HIV/AIDS: Transmissão, Sintomas e Epidemiologia

Prévia do material em texto

HIV
 	Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), mas mais usada em sua sigla em inglês: acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), é uma doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV - human immu nodeficiency vírus). A transmissão do HIV se dá através do contato de fluidos corporais, por exemplo, sexo sem proteção, seja oral anal, ou vaginal, compartilhamento de seringas e agulhas, transfusão de sangue contaminado, via vertical ou instrumentos perfurocortantes não esterilizados. É válido destacar que o vírus é transmitido mesmo com indivíduo portador assintomático.
 	Algumas semanas depois da infecção pelo HIV, podem ocorrer sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, dor de garganta e fadiga. A doença costuma ser assintomática até evoluir para aids, a qual é caracterizado por um conjunto de sintomas desenvolvidos após o portador do vírus adquirir doenças oportunistas. Assim, se vê muito importante diferenciar as duas siglas.
 	Contudo, os critérios de definição e estadiamento da aids são complexos e abrangentes, estando bem estabelecidos para propósitos de vigilância em vez da prática clínica com os pacientes. Assim, o médico não deve preocupar-se com o fato de o paciente adequar-se ou não à definição estrita de aids, mas considerar a doença causada pelo HIV como um espectro que inclui infecção primária com ou sem a síndrome aguda, período assintomático e doenças oportunistas avançadas.
 	A aids foi reconhecida pela primeira vez nos Estados Unidos no verão de 1981, quando os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relataram a ocorrência inexplicável de pneumonia por Pneumocystis jiroveci, antes denominado P. carinii, em cinco homossexuais masculinos previamente sadios de Los Angeles e de Sarcomas de Kaposi (SK) com ou sem pneumonia por P. jiroveci e outras infecções oportunistas em 26 homossexuais masculinos também previamente saudáveis de Nova Iorque, São Francisco e Los Angeles.
 	Pouco depois, a doença foi diagnosticada nos usuários de drogas injetáveis (UDI) de ambos os sexos, nos hemofílicos e nos receptores de transfusões sanguíneas, nas parceiras sexuais dos homens com AIDS e nos lactentes nascidos de mães com a doença. Em 1983, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi isolado de um paciente com linfadenopatia e, em 1984, ficou claramente comprovado que esse vírus era o agente etiológico da AIDS.
 	Em 1985, pesquisadores desenvolveram um ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) sensível, o qual permitiu avaliar o alcance e a evolução da epidemia do HIV, primeiramente nos EUA e em outros países desenvolvidos e, por fim, nos países em desenvolvimento de todas as regiões do mundo. A evolução mundial surpreendente da pandemia do HIV acompanhou-se de uma explosão de informações nos campos da virologia do HIV, da patogênese imunológica e virológica, do tratamento da doença causada pelo vírus, do tratamento e da profilaxia das doenças oportunistas associadas à infecção pelo HIV e prevenção da infecção pelo HIV.
 EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO
 	A infecção pelo HIV e a aids fazem parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças (Portaria de Consolidação MS/GM no 4, de 28 de setembro de 2017), sendo que a aids é de notificação compulsória desde 1986 e a infecção pelo HIV é de notificação compulsória desde 2014. Por essa obrigatoriedade da notificação, os dados epidemiológicos da doença são atualizados e disponibilizados pelo próprio ministério da saúde anualmente em formas de boletins epidemiológicos. O último foi publicado no dia 28 de novembro de 2019. É importante destacar que o ministério da saúde, com esse documento, espera contribuir para o controle do HIV/aids no país, no sentido de fornecer subsídios à tomada de decisões nos níveis federal, estadual e municipal.
 	De 2007 até junho de 2019, foram notificados no Sinan 300.496 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo 136.902 (45,6%) na região Sudeste, 60.470 (20,1%) na região Sul, 55.090 (18,3%) na região Nordeste, 26.055 (8,7%) na região Norte e 21.979 (7,3%) na região Centro-Oeste. Nesse período, foi notificado no Sinan um total de 207.207 (69,0%) casos em homens e 93.220 (31,0%) casos em mulheres. No ano de 2018, foram notificados 43.941 casos de infecção pelo HIV, com uma proporção de homens para mulheres de quase 3:1.
 	A seguir vemos a evolução da razão entre os sexos durante os anos, além do número de diagnósticos divididos por essa variável.
 	No que se refere às faixas etárias, observou-se que a maioria dos casos de infecção pelo HIV encontra- se na faixa de 20 a 34 anos, com percentual de 52,7% dos casos. Com relação à escolaridade, no mesmo período, verificou-se um elevado percentual de casos ignorados (25,5%), o que dificulta uma melhor avaliação dos casos de infecção pelo HIV relativos a esse item. Quanto aos casos com escolaridade informada, a maior parte possuía ensino médio completo, representando 20,7% do total. Em seguida, observam-se 12,1% de casos com escolaridade entre a 5a e a 8a série incompleta.
 	Com relação à raça/cor da pele auto declarada, observa-se que 40,9% ocorreram entre brancos e 49,7% entre negros (pretos e pardos, sendo as proporções estratificadas 10,6% e 41,5%, respectivamente). No sexo masculino, 42,6% dos casos ocorreram entre brancos e 48,1% entre negros (pretos, 9,6% e pardos, 38,4%), entre as mulheres, 37,2% dos casos se deram entre brancas e 53,6% entre negras (pretas, 12,9% e pardas, 40,7%). Ressalte-se o alto percentual de casos com a informação sobre raça/cor ignorada: 8,4%.
 	Por fim, ressalte-se que a notificação compulsória da infecção pelo HIV data de 2014, o que impede por enquanto uma análise epidemiológica mais rigorosa com relação às tendências da infecção no Brasil. Já os casos de aids de 1980 a junho de 2019, foram identificados 966.058 casos no Brasil. O país tem registrado, anualmente, uma média de 39 mil novos casos de AIDS nos últimos cinco anos. Entretanto, o número de casos de aids vem diminuindo desde 2013, quando atingiu 42.934 casos, em 2018, foram registrados 37.161 casos.
 	A distribuição proporcional dos casos de aids, identificados de 1980 até junho de 2019, mostra uma concentração nas regiões Sudeste e Sul, correspondendo cada qual a 51,3% e 19,9% do total de casos; as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste correspondem a 16,1%, 6,6% e 6,1% do total dos casos, respectivamente. Nos últimos cinco anos (2014 a 2018), a região Norte apresentou uma média de 4,4 mil casos ao ano, o Nordeste, 8,9 mil, o Sudeste, 15,4 mil, o Sul, 7,7 mil, e o Centro-Oeste, 2,8 mil. Como já comentado, a taxa de detecção de aids vem caindo no Brasil nos últimos anos. Em 2012, a taxa foi de 21,7 casos por 100.000 habitantes, em 2014, foi de 20,6, em 2016, passou para 18,9, finalmente, em 2018, chegou a 17,8 casos por 100.000 habitantes. Em um período de dez anos, a taxa de detecção apresentou queda de 17,6%: em 2008, foi de 21,6 casos por 100.000 habitantes e, em 2018, de 17,8 casos a cada 100.000 habitantes.
 	As regiões Sudeste e Sul apresentaram tendência de queda nos últimos dez anos; em 2008, as taxas de detecção dessas regiões foram de 22,8 e 35,7, passando para 16,0 e 22,8 casos por 100.000 habitantes em 2018: queda de 29,8% e 36,1%, respectivamente. A região Centro-Oeste, apesar de ter apresentado menores variações nas taxas anuais, também exibiu queda de 4,4% nos últimos dez anos, enquanto as regiões Norte e Nordeste mostraram tendência de crescimento na detecção: em 2008 as taxas registradas dessas regiões foram de 20,6 (Norte) e 13,5 (Nordeste) casos por 100.000 habitantes, enquanto em 2018 foram de 25,1 (Norte) e 15,8 (Nordeste), representando aumentos de 21,8% (Norte) e 17,0%.
 	
 	Por fim, é importante destacar a mortalidade por aids no brasil. Desde o início da epidemia de aids (1980) até 31 de dezembro de 2018, foram notificados no Brasil 338.905 óbitos tendo o HIV/aids como causa básica (CID10: B20 a B24), sendo a maior proporção desses óbitos na região Sudeste. No período de 2008 a 2018, verificou-seuma queda de 24,1% no coeficiente de mortalidade padronizado para o Brasil, que passou de 5,8 para 4,4 óbitos por 100.000 habitantes. No mesmo período, no Norte e Nordeste, observou-se aumento de 26,0% e 2,8% nesse coeficiente, respectivamente, indo contra a tendência. Mostrando, assim, a necessidade de uma concentração de políticas nessas regiões.
 	Em prevenção vamos abordar as profilaxias que envolvem que mais pessoas sejam infectadas. Entre elas temos as biomédicas, as comportamentais e as estruturais. A melhor técnica para evitar a aids / HIV é a prevenção combinada, que consiste no uso simultâneo dessas diferentes abordagens, aplicadas em diversos níveis para responder as necessidades específicas de determinados segmentos populacionais e de determinadas formas de transmissão do HIV.
 	As intervenções biomédicas são ações voltadas à redução do risco de exposição, mediante intervenção na interação entre o HIV e a pessoa passível de infecção. Essas estratégias podem ser divididas em dois grupos: intervenções biomédicas clássicas, que empregam métodos de barreira física ao vírus, já largamente utilizados no Brasil; e intervenções biomédicas baseadas no uso de antirretrovirais (ARV). Como exemplo do primeiro grupo, tem-se a distribuição de preservativos masculinos e femininos e de gel lubrificante. Os exemplos do segundo grupo incluem o Tratamento para Todas as Pessoas – TTP; a Profilaxia Pós-Exposição – PEP; e a Profilaxia Pré-Exposição – PrEP. A PEP é uma medida de prevenção de urgência à infecção pelo HIV que consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir essa infecção.
 	Deve ser utilizada após qualquer situação em que exista risco de contágio, como violência sexual, relação sexual desprotegida, sem o uso de camisinha ou com rompimento da camisinha e acidente ocupacional, com instrumentos perfurocortantes ou contato direto com material biológico.
 	Trata-se de uma urgência médica, que deve ser iniciada o mais rápido possível - preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição e no máximo em até 72 horas. A duração da PEP é de 28 dias e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de saúde. No Brasil, o esquema preferencial para PEP é a coformulação tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) em um único comprimido associada com atazanavir (ATV) 300 mg e ritonavir 100 mg. Importante lembrar que é contraindicado a administração de ATV por pessoas que fazem uso de inibidores da bomba de prótons. Como alternativas ao ATV, o Ministério da Saúde recomenda o uso de lopinavir/ritonavir (LPV/r) ou de AZTe em caso de exposição sexual a indivíduo sabidamente em uso de antirretrovirais e em falha virológica, um especialista deverá ser consultado.
 	Já a PrEP é um novo método de prevenção à infecção pelo HIV. A PrEP consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus causador da aids infecte o organis-
mo, antes de a pessoa ter contato com o vírus. Tem efeito após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal e é importante salientar que a PrEP não protege de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis e, portanto, deve ser combinada com outras formas de prevenção, como a camisinha.
 	A PrEP não é para todos, sendo indicada para pessoas que tenham maior chance de entrar em contato com o HIV. Essas são gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans e trabalhadores(as) do sexo. No momento, apenas a coformulação TDF/FTC (tenofovir + entricitabina) em um único comprimido diário se encontra aprovada para esse tipo de prevenção.
 	As intervenções comportamentais são ações que contribuem para o aumento da informação e da percepção do risco de exposição ao HIV e para sua consequente redução, mediante incentivos a mudanças de comportamento da pessoa e da comunidade ou grupo social em que ela está inserida. Como exemplos, podem ser citados: incentivo ao uso de preservativos masculinos e femininos, aconselhamento sobre HIV/aids e outras IST, incentivo à testagem, adesão às intervenções biomédicas, vinculação e retenção nos serviços de saúde, redução de danos para as pessoas que usam álcool e outras drogas e estratégias de comunicação e educação entre pares.
 	Por fim, as intervenções estruturais são ações voltadas aos fatores e condições socioculturais que influenciam diretamente a vulnerabilidade de indivíduos ou grupos sociais específicos ao HIV, envolvendo preconceito, estigma, discriminação ou qualquer outra forma de alienação dos direitos e garantias fundamentais à dignidade humana. Podemos enumerar como exemplos: ações de enfrentamento ao racismo, sexismo, LGBTfobia e demais preconceitos, promoção e defesa dos direitos humanos e campanhas educativas e de conscientização.
· Virologia
 	O agente etiológico da aids é o HIV, que pertence à família dos retrovírus humanos (Retroviridae) e à subfamília dos lentivírus. Os retrovírus que comprovadamente causam doença nos seres humanos pertencem a dois grupos distintos: os vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV)-1 e HTLV-2, os quais são retrovírus transformadores, e os vírus da imunodeficiência humana, HIV-1 e HIV-2, que causam efeitos citopáticos diretos ou indiretos. 
 	No mundo inteiro, a causa mais comum da doença causada pelo HIV é o HIV-1, que engloba vários subtipos com distribuições geográficas diferentes. O HIV-2 foi identificado pela primeira vez em 1986 nos pacientes da África ocidental e, inicialmente, estava limitado a essa região.
Entretanto, no mundo inteiro foram detectados diversos casos que puderam ser rastreados até a África ocidental ou atribuídos aos contatos sexuais com pacientes dessa região. Os grupos do HIV-1 (M, N, O, P) e do HIV-2 (A a H) definidos hoje provavelmente se originaram da transferência diferenciada aos seres humanos a partir dos reservatórios dos primatas não humanos. Os vírus HIV-1 provavelmente se originaram dos chimpanzés e/ou gorilas, enquanto os HIV-2 originaram-se dos sooty mangabeys.
A pandemia de Aids é primariamente causada por vírus HIV-1 do grupo M. Embora o grupo O do HIV-1 e os vírus do grupo HIV-2 tenham sido isolados em muitos países, inclusive nos países desenvolvidos, eles causam epidemias muito mais localizadas.
Quanto às características estruturais do vírus, o HIV-1 possui uma forma esférica, com cerca de 100 nm de diâmetro, estando envolvido por uma bicamada lipídica, chamada de enve-
lope, originária da membrana celular da célula hospedeira. A microscopia
eletrônica mostra que o vírion do HIV é uma estrutura icosaédrica que contém numerosas espículas externas formadas pelas duas proteínas principais do envoltório, a gp120 externa e a gp41 transmembrana. O envelope do HIV existe como um heterodímero trimérico. O virion brota da superfície da célula infectada e incorpora várias proteínas do hospedeiro na sua bicamada lipídica.
 	Além disso, três enzimas virais se encontram na partícula de HIV-1: protease, transcriptase reversa e integrase. A enzima transcriptase reversa (TR) é responsável pela transcrição do RNA genômico viral em uma fita dupla de DNA, cuja função é criar uma cópia de DNA fita dupla (cDNA) e degradar a fita-molde de RNA viral. Já a enzima integrase é responsável pela integração do cDNA no genoma da célula hospedeira. O genoma do HIV possui cerca de 9.8 Kb, sendo constituído por três genes principais: gag, pol e env, e seis genes regulatórios. Os genes gag e env codificam proteínas estruturais, o gene pol codifica as enzimas virais, citadas anteriormente, e os demais genes regulatórios são importantes na regulação do ciclo viral e na patogênese do vírus, e o gene env é uma das regiões mais variáveis do genoma do HIV, sendo responsável pela codificação das glicoproteínas transmembrana e de superfície, as quais têm como principal função mediar a entrada do HIV na célula hospedeira.
 	No ciclo replicativo, a entrada do vírus na célula hospedeira requer a presença de receptores de membrana. As primeiras células que entram em contato com o HIV-1 são aque-
las que fazem parte da linhagem de monócitos, principalmenteas céllulas dendríticas. O HIV infecta células que tenham o marcador CD4 (CD4+), principalmente linfócitos T auxiliares, mas também macrófagos teciduais e células da micróglia do sistema nervoso central, o que resulta em uma doença crônica e progressiva, ocasionando uma depressão imunológica.
 	O ciclo replicativo do HIV-1 pode ser dividido em duas fases, a fase precoce e a fase tardia. A fase precoce começa com o reconhecimento da célula alvo pelo vírus maduro e envolve todos os processos que conduzem à integração do cDNA genômico no cromossoma da célula hospedeira. A fase tardia começa com a expressão do genoma proviral, envolvendo todos os processos que incluem a formação e maturação de novas partículas virais.
 	Na fase precoce do ciclo replicativo, as partículas virais ligam-se especificamente na célula CD4+ através da proteína de superfície gp120. A ligação do receptor CD4 permite que
a gp120 se ligue a correceptores (CCR5 ou CXCR4) sobre a superfície da célula hospedeira. 
 	Após a ligação da gp120 e correceptores, a glicoproteína gp41 é incorporada na membrana celular, resultando na fusão do revestimento viral e da membrana da célula alvo, produzindo um poro, através do qual o núcleo viral penetra no citoplasma da célula. Após a fusão, o processo de transcrição reversa se inicia. A transcrição reversa do RNA genômico é feita por meio da enzima viral, transcriptase reversa, no citoplasma da célula hospedeira. O produto da transcrição reversa, cDNA de cadeia dupla, é transportado para dentro do núcleo onde o cDNA é integrado, ou seja, incorporado no genoma da célula hospedeira, resultando no DNA proviral. Esta integração é devida à atividade catalítica da enzima integrase.
 	Inicia-se então a fase tardia com a expressão regulada do genoma proviral. O processamento das proteínas virais com as proteases virais ocorre, seguido pela montagem do novo virion, que é liberado através da membrana da célula hospedeira por brotamento.
 	Agora dentro da resposta do organismo para o vírus, após a transmissão desse, há um período de aproximadamente dez dias, denominado fase eclipse, antes que o RNA viral seja
detectável no plasma. Estudos que utilizaram técnicas avançadas de sequenciamento genético das primeiras partículas virais detectadas no plasma permitiram demonstrar que aproximadamente 80% das infecções sexuais pelo HIV-1 dos subtipos B e C são iniciadas por um único vírus. A homogeneidade do vírus, dito fundador, indica que o estabelecimento da infecção é resultado de um único foco de linfócitos T-CD4+ infectados da mucosa. A resposta imunológica inata que se estabelece no foco da infecção atrai uma quantidade adicional de células T, o que, por sua vez, aumenta a replicação viral.
 	A partir dessa pequena população de células infectadas, o vírus é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e depois sistemicamente, em número suficiente para estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos linfoides, além de estabelecer um reservatório viral latente, principalmente em linfócitos T-CD4+ de memória. A replicação viral ativa e a livre circulação do vírus na corrente sanguínea causam a formação de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV. Essa viremia está associada a um declínio acentuado no número de linfócitos T-CD4+.
 	Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há a indução da resposta imunológica, mas esta é tardia e in suficiente em magnitude para erradicar a infecção. A ativação imune, por outro lado, produz uma quantidade adicional de linfócitos T-CD4+ ativados que servem de alvo para novas infecções. Ao mesmo tempo, o número crescente de linfócitos T-CD8+ exerce um controle parcial da infecção, mas não suficiente para impedir, na ausência de terapia, a lenta e progressiva depleção de linfócitos T-CD4+ e a eventual progressão para a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). A ativação de linfócitos T-CD8+ específicos contra o HIV ocorrem normalmente antes da soroconversão. O aparecimento de uma resposta imune celular HIV-específica e a subsequente síntese de anticorpos anti-HIV levam a uma queda da carga viral plasmática (viremia) – até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo – e à cronicidade da infecção pelo HIV. A resposta imune mediada por células é mais importante do que a resposta imune humoral no controle da replicação viral durante a infecção aguda, mas os anticorpos têm um papel relevante na redução da disseminação do HIV na fase crônica da infecção.
 	A resposta imunológica humoral contra vários antígenos virais é vigorosa. A maioria das proteínas do HIV é imunogênica, mas uma resposta de anticorpos precoce e preferencial é induzida contra as glicoproteínas do envelope, a gp120 e a gp41, e contra a proteína do capsídeo viral, a p24. Como em qualquer outra infecção viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta imune primária é a imunoglobulina M
(IgM). Devido à persistência do HIV, nosso organismo é continuamente exposto aos mesmos antígenos e a produção inicial de IgM é substituída pela produção de imunoglobulina G (IgG). Entretanto, ao contrário de outras doenças infecciosas, a presença da IgM não permite diferenciar uma infecção recente de uma infecção crônica, tendo em vista que a IgM pode reaparecer em outros momentos durante o curso da infecção. A IgG anti-HIV atinge níveis séricos elevados e persiste por anos, enquanto os níveis séricos de IgM tendem a desaparecer com o tempo ou apresentar padrão de intermitência.
 	É observado um aumento da afinidade do anticorpo pelo antígeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade que são produzidos no início da resposta humoral são pouco a pouco substituídos por anticorpos de alta afinidade. Esse é um fenômeno devido à ocorrência de mutações somáticas em determinadas regiões (hotspots) dos genes que codificam a imunoglobulina (Ig). Essas mutações ocorrem ao acaso e o aparecimento de clones de linfócitos B com maior especificidade antigênica é o resultado de um processo de seleção positiva decorrente dessas mutações. Essa característica de aumento de afinidade, juntamente com o aumento da concentração sérica de anticorpos específicos anti-HIV durante a fase inicial da resposta imune humoral, é a base racional para o desenvolvimento de testes laboratoriais que classificam a infecção em recente ou crônica
· DIAGNÓSTICO
 	São vários os desafios associados à implementação de novos fluxogramas que visem caracterizar com acurácia e precisão uma amostra biológica submetida a testes para o diagnóstico da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Esses desafios abrangem o planejamento de políticas públicas e incluem desde questões estruturais (políticas, legais, de custo-efetividade, entre outras) até as operacionais (formação de pessoal, validação dos testes e boas práticas de laboratório). Alguns desafios permanecem constantes: a evolução tecnológica que introduz, periodicamente, novas metodologias no mercado de testes, sua aprovação pelas agências reguladoras e, ainda, sua aceitação para uso na rotina diária do diagnóstico em diferentes situações e instalações.
 	Resultados indeterminados ou inconclusivos, falso-reagentes ou falso-não reagentes, podem surgir com a utilização de qualquer teste ou metodologia, independentemente do fluxograma utilizado, seja devido à limitação da própria metodologia e do que ela é capaz de detectar na amostra analisada, seja pela característica singular com que a infecção pode progredir em diferentes indivíduos. A reatividade cruzada de anticorpo que podem estar presentes na amostra em virtude de várias doenças autoimunes, ou mesmo na gravidez, dentre outras situações, pode produzir resultados falso-reagentes ou indeterminados em qualquer ensaio imunológico.
 	Em amostras que apresentam resultados indeterminados em testes como o western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rápido (IBR), os testes moleculares (TM) são muito úteis para confirmar a presença da infecção pelo HIV. Porém, existe um período entre a exposiçãodo indivíduo e a detecção do vírus, durante o qual nenhum teste atualmente disponível pode definir o resultado da amostra. Como a maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre por meio das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. Nas primeiras horas após a infecção pela via sexual, o HIV e células infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vírus se estabeleça no local de entrada e continue infectando linfócitos T-CD4+, além de macrófagos e células dendríticas. 
 	As estratégias de testagem têm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, de fornecer uma base racional para assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído rapidamente.
 	Atualmente, os testes moleculares são os mais eficazes para a confirmação diagnóstica, por permitirem o diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes e apresentarem melhor custo-efetividade. Contudo, resultados com falso-reagentes ainda existem nesses testes e, diante dessa diversidade de cenários, não é possível a utilização de apenas um fluxograma
para cobrir todas as situações que se apresentam para o diagnóstico da infecção pelo HIV. Assim, casos de infecção recente são mais bem identificados com a utilização de um teste de 4a geração como teste inicial e um teste molecular como teste complementar. Pessoas na fase
crônica da infecção são identificadas com sucesso por meio de qualquer combinação de testes iniciais, seguidos por um teste complementar (WB, IB, IBR ou TM). No Brasil, ainda há uma porcentagem considerável de indivíduos diagnosticados na fase crônica da infecção.
 	A estimativa dos casos de infecção recente ou aguda que se apresentam para o diagnóstico depende da incidência da infecção. Por exemplo, em populações em que a incidência é baixa, o número esperado de casos com infecção recente ou aguda é muito
pequeno. Considerando ainda a alta sensibilidade dos testes disponíveis, a Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que, ao estabelecer o fluxograma de testagem para o diagnóstico da infecção pelo HIV, deve-se considerar a prevalência presumida da infecção, seja na população geral ou específica a ser testada. Portanto, a escolha do fluxograma deve sem-
pre levar em consideração a população-alvo da testagem.
 	Os testes para detecção da infecção pelo HIV são principalmente empregados em três situações: para triagem sorológica do sangue doado e garantia da segurança transfusional, dos hemoderivados e dos órgãos para transplante; para os estudos de vigilância epidemiológica; e para realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV.
 		Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios. Estão incluídos nessa categoria: western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês line immunoassay), incluindo o imunoblot rápido (IBR) e imunofluorescência indireta (IFI). Mais recentemente, os testes moleculares (TM) também foram incluídos como testes complementares, uma vez que auxiliam no esclarecimento dos resultados da infecção aguda pelo HIV, como nos casos de reatividade no teste de 4a geração por detecção do antígeno e ausência de anticorpos circulantes
· MANIFESTAÇÕES DA INFECÇÃO AGUDA
 	Algumas estimativas sugeriram que 50 a 70% dos indivíduos infectados pelo HIV apresentem uma síndrome clínica aguda cerca de 3 a 6 semanas depois da infecção primária. Estudos demonstraram graus variáveis de gravidade clínica e, embora alguns tenham sugerido que a soroconversão sintomática que leva o indivíduo a buscar atendimento médico indica risco mais alto de evolução acelerada da doença, não parece haver qualquer correlação entre o nível da viremia inicial da infecção aguda e a evolução subsequente da doença causada pelo HIV.
 	Alguns autores demonstraram que vários sinais e sintomas da síndrome agu-
da (febre, erupção cutânea, faringite e mialgia) são menos frequentes nos indivíduos infectados pelo uso de drogas injetáveis quando comparados com os pacientes infectados por relações sexuais. A síndrome é típica de uma infecção viral aguda e foi comparada à mononucleose infecciosa aguda. Em geral, os sinais e os sintomas persistem por uma a várias semanas e regridem gradativamente à medida que a resposta imune ao HIV se desenvolve e os níveis de viremia plasmática diminuem. Alguns autores relataram infecções oportunistas durante essa fase da infecção, refletindo a imunodeficiência resultante das contagens reduzidas de células TCD4+ e, provavelmente, também a disfunção dessas células em consequência das anormalidades celulares induzidas pelas proteínas virais e pelas citocinas endógenas associadas aos níveis extremamente altos de viremia plasmática.
 	Cerca de 70% dos indivíduos com infecção primária pelo HIV têm linfadenopatia. A maioria dos pacientes recupera-se espontaneamente dessa síndrome e pode persistir apenas com ligeira redução da contagem de células T CD4+, que se estabiliza por um período variável antes de começar o declínio progressivo; em alguns indivíduos, as contagens de células T CD4+ voltam à faixa normal. Cerca de 10% dos pacientes têm deterioração clínica e imunológica fulminante depois da primoinfecção, mesmo depois do desaparecimento dos primeiros sintomas. Na maioria dos casos, a infecção primária com ou sem uma síndrome aguda é seguida de um intervalo longo de latência clínica ou níveis baixos de atividade da doença.
· Latência clínica
→ período assintomático
 	Embora o intervalo entre a infecção inicial e o início da doença clínica seja amplamente variável, o intervalo médio para os pacientes não tratados é de cerca de 10 anos. A doença causada pelo HIV com replicação viral ativa é contínua e progressiva durante esse período assintomático. A taxa de progressão da doença correlaciona-se diretamente com os níveis de RNA do HIV. Os pacientes com níveis
plasmáticos altos de RNA do HIV evoluem para a doença sintomática mais rapidamente que os indivíduos com baixos níveis de RNA do HIV.
 	Alguns indivíduos, designados como pacientes sem progressão da doença
em longo prazo, apresentam pouco ou nenhum declínio das contagens de células T CD4+ por intervalos longos. Em geral, esses indivíduos têm níveis extremamente baixos de RNA viral; um subgrupo conhecido como “controladores de elite” tem níveis de RNA viral < 50 cópias por mililitro. Alguns outros pacientes permanecem totalmente assintomáticos, embora suas contagens de células T CD4+ apresentem declínio contínuo e progressivo até chegar a níveis extremamente baixos. Nesses casos, o desenvolvimento de uma doença oportunista pode ser a primeira manifestação da infecção pelo HIV. Durante o período assintomático da infecção, a taxa média de declínio das células T CD4+ é de cerca de 50/μL. Quando a contagem de células T CD4+ diminui a menos de 200/μL, o estado de imunodeficiência resultante é suficientemente grave para colocar o paciente sob risco alto de infecções oportunistas e neoplasias e, desse modo, de desenvolver doença detectável clinicamente.
· PROFILAXIAS
A prevenção de infecções oportunistas em indivíduos infectados pelo HIV é uma intervenção de grande efetividade e que proporciona redução significativa da morbimortalidade. Essa prevenção tem três grandes aspectos:
• Prevenção da exposição: é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de infecções oportunistas, consistindo no desenvolvimento de atitudes e estilo de vida
capazes de diminuir o contato com patógenos oportunistas e agentes
de co-infecções.
• Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia estabelecida ou provável.
• Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido.
· Imunização
 	Os estudos sobre a segurança e eficácia das vacinações em pessoas HIV-positivas existentes atualmente não permitem ainda estabelecer condutas livres de controvérsias. Se, por um lado, as pessoas infectadas pelo HIV precisam ter proteção especial contra as doenças evitáveis por vacinas, por outro lado as incógnitas sãomuitas sobre a eficácia e segurança das vacinações nesses casos. É também claro que, frente à infecção pelo HIV, há uma grande heterogeneidade de situações, desde imunocompetência no início da infecção até grave imunodeficiência com a progressão da doença.
 	Não se deve dar vacinas vivas a pacientes com imunodeficiência clínica ou laboratorial grave. Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave, até que um grau satisfatório de reconstrução imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral combinada, no intuito de melhorar o grau de resposta vacinal e reduzir o risco de complicações pós-vacinais. 
 	Uma questão relevante e frequentemente menosprezada é a vacinação das pessoas que convivem com a pessoa infectada pelo HIV, principalmente contra influenza e varicela. O mesmo se aplica aos profissionais de saúde e outros profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV. Os quadros a seguir demostram quais vacinas devem ser realizadas em pacientes maiores de 13 anos HIV-positivos
· Prevenção na gravidez
 	Na prevenção durante a gravidez o melhor método é um pré-natal adequado. Durante a gestação e no parto, pode ocorrer a transmissão do HIV, e também,da sífilis e da hepatite B para o bebê. O HIV também pode ser transmitido durante a amamentação. Assim, o diagnóstico e o tratamento precoce podem garantir o
nascimento saudável do bebê.
 	A testagem da grávida acontece em alguns momentos da gravidez. O primeiro teste é feito nos primeiros meses de gestação, preferencialmente após a descoberta da gravidez, para HIV, sífilis e hepatites. Esses testes são repetidos nos três últimos meses da gestação e no momento do parto, mas apenas para HIV e sífilis. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina. Outras situações que é realizado os mesmos são em caso de exposição de risco e/ou violência sexual e em caso de aborto.
 	As gestantes que forem diagnosticadas com HIV durante o pré-natal têm indicação de tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. O tratamento previne a transmissão vertical do HIV para a criança de 15-45% de risco de transmissão para 1%
 	Durante o acompanhamento pré-natal da paciente HIV-positiva, é importante orientar a gestante quanto aos cuidados necessários para a redução da transmissão vertical, através da utilização correta dos medicamentos anti-retrovirais, cuidados durante o trabalho de parto, via de parto, uso de inibidores de lactação, enfaixamento das mamas e impedindo a amamentação. A terapia anti-retroviral combinada está indicada para as gestantes que preencham os critérios para início de tratamento. Estes critérios dependem da idade gestacional, clínica, terapia anti-retroviral prévia, carga viral, CD4. Esta prescrição deverá ser realizada pelos serviços de referência.
 	Cerca de 65% dos casos de transmissão vertical do HIV ocorrem durante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito. Os 35% restantes ocorrem intra útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. O aleitamento materno representa risco adicional que se renova a cada exposição da criança ao leite materno.
 	Assim sendo, as oportunidades para intervenções de prevenção da transmissão vertical, principalmente durante o trabalho de parto, não podem ser perdidas. A via de parto será escolhida em função de situações obstétricas e/ou da carga viral, de acordo com a avaliação
do obstetra e do clínico/infectologista responsáveis pela gestante. A definição da via de parto por carga viral segue o quadro abaixo.
· TRATAMENTO
 	A terapia antirretroviral (TARV) combinada, também conhecida como terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), é a base do tratamento dos pacientes infectados pelo HIV. A supressão da replicação do HIV é um requisito importante para prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida dos pacientes HIV-positivos.
 	Os primeiros medicamentos antirretrovirais (ARV) surgiram na década de 1980. Eles agem inibindo a multiplicação do HIV no organismo e, consequentemente, evitam o enfraquecimento do sistema imunológico. O desenvolvimento e a evolução dos antirretrovirais para tratar o HIV transformaram o que antes era uma infecção quase sempre fatal em uma
condição crônica controlável, apesar de ainda não haver cura.
 	Desde 1996, o Brasil distribui gratuitamente pelo SUS (Sistema Único de Saúde) todos os medicamentos antirretrovirais e, desde 2013, o SUS garante tratamento para todas as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), independentemente da carga viral.
 	Também pode-se dizer que o tratamento pode ser usado como uma forma de prevenção muito eficaz para pessoas vivendo com HIV, evitando, assim, a transmissão do HIV por via
sexual.
 	Atualmente, os fármacos disponíveis para o tratamento da infecção pelo HIV como parte de um regime combinado são classificados em quatro grupos: inibidores da enzima viral transcriptase reversa (inibidores nucleosídeos e nucleotídeos da transcriptase reversa; inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa); inibidores da enzima viral protease
(inibidores de protease); inibidores da enzima viral integrase (inibidores de integrase); e fármacos que interferem com o acesso do vírus (inibidores de fusão; antagonsitas do CCR5).