Mecanismo de parto

Prévia do material em texto

### Mecanismo de parto
● Quais são os períodos do trabalho de parto e suas características?
○ Período premonitório, pré-parto (não é propriamente fase clínica):
■ Início: 30 -36 semanas.
■ Descida do fundo uterino.
■ Formação do segmento uterino inferior.
■ Percepção das contrações uterinas pela gestante, por vezes com
cólicas, podendo ser confundidas com trabalho de parto.
■ Aumento das secreções cervicais, com muco e, por vezes, raias de
sangue.
■ Amolecimento, apagamento e centralização do colo.
■ Culmina na fase de pródromos de trabalho de parto (fase latente do
trabalho de parto).
■ Duração da fase latente: 14 a 20 horas.
○ Período de dilatação (1º período do parto):
■ Inicia-se no início do trabalho de parto e termina no final da dilatação.
Duração média: primíparas – 8 horas; multíparas – 5 horas.
■ Diagnóstico do início do trabalho de parto: contrações rítmicas,
dolorosas, dilatação cervical de pelo menos 4 cm.
■
○ Período expulsivo (2º período do parto):
■ Inicia-se com a dilatação total do colo uterino (10 cm) e termina com a
expulsão total do concepto.
■ Diagnóstico do período expulsivo:
● Inspeção genital: a apresentação comprime o períneo,
principalmente durante as contrações uterinas e os puxos
maternos.
● Dilatação cervical: total (10 cm na gestação a termo).
● Contrações uterinas: 5/10 min durando 60-70 segundos.
● Desejo de evacuar, agitação.
● Esforços expulsivos maternos.
■ Altura da apresentação, variedade de posição: são variáveis, mas
frequentemente a apresentação já se encontra insinuada.
■ Duração do período expulsivo:
● Nulíparas: 0,5 – 2,5 horas sem peridural e 1-3 horas com
peridural;
● Multíparas: até uma hora sem peridural e duas horas com
peridural.
○ Secundamento (3° período do parto):
■ Corresponde ao descolamento e à expulsão da placenta e das
membranas ovulares. Ocorre entre 5 e 30 minutos após o período
expulsivo. Prolongado quando maior que 30 minutos.
■ Formas de secundamento:
● Baudelocque-Schultze – mais comum. Hemorragia segue a
saída da placenta. Saída pela face fetal;
● Baudelocque-Duncan – hemorragia precede ou acompanha a
saída da placenta. Saída pela face materna.
●
○ 4º período do parto:
■ Do final do secundamento até uma hora após o parto.
■ Período de maior risco de hemorragias.
■ Hemostasia: miotamponagem (contração uterina),
trombotamponagem (coagulação do sangue), indiferença miouterina e
contração uterina "fixa".
● Quais são os tempos do mecanismo de parto e suas características?
○ INSINUAÇÃO → FLEXÃO → DESCIDA → ROTAÇÃO INTERNA →
DESPRENDIMENTO → DEFLEXÃO → ROTAÇÃO EXTERNA →
DESPRENDIMENTO DOS OMBROS
○ Principais
→ Insinuação
- passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos
limites do estreito superior da bacia materna
- entrada da bacia (estreito superior) é a primeira dificuldade a ser
vencida.
- como os maiores diâmetros do estreito superior são o transverso e
oblíquo, o feto geralmente insinua em variedade transversa ou
oblíqua (OEA a mais comum).
- diagnóstico: feto atinge o plano das espinhas ciáticas, ou seja, a parte
mais baixa da apresentação encontra-se ao plano 0 de DeLee.
→ Descida.
- Com a progressão da descida fetal, o mesmo chegará ao ponto mais
estreito da bacia, o estreito médio.
→ Desprendimento.
- Última etapa para a liberação do polo cefálico fetal do canal do parto.
→ Rotação externa (ou restituição).
- Uma vez fora da genitália, a cabeça realiza um movimento de 1/4 a
1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se
encontrava no momento da insinuação. Entenda: este movimento
ocorre simultaneamente à rotação interna das espáduas, os quais
atingem neste momento o estreito médio e ocupam o diâmetro
transverso da bacia. A rotação dos ombros para o maior diâmetro do
estreito médio (anteroposterior) permite sua passagem e é anunciada
pela rotação externa da cabeça fetal.
● Acessórios
→ Flexão.
- movimento complementar que possibilita a redução dos diâmetros da
apresentação.
- ao fletir a cabeça, o feto irá apresentar menores diâmetros à bacia,
facilitando sua passagem. Caso a flexão não ocorra, espera-se mais
dificuldade na progressão da descida fetal.
- diagnóstico: palpação da fontanela posterior (lambda). Caso ela não
seja palpada, define-se que ocorreu uma deflexão.
→ Rotação interna da cabeça.
- rotação da cabeça fetal que permite orientar a sutura sagital no
sentido anteroposterior da do estreito médio.
- como no estreito médio o maior diâmetro da bacia é o anteroposterior,
o feto deve alocar seu maior diâmetro (sutura sagital) neste sentido.
- diagnóstico: o ponto de referência fetal será palpado próximo à sínfise
púbica (OP) ou próximo ao sacro (OS). A rotação geralmente ocorre
para posicionar o feto em OP, sempre pelo caminho mais curto a ser
percorrido.
→ Deflexão.
- Uma vez que o canal do parto apresenta uma curvatura superior, o
feto precisa defletir a cabeça para conseguir exteriorizá-la.
→ Desprendimento dos ombros.
- Primeiro ocorre a liberação do ombro anterior e, em seguida, a
liberação do ombro posterior.
○
● Quais as orientações para a assistência ao primeiro período do parto referente ao
acompanhante no trabalho de parto?
○ Suporte psicológico, suporte para deambulação, massagens e outras
atividades que possam ajudar no processo de dilatação
○ É direito da gestante ter a presença do acompanhante
○ Intermediador entre médico e a gestante, podendo avisar os profissionais
sobre possíveis intercorrências que podem estar ocorrendo.
○ Ajuda a detectar sinais de alerta.
● Quais as orientações para a assistência ao primeiro período do parto referente a
posição e deambulação no trabalho de parto?
○ Posição que a paciente deseja (mais confortáveis para ela)
○ Deambulação deve ser estimulada, não sendo incentivado acessos e outros
dispositivos que possam restringir a mobilidade da gestante.
● Quais as orientações para a assistência ao primeiro período do parto referente a
restrição dietética no trabalho de parto?
○ Não deve haver restrição dietética ZERO para as pacientes que irão
progredir para o parto vaginal
○ Deve ser desestimuladas dietas muito sólidas e motivadas as mais fluidas
○ Podem ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas ao invés de
somente água
● Quais as orientações para a assistência ao primeiro período do parto referente a
redução da dor - métodos farmacológicos e não farmacológicos no trabalho de
parto?
○ Não farmacológico: banho morno, massagens, músicas, hipnose,
audio-analgesia e aromaterapia
○ Farmacológicos: analgesia inalatória (NO - efeitos adversos), analgesia IM e
EV (NÃO ROTINA opoides), antieméticos,
● Quais as orientações para a assistência ao primeiro período do parto referente ao
uso de ocitocina no trabalho de parto?
○ Falha de progresso
○ Uso de ocitocina após a ruptura das membranas irá diminuir o tempo para o
parto mas não influenciará no tipo de parto ou outros desfechos.
○ Ocitocina irá aumentar a freqüência e intensidade das contrações e que a
criança deverá ser monitorada continuamente ou com mais freqüência
○ Assegurar que os incrementos na dose não sejam mais frequentes do que a
cada 30 minutos. Aumentar a dose de ocitocina até haver 4-5 contrações em
10 minutos.
○ Realizar exame vaginal 4 horas após o início da ocitocina: - se a dilatação
cervical aumentou menos que 2 cm após 4 horas, uma revisão obstétrica
adicional deve ser realizada para avaliar a necessidade de cesariana; - Se a
dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais após 4 horas, continuar
observação do progresso do parto
● Quais as orientações para a assistência ao primeiro período do parto referente ao
amniotomia no trabalho de parto?
○ Suspeita de falha de progresso no 1° estágio do trabalho de parto →
amniotomia se as membranas estiverem íntegras.
○ Explicar o procedimento e avisar que irá diminuir o trabalho de parto por
cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e dor das contrações.
○ Se a amniotomia for ou não realizada, realizar um exame vaginal após 2
horas e confirmar falha de progressose a dilatação progredir menos que 1
cm.
○ Se as membranas estiverem íntegras e o diagnóstico de falha de progresso
for confirmado, aconselhar à mulher a ser submetida a uma amniotomia e
repetir o exame vaginal 2 horas após, independente do estado das
membranas.
● Quais as orientações para a assistência ao primeiro período do parto referente ao
monitorização fetal no trabalho de parto?
○ Ausculta intermitente
○ Realizar a ausculta antes, durante e imediatamente após uma contração, por
pelo menos 1 minuto e a cada 30 minutos, registrando como uma taxa única;
○ Registrar acelerações e desacelerações se ouvidas;
○ Palpar o pulso materno se alguma anormalidade for suspeitada para
diferenciar os batimentos fetais e da mãe.
● No período expulsivo, quais as orientações assistenciais referentes ao
posicionamento?
○ Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posição supina, decúbito dorsal
horizontal, ou posição semi-supina
○ Deve ser incentivada a adotar qualquer outra posição que ela achar mais
confortável incluindo as posições de cócoras, lateral ou quatro apoios
● No período expulsivo, quais as orientações assistenciais referentes aos puxos?
○ Realização de puxos espontâneos. Desincentivados puxos dirigidos
○ Se puxo espontâneo ineficaz ou se solicitado pela mulher → suporte,
mudança de posição, esvaziamento da bexiga e encorajamento
○ Se dilatação cervical completa → puxo adiado por pelo menos 1 hora ou
mais, se a mulher o desejar, exceto se a mulher quiser realizar o puxo ou a
cabeça do bebê estiver visível.
○ Após 1 hora a mulher → puxo durante as contrações.
● No período expulsivo, quais as orientações assistenciais referentes à proteção
perineal?
○ Aplicar compressas mornas no períneo
○ Técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) e a
técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça
fetal, mas preparadas para tal) → facilita o parto espontâneo.
● No período expulsivo, quais as orientações assistenciais referentes à episiotomia?
○ Não realizar de rotina
○ Indicação deve ser justificada
○ Médio-lateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito,
com um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus
○ Assegurar analgesia efetiva antes da realização
● Quando fazer o clampeamento do cordão? Justifique.
○ Entre 1 a 5 minutos ou de forma fisiológica quando cessar a pulsação, exceto
se houver alguma contra indicação em relação ao cordão ou necessidade de
reanimação neonatal.
○ Maior aporte sanguíneo da placenta para o feto e menos incidência de
anemia
● O que é contato pele a pele e quais os benefícios maternos e fetais, promovidos por
essa prática?
○ Contato pele-a-pele imediato com a criança logo após o nascimento
○ Colonização da pele da criança com a flora materna, troca de calor, início
precoce do aleitamento → eixo neurológico da mãe → ocitocina → promove
contração e involução uterina e previne hemorragia materna no 4° momento
do parto
● Quais os cuidados que devo ter ao assistir o desprendimento de uma placenta?
○ Pinçamento do cordão umbilical próximo à vulva, e com o descolamento da
placenta o local de pinçamento se distancia (sinal de Ahlfeld);
○ Tração intermitente discreta do cordão umbilical, que não será transmitida ao
fundo uterino quando a placenta estiver descolada (sinal de Fabre) ou
inversamente, a percussão do fundo uterino não é propagada ao cordão
umbilical (sinal de Strassmann);
○ Esforço voluntário da paciente.
○ Elevação do corpo uterino através da palpação abdominal não
acompanhada da movimentação do cordão umbilical (sinal de Kustner);
○ Administrar ocitocina IV
○ Examinar a placenta e membranas: avaliar suas condições, estrutura,
integridade e vasos umbilicais
● Quanto tempo demora para sair uma placenta?
○ Ocorre entre 10 e 20 minutos após o período expulsivo
○ Prolongado quando ultrapassa 30 minutos.
● Quais as formas de desprendimento da placenta ?
○ Baudelocque-Schultze: a implantação placentária encontra-se no fundo
uterino (corporal). É a forma mais frequente de implantação (75% dos casos),
onde a placenta exterioriza-se pela face fetal em forma de guarda-chuva,
com o sangramento surgindo após a saída da placenta
○ Baudelocque-Duncan: a implantação placentária ocorreu nas paredes
laterais uterinas (25% dos casos) e a exteriorização da mesma ocorre pela
borda inferior, com o sangramento precedendo a saída da placenta
○
● Quais os sinais clínicos de hipotonia uterina pós-parto?
○ Sangramento vaginal que, não necessariamente, é volumoso; moderado e
contínuo, até o momento em que se verifica hipovolemia importante.
○ Exame físico: útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e
depressível
● Quais as medicações usadas, manobras e demais abordagens feitas para melhora
do quadro de hipotonia uterina?
○ Medidas gerais:
■ Acesso venoso calibroso com infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de
SF 0,9% ou Ringer lactato;
■ Cateter vesical de demora para controle do débito urinário (manter
DU >30 ml/h);
■ Reserva de hemoderivados;
■ Massagem do fundo uterino com a mão esquerda associada ao toque
vaginal com a mão direita que procura realizar elevação e
anteversoflexão do útero = manobra de Hamilton
○ Medicações:
■ Uterotônicos: ocitocina, metilergonovina, misoprostol
■ Ácido tranexâmico (agente antifibrinolítico)
■ Prostaglandinas intramiometriais ou venosas
○ Tamponamento: balão de Bakri, sonda de Foley
○
○ Cirurgia: ligadura das artérias uterinas, suturas de B-Lynch, ligadura das
artérias hipogástricas, embolização seletiva das artérias uterinas,
histerectomia
○