EVOLUCAO DE ENFERMAGEM E ESTUDO DE CASO

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Estudo de caso paciente L.M.S 
Evolução Enfermagem 
Pacte glasgow 14, pupilas isofotorreagentes, com O2 umido a 1 L/min. Tórax 
simétrico, ausculta MV + bilateralmente sem ruídos adventícios. Ausculta 
cardíaca BCARNF. Abdome normotenso, flácido, indolor à palpação, RHA +. 
Mantém AVP em MIE e MID. Curativo em trocanter D limpo e seco 
externamente. Ingesta hídrica de 50 ml no período. Evacuação e diurese 
ausentes em fralda. 
EXAMES ALTERADOS 
PACIENTE VALOR DE REFERÊNCIA 
Hemoglobina: 7,8 BAIXA – Indica 
perda sanguínea, evidenciado 
também na anemia. 
13,5 a 17,5 
Hematócrito: 22,9 BAIXO. 
Evidenciado na anemia. 
41 a 53% 
CPK: 612 ELEVADO. Pode estar 
elevado em traumas musculares, em 
AVC. Segundo paciente, teve um 
AVC recente. 
55 a 170 
 
GASOMETRIA 
pH: 7,4 ACIDOSE 
PO2: 100 ok 
PCO2: 32,3 ALCALOSE 
HCO3: 19,3 ACIDOSE 
BE: -4,5 ACIDOSE 
SPO2: 97 % ok 
RESULTADO: ACIDOSE METABÓLICA DESCOMPENSADA POR 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA. 
NHB’s 
1. Oxigenação 
2. Regulação vascular 
3. Segurança emocional 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
1. Troca de gases prejudicada 
2. Integridade tissular prejudicada 
3. Controle emocional instável 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
Manter cabeceira elevada 45º Contínuo 
Avaliar perfusão periférica 2/2 horas 
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca 6/6 horas 
Comunicar enfermeira se SatO2 
<95% 
Nas 24 horas 
Avaliar gasometria arterial 12/12 horas e SN 
Avaliar presença de arritmia Nas 24 horas 
Monitorar ocorrência de dispneia ou 
esforço respiratório 
Nas 24 horas 
Monitorar ocorrência de aumento de 
inquietação, ansiedade ou falta de ar 
Nas 24 horas 
Avaliar turgor da pele 2/2 horas 
Anotar aspecto de coloração da pele 2/2 horas 
Comunicar enfermeira se PAM < 60 
mmHg 
Nas 24 horas 
Comunicar enfermeira se débito 
urinário <= 50 ml/h 
Nas 24 horas 
Incentivar ingesta hídrica Nas 24 horas 
Incentivar ingesta alimentar 4/4 horas 
Anotar aspecto da evacuação Nas 24 horas 
Realizar troca de curativo em 
trocanter direito com clorexidine 
24 horas 
Anotar aspecto, coloração e odor de 
ferida operatória em trocanter direito 
24 horas 
Manter comunicação humanizada 
com o paciente 
Contínuo 
Liberar familiar participante para ficar 
na UTI durante período de internação 
Agora 
Realizar higiene corporal 9h 
Realizar higiene oral 4/4 horas e SN