Antibioticoterapia na Periodontia

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Stefany Pontes- Odontologia UFPE
Antibióticos no tratamento da Doença Periodontal
 Periodontia
· ANTIBIÓTICOS:
· São medicamentos que elimina ou bloqueiam a multiplicação de bactérias em concentrações que são relativamente inócuas aos tecidos do hospedeiro e podem ser usados para tratar as infecções causadas por bactérias.
· São um grupo de agentes antimicrobianos, que incluem antivirais, antifúngicos e antiparasitários.
-CAPACIDADE DO MEDICAMENTO:
· Chegar ao local infectado e das bactérias-alvo resistirem ou desativarem o agente é o que vai determinar a efetividade da terapia.
· Com base no efeito em concentrações toleradas pelo hospedeiro: BACTERICIDAS x BACTERIOSTÁTICOS.
· Dependendo da gama de bactérias suscetíveis: ESPECTRO ESTREITO x AMPLO ESPECTRO.
-INÍCIO DA DÉCADA DE 1940:
· Aparecimento de sulfonamidas, penicilina e estreptomicina.
· Revolução no tratamento das infecções bacterianas. 
· Excelente sucesso desses agentes no tratamento das doenças anteriormente fatais, levou a muitos acreditarem que as infecções bacterianas nunca mais seriam uma preocupação importante. 
-SETE DÉCADAS DE EXPERIÊNCIA:
· Com esses e com centenas de outros medicamentos antimicrobianos desenvolvidos adicionalmente mostram que, apesar do sucesso desses fármacos, tal visão era muito otimista.
*OBEJTIVO*
1) Discutir a utilidade dos antimicrobianos sistêmicos e aplicados localmente na terapia periodontal.
2) Limitações do tratamento mecânico: o uso dos agentes antibacterianos pode melhorar o efeito da terapia.
3) Potenciais benefícios precisam ser equilibrados com os riscos dos efeitos indesejáveis.
PRINCÍPIOS DO USO DE ATBS EM PERIODONTIA
· A periodontite é uma infecção e deve ser tratada como unicamente como infecciosa?
· A partir do desenvolvimento de um biofilme, ou seja, de uma comunidade microbiana é que os primeiros sinais e sintomas das doenças periodontais vão aparecer, a partir do momento em que a placa Supragengival não é removida e que ela alcance um determinado nível qualitativo/quantitativo de complexidade bacteriana.
· Isso começa a ser incompatível com a saúde gengival e a gente tem o desenvolvimento da gengivite. 
· Desenvolvimento: associação das bactérias, adesão, multiplicação, micro colônias, biofilme dental, crescimento/amadurecimento.
· Então a placa supragengival é o fator etiológico principal na inflamação gengival, e para conseguir tratar de forma bem sucedida, precisamos da remoção do fator etiológico.
· Por outro lado, a placa subgengival deriva da supragengival, e está associada as lesões avançadas das doenças periodontais, e por ex se tiver uma gengivite e ela não for tratada ela poderá em algum momento evoluir para a periodontite. 
· Quando se tem perda de inserção, perda óssea, formação de bolsa, essa placa/biofilme que estava apenas na supragengival vai ganhando a região subgengival e forma essa placa subgengival e eventualmente até o cálculo subgengival.
-ENTENDER QUE:
· A periodontite é uma infecção e deve ser tratada como tal.
· O reconhecimento da periodontite como uma infecção causada ou sustentada por bactérias presentes nos locais doentes é fundamental para qualquer conceito de tratamento antimicrobiano.
· Isso é fundamental para poder pensar se usa ou não antibiótico e quando esse uso está indicado.
· Então, conhecer bem a etiopatogenia das doenças periodontais é essencial para entender como os antibióticos poderão auxiliar no tratamento das doenças periodontais. 
· Os antibióticos podem eliminar ou suprimir as bactérias residentes, mas não são capazes de remover o cálculo e os resíduos bacterianos, o que é considerado crucial na terapia periodontal.
· Então o primeiro pilar da terapia periodontal vai ser sempre a remoção mecânica do biofilme e do cálculo supra e subgengival.
-MASSAS DE BACTÉRIA:
· A presença dessas massas sobre as superfícies orais causadas pela mineralização do biofilme resultando em cálculos, com superfície dura induz a inflamação nos tecidos moles periodontais adjacentes, como a gengiva ou a mucosa
-ELIMINAÇÃO DOS DEPÓSITOS BACTERIANOS:
· É muito importante pois auxilia na resolução da gengivite ou da mucosite peri-implantar, sendo assim inquestionável.
· Limpeza mecânica completa das superfícies radiculares para tirar biofilme e cálculo.
-PATÓGENOS:
· Quando falamos em resolver essa questão infecciosa nem sempre todos os patógenos estão somente no biofilme, pois as bactérias poderão estar em outros locais da boca.
· As bactérias que estão em outros locais da boca, serão inacessíveis a nossas raspagens mecânica manual, logo podem estar dentro de túbulos dentinários, de concavidades que não alcançamos, de lacunas e dentro de tecidos moles. 
-OUTRO FATOR: 
· Trauma substancial no tecido duro (dentina radicular) pode surgir a partir de tentativa de instrumentação repetida em locais que não respondem ou com doença recorrente.
· Ex: quando uma bolsa anda tem sangramento e ficamos raspando até um limite.
· Locais tratados com sucesso podem ser recolonizados por patógenos persistentes das áreas não dentárias. 
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DA INFECÇÃO PERIODONTAL
· Os microrganismos nos depósitos subgengivais podem causar danos aos tecidos sem penetrá-los.
· A invasão e a multiplicação das bactérias nos tecidos periodontais NÃO SÃO consideradas indispensáveis para o desenvolvimento da doença. 
· Para serem efetivos, os agentes antimicrobianos usados na terapia periodontal precisam estar disponíveis em concentração alta suficientemente não apenas dentro, mas também fora dos tecidos afetados. 
· Então ex: se temos um biofilme que está a superfície radicular na região supra e subgengival, o ideal seria que o antimicrobiano conseguisse chegar agindo sobre todo esse biofilme e também nos tecidos moles em concentrações elevadas para combater todos esses microrganismos (isso é um desafio).
-PRECISAMOS LEMBRAR:
· Que o biofilme dentários ele tem a maioria das características de outros biofilmes atualmente conhecidos, como resistência antimicrobiana sendo de especial relevância. 
· Patógenos periodontais, como Aa e Pg: níveis mais altos de tolerância a vários agentes antimicrobianos quando incorporados pelos biofilmes do que como células planctônicas (soltas/isoladas). 
· Quando esses patógenos estão incorporados em biofilmes eles são mais resistentes. 
-OU SEJA: 
· Existe um consenso geral de que as doenças periodontais não devem ser tratadas apenas com agentes antimicrobianos. 
· Justamente por que a terapia periodontal pressupõe a remoção mecânica tanto do biofilme como do cálculo que é um fator retentivo.
Debridamento mecânico completo precisa sempre ser realizado para desfazer os agregados estruturados (biofilme) que protegem as bactérias incorporadas e reduzir acentuadamente a massa microbiana que pode inibir ou degradar o agente antimicrobiano. (INDISPENSAVEL PARA TRATAR DP)
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
· Via sistêmica (via oral).
· Via local (inserção direta nas bolsas periodontais).
-gel
-chip
· Comparação das terapias
	QUESTÃO
	ADM. SISTÊMICA
	ADM. LOCAL
	Distribuição do medicamento
	Ampla
	Estreito alcance 
	Concentração do medicamento
	Níveis variáveis em diferentes compartimentos do corpo
	Dose alta no local tratado, níveis baixos nos outros lugares
	Potencial terapêutico 
	Pode alcançar melhor microrganismos amplamente distribuídos
	Age melhor localmente nas bactérias associadas ao biofilme
 
	QUESTÃO
	ADM. SISTÊMICA
	ADM. LOCAL
	Problemas 
	Efeitos colaterais sistêmicos
	Reinfecção a partir dos locais não tratados 
	Limitações clínicas
	Requer bom envolvimento do paciente
	A infecção precisa estar limitada ao local tratado
	Problemas diagnósticos 
	Identificação dos patógenos, escolha do medicamento
	Padrão de distribuição das lesões e dos patógenos, identificação dos locais a serem tratados
 VIA DE ADMINISTRAÇÃO SISTÊMICA
· Medicamentos mais investigados para o usos sistêmico: tetraciclina, minociclina, doxiciclina, clindamicina, ampicilina, amoxicilina (com ou sem ácido clavulânico), macrolídeos (eritromicina, espiramicina,azitromicina e claritromicina) e metronidazol e ornidazol, compostos do nitroimidazol e certas combinações derivadas. 
· Os primeiros antibióticos usados na terapia periodontal foram as penicilinas administradas sistematicamente. A escolha foi inicialmente baseada em evidências empíricas. 
· As penicilinas e as cefalosporinas agem inibindo a síntese da parede celular; elas têm espectro estreito de atividade e são bactericidas.
· Entre as penicilinas: AMOXICILINA escolhida para o tratamento da doença periodontal; considerável atividade contra os vários patógenos periodontais em níveis alcançáveis no líquido gengival. 
· A estrutura molecular das penicilinas inclui um anel beta lactâmico que pode se clivado por enzimas bacterianas.
· Algumas betalactamases bacterianas tem alta afinidade pelo ácido clavulânico, uma molécula betalactâmica sem atividade antimicrobiana.
· Para inibir a atividade betalactamases bacteriana: ÁCIDO CLAVULÂNICO adicionado com sucesso a AMOXICILINA; essa combinação foi testada para a terapia periodontal em estudos clínicos. 
· Tetraciclinas, Clindamicina e Macrolídeos: inibidores da síntese de proteína, amplo espectro e bacteriostático. 
· Além do efeito antimicrobiano, as tetraciclinas são capazes de inibir a colagenase.
· Além disso, unem-se as superfícies dentárias, a partir de onde podem ser liberadas lentamente com o tempo.
· Nitroimidazois (metronidazol e Ornidazol) e Quinolonas (ciprofloxacino): inibidores da síntese de DNA.
· Metronidazol: especificamente ativo contra a parte obrigatoriamente anaeróbica da microbiota oral (Pg e outros microrganismos Gram-negativos pigmentados de negro), mas não contra Aa (anaeróbica facultativa). 
ASSOCIAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS
· Microbiota subgengival na periodontite: abriga várias espécies patológicas para o periodonto, com diferentes suscetibilidades antimicrobianas.
· Combinação de agentes antimicrobianos com atividade de espectro mais amplo do que um agente único.
· Superposições nos espectros antimicrobianos: podem reduzir o possível desenvolvimento de resistência bacteriana.
REAÇÕES ADVERSAS
· EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIBIÓTICOS USADOS NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS:
	ANTIBIÓTICO
	EFEITOS FREQUENTES
	EFEITOS NÃO FREQUENTES
	Penicilinas 
	Hipersensibilidade (principalmente erupções cutâneas), náuseas, diarreia.
	Toxicidade hematológica, encefalopatia, colite, pseudomembranosa (ampicilina).
	Tetraciclinas 
	Intolerância gastrintestinal, candidíase, mancha e hipoplasia dentária, interação com contraceptivos orais.
	Fotossensibilidade, nefrotoxicidade, hipertensão intracraniana.
	Metronidazol 
	Intolerância gastrintestinal, náuseas, efeito entabuse, diarreia, gosto metálico desagradável.
	Neuropática periférica, saburra lingual.
	Clindamicina 
	Erupções, náuseas, diarreia.
	Colite pseudomembranosa, hepatite.
TERAPIA ANTIMICROBIANA SISTÊMICA EM ENSAIOS CLÍNICOS
· Evidências de revisão sistemática defendendo o uso dos antibióticos sistêmicos precisa vir de ensaios clínicos em humanos com periodontite. 
· RS HERRERA 2002: pacientes tratados com antibióticos nas bolsas profundas, existe um benefício específico em termos de mudança do nível de inserção clínica periodontal para a combinação de amoxicilina + metronidazol.
· RS HAFFAJEE 2003: antibióticos tem efeito maior nos locais com bolsas profundas.
· 23 artigos mais recentes, relacionaram a 18 ensaios clínicos randomizados, confirmam o benefício específico da suplementação da RAR com amoxicilina + metronidazol. 
CRONOLOGIA DA TERAPIA ANTIBIÓTICA SISTÊMICA
· A maioria dos ensaios testou antibióticos como adjuntos do Debridamento não cirúrgico.
· Com base nos achados de ensaios clínicos e no fato de que o biofilme íntegro protege as bactérias dos antibióticos, é recomendado que a terapia antimicrobiana comece imediatamente depois da terapia mecânica (ou seja, na noite após a última sessão do tratamento não cirúrgico).
· Os antibióticos foram administrados assim em vários estudos, com bons desfechos, 
SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA ANTIBIOTICOS SISTÊMICOS
· Antibióticos sistêmicos devem ser considerados adjuvantes a RAR para paciente com:
-Bolsas profundas
-Formas de evolução rápida da periodontite (GRAU C)
-Locais ativos
-Perfis microbiológicos específicos
· Observar critérios: 
-Gravidade da doença
-Envolvimento do paciente
-Diagnóstico
-Perfil microbiológico 
-Risco de eventos adversos
· Gravidade da doença:
-Bolsas profundas são mais beneficiadas pelo uso de antibióticos do que as rasas.
-ATBs não devem ser prescritos para contrabalançar debridamento mecânico incompleto.
· Envolvimento do paciente:
-Bom controle de placa, pelo paciente, é fundamental. 
· Diagnóstico:
-Efeito benéfico: periodontite estágios III e IV e grau C (AMOXICILINA + METRONIDAZOL)
-Indicação potencial desse regime especialmente nos casos de lesão com supuração ativa. 
· Perfil microbiológico: 
-Amoxicilina + metronidazol
-Capacidade comprovada de suprimir Aa de lesões periodontais e outros locais orais.
-Portanto, é a primeira escolha para tratamento da Periodontite estágios III e IV, ou Grau C associada ao Aa, e no padrão incisivo-molar também.
· Riscos de eventos adversos:
-O risco de efeitos adversos deve ser considerado, especialmente quando prescrito mais do que um antibiótico.
-Frequência e consequências dos efeitos adversos
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Consequências para a saúde (de não suprimir rapidamente a infecção periodontal), Inconveniência, Desconforto e Consequências financeiras de mais terapias.
· O que a literatura mostra:
· A RAR (raspagem e alisamento radicular) e amoxicilina + metronidazol; são capazes de diminuir os sinais clínicos da inflamação e os biomarcadores inflamatórios no FCG (fluido gengival) mais profundamente do que a SRP (raspagem) sozinha.
· Parece preferível do ponto de vista da saúde geral, que os paciente se beneficiem precocemente dos efeitos sistêmicos positivos da terapia periodontal com sucesso.
ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR RISCO DE RESIST~ENCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS
· Para limitar o desenvolvimento da resistência microbiana antibiótica em geral e evitar o risco dos efeitos sistêmicos indesejáveis dos antibióticos para o indivíduo tratado, uma atitude cautelar, restritiva diante do uso dos antibióticos é apropriada.
· Para superar a resistência ao antibiótico único, a combinação de agentes pode ser vantajosa.
· Estudos clínicos em outros campos indicam que é preferível fornecer antibióticos em alta dose durante tempo menor (7/14 dias).
· Infecções associadas ao biofilme são notoriamente resistentes a terapia antimicrobiana, a menos que o biofilme seja rompido mecanicamente.
· Portanto, toda terapia antimicrobiana deve ser procedida por debridamento mecânico. 
· Evitar os antibióticos sempre que houver ampla evidencia de que o meticuloso debridamento mecânico não cirúrgico consegue solucionar o problema, como é o caso das Periodontites estágios I e II e graus A e B.
	ANTIBIÓTICO
	DOSAGEM USUAL
	MICROBIOLOGIA
	Metronidazol + amoxicilina
	250 a 500 mg 3x ao dia; 275 a 500mg 3x ao dia por 7 dias.
	Patógenos gram positivos.
	Metronidazol + ciprofloxacino
	250 a 500 mg 3x ao dia; 500mg 2x ao dia por 7 dias.
	Hipersensibilidade aos betalactâmicos.
· A administração de antibiótico, sistêmica ou localmente, pode melhorar o efeito da terapia periodontal.
· Limitar o uso excessivo: não prescrever quando houver amplas evidencias de que o debridamento mecânico não cirúrgico sozinho possa resolver o problema, caso da periodontite estágios I e II.
· Benefício adicional a RAR no tratamento de bolsas profundas: antibiótico sistêmicos podem reduzir a necessidade de terapia cirúrgica adicional. 
· Antibióticos sistêmicos úteis como adjuntos no retratamento dos casos com resposta insatisfatória a terapia mecânica. 
· Podem ser tratados com antibióticos administrados localmente aos locais que não respondem ao tratamento e a doença recorrente localizada. 
· Toda terapia antimicrobiana deve ser precedida por debridamento mecânicometiculoso (RAR).
· Depois da resolução da infecção periodontal, o paciente deve ser colocado em um programa de cuidado de manutenção adaptado individualmente para prevenir a reinfecção.
· RAR com amoxicilina e metronidazol orais são mais documentados.
· Outros protocolos: RAR com metronidazol ou com azitromicina podem ser considerados, especialmente em paciente com Periodontite estágios III e IV.
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