Aula Terapia cognitivo-comportamental -A PRÁTICA CLÍNICA DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

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INTRODUÇÃO A PRÁTICA CLÍNICA
“A TERAPIA NÃO É DEFINIDA PELAS TÉCNICAS QUE SÃO EMPREGADAS, MAS PELA ÊNFASE QUE O 
TERAPEUTA DÁ AO PAPEL DOS PENSAMENTOS NA CAUSA E NA MANUTENÇÃO DOS TRANSTORNOS” 
(BECK, 1976)
Crença Central
“eu sou 
incompetente”
Crença 
Intermediária
“se eu não 
entendo algo, eu 
sou burro”
Pensamento 
Automático
Situação
Aula
Reações
Emocional
Tristeza
Fisiológica
Desconforto
Comportamental
Sai da Sala
“isso é difícil 
demais... Eu jamais 
vou aprender”
MODELO SIMPLIFICADO DA TCC
Sintomas 
Fisiológicos
Respostas 
Comportamentais
Experiência 
Subjetiva
MODELO 
COGNITIVO
Identificar, examinar e modificar as cognições distorcidas ou 
disfuncionais em três níveis:
Pensamentos Automáticos (PA)
Crenças Intermediárias (Pressupostos Subjacentes e 
Regras)
Crenças Nucleares (Esquemas)
A abordagem cognitiva salienta a importância de testar a 
construção que o paciente faz da realidade na comparação 
com os fatos à medida que estes se tornam disponíveis
Mudança na 
cognição
Mudança no 
comportamento 
PRINCIPAIS TÉCNICAS
Principais Técnicas
Técnicas 
Cognitivas
Pensamentos 
Automáticos
Crenças 
Intermediárias
Crenças Nucleares
Técnicas 
Comportamentais
TÉCNICAS COGNITIVAS
MODIFICANDO PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
PENSAMENTOS 
AUTOMÁTICOS
Brotam em nossas mentes sem que haja nenhuma reflexão ou 
deliberação. 
Costumam ser considerados como verdades incontestáveis para 
quem os têm, mesmo antes de qualquer avaliação.
Não se limitam a pessoas ansiosas, deprimidas ou com qualquer 
forma de adoecimento emocional ou psicológico, na verdade 
todos nós somos tomados por eles
Nem todos os pensamentos automáticos são ruins, alguns 
podem ser positivos como: "sei que posso fazer isso" ou "no 
final tudo dá certo
Os pensamentos automáticos responsáveis por adoecimentos e 
sofrimentos são chamados Pensamentos Automáticos 
Disfuncionais ou erros cognitivos
COMO IDENTIFICAR 
PENSAMENTOS 
AUTOMÁTICOS?
Pensamentos automáticos são repetitivos: 
Alguém que apresenta o pensamento automático “Nada 
do que eu faço dá certo” vai apresentar o mesmo 
pensamento diversas vezes.
Pensamentos automáticos são previsíveis: 
Apesar de surgirem de forma espontânea, eles são 
previsíveis, por exemplo, alguém que tem o 
pensamento “Ninguém se importa comigo” vai tê-lo 
sempre que isso for propicio: se esquecerem do seu 
aniversário, se não o cumprimentarem, se atrasarem 
para buscá-lo, etc.
ESTRATÉGIAS DE MODIFICAÇÃO DOS 
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
Questionamento 
socrático RPD
Geração de 
Alternativas 
Racionais
Identificação de 
Erros Cognitivos
Exame das 
Evidências Descatastrofização Reatribuição Ensaio Cognitivo
Cartões de 
Enfrentamento
QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO
1. Faça perguntas que revelem oportunidades de mudança. 
O quanto o pensamento influencia emoções e 
comportamentos.
2. Faça perguntas que tragam resultados.
3. Faça perguntas que envolvam o paciente no processo de 
aprendizagem.
4. Elabore perguntas de forma que seja produtivo para o 
paciente.
5. Evite fazer perguntas de comando
EXEMPLO
Em uma sessão de terapia, a paciente diz “sinto que não sou uma boa 
mãe, pois gritei com meu filho quando ele não estava se comportando 
bem”. 
Para questionar a paciente socraticamente, o terapeuta pode escolher 
uma ou mais das formulações seguintes, a fim de guiá-la na descoberta 
de evidências que comprovem se esta afirmação é verdadeira ou não:
1. “O que é mesmo ser uma boa mãe? Dessas características, 
enumeradas por você, do que é ser uma boa mãe, quais você 
possui? ”
2. “Quem você considera uma boa mãe? Por que [essa pessoa] é 
considerada uma boa mãe? ”
3. “O que uma boa mãe faz após ter gritado com o filho e se 
sentido mal com isso? ”
4. “O que você acha que estava sentindo antes de gritar com seu 
filho o que você acha que estava pensando antes de gritar 
com seu filho? ”
5. “As habilidades que uma pessoa necessita para ser uma boa 
mãe já nascem com ela, ou a pessoa pode aprender a ser uma 
boa mãe? ””.
REGISTRO DE 
PENSAMENTOS 
DISFUNCIONAIS (RPD)
Reconhecer pensamentos automáticos
Identificar erros cognitivos, examinar as evidências, gerar alternativas 
racionais
Observar resultados positivos para modificar seus pensamentos
O Registro de Pensamentos ajuda a desenvolver um conjunto de 
habilidades que melhoram seus estados de humor e suas relações, 
levando a mudanças positivas em sua vida.
As três primeiras colunas de um Registro de Pensamentos distinguem 
determinada situação de estado de humor, reações físicas e pensamentos 
que você teve na situação.
O Registro de Pensamentos é uma ferramenta que o ajuda a desenvolver 
novos modos de pensar para que possa se sentir melhor.
Como ocorre sempre no desenvolvimento de uma nova habilidade, você 
precisa praticar o uso do Registro de Pensamentos até que ele se torne 
uma ferramenta confiável para ajudá-lo a se sentir melhor.
EXEMPLO RPD
DEBATE 
SOCRÁTICO
 Quais são as evidências que 
apóiam essa idéia?
Quais são as evidências contra 
essa idéia?
Existe uma explicação 
alternativa?
Qual é o pior que poderia 
acontecer?
Eu poderia superar isso?
DEBATE 
SOCRÁTICO
 O que é o melhor que poderia 
acontecer?
Qual é o resultado mais realista?
Qual é o efeito da minha crença 
no pensamento automático?
O que eu deveria fazer em 
relação a isso?
O que eu diria (a um amigo) se 
ele ou ela estivesse na mesma 
situação?
GERAÇÃO DE 
ALTERNATIVAS RACIONAIS
≠ de Pensamento Positivo, tentando mascarar o problema, 
ignorando possíveis dificuldades pessoais ou minimizando 
riscos genuínos
Enxergar circunstâncias da forma mais racional possível e 
trabalhar maneiras mais adaptativas de lidar com os 
problemas
DESENVOLVIMENTO DE 
PENSAMENTOS LÓGICOS
Abra sua mente para as possibilidades: cientista ou 
detetive (evitando a precipitação, buscando evidências)
Pense como pensava antes de estar deprimido ou ansioso. 
Em algum momento da vida obteve sucesso
Faça e explique um brainstorm
Considerar uma lista de todas as idéias possíveis, factíveis 
ou não e depois ver quais podem ser mais lógicas
Aprenda com os outros
 IDENTIFICAÇÃO DE 
ERROS COGNITIVOS
Explicar erros cognitivos em terapia, usando exemplo do 
próprio discurso do paciente
EXAME DAS 
EVIDÊNCIAS
Pensamento Automático: “vou perder meu emprego”
Evidências a favor do PA
• A minha produtividade 
caiu
• Recebi uma advertência
• Minha equipe não 
atingiu a meta
Evidências contra o PA
• A empresa está com 
poucos funcionários 
• Estou nesta empresa há 
10 anos
• A empresa não tem 
histórico de demissão 
irracional 
• Não fui comunicada 
sobre perder meu 
emprego
ERRO COGNITIVO: 
IGNORANDO AS 
EVIDÊNCIAS
“Em 10 anos na mesma empresa, tive somente uma 
reclamação”
É improvável que 
eu perca meu 
emprego
Eles não vão me 
demitir
Eles estão 
tentando me 
auxiliar na melhora 
da produtividade
FATOS VERSUS INTERPRETAÇÕES
Fatos
São geralmente 
aspectos com que 
todos concordariam 
em uma situação, 
como “Era terça-feira 
à noite” ou “A 
expressão no rosto de 
Júlia mudou”
Interpretações 
São aspectos a respeito 
dos quais pessoas 
olhando para uma 
mesma situação 
podem discordar
DESCATASTROFIZANDO
Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer um 
resultado catastrófico, pedindo ao paciente para classificar 
sua crença em uma escala de 0 a 100%.
Anote as respostas: 
Avalie as evidências contra e a favor de ocorrência do 
evento. 
Monitore a ocorrência de erros cognitivos e utilize o 
questionamento socrático para ajudá-lo a discriminar 
entre temores e fatos
Revise a lista de evidências e peça ao paciente para refazer 
as estimativas da probabilidade de ocorrer uma catástrofe
Avalie a percepção do controle, pedindo ao paciente para 
classificar até que ponto acredita ter controle sobre a 
ocorrência ou o resultado do evento.
DESCATASTROFIZANDO
Crie um plano de ação, fazendo um brainstorm das 
estratégias para redução da probabilidade de que a 
catástrofe ocorra.
Desenvolvaum plano para enfrentar a catástrofe, caso ocorra
Reavalie a percepção da probabilidade do resultado 
catastrófico, bem como o grau de percepção do controle 
sobre o resultado.
Compare-os com os originais e discuta as diferenças
Faça uma análise, perguntando ao paciente como foi falar 
sobre seus pensamentos catastróficos dessa maneira. 
Reforce esse processo.
REATRIBUIÇÃO
ATRIBUIÇÕES SÃO OS SIGNIFICADOS QUE 
AS PESSOAS DÃO A EVENTOS DE SUA VIDA
Dimensões de atribuições 
distorcidas
Interno X Externo
Pessoas deprimidas tendem a 
internalizar a culpa e a 
responsabilidade por 
resultados negativos
Geral X Específico
Na depressão, as atribuições 
serão mais provavelmente 
devastadoras e globais do que 
específicas a um problema
Invariável X Variável
Os deprimidos fazem 
atribuições que são invariáveis 
e preveem pouca ou nenhuma 
mudança
ATRIBUIÇÕES 
SAUDÁVEIS
• Questionamento Socrático
• RPD
• Exame das Evidências
• Gráfico com as dimensões das atribuições
BRAINSTORM: 
PERGUNTAS PARA SE 
OBTER OUTRAS 
PERSPECTIVAS DO 
PROBLEMA
E quanto a outras pessoas que poderiam influenciar a 
situação? Parentes? Amigos?
E o papel da sorte ou do destino?
Pode ser genético?
E o chefe no trabalho?
E o casamento como vai?
GRÁFICO COM AS 
DIMENSÕES DAS 
ATRIBUIÇÕES
ENSAIO COGNITIVO 
PENSE SOBRE A 
SITUAÇÃO COM 
ANTECEDÊNCIA
Identifique possíveis PANs e comportamentos
Modifique os PANs fazendo RPD ou outra técnica da TCC
Ensaie o modo mais adaptativo de pensar e se comportar 
em sua mente
Implemente a nova estratégia
Ensaiar o novo plano na sessão
CARTÕES DE 
ENFRENTAMENTO
Escolha uma situação que seja importante para o paciente
Planeje intervenções na terapia com o objetivo de produzir um 
cartão de enfrentamento
Avalie se o paciente está pronto para implementar estratégias 
com um cartão de enfrentamento. Não tente fazer muita coisa 
rápido demais.
Comece com uma tarefa administrável
Seja específico na definição da situação e dos passos a serem 
seguidos para lidar com o problema
Filtre as instruções até a sua essência. Instruções facilmente 
memorizadas tem maior probabilidade de se solidificar
Seja prático. Sugira estratégias que tenham alta probabilidade de 
sucesso
Defenda o uso frequente do cartão em situações da vida real
EXEMPLO DE CARTÃO DE 
ENFRENTAMENTO
• Situação: Executivos da empresa estão chegando para 
fazer um levantamento de nossos problemas de produção
Lembrar a mim mesmo:
Estamos 
muito 
próximos de 
atingir nossa 
meta de 
produção
Outros 
grupos de 
trabalho em 
minha fábrica 
estão piores 
do que nós
Eles não 
estão 
preocupados 
comigo. A 
pressão cairá 
sobre meus 
chefes
Eles só vão 
fazer uma ou 
duas 
perguntas. 
Eles não vão 
me interrogar
IDENTIFICANDO E MODIFICANDO 
CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS
IDEIAS OU ENTENDIMENTOS MAIS PROFUNDOS GERALMENTE NÃO ARTICULADOS QUE OS PACIENTES TÊM A RESPEITO DE SI,
DOS OUTROS E DO SEU MUNDO PESSOAL, QUE SUSCITAM PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS ESPECÍFICOS
TIPOS DE 
CRENÇA
Crenças 
intermediárias
Compostas por 
regras, atitudes e 
pressupostos
Crenças Nucleares 
Ideias globais 
rígidas a respeito 
de si, dos outros e 
do mundo
DEFINIÇÃO
• As crenças são ideias ou entendimento mais profundos 
frequentemente desarticulados que os pacientes têm 
sobre si mesmos, os outros e seus mundos pessoais que 
dão lugar apensamentos automáticos específicos. 
• Essas ideias não são, em geral, expressadas antes da 
terapia, mas podem facilmente ser extraídas do paciente e 
testadas.
CONCEITUAÇÃO 
COGNITIVA
• Orientar o paciente a trabalhar nos pensamentos 
automáticos antes de modificar diretamente as suas 
crenças
• O terapeuta deve começar preenchendo o diagrama de 
conceituação cognitiva assim que tiver reunido dados 
sobre os pensamentos automáticos, emoções, 
comportamentos e/ou crenças típicas do paciente. 
• Este diagrama retrata o relacionamento entre as 
crenças centrais, intermediárias e os pensamentos 
automáticos atuais.
CONCEITUAÇÃO 
COGNITIVA
Elaboração 
de 
Hipóteses 
Diagnóstico
Problemas atuais
Como esses problemas se desenvolveram?
Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados
Reações fisiológicas e comportamentais
Aprendizagens e experiencias antigas
Crenças subjacentes e pensamentos
Mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais 
Estressores 
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS
AUMENTAR O COMPORTAMENTO POSITIVO ENQUANTO DIMINUI O NEGATIVO
PRINCIPAIS 
TÉCNICAS
Automonitoramento
Programação de Atividades
Atividades com Previsão de Prazer e Habilidade
Tarefas Graduais
Solução de Problemas
Treino de Assertividade
Treino de Comunicação
Escuta Ativa
TÉCNICAS COMPLEMENTARES
Alvos Comportamentais
Modelagem
Ensaio Comportamental
Exposição com Prevenção da Resposta
Hierarquia de respostas/estímulos
Auto-Recompensa
ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL
• Descreve um procedimento simples que envolve o 
paciente em um processo de mudança e estimula o 
movimento positivo e a esperança.
• Utilizada na primeira sessão e em outras sessões iniciais 
antes de se realizar análises ou intervenções 
comportamentais mais detalhadas (p. ex., programações 
de atividades, tarefas graduais).
• Pacientes com casos mais graves de depressão podem 
perder a esperança e desistir de tentar mudar.
UTILIZAÇÃO DA ATIVAÇÃO 
COMPORTAMENTAL
• Desenvolva um relacionamento colaborativo antes de tentar a ativação 
comportamental. Não coloque “a carroça na frente dos bois”. Sem 
uma boa colaboração entre paciente e terapeuta, as tentativas de 
implementar a ativação comportamental podem fracassar. Parte do 
motivo de o paciente conseguir realizar a tarefa é que ele quer 
trabalhar com você e conseguir entender os motivos para a mudança.
• Deixe o paciente decidir. Embora você possa ajudar a orientar o 
paciente para ações que podem ser úteis, sempre que possível peça a 
ele para fazer a escolha.
• Avalie se o paciente está pronto para a mudança. Antes de sugerir a 
ativação comportamental, avalie a motivação e a abertura do paciente 
para dar esse passo. Se o paciente não estiver interessado em fazer as 
coisas de maneira diferente naquele momento ou não estiver pronto 
para tomar uma atitude, não utilize a intervenção. Por outro lado, se o 
paciente estiver aberto para começar a fazer um movimento positivo, 
é sinal de que é o momento para orientá-lo a agir.
UTILIZAÇÃO DA ATIVAÇÃO 
COMPORTAMENTAL
• Prepare o paciente para a ativação comportamental. Conduza até a 
tarefa através de questionamento socrático ou outras intervenções da 
TCC que abram o caminho para a mudança. Procure fazer perguntas 
que ensinem o paciente a pensar quanto aos benefícios de agir ou 
que o motivem a fazer coisas diferentes. Uma das melhores perguntas 
é: “Como essa mudança faria você se sentir?”. Se a resposta for 
positiva e a ação tiver uma chance razoável de ser eficaz, é provável 
que o paciente a faça.
• Elabore tarefas que sejam administráveis. Escolha exercícios de 
ativação comportamental que combinem com o grau de energia do 
paciente e com sua capacidade para a mudança. Verifique os detalhes 
do plano comportamental para ter certeza de que ele seja um desafio 
suficientemente grande, mas que não sobrecarregue o paciente. Se 
necessário, treine o paciente brevemente em maneiras de fazer o 
plano funcionar bem.
PROGRAMAÇÃO DE ATIVIDADES
• Método comportamental sistemático para reativar pessoas e ajudá-las a encontrar 
maneiras de melhorar seu interesse pela vida.
• O foco está na avaliação de ações e no aumento de habilidades e de prazer.
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES
AUMENTANDO AS 
HABILIDADES E O 
PRAZER
PLANEJAMENTO DE 
TAREFAS GRADUAIS
• O planejamento de tarefas graduais (PTG) é um método 
para fazer com que tarefas muito grandes pareçam mais 
administráveis mediante a sua divisão em partes menores 
e, assim, ser mais facilmente realizadas.
• O componente comportamental do PTG consiste em 
fazer uma lista das partes de uma tarefa e depois 
colocá-lasem uma ordem lógica.
ENSAIO COMPORTAMENTAL
Verificar a 
capacidade do 
paciente de realizar 
a atividade;
Praticar as 
habilidades 
comportamentais;
Dar feedback ao 
paciente;
Identificar possíveis 
obstáculos;
Treinar o paciente 
para garantir que o 
plano terá um 
resultado positivo.
AUTOMONITORAMENTO
• Procedimento utilizado para a observação, avaliação e 
intervenção comportamental
• Essa técnica fornece dados para conduzir análises 
funcionais, delimitar objetivos de intervenção, planejá-la e 
avaliar os resultados
SOLUÇÃO DE 
PROBLEMAS
• Quando as pessoas têm dificuldades em resolver seus 
problemas, isso pode estar relacionado a um déficit de 
desempenho ou a um déficit de habilidade.
Obstáculos 
para a 
efetiva 
solução de 
problemas
Comprometimento Cognitivo
Sobrecarga Emocional
Distorções Cognitivas
Evitação
Fatores Sociais
Problemas Práticos
Fatores Estratégicos
COMO TRABALHAR COM DÉFICITS NAS HABILIDADES DE SOLUÇÃO 
DE PROBLEMAS 
Acalme-se e 
tente discernir
Escolha um alvo
Defina o 
problema de 
modo preciso
Gere soluções
Selecione a 
solução mais 
razoável
Implemente o 
plano
Avalie o resultado 
e respeite as 
etapas anteriores, 
se necessário
Comprometimento 
Cognitivo
• Organizar o 
ambiente físico
• Uso do controle 
de estímulos
Sobrecarga 
Emocional
• Minimizar a 
intensidade da 
emoção
Distorções 
Cognitivas