Síndromes demenciais

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A maioria dos esquecimentos remete a quadros de déficit de atenção, ansiedade ou depressão, devido perda da capacidade 
de retenção de conteúdo. 
A doença de Alzheimer pura corresponde a 53% dos quadros de demência, mais 10% quando associada a comprometimento 
vascular e mais 10% quando associada com doença por corpos de Levy, ou seja, corresponde 73% dos casos de demência 
contando com associações. Há outros tipos de demência, como a degeneração lobar fronto-temporal (8%), demência 
vascular (8%), demência por corpos de Levy (5%) e outras demências como a demência do Parkinson (6%). 
 
É uma doença demencial, progressiva, com perda das funções corticais superiores, na maioria das vezes iniciando com 
perda da memória, acarreta muitas repercussões na qualidade de vida do paciente, onde ele deixa de cumprir suas 
atividades de vida diária. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Tem incidência de 7,7 a 14,8 casos por 1000 habitantes. Tem prevalência em 55,1% dos casos de doenças demenciais. 
 
FATORES DE RISCO 
O principal fator de risco é o avançar da idade (1-4% em 60 a 65 anos e aumenta com a idade), fatores genéticos (penetrância 
completa 5%), hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes melitos, tabagismo, TCE (demência pungilística). 
 
Fatores genéticos 
Presenilina 1 (PSEN1) – 50% dos casos – autossômica dominante de início precoce – 100% de risco se presente mutação. 
Presenilina 2 (PSEN2) – autossômica dominante de início recente – 95% de risco se presente mutação. 
Proteína precursora amiloide (PPA) – autossômica dominante de início precoce – 100% de risco se presente mutação. 
Apolipoproteína Ee4 (APOEe4) – familiar e esporádica de início tardio – risco aumentado 3 vezes para cada cópia de e4. 
 
FATORES DE PROTEÇÃO 
Alta escolaridade e atividade intelectual produtiva (quem tem mais reserva cognitiva (redes neuronais), tem maior chance 
de lidar com a doença com mais qualidade de vida), atividade física (redução dos fatores de risco cardiovasculares) e fatores 
alimentares (peixes, frutos do mar). 
 
NEUROPATOLOGIA 
Deposição de peptídeos beta amiloide formando placas senis extracelulares, no parênquima cerebral. 
Deposição de emaranhados neurofibrilares, pela presença da proteína TAU hiperfosforilada intraneurônio, geralmente está 
nos microtúbulos, porém com a perda da função acarreta morte neuronal. 
Nos exames de imagem podemos observar atrofia do hipocampo, com aumento dos sulcos e fissuras cerebrais e dilatação 
ventricular ex vacum (compensatória). No PET/CT podemos observar a redução do metabolismo (perda de áreas 
quentes/vermelhas). 
 
QUADRO CLÍNICO 
Os sintomas são insidiosos, há uma evolução de meses a anos, com piora progressiva, inicialmente apresenta-se como 
déficit da memória episódica e gradualmente como déficit de outros domínios, como a redução da fluência verbal, 
principalmente com dificuldade de nomeação, desorientação espacial, disfunção executiva (acontece mais precocemente 
nas doenças subcorticais), dificuldades de cálculo, pensamentos abstratos, juízo crítico, alterações de comportamento etc. 
O paciente apresenta dificuldade em lembrar-se de acontecimento recentes, compromissos, recados, ficam muito 
repetitivos, perdem objetos pessoais, eventos que dificultam a vida do paciente. 
Em relação aos sintomas comportamentais, pode apresentar apatia, depressão, agitação, agressividade, alucinações e 
delírios. 
Há uma piora progressiva da cognição, comprometimento das atividades básicas de vida diária (higiene pessoal, 
alimentação, até a própria marcha que fica atáxica), alteração do ciclo sono-vigília, alterações de movimento como mioclonia 
e parkinsonismo, incontinência esfincteriana, disfagia podendo levar a alterações respiratórias e pneumonias de repetição. 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ DA provável: início insidioso, história clara ou piora cognitiva, déficits iniciais e proeminentes com apresentação amnéstica 
(e outro domínio afetado) ou não amnéstica com outro domínio afetado como linguagem, visuespacial, funções executivas. 
Pode ser classificado em três níveis: 
1. DA provável baseada em critérios clínicos 
2. DA provável baseado em critérios clínicos com evidência intermediária de DA (apenas RM e SPECT ou PET disponíveis; 
ou com biomarcadores negativos no LCR, mas com RM e/ou SPECT ou PET positivos) 
3. DA provável baseada em critérios clínicos com evidência alta de DA (biomarcadores moleculares como TAU e beta 
amiloide e estruturais/funcionais positivos). 
▪ DA possível: preenche critérios clínicos, mas tem início abrupto ou detalhes de histórico insuficientes ou falta de 
documentação objetiva de declínio cognitivo progressivo; ou apresentação mista que preenche todos os critérios para DA, 
mas tem evidência de doença cerebrovascular concomitante, ou demência de corpos de Lewy, ou outra doença neurológica 
ou comorbidade não neurológica ou uso de medicação que pode ter efeito substancial sobre a cognição. 
▪ Diagnóstico definitivo: preenche critérios clínicos e cognitivos para DA com exame neuropatológico que demonstra 
presença da DA (biópsia). Por isso na prática, só se faz diagnóstico provável da doença. 
 
Resumindo... O diagnóstico é fechado pela presença de alterações cognitivas, comportamentais e funcionais aferidas por 
meio de instrumentos específicos, associado a exclusão de outras causas por meio de exames complementares. 
 
Testes da função cognitiva (avaliam atenção e concentração, orientação, linguagem e cálculo, memória, construções, 
pensamento abstrato, autopercepção e juízo crítico) 
▪ Miniexame do estado mental (0-30 pontos, usado para triagem e acompanhamento) 
▪ Testes de avaliação breve 
▪ Testes neuropsicológicos (testes mais complexos que abordam todas as funções, usado quando há dúvidas) 
 
Exames complementares 
Hemograma completo, creatinina, TSH, albumina e transaminases hepáticas, vitamina B12, ácido fólico, cálcio, VDRL, HIV 
e LCR em casos selecionados. 
TC, RM (mais utilizado, melhor visualização de partes moles), PET, SPECT. 
 
TRATAMENTO 
▪ Inibidores da colinesterase: o acúmulo de proteína beta-amiloide e proteína TAU hiperfosforilada levam a morte neuronal, 
afetando também de forma importante o centro colinérgico com redução de acetilcolina afetando as funções cerebrais. O 
inibidor da colinesterase impede a degradação de ACh, tornando-a mais disponível, melhorando as funções e os sintomas. 
- Donepezila 5mg inicialmente, em 2-4 semanas 10mg 1x/dia. 
- Rivastigmina 1,5/3/6mg 12/12h (aumentar gradualmente até dose plena). 
- Galantamina 8/16mg 1x/dia (aumentar gradualmente até dose plena). 
▪ Antagonistas dos receptores NMDA do glutamato: na DA há piora da função cerebral por excesso de glutamato. 
- Memantina 10mg 2x/dia. 
▪ Tratamento sintomático com antidepressivos, antipsicóticos (se agitação, delirium, alucinação) e tratamento das 
intercorrências (infecção, queda). 
 
Importante tratamento multiprofissional! Cuidadores, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas 
ocupacionais, psicólogos, enfermeiros, médicos. 
▪ Prezar pela estimulação cognitiva, social, física e organização do ambiente. 
 
PROGNÓSTICO 
Tem duração variável de 3 a 20 anos, média de 7 a 10 anos, geralmente óbito é causado por complicações infecciosas 
respiratórias. 
Era conhecido como demência vascular e tinha alguns outros sinônimos, não se usam mais esses termos. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Estimativa global é de 15 a 20% de acometidos, sendo 1 a 2% na população entre 65 e 70 anos, 20 a 40% acima de 80 
anos. Estudos populacionais demonstram cerca de 20 a 30% de demência pós-AVE nos sobreviventes maiores de 55 anos. 
Quanto maior o tempo pós-AVE, maior o risco de desenvolver síndrome demencial, alguns fatores são considerados fatores 
de risco para esses quadros, como múltiplos AVEs de artérias grandes como a artéria cerebral média, infartos 
estratégicos em áreas importantes ou alterações de pequenos vasos com lesão subcortical, que sãoos AVEs lacunares 
múltiplos, que acometem núcleos da base e regiões profundas cerebrais. 
 
FATORES DE RISCO 
Idade, baixo nível escolar, hipertensão, diabetes melitos, fibrilação atrial, infarto do miocárdio, convulsões epilépticas, sepse, 
arritmias cardíacas, ICC. 
 
FISIOPATOLOGIA 
O aumento do risco vascular, fatores genéticos, idade e estilo de vida promovem alterações na dinâmica cerebral com 
oclusão/oclusão parcial de grandes e pequenos vasos e episódios de hipotensão global que levam a atrofia cerebral e 
culmina em uma deterioração cognitiva, demência em médio a longo prazo. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
São variáveis, dependem da lesão e da região, podem ter início súbito ou insidioso, a evolução pode 
ser progressiva ou em degraus (conforme tem AVE vai tendo mais declínio cognitivo). 
O curso clínico pode ser flutuante, estável ou até mesmo com melhora em relação ao início. 
Nem sempre vai ter história de AVE prévio, em RM, por exemplo, pode observar várias pequenas 
lesões obstrutivas. Tem presença de sinais neurológicos focais e fatores de risco positivos para 
doenças vasculares. 
Imagem: setas apontando hipersinais que representam múltiplas lesões de substância branca, 
subcorticais. 
 
Tratamento semelhante ao da DA! 
 
A degeneração lobar frontotemporal acomete o córtex pré-frontal e os polos frontais do lobo temporal, que são as áreas 
responsáveis por mecanismos que processam a “teoria da mente” no cérebro. A teoria da mente é a habilidade de ver de 
diferentes perspectivas, de prever como outros interpretarão as suas ações de acordo com o meio social. 
Entre os sintomas já iniciais estão a perda da personalidade, mudança de conceitos e comportamentos, o paciente fica 
desinibido, pode fazer coisas que não faria normalmente. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
É a segunda causa de demência na população com menos de 65 anos, sendo a idade de início variável, entre 45 e 65 anos. 
Varia entre 1 e 12% do total das demências. A variante comportamental é a mais frequente. Tem sobrevida de 6 a 8 anos 
após o início dos sintomas. 
 
NEUROPATOLOGIA E GENÉTICA 
Tem relação com alterações proteicas como o acúmulo de proteínas TAU (45%), TDP43 (50%) e FUS (5%). Existe história 
familiar de demência em até 10% dos casos. 
O padrão autossômico dominante está presente em até 10% dos casos. Os principais genes envolvidos são C9orf72 
(associação entre degeneração lobar frontotemporal e doença do neurônio motor como ELA), MAPT e GRN. 
 
FORMAS CLÍNICAS 
A principal forma é a variante comportamental: desinibição, abordagem de assuntos constrangedores, hipersexualização. 
Apresentação com alterações de linguagem: Afasia progressiva primária, que pode ser APNF (não fluente) e DS 
(demência semântica). Na APNF há dificuldade de encontrar palavras e nomear objetos. A DS é a perda do conhecimento 
das funções de objetos, do que se está falando. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
Diagnóstico DLFT possível – 3/6 aspectos clínicos: 
Desinibição, apatia/inércia, perda da simpatia/empatia, perseveração/compulsões, hiperoralidade (levar tudo à boca), perfil 
neuropsicológico (perde função executiva, sem perder função de memória – minimental alto). 
Diagnóstico DLFT provável: DLFT possível + incapacidade funcional e neuroimagem estrutural ou funcional consistente 
com DLFT (Imagens: atrofia frontotemporal). 
Diagnóstico DLFT definitiva: DLFT provável + evidência histopatológica ou mutação genética patogênica. 
 
 
Desafios diagnósticos: Dificuldade principalmente nas fases iniciais, pois existe um perfil clínico anormal, porém a 
avaliação neuropsicológica pode estar normal. Fazer diagnóstico diferencial com doenças psiquiátricas. 
 
TRATAMENTO 
As intervenções farmacológicas não têm o mesmo êxito que na DA e CCV, não há um tratamento específico, utiliza-se o 
tratamento sintomático. 
 
DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY 
Ocorre uma alteração estrutural com inclusão citoplasmática, chamadas corpos de Lewy, a principal proteína envolvida é a 
alfa-sinucleína, entra nas alfa-sinucleinopatias, assim como a doença de Parkinson. As alfa-sinucleinopatias representam a 
segunda maior causa de demência, perdem apenas para DA. 
Na demência com corpos de Lewy o comprometimento cognitivo acontece antes das alterações motoras, enquanto na 
demência por doença de Parkinson as alterações motoras acontecem antes do comprometimento cognitivo. 
 
Apresenta a tríade clássica: 
▪ Alucinações visuais bem elaboradas 
▪ Flutuações cognitivas 
▪ Parkinsonismo 
 
Características secundárias 
Quedas repetidas, síncopes, perda transitória da consciência, sensibilidade ao uso de neurolépticos, alucinações em outras 
modalidades sensoriais, distúrbios comportamentais do sono. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
Podem ser uteis em alguns casos. Existe uma atrofia putaminal com relativa preservação dos hipocampos, enquanto na DA, 
por exemplo, há um grande comprometimento hipocampal com pouca atrofia putaminal. 
 
 
normal atrofia atrofia