a integridade global, a cor, a temperatura e o 
turgor da pele. Observe a presença de erupções, estrias, man-
chas, cicatrizes ou lesões. Repare no tamanho, na profundidade 
e na presença ou ausência de secreção em quaisquer abrasões, 
lesões, úlceras de pressão ou feridas. Considere o uso de uma 
ferramenta de avaliação do risco de integridade da pele para de-
terminar as intervenções imediatas que podem ser necessárias 
para evitar qualquer outro episódio de perda dessa integridade. 
Avaliação psicossocial 
As rápidas alterações fisiológicas e psicológicas associadas às 
doenças críticas, juntamente com os tratamentos farmacológicos 
e biológicos, podem afetar profundamente o comportamento. 
Pacientes que sofrem de doenças psicológicas previsíveis po-
dem ter a sua recuperação ou a sua vida comprometida caso es-
tas não sejam tratadas. Para evitar fazer suposições sobre como 
um paciente se sente a respeito de seus cuidados, não há alter-
nativa além de perguntar diretamente a ele ou a um informante, 
tais como familiares ou outras pessoas próximas. 
Comunicação geral 
Os fatores que afetam a comunicação envolvem cultura, fase de 
desenvolvimento, condição física, estresse, percepção, déficits 
neurocognitivos, estado emocional e habilidades de linguagem. 
O tipo de doença crítica, associado ao uso de farmacoterapias 
e vias aéreas artificiais, pode interferir nos métodos usuais de 
comunicação dos pacientes. É essencial determinar os métodos 
e os estilos de comunicação pré-doença para assegurar melhor 
Fundamentos de Enfermagem em Cuidados Críticos da AACN 35 
comunicação com o paciente crítico e seus familiares. A inca-
pacidade de muitos pacientes em estado crítico de se comunicar 
verbalmente exige que os profissionais de terapia intensiva tor-
nem-se especialistas em avaliar pistas não verbais para determi-
nar as informações e as necessidades importantes dos pacientes. 
A avaliação de dados relevantes pode ser feita pela observação 
de gestos corporais, expressões faciais, movimentos oculares, 
movimentos involuntários e alterações nos parâmetros fisioló-
gicos, particularmente de frequência cardíaca, pressão arterial 
e frequência respiratória. Muitas vezes, esses comportamentos 
não verbais podem ser os mais expressivos dos reais sentimen-
tos dos pacientes, em especial se negam sintomas e tentam ser 
"bons" pacientes por não reclamar. 
Ansiedade e estresse 
A ansiedade mostra-se desgastante, tanto psicológica quanto fi-
siologicamente. Estar em um estado de excitação prolongado é 
um trabalho árduo e esgota as reservas adaptativas necessárias 
para a recuperação. O ambiente de terapia intensiva está repleto 
de estímulos auditivos e táteis constantes, estressantes, que po-
dem contribuir para um nível maior de ansiedade no paciente. A 
situação de terapia intensiva pode forçar o isolamento de fontes 
de apoio social, a dependência, a perda de controle, a confiança 
em prestadores de cuidados desconhecidos, a impotência e a in-
capacidade para resolver ou enfrentar um problema. Inquietação, 
distração, hiperventilação e exigências irrealistas de atenção são 
sinais de alerta da progressão da ansiedade. 
Alguns medicamentos podem induzir a ansiedade, como 
interferon, corticosteroides, inibidores da enzima conversara da 
angiotensina e vasopressores. A retirada abrupta de benzodiaze-
pínicos, cafeína, nicotina e drogas, bem como acatisia de feno-
tiazinas, pode mimetizar um quadro de ansiedade. Outras variá-
veis etiológicas podem estar associadas à ansiedade, como dor, 
perda de sono, delirium, hipoxia, sincronização de ventilador ou 
desmame, medo da morte, perda de controle, equipamentos de 
alta tecnologia e um cenário de desumanização. A admissão e 
repetidas transferências para a unidade de terapia intensiva tam-
bém podem induzir a ansiedade. 
Métodos de enfrentamento 
Os indivíduos lidam com uma doença crítica de diferentes 
formas. ? estilo de enfrentamento pré-doença, os traços de 
personalidade e o temperamento do paciente podem antecipar 
~orno _será o modo_ de enfrentamento no ambiente de terapia 
mtensiva. Ao avahar comportamentos prévios, habilidades 
de enfr:,ntamento ou mecanismos de defesa que reforçam a 
adapta~ao ou a resolução de problemas, inclua os familiares 
do paciente. Alguns pacientes por exemplo querem · " ' , ser 1n1or-
mados_ de tudo que está acontecendo com eles na UTI O 
fornecimento de mformações reduz a ansiedad . · lh - e e proporciona-- es uma sensaçao de controle Outros p . · ac1entes preferem qu 
outros recebam as informações por eles e t . _ e 
necessárias. Dar-lhes informações d t lh odmem as dec1soes 
· d · e a a as só agra ansie ade e duninui sua capacid d d va sua 
portante compreender o sign1ºfi ade e _enfrentamento. É im-
. ica o atnbuído a paciente e pela famt1ia além d o evento pelo 
' e entender a finalidade da defesa 
36 Marianne Chulay, Suzanne M. Burns 
ecursos de enfrentamento são 
de enfrentamento. Será que os r 'dades do paciente 
t1. fazem as necess1adequados ao evento e sa s 
e de seus familiares? d conduzir uma breve 
Esse pode também ser o ~omento ~rituais do paciente e 
avaliação das crenças e necessidades esp t Os pacientes de-
detectar como ajudam em ~eu e;frent~;nu:a fé ou preferên-
vem ser, no mínimo, quesuona os se 1: u padre Entretanto, 
. . . ai desejam ver um cape ao o . 
eia espmtu e se . ·t de práticas espiri-
também devem ser quesuonados a respe1 o d . 
1h - . portantes para etermi-tuais e culturais de cura que es sao im ' . d t 
Prát1·cas podem eventualmente ser manadas uran e nar se essas 
sua estada na UTI. d 
Os pacientes expressam seus estilos de enfrentamen_to e 
diversas fonnas. Algumas pessoas apresentam personah~ade 
ou cultura estoica; costumam apresentar-se como o paciente 
"bom". Investigue comportamentos relacionados a n_ã~ querer 
"incomodar" os funcionários ocupados ou não admtt1r a pre-
sença de dor aos familiares ou outros que estão nas proximida-
des. Alguns pacientes expressam sua ansiedade e estresse por 
meio de "comportamentos" de manipulação. Os prestadores de 
cuidados intensivos devem compreender que impulsividade, 
decepção, baixa tolerância à frustração, insegurança, simpatia 
superficial, brigas entre cuidadores e recusa em seguir regras ou 
limites gerais por parte de pacientes e familiares são modos de 
interagir e enfrentar, são tentativas de se sentir seguro. Outros 
pacientes podem, ainda, interromper o uso ou solicitar sedativos 
ou medicamentos para dormir, a fim de diminuir o estresse e os 
estímulos do ambiente. 
O medo tem uma origem identificável e um papel impor-
tante na capacidade de enfrentamento do paciente. Os objetos 
comuns do medo envolvem tratamentos, procedimentos, dor e 
separação. O processo de morrer provoca medos específicos, 
como medo do desconhecido, solidão, perda do corpo, perda de 
autocontrole, sofrimento, dor, perda de identidade e perda de 
todos os entes queridos pelo paciente. A farm1ia, assim como o 
paciente, vivenda o processo de luto, que inclui fases de nega-
ção, choque, raiva, barganha, depressão e aceitação. 
Necessidades da família 
Atualmente, o conceito de família não é simples; estende-se 
além do núcleo familiar e inclui qualquer pessoa amada, que 
proporcione apoio, independentemente das fronteiras sociais e 
legais. Em condições ideais, o paciente deve ser questionado 
sob~e quem identifica como sendo da fami1ia, quem deve rece-
ber mformações a respeito de seu estado e quem deve tomar as 
d_ecisões por ele, caso se tome incapaz de tomar decisões por 
s1 mesmo. Esse ta~bém pode ser um momento oportuno para 
perguntar _se o _paciente tem uma diretiva antecipada de vonta-
de ou se d1scutm seus desejos com qualquer familiar ou ami 
Os profissionais de terapia intensiva precisam ser flexíveis go. 
1 - 1· . 1 em re açao aos imites egais ou de tradições a respeito de "p _ 
t 6 . " d d . aren es _P~ x1mos , e mo o que as mformações sejam estendidas e 
solicitadas a pessoas designadas a tomarem decisões, indepen-
dentemente d_e quem o paciente eleja. 
As fa~ílias podem ter um impacto positivo na capacida-
de dos pac1ent_es de enfrentar e de se recuperar de uma doença 
grave. Cada sistema familiar é único e varia de acordo com 
l 
religião, experiências prévias com crises, ní-
ultura va ores, . 16 . c '. Amico integridade ps1co g1ca, expectativas a 
e! soc10econo , . _ 
v . d função, padrões de comumcaçao, crenças e 
respeito e sua 'd d . E' . rtante avaliar as necess1 a es e os recursos da 
idades. 1mpo - · - • • . . mover intervençoes que trao otimizar O im-famíha para pro . _ 
d f 'l 'a no paciente e suas mteraçoes com a equipe pacto a ami 1 . 
'd O pontos de avaliação das necessidades da família de sau e. s 
são apresentados na Tabela 1.5. 
Orientações a respeito da unidade 
O 
s- eiro de terapia intensiva deve ter tempo para informar enierm f .1. . t (se estiver consciente) e seus am1 tares a respeito o pac1en e . _ . 
do ambiente especializado da UTI. Essa o~entaçao deve mcluir 
licação simples a respeito dos eqmpamentos utilizados uma exp , . . . - · d . 
no cuidado do paciente, pohttcas de v1s1taçao, rot~nas a umda-
de e como O paciente pode comun~car suas necess1dad~s à equi-
pe de saúde. Além disso, a fam11ia deve receber o numero do 
telefone da unidade e os nomes dos chefes de enf~rmagem, bem 
como O do enfermeiro que presta cuidados ao paciente, em caso 
de problemas ou preocupações que surgirem durante o período 
de permanência na UTI. 
Encaminhamentos 
Depois de completar a anamnese e o exame físico de admissão, 
analise as informações recolhidas para verificar a necessidade 
de fazer encaminhamentos a outros serviços e prestadores de 
cuidados de saúde (Tab. 1.12). Garantir a adequada duração da 
TABELA 1.12 EXEMPLOS DE ENCAMINHAMENTOS POTENCIALMENTE 
NECESSÁRIOS A PACIENTES CRITICOS 
Encaminhamento 
Serviço social 
Nutrição 
Terapias 
Capelanla 
Enfermagem 
cuidados com 
a pele 
Comltê de ética 
Recursos necessários 
• Necessidades financeiras/recursos para o paciente e/ 
ou familiares 
• Recursos de enfrentamento para o paciente e/ou 
familiares 
• Estado nutricional durante o estado de risco e em caso 
de necessidade de avaliação nutricional aprofundada 
• Alterações do estado nutricional na admissão 
• Fisioterapia para manter ou melhorar a flexibilidade e 
força muscular 
• Terapia ocupacional para as órteses de apoio 
• Fonoaudiologia para a avaliação da capacidade de 
deglutir ou para as necessidades de comunicação 
• Orientação espiritual para o paciente e/ou familiares 
• Recursos de enfrentamento para o paciente e/ou 
familiares 
• Avaliação e necessidades do estoma 
• Necessidades abrangentes de integridade da pele 
• Decisões envolvendo complexidade ética 
• Decisões envolvendo divergências a respeito dos 
cuidados entre os prestadores de cuidados ou entre os 
preStadores de cuidados e o paciente/familiares 
• Decisões envolvendo a manutenção ou retirada de 
tratamentos de suportes de vida abordados nas 
diretivas de maneira não adequ~da 
estada e a gestão de recursos é um desafio permanente. Assim, 
é importante iniciar os encaminhamentos o mais rápido possível 
para manter a continuidade dos cuidados prestados e evitar o 
agravamento da condição do paciente. 
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO 
Depois de concluídos a anamnese e o exame físico de admis-
são, todas as avaliações subsequentes são utilizadas para de-
terminar tendências, avaliar a resposta aos tratamentos e iden-
tificar novos problemas potenciais ou modificações a partir da 
anamnese e o exame físico de admissão. As avaliações conti-
nuadas tomam-se mais concentradas, e sua frequência é deter-
minada pela estabilidade do paciente; no entanto, as avaliações 
periódicas de rotina são obrigatórias. Por exemplo, as avalia-
ções continuadas podem ser realizadas com poucos minutos 
de intervalo em pacientes extremamente instáveis e a cada 2 
a 4 horas em pacientes muito estáveis. As avaliações comple-
mentares devem ser realizadas em qualquer uma das seguintes 
situações: 
• Mudança de plantão 
• Antes e depois de qualquer intervenção de grande porte, 
como intubação ou inserção de dreno torácico 
• Antes e depois de qualquer retirada do paciente da uni-
dade de terapia intensiva para procedimentos de diag-
nóstico ou outros eventos 
• Deterioração da condição fisiológica ou mental 
• Início de qualquer novo tratamento 
Tal como acontece com a anamnese e o exame físico inicial 
de admissão, a avaliação da evolução é apresentada como um 
modelo genérico, que pode ser usado como base para todos os 
pacientes (Tab. 1.13). Uma avaliação mais aprofundada e o exa-
me de parâmetros específicos de algum sistema são adicionados 
com base no diagnóstico do paciente e nos problemas fisiopa-
tológicos. 
Fundamentos de Enfermagem em Cuidados Críticos da AACN 37 
TABELA 1.13 MODELO DE AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO 
Sistema corporal Parâmetros avaliados 
Nervoso • Nível de consciência 
Cardiovascular 
Respiratório 
Renal 
Gastrintestinal 
Endócrino,hematológico e 
imune 
Tegumentar 
Dor/desconforto 
Psicossocial 
• Pupilas 
• Força muscular das extremidades 
• Pressão arterial 
• Frequência e ritmo cardíaco 
• Sons cardíacos 
• Enchimento capilar 
• Pulsos periféricos 
• Permeabilidade IV 
• Verificação de soluções e medicamentos IV 
• Pressões hemodinâmicas e formatos de ondas 
• Dados de débito cardíaco 
• Frequência e ritmo respiratório 
• Ruídos respiratórios 
• Cor e quantidade de secreções 
• Informações tecnológicas não invasivas (p. ex., 
oximetria de pulso, C02 ao final da expiração) 
• Parâmetros de mecânica ventilatória 
• Gasometria arterial e venosa 
• Balanço hídrico 
• Cor e quantidade de débito urinário 
• Valores de ureia/creatinina 
• Ruídos intestinais 
• Contorno do abdome 
• Posição dos drenos 
• Cor e quantidade de secreções 
• Valores de bilirrubina e albumina 
• Equilíbrio hidroeletrolítico 
• Valores de eletrólitos e glicose 
• Hemograma com contagem de plaquetas 
• Temperatura 
• Leucócitos com contagem diferencial 
• Cor e temperatura da pele 
• Integridade da pele 
• Áreas hiperemiadas 
• Avaliados em cada sistema 
• Resposta às intervenções 
• Estado mental e atitudes comportamentais 
• Reação à experiência da doença crítica (p. ex., 
estresse, ansiedade, enfrentamento, humor) 
• Presença de prejuízos cognitivos (demência, deliriun1} , 
depressão ou desmotivação 
• Organização da família e necessidades 
• Capacidade de comunicar as necessidades e participar 
na prestação de cuidados 
• Padrões de sono 
38 Marianne Chulay, Suzanne M. Burns 
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