Paralisia Cerebral (Aspectos Funcionais)

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Paralisia Cerebral (aspectos funcionais)
Topografia (região anatômica da incapacidade)
Tônus (tipo clínico/ alteração de movimento)
Severidade (leve, moderado ou grave), comprometimento motor (GMFCS)
Classificação da Paralisia Cerebral
Distribuição Anatômica - TOPOGRAFIA
HEMIPARESIA
Comprometimento de um hemicorpo
MONOPARESIA
Menor comprometimento em um dos hemicorpos
DIPARESIA
Comprometimento dos MMII maior que dos MMSS
TETRAPARESIA
Comprometimento igual dos MMSS e MMII
40% das crianças com PC
Comprometimento simétrico e equivalente dos MMSS e MMII
Associada a lesão na substância isquêmica
Causas: asfixia perinatal, lesão difusa em núcleos da base e tálamo e com lesão corticoespinhal, lesão por leucomálacia periventricular, corticais e subcorticais 
Topografia - Tetraparesia
Os pacientes com tetraparesia apresentam maior comprometimento motor, principalmente por apresentarem os quatro membros afetados, o que impossibilita movimentos funcionais 
Tetraplégica (Tetraparesia)
Dependentes nas atividades da vida diária
Necessitarão de cuidados especiais e, principalmente, dedicação integral.
Mesmo com a reabilitação, conseguem, quando o fazem, permanecer sentados com apoio.
Apresentam dificuldade em manipular objetos.
A marcha com apoio e sem uso de órteses é muito difícil de ser alcançada
Postura característica é descrita como:
Membros superiores, flexão dos cotovelos e punhos, pronação dos ante-braços, desvio ulnar, punhos cerrados, polegares aduzidos;
Membros inferiores em extensão, adução, rotação medial, flexão plantar, pés equinovaros, retrações fibrotendíneas;
Dificuldade em manter o controle cervical e do tronco;
Alguns autores destacam assimetria do comprometimento motor nos hemicorpos e ressaltam uma leve predominância da espasticidade nos membros superiores.
Tetraplégica (Tetraparesia)
A deficiência intelectual, em intensidades variadas, é frequente. Devido à espasticidade, crianças e adolescentes cursam com alterações ortopédicas como: luxação do quadril (75%), retrações não redutíveis (73%) e escoliose (72%). A incidência de epilepsia varia de 19 a 66% dos casos. Neste grupo intercorrências como fala, deficiência auditiva e visual, distúrbios alimentares e do ritmo do sono são mais frequentes.
Topografia - Diparesia
- 35% dos portadores de PC estão nesta categoria.
- Associada a lesão em substância branca, com hemorragia intraparenquimatosa e/ou lesão periventricular.
- Mais comuns em prematuros com lesão no SNC
Diplégica (DIPARESIA)
Comprometimento nos MMSS é mais leve do que o dos MMII, promovendo uma melhor prognóstico para o uso funcional dos MMSS e uma maior chance de aquisição de marcha.
Aumento da espasticidade extensora dificulta o engatinhar.
Quanto mais cedo a aquisição da etapas motoras, melhor o prognóstico para marcha.
Deformidades: cifose coluna dorsal, lordose coluna lombar, sub-luxação quadris, adução e RI de quadril, flexão de quadril e joelho, pés equino-varo ou equino-valgo.
Diplégica (DIPARESIA)
Aspectos Clínicos:
Excessiva adução e rotação interna de quadril.
Flexão de quadril e joelho.
Dificuldade em se posicionar na postura sentada – DM típico (6 a 7 meses)
Na postura ortostática, observa se aumento de tônus nos MMII, com adução do quadril e flexão plantar de tornozelo.
São capazes de sentar, ficar em pé e andar com ou sem auxilio.
Postura de agachamento – Crouch.
Marcha em tesoura.
Topografia - Hemiparesia
 A hemiparesia é responsável por 25% das crianças com PC.
Déficit motor ocorre do lado contralateral a lesão no hemisfério cerebral.
As etiologias pré-natais são responsáveis por aproximadamente 75% dos casos de PC hemiparesia.
Doenças maternas que cursam como comprometimento da circulação arterial, como hemorragias, pré-eclâmpsia, traumas perinatais e anóxia são os principais fatores de risco.
Oclusões arteriais pré-natais têm sido encontradas, e não é rara a presença de cistos porencefálicos.
Mesmo assim, a criança, geralmente, nasce bem e sem alterações no Apgar.
Bom prognóstico funcional.
Hemiplégica (hemiparesia)
Este tipo de PC é frequentemente associado, também, a fatores de risco pós-natais, como: traumatismo crânio encefálicos e acidentes vasculares cerebrais localizados, ou infecções do SNC.
Os movimentos associados estão presentes e persistem indefinidamente, e podem ser definidos como “contrações coordenadas e involuntárias aparecendo em um grupo de músculos por ocasião de movimentos voluntários ou reflexos de outro grupo muscular”
Entre 21 a 40% dos casos de PC são do tipo espástica.
Comprometimento cognitivo e distúrbios de aprendizagem podem alcançar 60% dos pacientes.
É frequente a associação com epilepsia, principalmente crises epiléticas focais.
Tônus
Espástico/ hipertonia
Atáxico
Misto
 Extrapiramidais/ Discinéticos
Hipotônico (transitório)
- 58 a 75% dos casos e em mais de 20% a espasticidade esta associada a outras alterações – tipo misto.
Lesões corticais (piramidal).
Paralisia e parestesias.
Hiperreflexia.
ROTs exacerbados.
Reações prejudicadas.
Padrões motoras característicos.
Reações associadas e compensações.
Deformidades: tronco, quadril, joelhos e pés.
Espástica
ESPÁSTICA
- Padrão motor: flexão de MMSS e extensão de MMII
- Excesso de co-contração.
- Persistência dos reflexos primitivos, relacionados a gravidade da lesão.
- Atraso nas aquisições motoras.
- Tendência a encurtamentos e deformidades: músculos espástico crescimento menor que o osso = encurtamento = contraturas = devido falta de movimento = deformidades.
- Quando colocadas em pé, geralmente os MMII se cruzam – tesoura.
- Na marcha permanecem em flexão de quadril, joelhos e pés em rotação interna.
PC Extrapiramidal - Discinética
√ O diagnóstico de PC discinética é baseado na presença de movimentos involuntários, que se sobrepõem aos atos motores voluntários.
√ Posturas anormais secundárias à incoordenação motora automática e alteração na regulação do tônus muscular, decorrente da ativação simultânea das musculaturas agonista e antagonista.
√ Os movimentos involuntários predominantes são: coréia, atetose e distonia, sendo que os dois primeiros podem ocorrer simultaneamente e são denominados de coreoatetose.
√ Hipermobilidade articular – tendência a subluxação de mandíbula, ombro e quadril
PC Extrapiramidal - Discinética
Discinética: atetóide e distônica
As lesões podem ocorrer no tálamo, tronco cerebral, cerebelo e núcleos da base.
Distúrbios do movimento.
Nos 20% de pacientes que apresentam lesão nos núcleos da base, o distúrbio motor se caracteriza pela presença de movimentos involuntários, ou seja, pela perda da modulação do movimento.
Atetóide: movimentos involuntários em extremidades, lentos serpenteantes.
Coreico: movimentos involuntários, rápidos em regiões proximais.
Distônico: movimentos torcionais mantidos/ posturas bizarras.
Substrato anatomopatológico: pouco definido, 28% tem alterações no cerebelo e 55% alterações em vias aferentes e eferentes cerebelares.
Características: associado geralemente a um compromento motor global, possuemhipotonia de base com ataxia, incoordenação dos movimentos e dismetria. Há pouco comprometimento intelectual.
Corresponde a 2% dos casos – rara.
Incoordenação axial e/ ou apendicular.
Déficit de equilíbrio estático ou dinâmico (mais evidente).
Tônus, geralmente é baixo.
Atáxicos
Esta forma é rara, correspondendo a 1% dos casos de PC, e alguns pesquisadores não a reconhecem.
A característica marcante é a persistência da hipotonia ao longo do tempo, o que promove um atraso importante no desenvolvimento motor, dificultando a manutenção da postura e, raramente, a criança consegue deambular.
Pouca movimentação.
Frouxidão ligamentar.
Posturas típicas (Floopy).
Fraqueza Muscular acentuada.
ROTs diminuídos
Hipotônica
Paid Search
Organic Search
Referral
Mista
Forma pouco frequente, responsável por 10 a 15% dos casos de PC, mas também, não é reconhecida por alguns autores.
É caracterizada por manifestação clínicas sugestivas de duas ou mais das outras formas de apresentação de PC, embora a semiologia seja complicada pela superposição das manifestações que se confundem.
As combinações mais frequentes são: atetose com tetraparesia ou ataxia ou hipotonia, e tetraparesia com distonia.
Substrato anatomopatológico: asfixia e anóxia neonatal, necrose cortical, alterações císticas em núcleos da base, perda neuronal de substância branca.
Características: exame com sinais piramidais e extrapiramidais.
Exemplo: PC tetraparético com componente atetóide.
Severidade
Leve, moderado e grave; Classificação subjetiva que depende da experiência do avaliador.
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA – (GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM), APÊNDICE DO GMFM QUE DEFINE 5 NÍVEIS DE DESEMPENHO MOTOR DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA.
Avaliação da gravidade da condição motora na Paralisia Cerebral. Essa classificação se baseia em informações sobre as limitações funcionais apresentadas por estas crianças, principalmente na forma de locomoção utilizada.
* Expectativa de prognóstico.
* Avaliação do nível de funcionalidade motora.
*Auxilia na definição das diretrizes de tratamento, no registro e monitorização da evolução.
GMFCS
Classificação de pacientes PC através do sistema GMFCS
GMFCS – Distinções entre os níveis
	 I e II	II e III	III e IV	IV e V
	O nível II apresenta limitações na facilidade com que realizam as trocas posturais e na marcha fora de casa. Necessidade de apoio quando iniciam a marcha. Qualidade de mov pior, menor habilidade para correr e pular	Diferença no grau de mobilidade funcional. Crianças do nível III vão precisar de apoio, enquanto as do nível II não necessitam após os 4 anos. 	III sentam de forma independente e se locomovem no chão engatinhando ou arrastando. Crianças do nível IV sentam apenas com apoio e se locomovem apenas quando transportadas.	As do nível V são totalmente dependentes, inclusive no controle postural antigravitacional
POR QUE OCORREM DEFORMIDADES EM PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL?
Alterações intrínsecas nos músculos, nas suas células, envoltórios e tecidos intersticial – estes são responsáveis por contraturas e encurtamentos musculares, gerando deformidades.
ALTERAÇÕES NO MOVIMENTO:
√ espasticidade  desenvolvimento inapropriado dos músculos e ossos. Incialmente a espasticidade causa deformidade dinâmicas e depois fixas.
√ problemas de coordenação, equilíbrio e propriocepção.
√ ADNPM altera a capacidade que os músculos possuem de auxiliar no crescimento ósseo. Inicialmente de partes moles, porém com o crescimento, aparecem deformidades ósseas e articulares, que podem levar a osteroartrose precoce.
Alterações Osteomusculares
Deformidades mais comuns
Pé equino
A deformidade em pé equino em crianças com paralisia cerebral é uma das manifestações motoras mais comuns.
Tornozelo em Valgo
Calcâneo
Pé Plano
Adução
Flexão
Rotação medial
Luxação ou sub-luxação de quadril
Isoladas ou combinadas
Quadril
Joelho 
Flexão:
 proporciona marcha em tríplice flexão
 pode ser dinâmica ou fixa. A deformidade dinâmica só aparece a criança em pé ou anda. Se não for tratada, acaba por ser transformar em fixa.
Valgo
Marcha do tipo Crouch ou agachada é um distúrbio da marcha comum em pacientes com diparesia.
O tratamento conservador consiste em fisioterapia, redução da espasticidade, utilização de órteses.
O tratamento cirúrgico consiste na correção de contraturas, restauração do mecanismo extensor, e melhoria do braço de alavanca.
Marcha Crounch
Marcha Crounch
A causa da marcha em Crouch é multifatorial e pode incluir fraqueza dos flexores plantares do tornozelo e dos extensores do joelho. Espasticidade ou contratura de flexores de quadril e joelho. Disfunção braço de alavanca, ou combinações das anteriores.
Piora com:
Fraqueza do gastrocnêmio
 ou
Alongamento excessivo do TA
Marcha Crouch tem uma natureza progressiva e, se não tratada, pode levar a uma perda de independência e capacidade de deambulação.
Membros Superiores
√ Adução
√ Rotação interna do ombro
√ Flexão do cotovelo
√ Pronação de antebraço
√ Flexão do punho e dos dedos
Cura
NÃO EXISTE CURA PARA ESSA CONDIÇÃO, MAS TERAPIA, EDUCAÇÃO E TECNOLOGIA PODEM MAXIMIZAR O POTENCIAL DE CADA CRIANÇA AO MELHORAR SUA HABILIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA.
A MELHORA GERAL DAS CRANÇAS PARECE TAMBÉM ESTAR DIRETAMENTE REALACIONADA À DEDICAÇÃO E PREOCUPAÇÃO DE SEU CUIDADOR.
Prognóstico
Independência da criança
 √ Grau de comprometimento motor.
 √ Presença de distúrbios associados.
Independência nas AVDS – influenciado
 √ Grau de comprometimento dos MMSS.
 √ Alteração cognitiva.
 √ Déficits visuais.
 √ Alterações das funções corticais superiores (apraxias). 
 13 á 27% menor de sobrevida 
Prognóstico da Marcha
BOM PROGNÓSTICO PARA MARCHA SEM AUXÍLIO:
PACIENTES QUE ADQUIREM CONTROLE CERVICAL ATÉ UM ANO DE IDADE E EQUILÍBRIO DE TRONCO SENTADO ATÉ 2 ANOS DE IDADE.
BOM PROGNÓSTICO PARA MARCHA COM APOIO:
PACIENTES QUE ADQUIREM CONTROLE CERVICAL ENTRE 1 E 2 ANOS DE IDADE E EQUILÍBRIO DE TRONCO SENTADO ENTRE 2 A 3 ANOS.
PROGNÓSTICO RESERVADO PARA MARCHA:
PACIENTES QUE ADQUIREM CONTROLE CERVICAL APÓS 2 ANOS DE IDADE E CONTROLE DE TRONCO APÓS 3 ANOS.
Avaliação
A avaliação deve coletar dados que demonstrem o nível de funcionalidade do Sistema Nervoso.
Primeiramente observar como a criança faz sozinha, depois com auxilio.
Tônus.
Déficits associados.
 IDENTIFICAR ASPECTOS QUALITATIVOS E QUANTITATIVOS.
AVALIAÇÃO
Etapa motora – Habilidades Motoras.
Movimentos: como? e porquê?
Sensorial (normo, hiper ou hiposensível); agitação e apatia.Relação familiar.
Atividades reflexas.
Desequilíbrios musculares.
Retrações e encurtamentos.
Convulsões.
Movimentos involuntários.
TRATAMENTO
INDIVIDUALIZADO.
GLOBAL
EM CONSTANTE TRANSFORMAÇÃO.
MANUSEIOS E TÉCNICAS ESPECÍFICAS.
VISÃO ORTOPÉDICAS E NEUROLÓGICAS.
CIRÚRGIAS.
MEDICAMENTOSA.
O tratamento de reabilitação global do paciente de PC deve ser baseado no diagnóstico fisioterapêutico preciso e na determinação do prognóstico através de avaliação objetiva e multidisciplinar, para que se tracem metas realistas e possíveis de serem atingidas.
Trabalho Lúdico
Adequação a faixa etária.
Criatividade.
Ligação afetiva.
Motivação
Adaptação.
Metas e objetivos.
Metas de tratamento
Metas de tratamento adequada para a fase em que a criança se encontra e eleger estratégia de atendimento para atingir os objetivos.
Metas possíveis de serem alcançadas.
Reduzir a frustação da família, terapeuta e paciente.
Aumentar o vínculo de confiança.
Direcionar plano de tratamento.
Tratamento
Preparar para melhor performance (adequação e alongamento).
Atividades motoras em ordem crescente de dificuldade.
Eleger condutas que contemplem todos os objetivos.
Finalizar com atividade funcional.
FISIOTERAPIA NA PARALISIA CEREBRAL
Eleger estratégias de atendimento que possam resolver ou minimizar as questões de incapacidade e desvantagem do paciente e ampliar as potencialidades do paciente, possibilitando independência funcional.
Estimular o desenvolvimento de padrões funcionais de movimento para aquisição das habilidades motoras.
Prorrogar ou minimizar o aparecimento de contraturas e deformidades.
Melhor recuperação
Plasticidade neural
Potencial de aprendizagem
Quanto mais cedo for iniciada, maiores as chances de aproveitar o potencial individual máximo;
Estímulos adequados e dirigidos  criação, fortalecimento ou ativação de outras vias neuronais  emergência de habilidades e comportamentos mais funcionais;
Estimulação Precoce
 Plasticidade do SNC:
É maior quanto menor for a maturação da função e de estruturas adjacentes à lesão.
Primeiros dois anos de vida são os de maior plasticidade.
Estimulação Precoce
Impedir que respostas inadequadas aos estímulos incorporem-se ao repertório do bebê.
Diminuir ou eliminar o efeito cascata.
Favorecer o desenvolvimento mais próximo do normal.
Realizar habilitação e não reabilitação.
Proporcionar segurança
Integração sensório-motora, cognitive e emocional
Consolidar as aquisições motoras (DNPM)
Propiciar posturas adequadas
Orientações
Prescrever adaptações e mobiliários
Estimular independência e atividades funcionais: Comportamentos motores funcionais ( a criança é capaz de realizar uma tarefa ou atividade devido a aquisição de padrões de movimentos mais funcionais e realiza-lá além da terapia)
FISIOTERAPIA
Métodos de intervenção terapêutica
Diversas abordagens não invasivas vêm sendo utilizadas no tratamento de crianças PC visando à promoção de seu desempenho motor.
Conceito neuro-evolutivo Bobath
Fortalecimento muscular
Estimulação elétrica funcional, ETCC
Equoterapia
Hidroterapia
Método Therasuit 
Métodos de intervenção Terapêutica
Integração sensorial
Estimulação precoce (GEP)
Kabat
Vojta
Doman Delacato (Veras)
Castilho de Morais
Temple fay
Petõ
RTA
Apesar da popularidade de algumas dessas abordagens na clínica, a comprovação científica sobre os efeitos dessas terapêuticas ainda é pouco sistematizada, dificultando uma prática com base em evidências entre os profissionais da saúde.
Proporcionar benefícios:
Minimizar as sequelas e dar maior grau de independência
Flutuação: facilita a se manterem pé sem uso de órteses
Psicológicos: sensação de Liberdade
Realizar atividades motoras que não conseguiria no solo
Desenvolvimento da coordenação dos movimentos e facilitação das reações de equilíbrio e proteção 
Hidroterapia
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