TUTORIAL 2 (PERDA DE SANGUE)

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TUTORIAL 2 – PERDA DE SANGUE
OBJ. 1 → Estudar a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).
DEFINIÇÃO
→ Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) ou coagulopatia de consumo → É de uma síndrome clínico-patológica caracterizada por ativação desregulada da coagulação e deposição de fibrina intravascular.
· Todavia, a CIVD não deve ser entendida como uma doença específica, ou como um sintoma isolado → Mas sim como uma síndrome que é invariavelmente desencadeada por outras doenças. 
· Doenças capazes de desencadear a CIVD → Apresentam em comum o fato de induzirem a ativação da hemostasia de forma patológica e desregulada.
→ As doenças capazes de levar à CIVD podem ser divididas em 2 grupos:
· 1º GRUPO → Incluem-se aquelas condições em que a ativação patológica da hemostasia é desencadeada como parte de uma resposta inflamatória sistêmica mais exuberante. 
· Exemplo mais clássico e ilustrativo → Sepse → Durante a qual ocorre, entre outras coisas, expressão anômala intravascular de fator tecidual, deficiência funcional de proteína C ativada, e aumento da liberação de PAI-1.
· 2º GRUPO → Incluem-se as condições em que o contato do meio intravascular com substâncias pró-coagulantes precede a ocorrência da resposta inflamatória sistêmica. 
· Nessas condições → É a própria presença dessas substâncias que ativa a coagulação. 
· Ex.: Melanoma maligno → Neoplasia capaz de produzir neovasos para nutrição tumoral que expressam de forma anômala o fator tecidual → Leva à ativação da coagulação.
→ Doenças infecciosas (em particular a septicemia) → São as mais comumente associadas à CIVD. 
· Infecções → Podem agravar doenças relacionadas com o risco de trombose e/ou hemorragias pela indução de trombocitopenia, disfunção hepática e choque. 
· Sepse bacteriana → Endotoxinas liberadas pelos microrganismos na corrente sanguínea acionam o fator tecidual (FT) → Estimulando a coagulação.
· Já em sepses virais a presença de complexos antígeno-anticorpo pode desencadear esse processo.
→ A CIVD → É caracterizada por complicações trombóticas, comprometimento de órgãos e sintomas hemorrágicos.
· Equilíbrio hemostático → Depende da vasculatura normal, plaquetas, fatores pró-coagulantes e seus inibidores, e fibrinólise.
· Quando esse balanço é alterado → Ocorre uma ativação simultânea dos sistemas de coagulação e de fibrinólise na microvasculatura sistêmica.
· Isso gera um quadro de hipercoagulabilidade → Promovendo uma alta deposição de fibrina → O que leva à oclusão de pequenos e médios vasos → E contribui para a falência de múltiplos órgãos.
→ Historicamente, a primeira descrição de CIVD foi em 1834, quando Dupuy demonstrou o achado em animais com injúria cerebral de trombose disseminada. 
· Em 1835, Trousseau mostrou que neoplasias têm tendência a se transformarem em trombose disseminada.
· Em 1961, Lasch e colaboradores demonstraram os mecanismos da, atualmente, denominada coagulopatia de consumo.
→ A CIVD pode ter uma apresentação tanto aguda quanto uma emergência com alto risco de vida ou uma condição crônica, por vezes até subclínica, que acompanha condições como neoplasia e hepatopatias.
→ Nas doenças que induzem a CIVD, os componentes que contribuem para a ativação desregulada da coagulação e para a perpetuação da CIVD incluem:
1. Expressão de fator tissular ou tecidual.
2. Incapacidade das vias anticoagulantes naturais em conter o processo de ativação da coagulação.
3. Bloqueio de mecanismos naturais de controle da fibrinólise → Caracterizado tanto pelo aumento, quanto pela inibição desregulada da fibrinólise, mediadas pela plasmina e pelo Inibidor do Ativador do Plasminogênio do tipo 1 (PAI-1), respectivamente.
→ Efeito final desses três processos → Depende da extensão e da velocidade de instalação da doença de base → Pode levar tanto a fenômenos trombóticos quanto hemorrágicos.
→ Na maioria dos casos de CIVD aguda → O resultado inicial é um estado de hipercoagulabilidade → Gera a ativação de plaquetas e consumo de fatores da coagulação, seguido por deficiência desses fatores, plaquetopenia e sangramentos.
→ Diante da grande relação entre CIVD e o aumento da morbidade e mortalidade → O conhecimento da fisiopatologia da síndrome e a utilização de métodos eficazes para a obtenção do diagnóstico precoce é fundamental, na tentativa de minimizar as complicações e auxiliar na resolução das condições instaladas, contribuindo para um melhor prognóstico.
FISIOPATOLOGIA
→ De modo geral, a fisiopatologia da CIVD → É marcada pela ativação patológica da cascata de coagulação sanguínea.
→ Nas patologias em que há lesão tecidual extensa ou ocorre estímulo da atividade pró-coagulante do revestimento endotelial → Há intensa liberação do fator tecidual (FT) para a circulação. 
· Lembre-se → Na cascata de coagulação, o FT, ao formar complexo com o Fator VII, ativa o Fator X → Este + o Fator Va + Cálcio ionizado (Ativador de protrombina) → Consegue converter o Fator II (protrombina) em Fator II ativado (trombina). 
· A trombina → Transforma o fibrinogênio plasmático (Fator I) em monômeros de fibrina → As quais se polimerizam, formando uma rede → Gera o tampão plaquetário. 
OBS: A produção patológica de fibrina contribui para a formação dos trombos → Pois ela se deposita em grandes e pequenos vasos de vários tecidos ou órgãos. 
· Microtrombos vasculares e os trombos localizados em grandes vasos → Responsáveis por isquemias e por lesões teciduais em diferentes órgãos. 
· Polímeros de fibrina → Também aprisionam grande nº de plaquetas em suas malhas → Provocam trombocitopenia → Tornando o organismo, mas suscetível à fenômenos hemorrágicos.
→ Assim, fica claro que o marco da desordem hemostática se dá pelo desequilíbrio entre a formação intravascular de fibrina e sua remoção. 
· Células endoteliais → Têm um papel fundamental na modulação da resposta pró-coagulante → Expressam proteínas anticoagulantes naturais, como a trombomodulina, heparina e o óxido nítrico.
· A injúria endotelial por isquemia, mediadores químicos ou por adesão leucocitária → Gera redução dessa resposta anticoagulante e da atividade anti-inflamatória → Predispõe à CIVD. 
→ Início da coagulação durante o desenvolvimento da CIVD → Se dá a partir da expressão nas células endoteliais e mononucleares do Fator Tecidual (TF), durante um processo inflamatório instalado. 
· FT → Normalmente encontra-se em grandes quantidades na camada adventícia dos grandes vasos, cardiomiócitos e tecido subcutâneo. 
· Sob a ação de mediadores químicos e proteína C reativa → FT é expresso pelos monócitos e macrófagos na circulação sistêmica durante a resposta inflamatória.
· Essas células ativadas → Liberam citocinas pró-inflamatórias, as interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) e o α-fator de necrose tumoral (TNF- α) → Capazes de promover a ativação da coagulação e da fibrinólise. 
· Logo, enquanto as citocinas e mediadores inflamatórios induzem a coagulação, trombina e outras proteases interagem com receptores específicos nas superfícies das células promovendo mais inflamação → Cria-se um ciclo que gera mais inflamação e coagulação. 
→ Ativação plaquetária → Também desempenha um papel importante na inflamação induzida por coagulação.
· As plaquetas secretam proteínas pró-inflamatórias e fatores de crescimento → Contribuem, assim, para a exacerbação do processo.
· Esse feedback positivo entre resposta inflamatória e coagulação é responsável pelo desenvolvimento progressivo da CIVD. 
→ Vale ressaltar que as vias pró-coagulantes são normalmente reguladas em 4 diferentes níveis, os quais encontram-se alterados no curso de desenvolvimento da CIVD: 
1) Via do inibidor do FT (TFPI) → FT ativo combina-se com o Fator VIIa → Dá início à via extrínseca da cascata de coagulação. 
→ Todavia, o aumento da atividade do complexo FT/VIIa compromete a ação do TFPI, um inibidor natural da coagulação (E o complexo FT/VIIa está aumentado na CIVD) → Gera, portanto, níveis reduzidos do TFPI.
2) Via da antitrombina (AT) → A formação de trombina e ativação do fator X é regulada pela AT. 
→ Na CIVD → Há defeitos fisiológicosnessa via → Os quais são causados pelo aumento do complexo trombina/antitrombina (TAT) e pela ação da elastase derivada de neutrófilos em resposta ao estímulo inflamatório → Que reduzem os níveis de AT disponíveis. 
3) Via da Proteína C ativada (APC) → Via responsável pela inativação dos cofatores Va e VIIIa, além de auxiliar na inibição da formação de trombina. 
→ Essa via age, basicamente → A partir da exposição na superfície do endotélio, de receptores de trombomodulina (TM) → A TM se liga à trombina, sequestrando-a → Forma um complexo que ativa a PC.
→ Todavia, na CIVD → Têm-se que a atividade da APC encontra-se comprometida → Já que na CIVD, há o aumento do consumo de fatores de coagulação, diminuição dos níveis do cofator da proteína C (A proteína S) e elevados níveis de TNF- α → Tudo isso causa interferência na regulação que a TM faz nas células endoteliais e, consequentemente, leva à ativação da proteína C, estando essa via, na CIVD, comprometida.
→ A via anticoagulante da PC é o principal mecanismo de controle de tromboses microvasculares. 
4) Via do inibidor do ativador do plasminogênio tipo I (PAI-I) → Trata-se da via de inibição da fibrinólise e de depressão da resposta anticoagulante. 
→ Altos níveis plasmáticos de PAI-I → Atuam sobre as células endoteliais, impedindo-as de liberar ativadores de plasminogênio, e consequentemente inibindo a formação da plasmina. 
· Como sabemos, a plasmina é a enzima responsável pela degradação da fibrina → Todavia, na CIV sua ação torna-se insuficiente → Facilita assim a propagação da coagulação.
· Assim, no ponto máximo de ativação da coagulação, deveria ocorrer a ativação também da fibrinólise → Contudo, na CIVD, os estímulos exercidos pelo TNF- α e interleucinas promovem a liberação de PAI-I → O que gera a supressão da resposta anticoagulante. 
OBS: A ativação do sistema de fibrinólise associada à geração intravascular de trombina é observada em todos os casos de CIVD. 
· Altos níveis de PAI-I e do complexo α2-plasmina-antiplasmina (PAP) → São marcadores do desenvolvimento gradual de CIVD. 
· Assim, a capacidade anticoagulante severamente reduzida e a fibrinólise inibida se opõem a uma massiva ativação da coagulação → O que leva à deposição de fibrina.
· Diante disso, o comprometimento da função de diferentes órgãos devido à hipercoagulabilidade é considerado o aspecto mais importante da patologia da CIVD.
· OBS: A plasmina também provoca a ativação do sistema complemento → Com isso, pode aparecer um quadro de lise eritrocitária e de plaquetas → O que agrava ainda mais os fenômenos de coagulação intravascular e a trombocitopenia.
· Ativação do sistema complemento → Causa aumento da permeabilidade vascular, originando hipotensão e choque.
QUADRO CLÍNICO
→ O quadro clínico varia muito em função da patologia de base e da forma como se manifesta a síndrome. Considera-se três formas clínicas da CIVD: aguda, subaguda e crônica.
→ CIVD → Ocorre em 1% das internações hospitalares em hospitais terciários (UTI, etc.). 
→ A maior parte das manifestações é atribuível à doença de base que leva ao aparecimento da CIVD → Sendo as doenças infecciosas e neoplásicas responsáveis por 2/3 dos casos.
→ Manifestações específicas atribuíveis à CIVD:
· Sangramento → Mais evidentes clinicamente.
· Tromboses.
· Choque ou disfunção de outros órgãos → Apresenta proporção variável em estudos nas diferentes séries de casos.
→ Sangramentos na CIVD aguda → Ocorrem em 64% dos casos → Costumam ser de múltiplos sítios, incluindo petéquias, equimoses e sangramento em babação em sítios de venopunção.
· Também costuma ser descrito sangramento de mucosas. 
· Eventos hemorrágicos → Podem, inclusive, dependendo de sua extensão, ser associados com risco de vida.
→ Outra manifestação frequente na CIVD grave → Disfunção extensa de órgãos → Com frequência, resulta de trombos microvasculares.
· Disfunção respiratória → Ocorre em 16% dos casos. 
· Tromboembolismo pulmonar e de trombose de grandes veias, por sua vez → É rara (7% dos casos foram associados a eventos tromboembólicos).
→ Em pcts com endocardite marântica (Na qual há formação de grandes vegetações trombóticas nas valvas, acarretando embolia significativa para cérebro, rins, baço, mesentério, membros e artérias coronárias → Tais vegetações tendem a se formar em valvas cardíacas congenitamente anormais ou naquelas lesadas por febre reumática) associada → Podem ocorrer acidentes vasculares cerebrais (AVCs).
→ Em caso de trombose de vasos cutâneos → São comuns bolhas hemorrágicas, necrose acral e gangrena. 
→ Disfunção circulatória com choque → Pode ser tanto causa como consequência da CIVD.
→ Disfunção renal → Com frequência, ocorre por microtrombose de arteríolas glomerulares.
· Manifestações → Oliguria, anúria, azotemia e hematúria em 24 a 50% dos casos.
→ Disfunção hepática → Descrita nos pcts com icterícia → Ocorre em 19 a 57% dos casos de CIVD.
· Caso haja hipotensão prolongada → As chances de disfunção hepática aumentam → Simulando, inclusive, as evoluções de hepatites fulminantes.
→ Disfunções do SNC → Ocorrem por micro ou macrotrombos, além de eventos embólicos e hemorragias que podem ser associadas à CIVD → Manifestam-se apenas em 2% dos pcts. 
→ Manifestações pulmonares → Incluem desde hipoxemia leve até hemorragia alveolar (achado relativamente específico na doença) e até mesmo a síndrome da angústia respiratória aguda (Sara). 
· Podem, ainda, ocorrer hemoptise, dispneia, dor torácica, roncos, sibilos e atrito pleural. 
· Na radiografia de tórax, podem aparecer infiltrados difusos.
→ Outra manifestação descrita → Insuficiência adrenal aguda secundária ao processo inflamatório → Afeta a adrenal, e hemorragia desta, simula um quadro da síndrome de Waterhouse-Friderichsen. 
· Púrpura fulminante → É uma forma de manifestação → Com necrose hemorrágica extensa de extremidades e nádegas → Ocorrendo sobretudo em crianças.
· Consiste em manifestações hemorrágicas intensas → Especialmente em pele e mucosas e nas glândulas suprarrenais. 
· Na evolução do quadro → Surge um estado de choque e se estabelece uma coagulopatia de consumo (coagulação intravascular disseminada) → O que ocorre é um mecanismo imuno-alérgico: uma reação do organismo à presença das endotoxinas bacterianas.
→ Deficiência de proteína C → É um fator associado, sendo frequentemente letal, ocorrendo, muitas vezes, 2 a 4 semanas após infecções relativamente leves como varicela, escarlatina ou rubéola. 
→ Mortalidade da CIVD → Varia de 31 a 86% nas diferentes séries, e está relacionada, em grande parte, ao seu fator precipitante.
· A mortalidade de CIVD é especialmente elevada nos casos de choque e septicemia.
DIAGNÓSTICO
→ Diagnóstico de CIVD → Deve ser considerado em qualquer pct que apresente sangramentos em mais de um sítio e/ou tromboses → E que simultaneamente tenha uma doença de base em que a ativação desregulada da coagulação possa ocorrer. 
Mais do que se apegar as listas de doenças associadas a CIVD já publicadas → O médico deve compreender os mecanismos fisiopatológicos desencadeantes da CIVD → A fim de ser capaz de associar um quadro clínico variável e inespecífico a condições tão heterogêneas. 
→ Após o reconhecimento que um pct com sangramentos, tromboses ou concomitância de ambos como um possível portador de uma condição potencialmente associada à CIVD, a confirmação diagnóstica pode ser feita por achados relativamente simples.
· Marcadores de geração de Trombina → A detecção de trombose microvascular é considerada necessária para a determinação de CIVD.
→Mesmo em pcts que ainda não desenvolveram manifestações clínicas, marcadores plasmáticos de ativação podem ser detectados. Dentre eles estão os que demonstram a formação da trombina. 
· São fragmentos e espécies intermediárias → Formados durante a conversão de protrombina em trombina → Servem de marcadores para o diagnóstico → São eles: Fragmentos de ativação de protrombina (Tempo de Protrombina).
· Pode-se monitorar a conversão de fibrinogênio em fibrina → Já que isso reflete a ação direta da trombina→ Observada pelo aumento dos níveis plasmáticos de fibrinopeptídeo A (FPA → Marcador de Hipercoagulabilidade).
· Complexo TAT (Trombina – Antitrombina) → Reflete a quantidade de trombina gerada na circulação → Apresentando-se alta na CIVD → Em razão da elevada combinação da trombina à AT. 
· Esses testes são indicadores sensíveis de CIVD não manifesta.
· Marcadores de Ativação e Degradação de Fibrina → A determinação da presença de fibrina solúvel é crucial no manejo diagnóstico da CIVD. 
→ Isso pode ser avaliado a partir da detecção plasmática dos PDFs (Produtos de Degradação de Fibrina) → Formados quando a plasmina quebra a fibrina e/ou fibrinogênio. 
· Podem ser detectados por ELISA e aglutinação em látex. 
→ Epítopos derivados especificamente da degradação da fibrina pela plasmina também podem ser mensurados → No ensaio de D-dímeros.
· Este indica que a coagulação e a fibrinólise estão ocorrendo → E encontra-se em níveis elevados na fase que antecede as manifestações da CIVD.
· Marcadores da Fibrinólise → Pcts com CIVD severa podem apresentar atividade fibrinolítica exacerbada. 
→ Dosagem direta dos níveis séricos de plasmina é dificultada, pela rapidez de sua complexação com a α2-antiplasmina (AP). 
· Logo, altos níveis do complexo plasmina - antiplasmina (PAP) podem ser detectados por ELISA, imunoeletroforese e radioimunoensaio.
→ Baixos níveis de plasminogênio e α2-antiplasmina → Indicam o consumo destas proteínas. 
→ Altas concentrações de PAI-I → São encontradas em pcts com CIVD manifesta → Indicando um mau prognóstico.
· Fatores e inibidores da coagulação → O consumo dos fatores de coagulação caracteriza-se pela queda de seus níveis plasmáticos → Ex.: Diminuição dos níveis plasmáticos dos fatores V e VII. 
· Isso se reflete no prolongamento dos tempos globais de coagulação → Tempo de Protrombina (TAP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). 
→ Os níveis de fibrinogênio podem não estar alterados.
→ AT e PC encontram-se em baixas concentrações devido à deficiência, comprometimento e exaustão desses inibidores fisiológicos. 
→ ELISA → Metodologia de escolha para a determinação desses parâmetros, considerados marcadores de prognóstico.
· Contagem de Plaquetas → A formação de trombina induz a acentuada agregação plaquetária em CIVD. 
→ Estímulo hipercoagulável → Promove o consumo e depleção dessas células. 
· A contagem de plaquetas inicialmente baixa → Sua queda progressiva é um achado sensível, ainda que pouco específico da síndrome. 
→ Análise do esfregaço sanguíneo → Também dá informações que podem auxiliar no diagnóstico → Já que há um aumento da fragmentação dos eritrócitos durante o desenvolvimento do quadro.
→ Dosagens de analitos bioquímicos → Ajudam na avaliação do comprometimento de órgãos → Pode-se observar aumento das concentrações de desidrogenase láctica (LDH) e creatinina.
→ Pct com CIVD aguda (Em que a ativação da coagulação ocorre de forma rápida, maciça e persistente) → As manifestações hemorrágicas tendem a prevalecer sobre as trombóticas → O laboratório mostrará aumento do TP, TTPa, TT e D-dímeros, associado a diminuição da contagem de plaquetas e do fibrinogênio. 
→ Pct com CIVD crônica → Com uma neoplasia oculta por exemplo → Pode haver apenas fenômenos trombóticos de repetição, com alterações mínimas ou mesmo ausentes do TP, TTPa e TT. 
· Para esse tipo de pct, apenas o reconhecimento da possibilidade de uma neoplasia oculta como mecanismo para uma CIVD crônica, que cursa como elevação importante dos níveis de D-dímeros, permitiria o diagnóstico.
→ A Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) propôs um sistema de algoritmo para relacionar alguns dados laboratoriais com a presença de CIVD.
· Nessa avaliação, a presença de uma doença de base é a condição primária para a aplicação do algoritmo.
· Um escore de 5 pontos ou mais é compatível com CIVD franca.
· A utilização do escore também ajuda para avaliar a evolução dos casos confirmados de CIVD, ou onde a CIVD não foi plenamente estabelecida (escore < 5 pontos).
· Para isso é recomendado que o escore seja reavaliado periodicamente.
→ Este sistema utiliza exames laboratoriais simples disponíveis na maioria dos laboratórios hospitalares e apresenta uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 97%.
TRATAMENTO
→ TTO da CIVD → Fundamentado o controle da doença de base e a terapia de suporte (Administração de fluidos, antibioticoterapia, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, suporte ventilatório e cardiocirculatório). 
· Na maioria dos casos, ao resolver a doença associada à CIVD, a coagulopatia é também revertida. 
→ Terapia de suporte → Está baseada nas manifestações clínicas e não necessariamente apenas nos dados laboratoriais. 
· Logo, a indicação de transfusão de hemocomponentes, como plaquetas e plasma fresco congelado → Deve ser considerada de acordo com a presença de manifestações hemorrágicas ou necessidade de manutenção da hemostasia pré-procedimento e não baseada exclusivamente nos resultados de exames.
→ De forma geral → As intervenções se baseiam:
· Uso de anticoagulantes.
· Administração de inibidores fisiológicos da coagulação.
· Reposição de plasma e plaquetas.
→ A eficácia do tto com reposição de plasma ou de plaquetas → Não foi comprovada em ensaios randomizados controlados. 
· Todavia, o tto de substituição parece ainda ser a opção mais racional, particularmente quando há depleção considerável de fatores em pcts que apresentam hemorragias, ou estão sob risco de desenvolverem sangramentos. 
→ Anticoagulantes → São utilizados como ferramentas alternativas que visam minimizar os efeitos hipercoaguláveis. 
· Dentre os anticoagulantes mais usados na rotina → Destaca-se a heparina → Porém, há controvérsias quanto a sua utilização, surgindo debates com relação à segurança de seu uso em pcts com CIVD complicada → Nesta situação os sintomas hemorrágicos são característicos. 
· Nestes casos → O uso da heparina pode agravar a síndrome hemorrágica. 
· Por isso, a heparinização deve ser acompanhada de contagens diárias de plaquetas e dosagens do fibrinogênio e outros testes de coagulação.
· Caso não haja efeitos adversos → A heparina deve ser mantida até a normalização dos exames alterados.
→ Há dados na literatura que mostram que o uso de proteínas recombinantes no tto da CIVD → Ex.: Trombomodulina recombinante humana (ART 123) → Pode ser uma alternativa para a substituição da heparina → O seu uso melhora significantemente os sintomas hemorrágicos quando comparado à heparina. 
· Ação da ART 123 → Dá-se pela sua ligação à trombina, formando um complexo que ativa a produção de APC, e na presença de PS inativa os fatores VIIIa e Va. 
· Há estudos que sugerem que o uso de AT recombinante em pcts sépticos com CIVD aguda reduz significantemente a mortalidade em relação à heparina. 
→ Mesilato de gabexato → Um inibidor sintético de protease que age sobre a atividade da trombina → Também é largamente utilizado como terapia alternativa em CIVD.
→Uso de análogos de APC → Contribui efetivamente para o aumento da 
sobrevida de pcts com CIVD manifesta.
· Eles limitam a resposta inflamatória principalmente em casos de sepse.
· A administração de APC também age significantemente na redução dos níveis de D-dímeros e de IL6.
→ Lembre-se sempre que o tto da CIVD deve ser individualizado → Pois depende da patologia de base e do quadro clínico mais ou menos severo. 
· Nas formas subagudas e crônicas → A terapêutica será menos agressiva. 
· Nesses quadros, como as hemorragias não são importantes, o principal é tratar a doença inicial.
→ CIVD aguda do tipo fulminante → Há indicação do uso de concentrados de antitrombina que é útil no controle do componente trombótico.
→ O prognóstico da CIVD é reservado → Dependendo da causa (doença de base) a taxa de óbitos varia de 40 a 80%.
OBS: Agentes antifibrinolíticos quase nunca estão indicados na CIVD e devem ser evitados de maneira geral.
OBJ. 2 → Estudar indicações de transfusão de sangue, os hemoderivados, as reações transfusionais e os aspectosbioéticos relacionados à transfusão sanguínea.
→ Transfusão de sangue e hemocomponentes → É uma tecnologia relevante na terapêutica moderna. 
· Usada de forma adequada em condições de agravos da saúde → Pode salvar vidas e melhorar a saúde dos pcts. 
· Porém, assim como outras intervenções terapêuticas → Pode levar a complicações agudas ou tardias → Ex.: Risco de transmissão de doenças infecciosas entre outras complicações clínicas. 
→ O uso de sangue e hemocomponentes é uma prática cara → Necessita e utiliza tecnologia de ponta e recursos humanos altamente especializados.
· E tem seu fornecimento diretamente relacionado à doação voluntária e altruísta. 
· Tais particularidades tornam indispensável a racionalização na utilização dos hemocomponentes → Considerando sempre a segurança do doador, do receptor e a disponibilidade de acesso.
→ No Brasil → A regulamentação das práticas hemoterápicas é realizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) → Atualmente através da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 34 de 11 junho de 2014 e da Portaria Ministerial Nº 158 de 04 de fevereiro de 2016 → Que normatizaram os procedimentos, da coleta à utilização.
· Com vistas a garantir a qualidade dos hemocomponentes e a segurança do processo transfusional.
→ Todo pct candidato à transfusão → Deve ser esclarecido sobre o procedimento, seus riscos e benefícios, e que, apesar de todos os testes sorológicos e de compatibilidade doador-receptor, ainda há possibilidade de ocorrer reação transfusional.
→ Indicação de transfusão → Deve ser feita exclusivamente por médico e baseada principalmente em critérios clínicos e não somente em resultados laboratoriais e está sujeita a análise do hemoterapeuta.
→ Requisição de transfusão deve estar devidamente preenchida
e legível com:
· Dados completos do pct → Nome sem abreviatura; RG; Data de nascimento; Nome da mãe; Sexo; Peso.
· Resultados laboratoriais que justifiquem a transfusão → Ht, Hb, TTPa, TP, plaquetas, fibrinogênio, etc.
· Sinais vitais → PA, FC, FR e Temperatura.
· Diagnóstico do pct.
· Indicação da transfusão.
· Tipo de transfusão → Programada; Não urgente; Urgente e de Extrema urgência.
· Quantidade e hemocomponente solicitado.
· Histórico transfusional.
· Medicamentos em uso → Devidamente assinado pelo médico responsável com seu nome completo e CRM.
→ As transfusões devem ser classificadas como:
· Programada → Com dia e horário programados.
· Não urgente → Deve ocorrer entre as próximas 24 horas.
· Urgente → Deve ocorrer entre as próximas 3 horas.
· Extrema urgência → Quando qualquer retardo na administração da transfusão pode acarretar risco para a vida do pct.
· Na requisição de extrema urgência → Deve constar assinatura, CRM e carimbo do médico solicitante (termo de responsabilidade). 
→ Esta classificação é feita com o intuito de sinalizar a Agência Transfusional sobre a gravidade do pct.
→ Hemoterapia Moderna → Se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir somente o componente que o pct necessita → Baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial.
· Não há atualmente indicações de transfusão de sangue total. 
· As indicações básicas para transfusões → Restaurar ou manter a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sanguíneo e a hemostasia.
OBS: Hemocomponentes e hemoderivados são produtos distintos. 
· Hemocomponentes → Produtos gerados um a um nos serviços de hemoterapia, a partir do sangue total, por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento).
· Esses hemocomponentes usualmente apresentam o mesmo risco de transmissão de doenças do sangue total que os originou. 
· Atualmente, várias metodologias têm sido testadas no sentido de tratar esses hemocomponentes → Objetivando a inativação de patógenos e diminuição do risco de transmissão de algumas doenças.
· Hemoderivados → Produtos obtidos em escala industrial, a partir do fracionamento do plasma por processos físico-químicos.
· Dependendo do método e processamento → Apresentam diminuição significante dos riscos de transmissão de doenças.
OBTENÇÃO DOS HEMOCOMPONENTES
→ Alguns problemas de saúde hematológicos ou hemodinâmicos podem ser tto utilizando produtos hemoterápicos → Ex.: Problemas ligados à coagulação, hemofilia entre outras. 
→ Hematologia moderna → Separa o sangue em hemocomponentes e hemoderivados → Efetua a transfusão somente do componente necessário.
· Possibilitando que uma única bolsa de sangue total possa ser utilizada por vários pcts.
→ Depois de coletado, o sangue passa por vários exames laboratoriais, entre eles:
· AIDS.
· Sífilis.
· Hepatite B.
· Hepatite C.
· Doença de Chagas.
· HTLV. 
→ Além destes testes → Será feito também exames imuno-hematológicos de tipagem ABO/Rh e fenotipagem estendida a outros sistemas de grupos sanguíneos.
→ A bolsa é fracionada em vários hemocomponentes e permanece armazenado até sua utilização.
→ Existem 2 formas para obtenção dos hemocomponentes:
· Coleta do sangue total → A mais comum → Na qual o sangue é coletado em sua totalidade para uma bolsa contendo anticoagulante/ conservantes → Em seguida, o ST coletado passa por processamento físico (centrifugação)
→ A depender da composição das soluções anticoagulantespreservadoras → A data de validade para a preservação do sangue total e concentrados de hemácias pode variar.
· Coleta por meio de aférese → Forma mais específica e de maior complexidade → O sangue é coletado e separado por centrifugação e filtração → Retém somente o componente desejado e retornando os demais componentes ao doador → Tudo isso realizado concomitantemente. 
→ Uma coleta por aférese contém 8x mais plaquetas que uma doação de ST.
→ Em ambas as formas de doação, a coleta é realizada com um único doador por bolsa, em sistema fechado.
→ Depois de realizada a coleta → Tanto o sangue total quanto os
hemocomponentes necessitam de conservação em temperatura
adequada e constante.
· São produtos termolábeis/biológicos → Se deterioram quando expostos a variações de temperatura inadequadas e podem sofrer contaminação bacteriana. 
→ Segundo a OMS → Deve-se utilizar equipamentos específicos para o armazenamento desses hemocomponentes e ST.
· Estes equipamentos são classificados como cadeia de frio → Têm por objetivo assegurar a qualidade durante o armazenamento e transporte do sangue e seus componentes até o momento da transfusão.
→ A tabela a seguir apresenta os principais hemocomponentes disponíveis como arsenal terapêutico e suas características.
· Procedimentos para os hemocomponentes
→ Algumas situações na clínica hemoterápica exigem cuidados adicionais na transfusão dos hemocomponentes → Entre eles:
· Desleucocitação → Procedimento realizado através de filtros específicos para remoção de leucócitos de um componente sanguíneo celular.
→ Com este procedimento ocorre redução de 99% dos leucócitos no produto inicial, restando no produto final menos que 5x106 leucócitos.
→ A maioria dos equipamentos para coleta por aférese já produzem hemocomponentes desleucocitados.
→ Indicado nas prevenções de complicações relacionadas à transfusão de hemocomponentes alogênicos (de outro organismo) → Devido à exposição do receptor aos leucócitos do doador.
→ Indicações:
· Hemoglobinopatias. 
· Anemias hemolíticas hereditárias. 
· Antecedente de 2 ou + reações febris não hemolíticas (RFNH). 
· Síndromes de imunodeficiências congênitas.
· Candidatos a transplante de medula óssea.
· Anemia aplástica.
· Leucemia mieloide aguda. 
· Doenças oncohematológicas graves até esclarecimento diagnóstico. 
· Portadores de doença plaquetária → Com necessidade transfusional frequente. 
· Prevenção de Infecção para CMV nas seguintes situações:
· Pct HIV positivo com sorologia negativa para CMV. 
· Candidato a transplante de órgãos e medula óssea se doador e receptor forem negativos para CMV. 
· Transfusão intrauterina. 
· Gestantes com sorologia não reativa ou desconhecida para CMV. 
· Recém-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mães CMV negativas ou com status sorológico desconhecido. 
· Irradiação → Realizada para a prevençãoda doença do enxerto versus hospedeiro associada à transfusão (DECHAT) → Complicação imunológica usualmente fatal → Causada pela expansão clonal dos linfócitos do doador.
→ Com a finalidade de prevenir esta complicação → Hemocomponentes celulares (concentrado de hemácias e de plaquetas) → Devem ser submetidos à irradiação gama na dose de, pelo menos, 2500cGy (25Gy) → Impossibilitando a proliferação dos linfócitos.
→ Indicações:
· Transfusão intrauterina. 
· Recém-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo peso (1.200g).
· Portadores de imunodeficiências congênitas graves. 
· Pós-transplante de medula óssea autólogo ou alogênico. 
· Pós-transplante de célula progenitora hematopoiética (CPH) de cordão umbilical ou placenta. 
· Pcts tto com análogos da purina → Fludarabina, cladribine, deoxicoformicina. 
· Receptor de transplante de órgãos sólidos em uso de imunossupressores. 
· Portadores de linfomas, leucemia mieloide aguda e anemia aplástica em tratamento quimioterápico ou imunossupressor (ou recente, usualmente < 6 meses). 
· Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatíveis. 
· Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o doador. 
· Lavagem com solução salina → Obtida através de lavagens dos hemocomponentes celulares (glóbulos vermelhos e plaquetas) com solução isotônica de cloreto de sódio estéril em quantidade suficiente (1 a 3 litros) → Com a finalidade de eliminar a maior quantidade possível de plasma.
→ Indicações:
· Antecedente de reações alérgicas graves associadas a transfusões não evitadas com uso de medicamentos. 
· Pcts deficientes de IgA, haptoglobina ou transferrina com história prévia de reação anafilática durante transfusões anteriores. 
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
→ A transfusão de hemácias deve ser realizada para tratar ou prevenir uma iminente e inadequada liberação de oxigênio aos tecidos, com consequente hipóxia tecidual.
→ Concentrado de hemácias (CH) → É obtido por meio da centrifugação de uma bolsa de sangue total (ST) e da remoção da maior parte do plasma. 
· O CH também pode ser obtido por aférese, coletado de doador único.
→ Historicamente, o “gatilho transfusional” de hemácias → Tem sido o valor de hemoglobina de 10 g/dL, ou o valor de hematócrito de 30%.
· Essas medidas não fornecem indicação do verdadeiro déficit de hemácias → Pois podem produzir estimativa falsa do volume de hemácias, volume plasmático e volume de sangue total.
→ A decisão da realização da transfusão de hemácias deve ser baseada em uma constelação de fatores clínicos, tais como: idade do pct, velocidade de instalação da anemia, história natural da anemia, volume intravascular + Presença de cofatores fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar e a circulação. 
· A capacidade de transporte de oxigênio, em seres humanos → É cerca de 4x maior que as necessidades de oxigênio → Existe, portanto, uma considerável reserva fisiológica.
→ Assim como o ST → O concentrado de hemácias deve ser mantido entre 2°C e 6°C e sua validade varia entre 35 e 42 dias → Dependendo da solução conservadora. 
· Concentrados de hemácias sem solução aditiva → Devem ter hematócrito entre 65% e 80%. 
· No caso de bolsas com solução aditiva → O hematócrito pode variar de 50% a 70%. 
→ Os CH podem ser desleucocitados com a utilização de filtros para leucócitos ou desplamatizados pela técnica de lavagem com solução salina fisiológica preferencialmente em sistema fechado.
· Indicações e Contraindicações
→ Transfusão de CH → Deve ser realizada para tratar, ou prevenir iminente e inadequada liberação de oxigênio (O2) aos tecidos.
· Ou seja, em casos de anemia → Porém nem todo estado de anemia exige a transfusão de concentrado hemácias. 
· Em situações de anemia, o organismo lança mão de mecanismos compensatórios → O que muitas vezes consegue reduzir o nível de hipóxia tecidual.
RESPOSTA FISIOLÓGICAS À ANEMIA
→ Primeiras adaptações à anemia → Aumento da liberação de oxigênio pela hemoglobina e a elevação do débito cardíaco.
1) Respostas fisiológicas à anemia aguda e à anemia crônica → São frequentemente similares → A diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio pode ser menos evidente na anemia aguda, porque é necessário tempo para que essa adaptação se instale.
2) Dinâmica molecular da hemoglobina → Resulta em uma liberação mais eficiente de oxigênio na anemia. 
→ A curva de dissociação da oxiemoglobina mostra a relação entre tensão de oxigênio e a saturação da hemoglobina.
→ Pequenas reduções na tensão de oxigênio venoso → Geram um dramático aumento na liberação de oxigênio.
→ Diz-se que com a redução dos níveis de hemoglobina, a curva de dissociação de oxiemoglobina, com a consequente maior liberação de O2 para os tecidos, tende a deslocar-se para direita.
→ Na anemia, o deslocamento para a direita da curva se inicia com valores de hemoglobina de 9,0 g/dL, sendo proeminente com valores abaixo de 6,5 g/dL.
→ Esse deslocamento da curva da oxiemoglobina para a direita → Ocorre em razão do aumento da síntese de 2,3-difosfoglicerato.
→ Além disso, em resposta à acidose sistêmica (no caso da anemia aguda) ou em razão da acidose intracelular do eritrócito (na anemia crônica) → Ocorre uma menor afinidade entre a hemoglobina e o O2 (EFEITO BOHR).
3) Outra grande adaptação do organismo à anemia → É o aumento do DC → acompanhado por uma redistribuição do fluxo sanguíneo para aumentar a circulação coronariana e cerebral.
→ A figura a seguir mostra o aumento do DC quando os níveis de hemoglobina caem abaixo de 9,0 a 10,0 g/dL.
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS EM HEMORRAGIAS AGUDAS
→ O volume sanguíneo normal corresponde a aproximadamente 8% do peso corpóreo. As perdas sanguíneas podem ser classificadas em:
· Hemorragia classe I → Perda de até 15% do volume sanguíneo. 
· Hemorragia classe II → Perda sanguínea de 15% a 30%. 
· Hemorragia classe III → Perda de 30% a 40%. 
· Hemorragia classe IV → Perda maior que 40% 
→ Pcts com hemorragia classe III e IV → Podem evoluir para óbito por falência múltipla de órgãos se não forem submetidos a esquemas de ressuscitação na primeira hora.
· A transfusão de CH → Está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30% da volemia total. 
· Hematócrito (Ht) → Não é bom parâmetro para nortear a decisão de transfundir → Uma vez que só começa a diminuir 1 a 2 horas após o início da hemorragia.
→ Em hemorragias agudas o pct deve ser imediatamente transfundido quando apresentar sinais e sintomas clínicos, como os a seguir: 
· Frequência cardíaca acima de 100 bpm a 120 bpm.
· Hipotensão arterial.
· Queda no débito urinário. 
· Frequência respiratória aumentada. 
· Enchimento capilar retardado (> 2 segundos). 
· Alteração no nível de consciência.
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS EM ANEMIA NORMOVOLÊMICA
→ De modo geral → Anemias em que o nível de Hb é superior a 10 g/dL (Ht superior a 30%) são bem toleradas e só excepcionalmente requerem transfusão. 
· Inversamente → Quando a Hb é inferior a 7 g/dL → Existe grande risco de hipóxia tecidual e comprometimento das funções vitais. 
· Neste caso, o pct se beneficia com a transfusão de CH. 
→ Entre 7 e 10 g/dL de Hb → Indicação de transfusão fica na dependência da avaliação do estado clínico do pct:
· Ex.: Pcts com doenças pulmonares obstrutivas crônicas → Devem ser mantidos com Hb acima de 10 g/ dL. 
· Ex.: Pcts com cardiopatias isquêmicas agudas → Parecem se beneficiar com níveis de Hb acima de 9 a 10 g/dL. 
· Pcts acima de 65 anos de idade, sintomáticos → É aceitável transfundir com níveis de Hb < 9 g/dL.
→Nos pcts cirúrgicos estáveis no período pós-operatório, sem sinais de hipóxia tecidual ou consumo aumentado de O2 → Níveis de Hb de 8 g/dL são aceitáveis. 
→ Do ponto de vista prático → Anemias de instalação crônica, que cursam com normovolemia → São muito melhor toleradas do que anemias de instalação aguda. 
· Em situações de anemia → Sempre que possível, deve-se considerar outras formas de intervenções terapêuticas → Ex.: Reposição de ferro ou o tto com eritropoetina, antes da transfusão. 
→ De maneira ideal→ A decisão da realização da transfusão de CH deve ser baseada em uma constelação de fatores clínicos e laboratoriais, tais como: idade do pct, velocidade de instalação da anemia, história natural da anemia, volume intravascular e a presença de cofatores fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar.
→ Alguns aspectos devem ser ponderados e a transfusão de concentrado de hemácias
deve ser considerada nas seguintes situações:
· Anemia aguda → Para aliviar sintomas relacionados com a perda de sangue, quando a infusão de cristaloides falhou em corrigir a redução do volume intravascular.
· Anemia crônica → Para aliviar sintomas relacionados com a diminuição do volume de hemácias, quando outras intervenções terapêuticas, tais como reposição de ferro ou o tratamento com eritropoetina, ou ambos, foram insuficientes.
→ A transfusão não deve ser considerada nas seguintes situações:
· Para promover aumento da sensação de bem-estar.
· Para promover cicatrização de feridas.
· Profilaticamente (na ausência de sintomas).
· Para expansão de volume vascular, quando a capacidade de transporte de oxigênio estiver adequada.
COMPATIBILIDADE ABO E RhD
→ A compatibilidade ABO e RhD para a transfusão de hemácias pode ser vista na tabela a seguir:
OBS: Em casos de urgência, é possível transfundir hemácias RhD positivo para pacientes RhD negativos.
DOSE E MODO DE ADMNISTRAÇÃO
→ Deve ser transfundida a quantidade de hemácias suficiente para a correção dos sinais/sintomas de hipóxia → Ou para que a Hb atinja níveis aceitáveis. 
· Em indivíduo adulto de estatura média → Transfusão de uma unidade de CH normalmente eleva o Ht em 3% e a Hb em 1 g/dL. 
· Pcts pediátricos → Volume a ser transfundido para obtenção dos mesmos resultados deve ser de 10 a 15mL/kg. 
→ Tempo de infusão → Cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 minutos em pcts adultos. 
· Pcts pediátricos → Não exceder a velocidade de infusão de 2030mL/ kg/hora. 
→ Avaliação da resposta terapêutica à transfusão de CH → Feita através de nova dosagem de Hb ou Ht 12 horas após a transfusão, considerando também a resposta clínica. 
· Em pcts ambulatoriais → A avaliação laboratorial pode ser feita 30 min após o término da transfusão e possui resultados comparáveis.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
→ Transfusão de plaquetas → Usada em pcts com baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia), ou distúrbio da função plaquetária, que apresentam sangramento
ativo (uso terapêutico), ou naqueles que estão sob sério risco de apresentar sangramento (uso profilático).
· O efeito hemostático → Somente é alcançado quando as plaquetas transfundidas são viáveis e permanecem na circulação do receptor em número suficiente para manter uma adequada contagem plaquetária.
→ Concentrado de plaquetas (CP) → Pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total ou por aférese.
· Produtos plaquetários
→ Existem 2 tipos básicos de componentes plaquetários disponíveis para transfusão:
a) Concentrado plaquetário em “pool” – derivado de doações de sangue total, apropriadamente chamado de concentrado de plaquetas.
b) Plaquetas derivadas de doação única por citaférese − apropriadamente chamado de plaquetas por aférese.
→ Plaquetas podem ser transfundidas desconsiderando-se a tipagem ABO → Os antígenos do sistema ABO são fracamente expressos nas plaquetas.
· Além disso, maioria dos adultos possui substâncias antigênicas solúveis A e B no sangue → Capazes de neutralizar pequenas quantidades de anticorpos presentes em plasmas ABO incompatíveis.
→ Desde o início do uso da transfusão de plaquetas → Tem sido demonstrado que a transfusão frequentemente pode não atender à expectativa. 
· Além da qualidade das plaquetas transfundidas, fatores clínicos e imunológicos do pct têm papel no prognóstico da transfusão de plaquetas.
· Anticorpos contra aloantígenos das plaquetas doadas → Principal causa de refratariedade às transfusões de plaquetas em pcts com trombocitopenia.
· Outros fatores não imunológicos também estão envolvidos na refratariedade plaquetária.
· Indicações de transfusão de plaquetas
PROFILÁTICA
→ Principal uso profilático → Prevenção de sangramento em pacientes com doenças
hematológicas malignas (particularmente leucemias) → Que apresentam insuficiência medular causada pela doença ou seu tto.
→ Questão importante: Qual o limiar mínimo de plaquetas que deve ser adotado para indicar a transfusão profilática nesses pcts com insuficiência medular?
· Tem sido aceito como consenso a prática de transfundir plaquetas quando os níveis estão bem baixos, em torno de 10.000/μL. 
→ Quando o pct apresenta fatores de risco adicionais (Ex.: Sepse, uso concomitante de drogas, como antibióticos, e outras anormalidades da hemostasia) → Indicação de adotar um limiar transfusional mais alto → Ex.: 30.000/μL.
→ Para a prevenção de sangramento em procedimentos invasivos → Limiar de transfusão deve ser maior.
· Alguns estudos indicam que esses procedimentos são seguros com contagens plaquetárias em torno de 50.000/μL → Porém não há consenso sobre um nível apropriado para esses pcts.
· Procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos → São exigidos níveis mais elevados da contagem de plaquetas → Superiores a 80.000 a 100.000/μL.
→ Neonatos, onde existe um considerável perigo de hemorragia → Transfusão de plaquetas está indicada com contagens mais altas do que em adultos.
TERAPÊUTICA 
→ Pcts portadores de alterações da função plaquetária raramente necessitam de transfusões de CP. 
· Situações de disfunções congênitas → A ocorrência de sangramentos graves é pouco frequente. 
· Recomendação terapêutica → Transfusão de CP pré-procedimentos cirúrgicos ou invasivos e no caso de sangramentos após utilização, sem resultados, de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e vasopressina (DDAVP).
→ Plaquetopenias por diluição ou destruição periférica → 4 situações importantes podem ser caracterizadas neste grupo → No qual temos uma diluição da concentração das plaquetas ou um consumo aumentado e/ou destruição por mecanismos imunes:
· Transfusão maciça → Nesta situação, recomenda-se a transfusão de CP se a contagem for inferior a 50.000/μL e se inferior a 100.000/ μL na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central 
· CIVD → Nesta situação → A reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada → Não há evidências de efeitos benéficos profilaticamente.
· Todavia, em presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CP objetivando contagens superiores a 20.000/μL.
· Plaquetopenias imunes → A mais frequente é a PTI → Associada à presença de autoanticorpos antiplaquetas. 
→ Nesta situação → Transfusão de CP é restrita a situações de sangramentos graves que coloquem em risco a vida dos pcts. 
· Dengue hemorrágica → Trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrágica → Causada pela presença de anticorpos que, dirigidos contra proteínas virais, apresentam reação cruzada contra antígenos plaquetários.
→ Na prática, esta plaquetopenia se comporta como a da PTI → Logo, não há indicação para a transfusão profilática de CP independentemente da contagem de plaquetas no sangue periférico.
· Transfusão profilática de CP → Também não está indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses (qualquer doença infecciosa causada por bactérias gram-negativas da família Rickettsiaceae e que são transmitidas por carrapatos, ácaros ou piolhos).
· Dose e modo de administração
→ Dose preconizada é de 1 unidade de CP para cada 7 a 10 kg de peso do pct.
· Porém pode-se considerar também a contagem de plaquetas desejada dependendo da presença ou ausência de sangramento.
→ De maneira prática, a transfusão de um pool de 5 unidades de plaquetas deveria elevar a contagem plaquetária do receptor de 10.000 para 40.000/μL, em um pct com uma superfície corpórea de 2 m2.
→ A tabela a seguir demonstra as doses-padrão de plaquetas para transfusão.
→ ICC esperado em uma transfusão bem-sucedida→ Deve estar entre 10.000 e 20.000.
· Transfusões insatisfatórias → São usualmente definidas como aquelas em que o ICC é menor que 7.500 em 1 hora. 
· Insucesso consistente em se alcançar valores adequados de ICC define o estado de refratariedade plaquetária. 
→ A fórmula abaixo demonstra a maneira para calcular o ICC. 
→ Tempo de infusão da dose de CP → Deve ser de aproximadamente 30min em pcts adultos ou pediátricos → Não excedendo a velocidade de infusão de 2030mL/kg/hora. 
→ Avaliação da resposta terapêutica a transfusão de CP → Deve ser feita através de nova contagem das plaquetas 1 hora após a transfusão → Porém a resposta clínica também deve ser considerada. 
· Em pcts ambulatoriais → A avaliação laboratorial 10min após o término da transfusão pode facilitar a avaliação da resposta e possui resultados comparáveis.
PLASMA FRESCO CONGELADO
→Consiste na porção acelular do sangue obtida por centrifugação a partir de uma unidade de sangue total e transferência em circuito fechado para uma bolsa satélite. 
· Pode ser obtido também a partir do processamento em equipamentos automáticos de aférese. 
→ É constituído basicamente de água, proteínas (albumina, globulinas, fatores de coagulação e outras), carboidratos e lipídios. 
→ É completamente congelado até 8 horas após a coleta e mantido, no mínimo, a 18°C negativos.
→ Sua validade se armazenado entre 25°C negativos e 18°C negativos é de 12 meses.
→Congelamento → Permite a preservação dos fatores de coagulação, fibrinólise e complemento, além de albumina, imunoglobulinas, outras proteínas e sais minerais, e mantém constantes suas propriedades.
· Indicações clínicas do uso do PFC
→ Existem poucas indicações bem definidas e universalmente aceitas para o uso de PFC.
· Nos últimos anos tem havido uma maior percepção do grande número de transfusões desnecessárias que empregam esse hemocomponente.
→ PFC é útil na correção de deficiências múltiplas de fatores da coagulação, ou quando não houver concentrado de fator disponível. 
→ De acordo com o Colégio Americano de Patologistas, O uso do PFC deve ser considerado nas seguintes situações:
a) História ou quadro clínico sugestivo de coagulopatia congênita, ou adquirida, com sangramento ativo, ou previamente a procedimento invasivo.
b) Transfusão maciça de hemácias com evidência de deficiência da coagulação.
c) Necessidade de reversão rápida da anticoagulação pela warfarina.
d) Manuseio de sangramento e profilaxia de pcts com deficiência congênita de fator II, V, VII, X, XI ou XIII: evidência clínica de sangramento anormal (sangramento de local de venupunção ou sangramento generalizado em exudação).
e) TTO de pcts com Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT).
f) Deficiência de antitrombina III (na indisponibilidade de concentrado), cofator II de heparina, proteína C, ou proteína S.
→ A frequência de administração do PFC vai depender da meia-vida do fator da coagulação a ser reposto.
→ A administração de 10-20 mL/kg de PFC geralmente aumenta os níveis das proteínas da coagulação em 20 a 30%.
→ PFC no TTO da PTT → Reposição na plasmaférese terapêutica é considerada tto de primeira linha para pcts com PTT. 
· Está comprovado que o PFC → É fonte da metaloprotease (ADA MTS13) → Que metaboliza o fator de von Willebrand e cuja deficiência está relacionada ao acúmulo de multímeros de alto peso molecular observado nestes pcts → Responsável pelo estado de ativação plaquetária e consumo. 
· Adoção de esquemas de reposição de PFC em regime de plasmaférese diária → Representou grande impacto na história natural da PTT → Reduziu a mortalidade de 90% para taxas inferiores a 30%, em alguns estudos. 
→ Deve ser ressaltado como contraindicação o uso de PFC nas seguintes situações:
· Como expansor volêmico e em pcts com hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia).
· Em sangramentos sem coagulopatia.
· Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento.
· Em estados de perda proteica e imunodeficiências. 
· Dose e modo de administração
→ Volume a ser transfundido → Depende do peso e da condição clínica e hemodinâmica do pct. 
· A utilização de 1020mL de PFC por quilo de peso aumenta de 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação do pct → Chegando a níveis hemostáticos. 
→ Na transfusão de plasma → Todos os cuidados relacionados à transfusão de hemocomponentes devem ser seguidos criteriosamente.
→ O tempo máximo de infusão deve ser de 1 hora.
CRIOPRECIPITADO
→ Crioprecipitado (CRIO) → Fonte concentrada de algumas proteínas plasmáticas que são insolúveis a temperatura de 1°C a 6°C. 
· É preparado → Descongelando-se uma unidade de PFC à temperatura de 1°C a 6°C. 
· Depois de descongelado → O plasma sobrenadante é removido, deixando-se na bolsa a proteína precipitada e 1015mL deste plasma. 
· Este material é então recongelado no período de 1 hora e tem validade de 12 meses. 
→ Crioprecipitado → Contém glicoproteínas de alto peso molecular como o Fator VIII, Fator VIII:vWF (fator von Willebrand), fibrinogênio, Fator XIII e fibronectina.
· Indicações e contraindicações 
→ O CRIO está indicado no tratamento de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/dL), disfibrinogenemia ou deficiência de fator XIII.
→ Pode ser útil também no tto de sangramento ou no procedimento invasivo em pacientes urêmicos → Com o intuito de diminuir o tempo de sangramento (TS) e diminuir o sangramento.
· Esta opção tem sido substituída pelo tto com eritropoetina, DDAVP ou estrógeno conjugado. 
→ Devido às opções terapêuticas disponíveis como o fator VIII recombinante e derivados de fator VIII pós inativação viral → CRIO está contraindicado para tto de pcts com Hemofilia A e Doença de von Willebrand. 
→ O CRIO não deve ser usado no tto de pcts com deficiências de outros fatores que não sejam de fibrinogênio ou Fator XIII.
· Dose e modo de administração
→ Antes da infusão → O crioprecipitado deve ser descongelado entre 30°C e 37°C no prazo de até 15 minutos e transfundido imediatamente.
· Se o produto descongelado não for utilizado imediatamente → Poderá ser estocado por até 6 horas, em temperatura ambiente (20-24°C) ou por até 4 horas quando o sistema for aberto.
→ Cada unidade aumentará o fibrinogênio em 510mg/dL em um adulto médio → Na ausência de grandes sangramentos ou de consumo excessivo de fibrinogênio.
→ Unidades de CRIO → São infundidas por meio de filtro padrão de transfusão (170μ). 
→Pode-se utilizar o cálculo de 1.01.5 bolsas de crioprecipitado por cada 10kg de peso do pct → Com a intenção de atingir nível de fibrinogênio hemostático de 100mg/ dL, reavaliando a cada 34 dias.
· A quantidade de crioprecipitado pode ser diminuída quando houver administração concomitante de concentrado de hemácias e/ou de plaquetas.
· Estes produtos contêm 24mg de fibrinogênio/mL → Corresponde a 2U de crioprecipitado.
FATOR VIII CONCENTRADO
→ Hemofilia A → Caracterizada pela deficiência de fator VIII e é responsável por 80-85% dos casos de hemofilia → Sendo os restantes 15-20% representados por hemofilia B. 
· Além da hemofilia A → Outra coagulopatia que apresenta diminuição dos níveis de fator VIII é a doença de von Willebrand → Sendo a forma sintomática de maior frequência dessa coagulopatia hereditária. 
→ Vários produtos estão atualmente disponíveis para uso no tto e prevenção de sangramento nos pcts portadores dessas afecções → Incluindo vários concentrados de fator VIII derivados de pools de plasma, de diferentes graus de pureza (definido como a atividade específica de fator VIII no produto final) e concentrado de fator VIII recombinante. 
· Esses produtos derivados de pools de plasma → São geralmente fracionados por método que consiste na precipitação de várias proteínas plasmáticas em misturas de água-etanol resfriadas (método de Cohn).
· Após o fracionamento → São submetidos a processos de inativação viral, incluindo tto por aquecimento, uso de solventes detergentes, ou purificação por coluna de afinidade.
· Proteínas plasmáticas produzidas por tecnologia de DNA recombinante → Parecem ser eficientes, bem toleradase estão associadas a risco desprezível de transmissão de doenças.
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
→ Transfusões sanguíneas → São terapêuticas eficazes quando bem indicadas, → Entretanto podem estar associadas a certos riscos e, somente quando os benefícios esperados sobrepõem os riscos potenciais, a transfusão deve ser indicada.
· Esses riscos são chamados de reações adversas associadas à transfusão sanguínea ou reações transfusionais (RT) → Podem ocorrer apesar de correta indicação e administração.
→ RT → São resultados de algum incidente do ciclo do sangue ou da interação entre o receptor e o hemocomponente (produto biológico ativo/doador) → Esse que na maioria das vezes não podemos prevenir.
· Deste modo → Torna-se importante a pronta identificação das possíveis RT, assim como o tto e prevenção de novos episódios.
→ Estima-se que 1 a 3% das transfusões sanguíneas resulte em RT → Podendo ter variações quanto ao tipo de hemocomponente e/ou receptor.
→ Pode ser dividida em 2 grandes grupos:
· Agudas (imediatas) → <24 horas após transfusão.
· Tardias → >24 horas após transfusão.
· Epidemiologia
→ As RT podem variar em gravidade de leve a fatal, o que justifica a criação de sistemas de vigilância, avaliação e acompanhamento da utilização do sangue.
→ Apesar de algumas RT não poderem ser evitadas, a monitorização e intervenção precoces podem determinar o prognóstico do pct.
→ Segundo o Boletim Serious Harzards of Transfusion (SHOT, 2013) → A literatura europeia aponta para uma incidência esperada de 3 RTs em 1.000 transfusões realizadas.
→ De acordo com a FDA entre 2009 e 2013 → Foram notificados 30 - 44 óbitos / ano relacionadas com transfusão sanguínea.
· Principais causas de fatalidade:
· Lesão Pulmonar aguda relacionada à transfusão - TRALI (38%).
· Sobrecarga circulatória relacionada à transfusão - SC/TACO (24%).
· Reação hemolítica aguda (22%).
· Contaminação bacteriana (10%).
· Anafilaxia (5%).
· Outras (1%).
→ Quando não fatais → As RT podem causar um desconforto grave para o pct e custo extra ao sistema de saúde, bem como aumento do tempo
de hospitalização/ internação.
→ As principais reações transfusionais imediatas e suas respectivas
prevalências estão relacionadas na tabela a seguir:
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS
REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA (RHA)
→ Ocorre por hemólise intravascular das hemácias (doador) incompatíveis transfundidas devido a presença de anticorpos pré-formados na circulação do paciente (receptor). 
· Geralmente ocorre à infusão de concentrado de hemácias ABO incompatíveis → Devido a erros de identificação de amostras e de pacientes
→ Sua incidência estimada é de 1/38.000 – 1/70.000 transfusões → Sendo o número de mortes relacionadas a este tipo de reação de 1 por 100.000 unidades transfundidas.
→ Provoca: Respostas neuroendócrinas + ativação do complemento → Efeitos sobre a coagulação sanguínea e liberação de citocinas.
→ Principais sinais e sintomas:
· Febre.
· Calafrios.
· Náusea.
· Vômito.
· Dor (flancos, costas, abdômen, tórax e cabeça).
· Dispneia.
· Taquicardia.
· Hipotensão.
· Sangramento.
· Hemoglobinúria.
→ Principal complicação → Insuficiência renal.
→ Achados laboratoriais:
· Hemoglobina livre no plasma.
· Hemoglobinúria.
· Elevação de desidrogenase láctica.
· Hiperbilirrubinemia.
· Queda na haptoglobina.
→ Diagnóstico diferencial → Deve ser feito com reação transfusional por contaminação bacteriana.
· O quadro clínico de ambas as reações é semelhante → Assim deve-se colher sangue da bolsa e do pct para a realização de hemocultura e repetição dos testes pré-transfusionais de compatibilidade.
→ Gravidade do quadro → Proporcional à quantidade de hemácias incompatíveis que foram transfundidas.
OBS: A transfusão de plaquetas e plasma ABO incompatível também pode desencadear RHA.
→ Tratamento:
· Transfusão deve ser interrompida imediatamente + manutenção de acesso venoso.
· TTO consiste em manter uma diurese de 100 mL/h por pelo menos 18 – 24h através da infusão de soro fisiológico/ solução cristaloide.
· O uso concomitante de diuréticos deve ser o objetivo de estimular a diurese e aumentar o fluxo renal.
· Hipotensão → Deve ser abordada com o uso de dopamina em baixas doses (< 5 μg/Kg/min) → Para aumentar o débito cardíaco e dilatar a vasculatura renal. 
· Plasma fresco congelado (PFC 10 ml/Kg de peso) e crioprecipitado (se fibrinogênio < 100 mg/dL) → Deverão ser usados em casos de sangramento de risco. 
· Transfusão de concentrado de hemácias→ Também pode ser realizada, caso seja necessário.
→ Prevenção
· Consiste na checagem da rotina em todas as etapas relacionadas à transfusão → Desde a identificação correta da amostra pré-transfusional até a conferência da identificação da bolsa e do paciente, no momento da instalação do hemocomponente.
REAÇÃO FEBRIL NÃO-HEMOLÍTICA (RFNH)
→ Definida como aumento de temperatura de 1ºC ou mais, ocorrendo geralmente durante a transfusão ou até uma hora após o seu término.
· Normalmente, é acompanhada de tremor → Que pode ser intenso e, em alguns casos, apresentar-se como única manifestação.
→ Incidência da RFNH → Varia de 0,33% a 6% para transfusões de concentrados de hemácias não desleucocitados.
→ Para concentrado de plaquetas não desleucocitados é de 1,7% - 38%.
· Cerca de 30% dos pcts apresentam RFNH na sua primeira transfusão de concentrado de plaquetas.
→ Fisiopatologia:
(1) Interação entre anticorpo no plasma do receptor (pct) e antígeno leucocitário ou plaquetário → Presente no hemocomponente transfundido.
→ Há a formação do complexo antígeno-anticorpo, ligação do complemento e liberação de pirógenos endógenos.
(2) liberação de interleucinas, citocinas pró-inflamatórias derivadas dos leucócitos, presentes e acumuladas na bolsa durante sua estocagem
→ Sintomas: 
· Febre.
· Sensação de frio.
· Calafrios.
· Tremores.
· Cefaleia.
· Náuseas.
· Vômitos.
→ Não coloca a vida do paciente em risco.
→ Diante de febre deve-se excluir outras causas.
→ Diagnóstico laboratorial → Pouco utilizado na pratica diária, mas pode-se determinar a presença de anticorpo anti-HLA e/ou dosagem de citocinas. 
· O diagnóstico é de exclusão, isto é, devem-se eliminar todas as outras causas de febre.
→ Tratamento:
· Comumente a RFNH é autolimitada → sintomas desaparecem em 2-3 horas.
· Descartar reação transfusional hemolítica ou contaminação bacteriana.
· Febre pós transfusão = interromper transfusão.
· Antitérmicos: dipirona e paracetamol.
· Tremores cessarão em segundos com a administração de 25-50mg de meperidina IV.
→ Prevenção:
· Possível usar paracetamol antes da transfusão (não está bem estabelecido) e a desleucocitação/filtragem prévia dos hemocomponentes.
REAÇÃO ALÉRGICA 
→ Reações alérgicas leves → São muito comuns e podem ocorrer com qualquer tipo de componente do sangue.
→ É resultante da reação antígeno-anticorpo → Sendo os antígenos representados por substâncias solúveis no plasma da unidade doadora contra os quais o receptor tenha sido sensibilizado previamente. 
→ Incidência da reação alérgica é 1%-3% (1/33 - 1/100) das reações transfusionais.
→ Quadro clínico:
· Prurido.
· Urticária.
· Eritema.
· Rubor cutâneo.
→ Aproximadamente 10% das reações alérgicas tem sinais e sintomas cutâneos.
→ Tratamento:
· Interromper transfusão e manter acesso venoso.
· Uso de anti-histamínico.
· Difenidramina (50-100mg) IV
· Reações mais graves → Epinefrina.
· Terapia com O2 → Se houver sinais de dispneia ou evidência de queda de saturação de oxigênio.
→ Prevenção:
· Difenidramina (25-50mg) via oral ou IV pode prevenir.
· Se reações alérgicas repetitivas → metilprednisolona 125mg.
REAÇÃO ANAFILÁTICA
→ Na RALG grave → Também chamada de Reação Anafilática ocorre
quando um componente antigênico contido no plasma é transfundido
para um pct que já apresenta um anticorpo contra um epítopo do componente antigênico contido no plasma do doador.
→ Essa reação resulta na formação do complexo antígeno anticorpo
e posterior processo de desgranulação dos mastócitos e/ou outros
mecanismos de anafilaxia.
→ Estima-se que a incidência de anafilaxia como reação transfusional →Está por volta de 1/20.000 a 1/47.000 unidades transfundidas.
→ Sintomas:
· Além das manifestações apresentadas nas reações leves e moderadas → Pode ocorrer hipotensão e choque.
· O rápido início de sintomas gastrointestinais e choque, na ausência de febre → Distingue esse tipo de reação de reações hemolíticas, sépticas e ou incompatibilidade leucocitária.
→ Diagnóstico laboratorial → Pouco utilizado na pratica e consiste em pesquisar IgA e anti-IgA no pcte e dosagem da triptase (serino-protease dos mastócitos).
→ Tratamento
· Interromper a transfusão e manter acesso venoso com solução salina.
· Instituir terapia de suporte → O2 e intubação orotraqueal.
· Epinefrina deve ser aplicada imediatamente.
· Anti-histamínico → Difenidramina (50-100mg) IV, especialmente se urticária.
· Aminofilina (dose de 6mg/kg) → se broncoespasmo.
· Se sintomas persistirem → hidrocortisona (500mg).
→ Prevenção:
· Remoção de IgA pela infusão de hemácias e plaquetas lavadas com salina.
CONTAMINAÇÃO BACTERIANA
→ A reação por contaminação bacteriana é caracterizada pela presença de bactéria na bolsa do hemocomponente transfundido.
· Contaminação bacteriana nas bolsas de plaquetas → Considerada como a de maior risco dentre as infecções associadas às transfusões de sangue.
→ Taxa de contaminação é de 1/3.000 – 1/38.000 para unidades de concentrado de plaquetas e 1/25.000 -1/172.000 para concentrado
de hemácias. 
· A taxa de letalidade é de 1/7.500 -1/50.000 unidades para concentrado de plaquetas → Podendo chegar a 1/8 milhões para concentrado de hemácias.
→ Quadro clínico:
· Febre.
· Calafrios.
· Hipotensão. 
· Choque.
· Náuseas.
· Vômito.
→ Complicações:
· Choque, insuficiência renal, coagulação intravascular e morte.
· Fatores de pior prognóstico:
· Contaminação por bactérias do tipo bastonetes gram-negativas.
· Pcts mais velhos.
· Maiores volumes de componente transfundido.
→ Bactérias mais comuns:
· Acinetobacter.
· Escherichia.
· Staphylococcus.
· Yersinia.
· Pseudomonas species.
→ Diagnóstico:
· Cultura da unidade implicada e do sangue do pct.
· Bacterioscopia da unidade.
· Teste de endotoxinas.
· Métodos de microbiologia baseados em DNA.
→ Tratamento
· Consiste na utilização de antibióticos de largo espectro (B-lactâmico e aminoglicosídeo) → Combinados com terapia para choque séptico, falência renal e CIVD, que podem acompanhar o quadro. 
· A antibioticoterapia deve ser reavaliada após o resultado da cultura.
→ Prevenção:
· Inspeção dos concentrados de plaquetas por “swirling”.
· Uso de plaquetas por aférese.
· Seleção cuidadosa dos doadores.
· Antissepsia rigorosa do local de punção e cuidados na preparação dos componentes.
INSUFICIÊNCA PULMONAR RELACIONADA À TRANSFUSÃO (TRALI)
→ Síndrome que se caracterizada por dispneia/desconforto
respiratório agudo após uma transfusão sanguínea. 
· Qualquer hemocomponente que contenha plasma pode desencadeá-la.
→ Está entre as principais causas de morte relacionadas com transfusão nos Estados Unidos (5 – 10%).
· Estudos internacionais mostram que a incidência de TRALI fica entre 1 em cada 4.000 - 5.000 hemocomponentes transfundidos.
→ Quadro clínico:
· Dispneia.
· Cianose.
· Febre.
· Taquicardia.
· Hipotensão.
→ Rx de tórax → edema pulmonar bilateral.
→ Gasometria arterial → Sinais de hipoxemia, saturação de O2 <90% e PaO2/FiO2 <300mmHg.
→ Tratamento:
· Manutenção do equilíbrio hemodinâmico do pct.
· Transfusão deve ser descontinuada e as bolsas devem ser avaliadas.
· Suporte ventilatório.
· Hipotensão pode não responder a infusão de líquidos → uso de vasopressores.
→ Prevenção:
· Identificação de anticorpos na unidade transfundida e a confirmação do correspondente antígeno no receptor.
· Maior chance em plasma de doadoras que tiveram três ou mais gestações, denominadas multíparas → exclusão de tais doadores reduziria o risco.
SOBRECARGA CIRCULATÓRIA 
→ A SC/TACO caracteriza-se por edema pulmonar dentro de 6 horas da transfusão, caracterizado por evidências clínicas, ecocardiográficas e laboratoriais de hipertensão atrial esquerda. 
· A infusão rápida de hemocomponentes, ou transfusões maciças → Podem ser os fatores desencadeantes da sobrecarga. 
· Todos os pcts estão em risco de desenvolver SC/TACO.
· Entretanto, os mais suscetíveis são as crianças e os adultos com mais de 60 anos de idade, assim como Indivíduos com menor reserva cardíaca ou anemia crônica severa.
→ Frequência esperada da SC/TACO é de 1 a 6 casos/100 pcts transfundidos, dependendo da idade e da comorbidade.
→ Fisiopatologia:
· A SC/TACO difere do ponto de vista fisiopatológico de outras sobrecargas circulatórias causadas por incapacidade do paciente em manipular o volume infundido. 
· Ela ocorre por aumento da pressão venosa central (PVC), aumento no volume sanguíneo pulmonar e diminuição da capacidade pulmonar → Resulta em ICC e edema pulmonar.
→ Sintomas: 
· Dispneia.
· Ortopneia.
· Cianose.
· Taquicardia.
· Elevação de pressão arterial.
· Estase jugular.
· Cefaleia.
· Edema de pulmão;
→ Há elevação do peptídeo natriurético cerebral (BNP).
→ Tratamento:
· Interromper a transfusão e manter acesso venoso com solução salina.
· Cuidado na infusão de líquidos.
· Administrar O2 e colocar o paciente em decúbito elevado.
→ Prevenção
· Atenção especial aos pacientes com risco aumentado de desenvolver sobrecarga de volume → idosos e cardiopatas.
· Administrar diuréticos previamente ou durante a transfusão.
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS TARDIAS
REAÇÃO HEMOLÍTICA TARDIA
→ Ocorre devido à produção de anticorpos anti-eritrocitários (outros antígenos de grupo sanguíneo que não ABO) após transfusão ou gestação prévia.
→ Ocorre em 0,05 – 0,07% das transfusões.
→ A reação pode ocorrer horas a semanas (até 3 semanas)
após a segunda exposição ao antígeno em questão. 
→ Quadro clínico:
· Febre.
· Icterícia.
· Queda da hemoglobina ou aproveitamento transfusional inadequado. 
→ Tal tipo de reação deverá ser suspeitado → Sempre que ocorrer aproveitamento inadequado da transfusão ou febre sem causa aparente, mesmo na ausência de icterícia.
ALOIMUNIZAÇÃO PLAQUETÁRIA
→ Aloimunização eritrocitária → Formação de anticorpos quando
há a ocorrência de exposição do indivíduo a antígenos eritrocitários
não próprios.
· Como ocorre, por exemplo, nas transfusões de sangue e nas gestações. 
→ Na maioria dos casos, ocorre apenas a produção de anticorpos sem repercussão clínica, mas em alguns pcts pode ocorrer hemólise.
→ Quadro clínico:
· Febre.
· Queda de hemoglobina.
· Icterícia leve.
· Falência renal ocorre em raros casos.
→ Diagnóstico:
· Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) apresenta-se positiva.
→ Tratamento:
· Raramente é necessário tto específico → Embora possa ser prudente monitorizar a urina do pct e a função renal, além de observar alteração da coagulação. 
· Concentrados de Hemácias compatíveis (que não contenham antígenos específicos) → Devem ser administrados nas transfusões subsequentes.
IMUNOMODULAÇÃO PÓS-TRANSFUSIONAL
→ Possível relação de transfusões de sangue alogênicos com efeitos imunomodulatórios → Pode influenciar negativamente ou positivamente (depende da condição do pct).
SOBRECARGA DE FERRO (HEMOSIDEROSE)
→ Cada unidade de concentrado de hemácias contém aproximadamente 200mg de ferro.
→ Acúmulo de ferro → Nocivo as mitocôndrias.
→ Pcts politransfundidos → Devem receber aplicações regulares de agentes quelantes de ferro, tais como a desferrioxamina.
PÚRPURA PÓS TRANSFUSIONAL
→ A púrpura pós-transfusional é uma reação transfusional pouco comum→ Ocorre quase exclusivamente em mulheres multíparas transfundidas → Leva a uma diminuição acentuada do número de plaquetas e lesões purpúricas, aproximadamente uma semana após a transfusão.
→ Quadro clínico autolimitado e de evolução clínica favorável.
→ Em alguns casos pode ser necessário plasmaférese.
ASPECTOS BIOÉTICOS DA TRANDUSÃO DE SANGUE
→ Emergência: art. 56 do CEM e art. 46 § 3º, I do CP: 
· Exclui do constrangimento ilegal a intervenção médica ou cirúrgica sem o consentimento do pct e ou seu representante legal, desde que justificada por iminente perigo de vida. 
→ Bastos(2000, p. 27-28): 
· Pct tem o direito de recusar um determinado tto médico, inclusive transfusão de sangue → Com fundamento no art. 5º, II, da Constituição Federal → Estabelece que ninguém é obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei (princípio da legalidade). 
· Como não há lei que obrigue o médico a fazer a transfusão de sangue no pct, ninguém que se recuse ao tto pode ser constrangido a sofrer essa intervenção. 
→ Estudos: Frequentemente é possível eliminar a necessidade de transfusão com métodos alternativos → Desde que haja circulação de glóbulos vermelhos suficientes para o transporte de oxigênio aos tecidos (SOUZA E ELIAS, 2003). 
· Os métodos são incentivados com o objetivo de evitar os fatores de riscos específicos que incluem as infecções transmitidas pelas transfusões, reações de incompatibilidade do sistema ABO, imunomodulação associada às transfusões, transmissão de doenças virais, disseminação de células malignas, efeitos negativos ligados ao período de estocagem, redução drástica dos estoques disponíveis, melhor resultado dos ttos, redução do custo global dos ttos, motivação para prática transfusional mais restrita, satisfação da equipe médico-cirúrgica, e dos pcts. 
→ Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar a seguinte conduta: 
1. Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do pct ou de seus responsáveis. 
2. Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do pct ou de seus responsáveis. 
→ Quando a transfusão teria precisa indicação e seria a terapêutica mais rápida e segura para a melhora ou cura do pct, mas não haveria qualquer perigo imediato para a vida do pct se ela deixasse de ser praticada → Deve-se → Atender ao pedido do pct, abstendo-se de realizar a transfusão de sangue. 
· Não poderá o médico proceder de modo contrário → Pois tal lhe é vedado pelo disposto no artigo 32, letra "f" do Código de Ética Médica: "Não é permitido ao médico: f) exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do pct resolver sobre sua pessoa e seu bem-estar".
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Guia para uso de hemocomponentes. 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
Hoffbrand AV et al. Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand. 7 ed. - Porto Alegre: Artmed, 2018.
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7367/atualizacao_sobre_coagulacao_intravascular_disseminada.htm.
Manual de transfusão de sanguínea para médicos HCFMB / Pedro Bonequini Júnior, Patrícia Carvalho Garcia; Colaboradores Paulo Eduardo de Abreu Machado, Elenice Deffune. - Botucatu: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, HC/FMB, 2017.
ZAGO, M.A. et.al. Tratado de Hematologia. Ed. Atheneu, São Paulo, 2013.