Antibióticos no tratamento da doença periodontal

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LETÍCIA ARRUDA – UFPE 
Antibióticos no tratamento da doença periodontal 
 Medicamentos que eliminam ou bloqueiam a multiplicação de bactérias em concentrações 
que são relativamente inócuas aos tecidos do hospedeiro e podem ser usados para tratar as 
infecções causadas por bactérias. 
 São um grupo de agentes antimicrobianos, que incluem antivirais, antifúngicos e 
antiparasitários. 
 A capacidade de o medicamento chegar ao local infectado e de as bactérias-alo resistirem 
ou desativarem o agente determina a efetividade da terapia. 
 Com base no efeito em concentração toleradas pelos hospedeiros: bactericidas X 
bacteriostáticas. 
 Dependendo da gama de bactérias suscetíveis: espectro estreito X amplo espectro. 
 Problemas emergentes do uso generalizado dos antibióticos: muitas bactérias 
desenvolveram capacidade significativa de resistir aos agentes antibióticos ou repeli-los. 
Princípios do uso de antibióticos em periodontia 
 Lembrando da etiopatogenia das DP, sabemos que a partir do desenvolvimento de um 
biofilme, de uma comunidade microbiana é que os primeiros sinais e sintomas das DP vão 
aparecer. A partir do momento que a placa supragengival não é removida e ela atinge um 
determinado nível tanto qualitativo quanto quantitativo de complexidade bacteriana, isso 
começa a ser incompatível com a saúde gengival levando ao desenvolvimento da gengivite. 
 
 A placa supragengival é o fator etiológico principal na inflamação gengival. 
 
 A placa subgengival, derivada da placa supragengival, está associada às lesões avançadas 
das doenças periodontais. 
 É essa palca subgengival que esta associada as lesões mais avançadas das DP. 
 Se essa gengivite não for tratada ela poderá, em algum momento, evoluir para uma 
periodontite. 
 A partir do momento que se tem perda de inserção, perda óssea, formação de bolsa, essa 
placa que estava apenas na parte supragengivel vai ganhando a região subgengival. 
 
 O reconhecimento da periodontite como uma infecção causada ou sustentada por bactérias 
presentes nos locais doentes é fundamental para qualquer conceito de tratamento 
antimicrobiano. 
 Os antibióticos podem eliminar ou suprimir as bactérias residentes, mas não são capazes 
de remover o cálculo e os resíduos bacterianos, o que é considerado crucial na terapia 
pediodontal. 
Caso 
 
Nesses 3 casos, faz sentido prescrever o antibiótico? NÃO! 
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Nada vai adiantar se não remover o biofime. O primeiro pilar da terapia periodontal será sempre 
a remoção mecânica tanto do biofilme, quanto do cálculo sub e supragengival. 
 A presença contínua de grandes massas de bactérias sobre as superfícies orais duras induz 
à inflamação nos tecidos moles adjacentes, como a gengiva e mucosa. 
 
 Portanto, a importância da eliminação dos depósitos bacterianos para a resolução da 
gengivite ou da mucosite peri-implantar é inquestionável. 
 
 
 Entretanto, a instrumentação mecânica sozinha pode não ser capaz de remover 
completamente os patógenos periodontais de todos os locais infectados. 
 Bactérias podem ser inacessíveis aos instrumentos mecânicos em concavidades, lacunas, 
túbulus dentinários e nos tecidos moles invadidos. 
 Trauma substancial no tecido duro pode surgir a partir de tentativa de instrumentação 
repetida em locais que não respondem ou com doença recorrente. 
 Locais tratados com sucesso podem ser recolonizados por patógenos persistentes das áreas 
não dentárias. 
Características específicas da infecção periodontal 
 Os microrganismos nos depósitos subgengivais podem causar danos aos tecidos sem 
penetrá-los. 
 A invasão e a multipicação das bactérias nos tecidos periodontaos não são consideradas 
indispensáveis para o desenvolvimento da doença. 
 Para serem efetivos, os agentes antimicrobianos usados na terapia periodontal precisam 
estar disponíveis em concentração alta suficientemente não apenas dentro, mas também 
fora dos tecidos afetados. 
 O biofilme dentário tem a maioria das características de outros biofilmes atualmente 
conhecidos, com a resistência antimicrobiana bem maior. 
 Patôgenos periodontais, como Aa e Pg possuem niveis mais altos de tolerância a vários 
agentes antimicrobianos quando incorporados pelos biofilmes do que como células 
planctônicas (isolados). 
 Consenso geral: doenças periodontais não devem ser tratadas apenas com agentes 
antimicrobianos. O debridamento mecânico completo precisa sempre ser realizado para 
desfazer os agregados estruturados que protegem as bactérias incorporadas e reduzir 
acentualmente a massa microbiana que pode inibir ou degradar o agente antimicrobiano. 
Vias de administração 
 Na terapia das doenças periodontais: via sistêmica (oral) ou por inserção direta na bolsa 
periodontal. 
 
 A local tem diferentes formas, a da imagem por exemplo é um chip em que o 
antimicrobiano fica empregnado nesse chip que vai ser inserido diretamente na bolsa 
periodontal e vai ficar liberando o antimicrobiano somente naquele ponto que essa estrutura 
foi inserida. 
 
 Nesse segundo caso, também local, tem-se a aplicação de um gel que é inserido na bolsa 
periodontal. 
 
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Via de administração sistêmica 
 Medicamentos mais investigados para o uso sistêmico: 
 Tetraciclina 
 Minociclina 
 Doxiciclina 
 Clindamicina 
 Ampicilina 
 Amoxicilina (com ou sem ácido clavulânico) 
 Macrolídeos 
 Eritromicina 
 Espiramicina 
 Azitromicina 
 Claritromicina 
 Metronidazol 
 Ornidazol 
 Compostos do nitroimidazol 
 Combinações derivadas 
 Os primeiros antibióticos usados na terapia periodontal foram as penicilinas administradas 
sistemicamente. A escolha foi inicialmente baseada em evidências empíricas. 
 As penicilinas e as cefalosporinas agem inibindo a síntese da parede celular. Elas têm 
espectro estreito de atividade e são bactericidas. 
 A estrutura molecular das penicilinas inclui um anel betalactâmico que pode ser 
clivado por enzimas bacterianas. 
 Algumas betalactamases bacterianas têm alta afinidade pelo ácido clavulânico, uma 
molécula betalactâmica sem atividade antimicrobriana. 
 Para inibir a atividade betalactamase bacteriana o ácido clavulânico foi adicionado 
com sucesso à amoxilina. 
 Amoxicilina é escolhida para o tratamento da doença periodontal – considerável atividade 
contra os vários patógenos periodontais em níveis alcançáveis no líquido gengival. 
 Tetraciclinas, clindamicina e macrolídeos: São inibidores da síntese de proteína, amplo 
espectro e bacteriostáticos 
 Além do efeito antimicrobiano, as tetraciclinas são capazes de inibir a colagenase. 
 Capacidade de unir-se às superfícies dentárias, a partir de onde podem ser liberadas 
lentamente com o tempo. 
 Nitroimidazois (metronidazol e ornidazol) e Quinolonas (ciprofloxacino): inibidores da 
síntese de DNA. 
 Metronidazol: especificamente ativo contra a parte obrigatoriamente anaeróbica da 
microbiota oral (Pg e outros microorganismos GRAM-negavitos pigmentados 
negro), mas não contra Aa (anaeróbica facultativa). 
Então, entende-se que dificilmente vai existir um único antimicrobiano que sendo prescrito 
dará conta dos diferentes patógenos periodontais. 
Associações de antimicrobianos 
 Microbiota subgengival na periodontite abriga várias espécies patológicas para o 
periodonto, com diferentes suscetibilidades antimicrobianas. 
 Combinação de agentes antimicrobianos com atividade de espectro mais amplo é mais 
interessante do que um agente único. 
 Superposições nos espectros antimicrobianos podem reduzir o possível desenvolvimento 
de resistência bacteriana. 
Reações adversas 
 
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Terapia antimicrobiana sistêmica em ensaios clínicos: 
 
 
 Pacientes tratados com antibióticos (estudos clínicos): 
 Nas bolsas profundas, um benefício específico em termos de mudança do nível de 
inserção clínica periodontal para a combinaçãode amoxicilina + metronidazol. 
 Antibióticos tem efeito maior nos locais com bolsas profundas. 
 RAR + amoxicilina + metronidazol 
Cronologia da terapia antibiótica sistêmica 
 É recomendado que a terapia antimicrobiana comece imediatamento depois da terapia 
mecânica, ou seja, na noite após a última sessão do tratamento cirúrgico. 
Seleção dos pacientes para antibióticos sistêmicos 
 Antibióticos sistêmicos devem ser considerados adjunvantes à RAR para os pacientes com: 
 Bolsas profundas 
 Formas de evolução rápida da periodontite (GRAU C) 
 Locais “ativos” 
 Perfis microbiológicos específicos 
 Observar critérios: 
 Gravidade da doença 
 Envolvimento do paciente 
 Diagnóstico 
 Perfil microbiológico 
 Risco de eventos adversos 
Com isso, entendemos que: 
 Bolsas profundas são mais beneficiadas pelo uso de antibióticos do que as rasas. 
 ATBs não devem ser prescritos para contrabalançar debridamento mecânico incompleto. 
 Bom controle de placa, pelo paciente, é de fundamental importância. 
 Diagnóstico: 
 Periodontite estágios III e IV e grau C – amoxicilina + metronidazol. 
 Indicação potencial desse regime especialmente nos casos de lesões com supuração 
ativa (muita secreção purulenta). 
 Perfil microbiológico: amoxicilina + metronidazol 
 Capacidade comprovada de suprimir Aa de lesões periodontais e outros locais orais, 
 Portante, é a primeira escolha para tratamento da periodontite estágios III e I, ou 
Grau C associada a Aa. 
O padrão incisivo/molar tem uma característica de associação com Aa, então diante desses 
casos deve-se ponderar essa combinação. 
 Risco de eventos adversos deve ser considerado, especialmente quando prescrito mais do 
que um antibiótico. 
 Frequência x consequências dos efeitos 
 Consequências para a saúde (de não suprimir rapidamente a infecção periodontal) = 
inconveniência, desconforto e financeiras de mais terapias. Fora as consequências 
sistêmicas. 
Estratégias para reduzir risco de resistência bacteriana aos antimicrobianos 
 Para limitar o desenvolvimento da resistência microbiana antibiótica em geral e evitar risco 
dos efeitos sistêmicos indesejáveis é importante uma atitude cautelar e restritiva diante do 
uso dos ATBs. 
 Combinação de agentes pode ser vantajosa. 
 Preferível fornercer altas doses durante um menor tempo. 
 Toda terapia antimicrobiana deve ser precedida por debridamento mecânico. 
 Não prescrever quando o debridamento mecânico não cirúrgico conseguir solucionar o 
problema, como nos casos das periodontites estágios I e II e Grau A e B. 
 
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Considerações finais: 
 A administração de antibiótico, sistêmica ou localmente, pode melhorar o efeito da terapia 
periodontal. 
 Limitar uso excessivo! 
 Benefício adicional à RAR no tratamento de bolsas profundas reduzindo a necessidade de 
terapia cirúrgica adicional. 
 Antibióticos sistêmicos úteis como adjuntos no retratamento dos casos com resposta 
insatifastória à terapia mecânica. 
 Podem ser tratados com antibióticos locais, aqueles casos que não respondem ao tratamento 
e a doença é recorrente localizada. 
 Depois da resolução da infecção periodontal, o paciente deve ser colocado na TPS para 
prevenir reinfecção. 
 RAR + amoxicilina + metronidazol orais são a combinação mais bem documentada na 
literatura. 
 RAR + metronidazol ou com azitromicina podem ser considerados, espcialmente nos 
pacientes com periodontite estágios III e IV.