estudo de caso de enfermagem

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COLETA DE DADOS: 
M.L.S, feminino, nascida em 27/10/1943, 65 anos, viúva, onze filhos, ensino 
fundamental incompleto, aposentada natural, Concordia SC, procedente de 
Rondonópolis. No dia 30/01/2018, as 12h02min, deu entrada no Pronto atendimento 
Hospital Antônio Santos Muniz, apresentado hipotensão 90 x 50 e hipermegalia, 
com diagnóstico médico de Erisipela, deambulando com dificuldade, com queixa de 
dor no MID. É portadora de hipertensão e diabetes Mellitus tipo II, há um ano foi 
internada com diagnostico de pneumonia. Ex- tabagista, nega etilismo, afirma não 
dormir suficientemente tendo insônias, durante o dia apresenta sonolência. Afirma 
eliminação urinária várias vezes ao dia, com cor e odor característico, não 
apresentando dores ao urinar e evacuação 1 vez ao dia a cada 4 dias, insatisfatórias 
com as aspecto ressecado, cor e odor característico. Não pratica atividades físicas, 
sem problemas de comunicação. Alimenta se 3 vezes ao dia, dieta hipossódica e 
pobre em carboidratos. Ao exame físico apresenta-se consciente, calma, orientada 
em tempo e espaço, respondendo as solicitações verbais, higiene satisfatória, 
dificuldade de deambulação, pele corada, hidratada, turgor e elasticidade 
conservada, pêlos finos e curtos, unhas satisfatória; couro cabeludo íntegro, sem 
sujidade, globos oculares sem alterações, mucosa normocrômica, esclerótica 
anictérica e acuidade visual preservada, seios paranasais indolores à palpação, 
cavidade nasal sem alterações visíveis e sem presença de secreções, orelhas sem 
alterações, audição normal, lábios ressecados, adontia parcial, higiene oral 
satisfatória, mucosa bucal rosada, úmida e sem lesões, pescoço com boa 
motilidade, gânglios e tireoide não palpáveis e traqueia posicionada em linha media. 
Tórax simétrico com expansibilidade normal, murmúrios vesiculares sem ruídos 
adventícios, ausência de tosse e secreção pulmonar, bulhas normofonéticas em 2 
tempos, ruídos hidroaéreos audíveis, mamas com média assimetria e com pequena 
flacidez, mamilos arredondados, gânglios axilares apalpáveis, MMSS com boa 
mobilidade, com integridade óssea mantida, presença de AVP em terço médio de 
antebraço D com abocath n 22 e three way em soroterapia e hematomas nos MMSS 
. Abdome normal, sem lesões, com forma globulosa, ruídos hidroaéreos presentes 
nos quatro quadrantes, som timpânico presente em QID, QSD e QIE e som maciço 
em QSE com presença da alça intestinal, ausência de vômitos e diarreia . Aparelho 
genital íntegro, MMII com integridade óssea mantida, MIE com boa mobilidade e 
presença de manchas enegrecidas, MID febril, com a presença de vesículas 
elevadas e cheias de líquido, com mobilidade prejudicada, eritema, presença de 
edema ++++/4+ e perfusão periférica preservada com enchimento capilar < 3 
segs. Sob a prescrição médica a paciente segue com dieta para HAS/DM, SF 0,9% 
1000ML EV 24h, KCL 19,1 % 30ML, ceftriaxona 2g EV de 12/12h D9, oxacilina 2g 
EV 4/4h D8,Omeprazol 1 ampola EV cedo, dipirona 1 ampola EV 6/6h, 
bromopromida 1 ampola EV 12/12h, furosemida 1 ampola EV ACM, Losartana 25mg 
VO de 12/12, MMII elevados. Aos sinais vitais: R: 27 rpm torácica, taquipeneica, e 
irregular; PA: 180 x 100mmHg, aferido em MSE; P: 73 bpm em artéria radial E, 
forte,cheio e rítmico; T:36,1 em axila D; SpO2: 96%. 
SAE 
Coleta de dados: 
ERISIPELA EM MMII NHB afetadas 
Integridade da pele prejudicada, definida por rupturas do tecido epidérmico 
incluindo-se eritema em torno da região inflamada, quente ou morna ao toque, 
relacionado à inflamação das junções dermo-epidérmicas secundária a infecção 
bacteriana/. 
Dominio 11. Segurança/Proteção 
Classe 2. Lesão Física 
Diagnostico 
 Integridade da pele prejudicada relacionado por alteração no metabolismo 
evidenciado por alteração na integridade da pele. 
Planejamento 
Meta: Restaurar a integridade da pele prejudicada. 
Objetivo . O paciente deverá: demonstrar cicatrização progressiva do tecido. 
Prescrição 
Avaliar o tamanho, as bordas, a quantidade de exsudato, cor da pele ao redor, a 
presença de edema do tecido periférico, endurecimento, tipo de epitelização; 
Elevar a extremidade afetada. Evitar colocar travesseiros sob os joelhos, pois a 
elevação facilita o retorno venoso; 
Estimular a hidratação; 
Realizar curativos diários com soro fisiológico, AGE e monitorando os sinais clínicos 
de infecção da lesão. 
Implementação 
 
AVALIAÇÃO 
Após os cuidados com a lesão, apresentou sem exsudato e afebril. 
AUSÊNCIA DE SONO 
Domínio 4. Atividade/ repouso 
Classe 1. Sono/repouso 
Diagnóstico : 
Padrão de sono prejudicado relacionado à barreira ambiental, definido pela 
dificuldade no sono padrão, 
Planejamento 
Meta: A cliente deverá relatar que está conseguindo repousar adequadamente. 
Objetivo: A paciente deverá; dormir 8 horas por noite, sem interrupções. 
Prescrição 
 Todas as manhãs pedir à cliente que descreva em termos específicos a qualidade 
do sono durante a noite anterior, para realizar reavaliações repetidas; 
Monitorar o padrão do sono e quantidade de horas dormidas; 
Proporcionar um ambiente calmo e seguro. 
Investigar com a pessoa ou família a rotina habitual para dormir horário, práticas de 
higiene, aderir a ela tanto quanto possível; 
Explicar para a pessoa e a família as causas dos transtornos do sono/repouso e as 
maneiras possíveis de evitá-los. 
Avaliação 
 
Risco de constipação 
Mudança nos hábitos intestinais normais, caracterizado por uma diminuição na frequência e ou na 
eliminação de fezes endurecidas e secas; defecação ocorrendo 1 vez a cada 4 dias semana, devido a 
:diminuição da atividade metabólica; distúrbios emocionais; efeitos colaterais de terapia medicamentosa; 
falta de privacidade. 
Diagnostico: 
Risco de constipação relacionado a mudança ambiental recente. 
Planejamento 
Metas:Obtenção de eliminação intestinal eficaz. 
Objetivos; A paciente devera evacuar pelo menos 1 vez ao dia. 
PRESCRIÇÃO 
Alimentação rica em fibras; 
Aumento da ingesta hídrica; 
Avaliar distensão abdominal; 
Observar e anotar queixas álgicas em região abdominal; 
Massagens abdominais do colón ascendente para ascendente. 
Aumentar a ingestão hídrica; 
Orientar quanto à importância de uma alimentação rica em fibras; 
Estimular a deambulação; 
Monitorar as eliminações intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e 
cor; 
Monitorar ruídos hidroaéreos; 
Monitorar os sinais e sintomas de diarreia; 
Proporcionar privacidade