HIV - AIDS - SIDA

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OBJETIVOS
1- Introdução (história do HIV no mundo, onde surgiu e quem descobriu).
2- Fisiopatologia sem aprofundar muito
3- Modo de transmissão  e disseminação 
4- Período que podem surgir os 1°s sintomas
5- Diagnostico do HIV: como era e como é hoje, o teste rápido nas unidades básicas de saúde (como interpretar).
INTRODUÇÃO
HISTÓRIA DO HIV NO MUNDO
Hoje, todos admitem que o vírus da AIDS foi descoberto por Montagnier, Gallo e Jay Levy, que, concomitantemente, isolou o HIV na Universidade da Califórnia – isso, sabiamente, sem se deixarem envolver nessa disputa de interesses tão alheia à ciência.
A AIDS foi reconhecida pela primeira vez nos Estados Unidos no verão de 1981, quando os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relataram a ocorrência inexplicável de pneumonia por Pneumocystis jiro-veci, antes denominado P. carinii, em cinco homossexuais masculinos previamente sadios de Los Angeles e de Sarcomas de Kaposi (SK) com ou sem pneumonia por P. jiroveci e outras infecções oportunistas em 26 homossexuais masculinos também previamente saudáveis de Nova Iorque, São Francisco e Los Angeles. Pouco depois, a doença foi diagnosticada nos usuários de drogas injetáveis (UDI) de ambos os sexos, nos hemofílicos e nos receptores de transfusões sanguíneas, nas parceiras sexuais dos homens com AIDS e nos lactentes nascidos de mães com a doença. Em 1983, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi isolado de um paciente com linfadenopatia e, em 1984, ficou claramente comprovado que esse vírus era o agente etiológico da AIDS. Em 1985, pesquisadores desenvolveram um ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) sensível, o qual permitiu avaliar o alcance e a evolução da epidemia do HIV, primeiramente nos EUA e em outros países desenvolvidos e, por fim, nos países em desenvolvimento de todas as regiões do mundo. A evolução mundial surpreendente da pandemia do HIV acompanhou-se de uma explosão de informações nos campos da virologia do HIV, da patogênese imunológica e virológica, do tratamento da doença causada pelo vírus, do tratamento e da profilaxia das doenças oportunistas associadas à infecção pelo HIV e prevenção da infecção pelo HIV.
Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), mas mais usada em sua sigla em inglês: acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), é uma doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV - human immunodeficiency vírus). Algumas semanas depois da infecção pelo HIV, podem ocorrer sintomas se melhantes aos da gripe, como febre, dor de garganta e fadiga. A doença costuma ser assintomática até evoluir para aids, a qual é caracterizado por um conjunto de sintomas desenvolvidos após o portador do vírus adquirir doenças oportunistas. Assim, se vê muito importante diferenciar as duas siglas. Contudo, os critérios de definição e estadiamento da AIDS são complexos e abrangentes, estando bem estabelecidos para propósitos de vigilância em vez da prática clínica com os pacientes. Assim, o médico não deve preocupar-se com o fato de o paciente adequar-se ou não à definição estrita de aids, mas considerar a doença causada pelo HIV como um espectro que inclui infecção primária com ou sem a síndrome aguda, período assintomático e doenças oportunistas avançadas.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O HIV-1 e HIV-2 são tipos distintos do vírus. O HIV-1 é subdividido em 4 grupos: grupo M (do inglês, major ou majoritário), grupo N (do inglês, new ou non-M, non-O, ou novo, não-M, não-O), grupo O (do inglês, outlier), o mais divergente dentre os grupos, e ainda o grupo P. A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M, o qual é diferenciado em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K).
A principal forma de transmissão ocorre através das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. Logo após a infecção pela via sexual, o HIV e células infectadas atravessam a barreira da mucosa, ocorrendo intensa multiplicação viral no local de entrada. Após aproximadamente 10 dias do contágio, ocorre viremia com disseminação do vírus na corrente sanguínea. Inicialmente há disseminação para os linfonodos locais e posteriormente para os tecidos linfoides, os quais atuam como reservatórios virais latentes. 
O vírus infecta principalmente linfócitos TCD4 + de memória, sofrendo intensa replicação intracelular. A replicação viral ativa nessa fase leva a um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV, com consequente depleção no número de linfócitos TCD4 +. Com a disseminação sistêmica há ativação de resposta imune celular e humoral, no entanto, a produção de anticorpos anti-HIV é tardia e insuficiente para erradicar a infecção. A ativação imune leva ao aumento no número de linfócitos TCD8 + que exercem um controle parcial da infecção, mas não são suficientes para impedir a lenta e progressiva depleção de linfócitos TCD4 + e a eventual progressão para AIDS.
A atuação da resposta imune celular e a subsequente síntese de anticorpos específicos, leva à queda da carga viral (viremia) e à cronicidade da infecção pelo HIV. A resposta imune mediada por células é mais importante do que a resposta imune humoral no controle da replicação viral durante a fase aguda, mas os anticorpos têm um papel relevante na redução da disseminação do HIV na fase crônica da infecção, sendo fundamentais na progressão para a fase de latência (assintomática).
Pertencem ao grupo dos retrovírus citopáticos e não oncogênicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do ácido ribonucleico (RNA) viral para uma cópia do ácido desoxirribonucleico (DNA), que pode então se integrar ao genoma do hospedeiro.
TRANSMISSÃO E DISSEMINAÇÃO
A transmissão do HIV se dá através do contato de fluidos corporais, por exemplo, sexo sem proteção, seja oral, anal ou vaginal, sêmen, compartilhamento de seringas e agulhas, transfusão de sangue contaminado, via vertical, parto, amamentação, ou instrumentos perfurocortantes não esterilizados. É válido destacar que o vírus é transmitido mesmo com indivíduo portador assintomático.
Vide etiologia e fisiopatologia: Após aproximadamente 10 dias do contágio, ocorre viremia com disseminação do vírus na corrente sanguínea. Inicialmente há disseminação para os linfonodos locais e posteriormente para os tecidos linfoides, os quais atuam como reservatórios virais latentes.
Na infecção muito recente (“infecção aguda”) ou na avançada a maior concentração do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secreções sexuais, aumentando a transmissibilidade do vírus. Outros processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do HIV, especialmente a presença das infecções sexualmente transmissíveis (IST).
PERÍODO QUE PODEM SURGIR OS PRIMEIROS SINTOMAS
No período de incubação que é o tempo entre a infecção pelo HIV e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas da fase aguda, denominada síndrome retroviral aguda (SRA), e é de 1 a 3 semanas.
No período de latência que é após a infecção aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da AIDS é em média de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficiência associada à infecção pelo HIV, não AIDS, podem aparecer com tempo de latência variável após a infecção aguda.
Algumas estimativas sugeriram que 50 a 70% dos indivíduos infectados pelo HIV apresentem uma síndrome clínica aguda cerca de 3 a 6 semanas depois da infecção primária. Estudos demonstraram graus variáveis de gravidade clínica e, embora alguns tenham sugerido que a soroconversão sintomática que leva o indivíduo a buscar atendimento médico indica risco mais alto de evolução acelerada da doença, não parece haver qualquer correlação entre o nível da viremia inicial da infecção aguda e a evolução subsequente da doença causada pelo HIV. Alguns autores demonstraram que vários sinais e sintomas da síndrome aguda (febre, erupção cutânea, faringite e mialgia) são menos frequentes nos indivíduos infectados pelo uso de drogas injetáveis quando comparados com os pacientes infectados porrelações sexuais. A síndrome é típica de uma infecção viral aguda e foi comparada à mononucleose infecciosa aguda. Em geral, os sinais e os sintomas persistem por uma a várias semanas e regridem gradativamente à medida que a resposta imune ao HIV se desenvolve e os níveis de viremia plasmática diminuem. Alguns autores relataram infecções oportunistas durante essa fase da infecção, refletindo a imunodeficiência resultante das contagens reduzidas de células T CD4+ e, provavelmente, também a disfunção dessas células em consequência. Cerca de 70% dos indivíduos com infecção primária pelo HIV têm linfadenopatia. A maioria dos pacientes recupera-se espontaneamente dessa síndrome e pode persistir apenas com ligeira redução da contagem de células T CD4+, que se estabiliza por um período variável antes de começar o declínio progressivo; em alguns indivíduos, as contagens de células T CD4+ voltam à faixa normal. Cerca de 10% dos pacientes têm deterioração clínica e imunológica fulminante depois da primoinfecção, mesmo depois do desaparecimento dos primeiros sintomas. Na maioria dos casos, a infecção primária com ou sem uma síndrome aguda é seguida de umintervalo longo de latência clínica ou níveis baixos de atividade da doença.
DIAGNÓSTICO DO HIV
Em resumo, temos a detecção de anticorpos anti-HIV em um período > 30 dias. A detecção do vírus e seus componentes em um período > 10-12 dias.
 E o diagnóstico de AIDS, temos a junção do diagnóstico de infecção pelo HIV + manifestações da imunossupressão avançada. Nesse temos alguns pontos chaves também, como infecções oportunistas graves, alguns cânceres (sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e disfunções neurológicas)
Temos o teste rápido, em situações que contenham (populações-chave, populações prioritárias, acidentes biológicos ocupacionais, pessoas em situação de violência sexual e parceiros de pessoas infectadas, gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto, parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não se conhece p resultado do teste no momento do parto, abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional, pacientes com diagnóstico de tuberculose e paciente com diagnóstico de hepatites virais).
Temos os diagnósticos que eram feitos antigamente, os imunoenssaios. Que são dividios em os de infecções recentes, e nesse temos o 4ª geração + teste complementar; e os de infecção crônica, temos os de 1ª, 2ª,3ª ou 4ª geração + teste complementar.
São vários os desafios associados à implementação de novos fluxo-gramas que visem caracterizar com acurácia e precisão uma amostra biológica submetida a testes para o diagnóstico da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Esses desafios abrangem o planejamento de políticas públicas e incluem desde questões estruturais (políticas, legais, de custo-efetividade, entre outras) até as operacionais (formação de pessoal, validação dos testes e boas práticas de laboratório). Alguns desafios permanecem constantes: a evolução tecnológica que introduz, periodicamente, novas metodologias no mercado de testes, sua aprovação pelas agências reguladoras e, ainda, sua aceitação para uso na rotina diária do diagnóstico em diferentes situações e instalações.
Resultados indeterminados ou inconclusivos, falso-reagentes ou falso-não- reagentes, podem surgir com a utilização de qualquer teste ou metodologia, independentemente do fluxograma utilizado, seja devido à limitação da própria metodologia e do que ela é capaz de detectar na amostra analisada, seja pela característica singular com que a infecção pode progredir em diferentes indivíduos. A reatividade cruzada de anticorpo que podem estar presentes na amostra em virtude de várias doenças autoimunes, ou mesmo na gravidez, dentre outras situações, pode produzir resultados falso-reagentes ou indeterminados em qualquer ensaio imunológico.
Em amostras que apresentam resultados indeterminados em testes como o western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rápido (IBR), os testes moleculares (TM) são muito úteis para confirmar a presença da infecção pelo HIV. Porém, existe um período entre a exposição do indivíduo e a detecção do vírus, durante oqual nenhum teste atualmente disponível pode definir o resultado daamostra. Como a maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre por meio das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. Nas primeiras horas após a infecção pela via sexual, o HIV e células infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vírus se estabeleça no local de entrada e continue infectando linfócitos T-CD4+, além de macrófagos e células dendríticas. As estratégias de testagem têm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, de fornecer uma base racional para assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído rapidamente.
Atualmente, os testes moleculares são os mais eficazes para a confirmação diagnóstica, por permitirem o diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes e apresentarem melhor custo-efetividade. Contudo, resultados com falso-reagentes ainda existem nesses testes e, diante dessa diversidade de cenários, não é possível a utilização de apenas um fluxograma para cobrir todas as situações que se apresentam para o diagnóstico da infecção pelo HIV.
Assim, casos de infecção recente são mais bem identificados com a utilização de um teste de 4a geração como teste inicial e um teste molecular como teste complementar. Pessoas na fase crônica da infecção são identificadas com sucesso por meio de qualquer combinação de testes iniciais, seguidos por um teste complementar (WB, IB, IBR ou TM). No Brasil, ainda há uma porcentagem considerável de indivíduos diagnosticados na fase crônica da infecção. A estimativa dos casos de infecção recente ou aguda que se apresentam para o diagnóstico depende da incidência da infecção. Por exemplo, em populações em que a incidência é baixa, o número esperado de casos com infecção recente ou aguda é muito pequeno. Considerando ainda a alta sensibilidade dos testes disponíveis, a Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que, ao estabelecer o fluxograma de testagem para o diagnóstico da infecção pelo HIV, deve-se considerar a prevalência presumida da infecção, seja na população geral ou específica a ser testada. Portanto, a escolha do fluxograma deve sempre levar em consideração a população-alvo da testagem.
Os testes para detecção da infecção pelo HIV são principalmente empregados em três situações: para triagem sorológica do sangue doado e garantia da segurança transfusional, dos hemoderivados e dos órgãos para transplante; para os estudos de vigilância epidemiológica; e para realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV.
Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios. Estão incluídos nessa categoria: western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês line immunoassay), incluindo o imunoblot rápido (IBR) e imunofluorescência indireta (IFI). Mais recentemente, os testes moleculares (TM) também foram incluídos como testes complementares, uma vez que auxiliam no esclarecimento dos resulta dos da infeção aguda pelo HIV, como nos casos de reatividade no teste de 4ª geração por detecção do antígeno e ausência de anticorpos circulantes. A seguir, estão descritos os testes mais comumente utilizados no diagnóstico da infecção pelo HIV.
IMUNOENSAIOS
Logo após a descoberta do HIV, foram desenvolvidos imunoensaios (IE) para o diagnóstico da infecção. Nas últimas décadas, sucederam-se quatro gerações de IE. Essas gerações foram definidas de acordo com a evolução das metodologias empregadas, a partir do primeiro ensaio disponível comercialmente, no ano de 1985. O ensaio de primeira geração tem o formato indireto, ou seja, a presença de anticorpos específicos é detectada por um conjugado constituído por um anticorpo anti-IgG humana. O ensaio de segunda geração também tem formato indireto, porém,utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV. O ensaio de terceira geração tem o formato “sanduíche” (ou imunométrico) e sua característica é utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a forma de conjugado. Assim, esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG. Já o quarto e último ensaio, detecta simultaneamente, o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. [box se liga: O ELISA é um imunoensaio de 4a geração que detecta o antígeno p24 e anticorpos anti-HIV, tendo uma janela imunológica de 15 dias. Sua sensibilidade e especificidade é de 99%.]
TESTES RÁPIDOS (TR)
Os testes rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, realizados preferencialmente de forma presencial em ambiente não laboratorial com amostra de sangue total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral. Como consequência do desenvolvimento e da disponibilidade de TR, a testagem para a infecção pelo HIV atualmente pode ser realizada em ambientes laboratoriais e não laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnóstico. Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: dispositivos (ou tiras) de imunocromatografia de fluxo lateral, imunocromatografia de duplo percurso (DPP) e imunoconcentração.
Tendo em vista que os TR são desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos, em comparação com os IE utilizados em laboratórios, cujo resultado pode levar até quatro horas, os dispositivos são otimizados para acelerar a interação antígeno/anticorpo. Isso requer a utilização de uma maior concentração de antígeno e da detecção de complexo antígeno/anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como o ouro coloidal. Os TR são ideais para fornecer resultados no mesmo dia em uma variedade de situações que já foram citadas no texto acima.
COMO INTERPRETAR:
COMO INTERPRETAR:
TESTE MOLECULAR
São testes capazes de detectar diretamente o RNA viral (teste de quantificação da carga viral do HIV) ou o DNA pró-viral (teste qualitativo de detecção do DNA pró-viral), desempenhando um papel importante quando a detecção de anticorpos não é possível.
COMO INTERPRETAR: 
WESTERN BLOT (WB) / IMUNOBLOT (IB) / IMONOBLOT RÁPIDO (IBR) 
São ensaios que apresentam proteínas virais imobilizadas em suas membranas, capazes de se ligar a anticorpos anti-HIV específicos. O imunoblot rápido é semelhando ao imunoblot, mas emprega a metodologia plataforma de duplo percurso (DPP, do inglês dual path platform), permitindo a detecção de anticorpos em menos de 30 minutos.
COMO INTERPRETAR:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Harrison, Tinsley Randolph, and Anthony S. Fauci. Principios de medicina interna. No. 616. McGraw-Hill Interamericana,, 2009.
Site do Ministério da saúde do Brasil < https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/aids-hiv>
Schechter, Mauro. “Profilaxia pré e pós-exposição: o uso de drogas antirretrovirais para a prevenção da transmissão sexual da infecção pelo HIV.” The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2.4 (2016): 112-117.
Brasil, and Ministério da Saúde “Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pela HIV” (2002)
Bergmann, D. S. “Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e Sífilis.” Ministério da Saúde–Programa Nacional de DST e AIDS (BRA) (2007).
Sanford, Jay P., Merle A. Sande, and David N. Gilbert. “Guia para o tratamento da AIDS-HIV.” Guia para o tratamento da AIDS-HIV. 1997. 122-122.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018.
Brasil, and Ministério da Saúde. “Boletim Epidemiológico HIV/Aids.” (2019).
Christo, Paulo Pereira. “Alterações cognitivas na infecção pelo HIV e AIDS.” Revista da Associação Médica Brasileira 56.2 (2010): 242-247.
RÁPIDA, GUIA DE CONSULTA. “Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo hiv em adultos.” (2013).