INSUFICIÊNCIA CARDIACA - IMAGEM

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Nivya Moraes P3/UC9 UNIT - AL 
 
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INSUFICIENCIA CARDIACA 
CONGESTIVA 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
 
 É uma síndrome de disfunção ventricular 
 A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de 
ar e fadiga 
 A insuficiência ventricular direita desencadeia 
acúmulo de líquido abdominal e periférico 
 Ambos os ventrículos podem ser afetados em 
alguma proporção 
 Diagnóstico é clínico, fundamentado por radiografia 
de tórax, ecocardiografia e níveis plasmáticos de 
peptídio natriurético 
Tratamento: diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores do 
receptor da angiotensina II, betabloqueadores, antagonistas 
da aldosterona, inibidores da neprilisina 
marcapapassos/desfibriladores implantáveis e outros 
dispositivos. 
RX 
 
Os achados radiográficos que sugerem insuficiência 
cardíaca envolvem aumento da silhueta cardíaca, 
derrame pleural, líquido na fissura principal e linhas 
horizontais na periferia dos campos pulmonares 
posteroinferiores (linhas B de Kerley). 
Esses achados refletem a elevação crônica da pressão atrial 
esquerda e o espessamento crônico dos septos 
intralobulares decorrentes de edema. Pode haver 
congestão venosa do lobo pulmonar superior e edema 
intersticial ou alveolar. A avaliação minuciosa da silhueta 
cardíaca na projeção lateral pode identificar dilatação 
específica de câmaras atrial e ventricular. As radiografias 
também podem sugerir diagnósticos alternativos (p. ex., 
DPOC, fibrose pulmonar idiopática, câncer de pulmão). 
O método tem maior valor no contexto da IC aguda, em 
que as alterações de congestão pulmonar são mais 
intensas. 
A radiografia de tórax também é útil por sua capacidade de 
identificar causas pulmonares de dispneia, como doença 
pulmonar intersticial, doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC), neoplasia pulmonar e pneumonia 
 
 
 
ECG 
 
Achados no ECG não são diagnósticos, mas ECG anormal, 
especialmente se revelar infarto do miocárdio prévio, 
hipertrofia ventricular esquerda, BRE ou taquiarritmia (p. 
ex., fibrilação atrial com alta resposta ventricular), aumenta 
a suspeita de insuficiência cardíaca e pode ajudar a 
identificar a causa. Um ECG completamente normal não é 
comum em insuficiência cardíaca crônica 
RM 
 
Fornece avaliação altamente acurada das estruturas e da 
função cardíaca, sendo considerada atualmente o método 
padrão-ouro para medidas dos volumes, da massa 
miocárdica e da fração de ejeção de ambas as cavidades 
ventriculares. 
A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser 
empregada como método alternativo para as avaliações 
estrutural e funcional, naqueles pacientes em que o 
ecocardiograma convencional se mostre inadequado pela 
pobre janela acústica. 
Pode ser empregada para a caracterização anatômica 
diagnóstica em pacientes com IC e cardiopatia congênita 
complexa. 
Adicionalmente, as imagens de realce tardio de contraste 
paramagnético na RMC podem fornecer informações sobre 
perfusão miocárdica, presença e extensão de fibrose 
miocárdica, e, portanto, extensão de viabilidade miocárdica, 
que podem contribuir para o diagnóstico da etiologia 
isquêmica da IC em pacientes com fenótipo de miocardiopatia 
dilatada. Além disso, com elas, é possível avaliar o 
prognóstico e guiar os procedimentos de revascularização em 
pacientes com anatomia coronária adequada. 
A RMC ainda pode ser empregada para caracterização 
tissular miocárdica, contribuindo para o diagnóstico de 
pacientes com suspeita clínica de doenças infiltrativas, como 
a amiloidose e a sarcoidose, doenças de depósito, como a 
doença de Fabry e a hemocromatose. Adicionalmente, a 
caracterização com alta resolução espacial da anatomia 
miocárdica obtida pela RMC pode contribuir para o 
diagnóstico da cardiomiopatia do miocárdio não compactado, 
bem como das áreas de fibrose e aneurismas típicos da 
cardiomiopatia chagásica crônica. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-pulmonares-intersticiais/fibrose-pulmonar-idiop%C3%A1tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/tumores-dos-pulm%C3%B5es/carcinoma-pulmonar
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A RMC apresenta limitações que precisam ser consideradas 
no momento de sua indicação, como claustrofobia, presença 
de próteses e implantes metálicos ferrimagnéticos, e 
disfunção renal com clearance de creatinina < 30 
mL/min/1,73 m2 , uma vez que existe risco nessa população 
de desencadeamento de fibrose sistêmica nefrogênica. 
O custo e o número de aparelhos disponíveis para a 
população continuam sendo limitantes ao uso mais amplo da 
técnica. 
ECOCARDIOGRAMA 
 
O Ecocardiograma Transtorácio Bidimensional com análise 
dos fluxos pelo método doppler (Eco-2D-Doppler) é o teste 
diagnóstico por imagem preferencial para avaliação inicial 
dos pacientes com suspeita de IC, não só por sua ampla 
disponibilidade, como também por prescindir do uso de 
radiação ionizante. 
Como método amplamente abrangente, o ecocardiograma 
pode identificar acuradamente a presença de alterações 
estruturais cardíacas, incluindo anormalidade do miocárdio, 
das válvulas cardíacas e do pericárdio, além de avaliar 
aspectos hemodinâmicos. 
O ecocardiograma permite a avaliação simultânea de 
múltiplas variáveis relevantes, do ponto de vista clínico, úteis 
para a compreensão das manifestações clínicas, auxiliando 
no planejamento terapêutico e na estratificação prognóstica 
dos pacientes com IC. 
A avaliação deve incluir análise da FEVE (idealmente pelo 
método de Simpson), dimensões das cavidades cardíacas, 
espessura das paredes ventriculares, geometria das 
cavidades ventriculares, mobilidade parietal segmentar 
ventricular, anormalidades anatômicas ou funcionais das 
válvulas, avaliação do pericárdico, estimativa da pressão 
sistólica na artéria pulmonar, função sistólica do ventrículo 
direito e análise da função diastólica e estimativa das 
pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (VE). 
A avaliação tridimensional apresenta melhor acurácia na 
quantificação dos volumes ventriculares e FEVE, porém, pela 
pouca disponibilidade, o método de eleição permanece o 
Simpson. 
ECOCARDIOGRAFIA 
 
Ecocardiografia pode ajudar a avaliar as dimensões das 
câmaras, função valvar, fração de ejeção VE, 
anormalidades no movimento da parede, hipertrofia VE, 
pressões de enchimento de VE e ventrículo direito, função 
ventrículo direito e derrame pericárdico. É possível detectar 
trombos e tumores intracardíacos, além de calcificações de 
valvas cardíacas, anel mitral e alterações da parede da 
aorta. Anormalidades segmentares ou localizadas no 
movimento da parede sugerem fortemente DAC de base, 
mas também podem existir na miocardite focal. 
 
A ecocardiografia com Doppler ou Doppler colorido detecta 
com precisão valvopatias e shunts. A combinação da 
avaliação com Doppler do influxo mitral com Doppler 
tecidual do ânulo mitral pode ajudar a identificar e quantificar 
a disfunção diastólica do VE e as pressões de enchimento 
do VE. Medição da FEVE pode distinguir entre ICFEP 
predominante (FE ≥ 0,50) e ICFER (FE ≤ 0,40). 
 
É importante reenfatizar que a insuficiência cardíaca pode 
ocorrer com FEVE normal. Ecocardiografia com 
rastreamento do speckle (útil para detectar a função 
sistólica subclínica e padrões específicos da disfunção 
miocárdica) pode se tornar importante, mas atualmente só 
está disponível em centros especializados. 
 
Os métodos de imagem com radionuclídeos também podem 
ajudar a avaliar a função sistólica e diastólica IM prévio e 
isquemia induzível ou hibernação miocárdica. 
 
ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA 
 
Método não invasivo para detectar congestão pulmonar em 
pacientes com insuficiência cardíaca. 
O "artefato de cauda de cometa" sonográfico na 
ultrassonografia torácica corresponde ao achado 
radiológico das linhas B de Kerley 
 
 
Artefato em cauda de cometa 
ANGIOGRAFIAIndica-se angiografia ou angiografia coronariana por TC 
quando há suspeita de DC ou quando diagnóstico e etiologia 
são incertos. 
O cateterismo cardíaco com medições (hemodinâmica 
invasiva) da pressão intracardíaca pode ser útil no 
diagnóstico de miocardiopatias restritivas e pericardite 
constritiva. Medidas hemodinâmicas invasivas também são 
muito úteis quando o diagnóstico da insuficiência cardíaca é 
equivocado, particularmente em pacientes com ICFEP. 
Além disso, perturbação do sistema cardiovascular (p. ex., 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/exames-e-procedimentos-cardiovasculares/ecocardiografia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/exames-e-procedimentos-cardiovasculares/exames-de-imagem-por-radionucl%C3%ADdeos
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teste de esforço, desafio de volume, estresse por fármacos 
[p. ex., nitroglicerina, nitroprussiato]) pode ser muito útil 
durante exames hemodinâmicos invasivos para ajudar a 
diagnosticar a insuficiência cardíaca. 
Geralmente, realiza-se biópsia endocárdica apenas quando 
há forte suspeita de miocardiopatia infiltrativa, mas não 
pode ser confirmada com obtenção de imagem não invasiva 
(p. ex., RM cardíaca). 
ACHADOS MAIS COMUNS: ANALISANDO 
UM RX DE TÓRAX 
 
 
 Aumento da área cardíaca 
 Proeminência dos hilos pulmonares 
 Inversão da vascularização pulmonar (vasos na 
porção superior ficam maiores que na porção 
inferior) 
 Linhas B de Kerley 
 Apagamento do seio costofrênico 
 Retificação do diafragma - sugere hiperinsuflação 
pulmonar (relacionada a DPOC) 
 
Edema tende a ser mais proeminente nas bases devido a 
pressão, isso acarreta na diminuição da troca gasosa. O 
pulmão faz vasoconstrição e desvia o fluxo sanguíneo da 
base para o ápice, onde a troca está um pouco melhor. Isso 
explica a inversão da vascularização pulmonar 
 
Linhas B de Kerley – espessamento dos septos interlobulares 
em decorrência de edema 
 
TC coronal, janela pulmonar. Linhas B de Kerly 
correspodeem aos septos interlobulares espessados devido 
a um edema intersticial 
 
Edema é reabsorvido nos septos porque é onde a rede 
linfática é mais proeminente e (edema espera para ser 
reabsorvido por eles). O aumento do fluxo de linfa pela 
reabsorção do edema explica o espessamento dos vasos 
linfáticos nessa área 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ICC 
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ANOTAÇÕES DE AULA 
 
Quais os exames de imagem que podem auxiliar no 
paciente com ICC? 
RX, eletro, USG, TC (eventualmente), ecocardiograma é um 
grande exame para avaliação do coração. 
NOÇÃO ANATÔMICA DAS CÂMARAS 
CARDÍACAS 
 
 
 
 
ÍNDICE CARDIOTORÁCICO 
 
 
Índice cardiotorácico normal quando o coração ocupa menos 
de 50% da medida laterolateral da caixa torácica 
Na radiografia usa-se “aumento de área cardíaca” no lugar de 
“cardiomegalia” porque pode haver aumento da área cardíaca 
sem cardiomegalia (ex.: derrame pericárdico) 
AUMENTO DAS ÁREAS CARDÍACAS 
 
 
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Na imagem alterada o átrio esquerdo está aumentado e por 
ser posterior determina como repercussões o aumento do 
ângulo da carina e deslocamento do brônquio esquerdo e 
cefalização de trama com aumento da vasculatura mais 
apical 
 
Aumento do AD: aumento da borda direita do coração 
 
 
 
Aumento do VD: ponta do coração sobre (sinal da bota) 
 
 
 
Aumento exclusivo ou predominante do AE a ponta do átrio 
esquerdo tende a se deslocar inferiormente (como se 
mergulhasse pro compartimento abdominal) 
 
Aumento de múltiplas câmaras, principalmente do AE 
 
Aumento global das câmaras cardíacas 
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SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR 
 
 
Congestão pulmonar do paciente com insuficiência cardiáca: 
hilos pulmonares proeminentes, cefalização de trama 
vascular, sinais de derrame pleural com opacificação dos 
seios costofrênicos, aumento da área cardíaca, linhas B de 
Kerley. 
 
 
As vezes a congestão pulmonar é tão grande que faz edema- 
aparece na radiografia como opacidade, na TC como 
radiodensidade (geralmente centrais) 
 
Consolidações centrais (asa de borboleta), derrame pleural 
bilateral 
 
Confirma que teve congestão pulmonar: reversibilidade dos 
achados 
 
Espessamento liso dos septos interlobulares 
 
 
Pacientes com ICC podem ter anasarca (edema difuso) – 
pode ter derrame pleural, derrame pericárdico, ascite, edema 
de MMII 
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Na USG pode ver espessamento reacional das paredes da 
vesícula biliar, ascite, derrame pleural, proeminência das 
veias hepáticas 
SEPTOS INTERLOBULARES 
 
 
 
Lóbulo pulmonar secundário é importante pois entendendo 
sobre eles, entende-se também sobre nódulo e 
espessamento de septo 
 
Linhas B de Kerley: espessamento dos septos interlobulares 
 
DERRAME PERICÁRDICO 
 
Caso: paciente acamado, ecocardiograma indica que não há 
aumento das câmaras cardíacas 
 
Analisando: área cardíaca aumentada, derrame pericárdico. 
Morfologia da área cardíaca parece uma moringa de barro 
(sinal de derrame pericárdico e não de uma cardiomegalia 
verdadeira). Não há sinais de congestão (linhas B de Kerley, 
cefalização de trama, proeminência de hilo) 
 
No perfil: sinal de sanduíche (setas azuis e amarelas) 
 
Na TC vê o derrame pericárdico como um material 
hipoatenuante preenchendo o espaço pericárdico 
DERRAME PLEURAL 
 
Primeira coisa pra avaliar derrame pleural: olhar seios 
costofrênicos (primeiro sinal é a obliteração dos seios 
costofrênicos posteriores por serem mais profundos) 
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Incidência: Lawrell ou radiografia do tórax em decúbito lateral 
com raios horizontais 
Mede a coluna líquida (>1cm o volume é punsionável) 
Derrame pleural bilateral com atelectasia do parênquima 
adjacente 
 
 
Círculo – líquido no espaço pleural, derrame pleural na USG 
do tórax 
USG tem sensibilidade maior que a radiografia para derrame 
pleural 
 
CASO 1 
 
 
Alterações no exame da esquerda: aumento da área 
cardíaca, cefalização de trama (vasculatura proeminente nos 
ápices), elevação da hemicúpula diafragmática esquerda, 
proeminência dos hilos pulmonares, alargamento do ângulo 
carinal, duplo contorno da borda direita do coração 
(provavelmente porque ele tem AE aumentado). 
Sinais e que o paciente já fez uma cirurgia cardíaca: fios 
metálicos, prótese valvar mitral. 
Provavelmente o paciente teve febre reumática e evoluiu com 
necessidade de cirurgia para implante de valva mitral devido 
a uma cardiopatia valvar. 
Sinais de ICC: cefalização de trama proeminência de hilos 
pulmonares, linhas B de Kerley 
CASO 2 
 
 
 
Imagem em perfil: esofagograma (imagem feita quando o 
bário estava passando pelo esôfago). Tem duplo contratse 
(cápsulas efervescentes (gás) e bário. Alteração: AE 
aumentado que determina uma compressão do terço médio 
e inferior do esôfago 
https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/sinais-radiologicos-da-insuficiencia-cardiaca-no-raio-x-de-torax 
https://www.scielo.br/pdf/abc/v111n3/0066-782X-abc-111-03-0436.pdf 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-
card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic 
https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/sinais-radiologicos-da-insuficiencia-cardiaca-no-raio-x-de-torax
https://www.scielo.br/pdf/abc/v111n3/0066-782X-abc-111-03-0436.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic