Fases e Mecanismo do Parto

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Fas�� �� Par��
● parto caracterizado por contrações das fibras miometriais --- função: dilatação cervical + expulsão do
feto pelo canal do parto
● antes do início das contrações dolorosas do trabalho de parto: útero sofre mudanças fisiológicas
e bioquímicas locais AO MESMO TEMPO do aumento da frequência das contrações de Braxton Hicks
● diagnóstico trabalho de parto: presença de contrações uterinas com ritmos característicos +
esvaecimento/apagamento: afinamento do colo do útero --- distância entre colo do útero e o próprio
útero --- quanto mais afinado e mais plano o colo mais próximo está o parto e dilatação colo uterino +
formação bolsa das águas
● processo fisiológico que regula as contrações não possui marco bem definido MAS dividido em fases:
quiescência, ativação, estimulação e involução
QUIESCÊNCIA - FASE 1
● INÍCIO com a nidação --- permanece por quase toda a gestação
● relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina
● poucas contrações observadas nesse período --- NÃO modificam NEM dilatam colo uterino
ATIVAÇÃO - FASE 2
● prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto
● dura aprox 6-8 semanas
● determina algumas modificações cervicais --- caracterizada pela DESCIDA do fundo uterino
ESTIMULAÇÃO - FASE 3
● trabalho de parto ativo ------dividida em 3 períodos: dilatação, expulsão e dequitação
● fenômeno mais importante: contrações uterinas efetivas
● para adequado trabalho de parto contrações devem: frequência regular de 2-5 contrações/10min +
intensidade 20-60 mmHg + duração 30-90 seg
dilatação - período 1
● relaxina: produzida pelo corpo lúteo, placenta e decídua --- produção e liberação AUMENTAM durante
parto --- auxilia amolecer + dilatar colo
● INÍCIO com as primeiras contrações dolorosas + INÍCIO das primeiras modificações cervicais
● FIM dilatação completa do colo uterino aprox 10 cm
● modificações abrangem: apagamento cervical + contração propriamente dita
● primíparas: apagamento cima-baixo + após: dilatação orifício externo --- multíparas: simultâneos
● apagamento: incorporação do colo à cavidade uterina --- ocorre por alterações bioquímicas que
geram fragmentação + redisposição fibras colágenas + alterações concentração glicosaminoglicanos
● dilatação orifício externo: principal finalidade de ampliar o canal de parto + completar continuidade
entre útero e vagina --- com progressão da dilatação surge um espaço entre polo cefálico e membrana
amniocoriônica onde é coletado líq amniótico BOLSA DAS ÁGUAS
● BOLSA DAS ÁGUAS: auxilia contrações uterinas no deslocamento do istmo --- se forma durante o
trabalho de parto --- ruptura gera saída parcial do líq (ocorre quando dilatação +or que 6 cm) ------
amniorrexe: ruptura fisiológica sem indução --- amniotomia: ruptura artificial
A: dilatação --- divisão fase latente e ativa
B: expulsão C: dequitação
fase ativa composta por: curva sigmóide
aceleração: velocidade da dilatação se modifica --- elevação
curva
dilatação/aceleração máxima: dilatação passa de 2-3 cm
para 8-9 cm
desaceleração: precede dilatação completa
● fase latente: característica de contrações + eficazes (coordenação e intensidade) mas NÃO determina
modificações significativas na dilatação cervical
● difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto PORÉM tempo um dos parâmetros +
importantes para identificar alterações na evolução
● fase latente aprox 8h dilatação + aprox 0,35 cm/h - evolução e duração dependem modificações 2
sem pré-parto --- fase latente prolongada quando + de 20h em primíparas e + de 14h em multíparas
● fase ativa normalmente INÍCIO dilatação cervical 4 cm --- duração média 6h + dilatação 1,2 cm/h
primíparas e 3h + dilatação 1,5 cm/h multíparas
expulsão - período 2
● feto expelido do útero pelo canal de parto pelas contrações uterinas + puxos
● maioria dos fenômenos mecânicos do parto e canal de parto completamente formados --- segmento
inferior do útero + canal cervical totalmente dilatado + vagina formam única cavidade
● INÍCIO dilatação completa --- FIM saída fetal
● dilatação completa: útero imobilizado pela contenção dos ligamentos largo (lateralmente) + redondo
(superiormente) + útero-sacro (posteriormente)
● resultante das forças da contração miometrial convergem no orifício interno do colo do útero ---
apresentação fetal impulsionada contra o colo
● descida do polo cefálico pelo canal de parto: curva hiperbólica ------ 2 fases bem definidas --- fase
pélvica: dilatação completa colo + apresentação acima +3 DeLee --- fase perineal: cabeça rodada +
apresentação abaixo +3 DeLee
● duração: depende da proporção cefalopélvica + eficiência contrátil útero e abdômen --- média 30 min
multíparas e 60 min primíparas --- prolongado quando 3h primíparas e 2h multíparas - sem analgesia
dequitação/secundamento - período 3
● após nascimento fetal --- útero expele placenta e membranas
● descolamento leito uterino placenta --- placenta desce pelo canal de parto --- expelida pela rima vulvar
● descolamento ocorre por: diminuição volume uterino após expulsão fetal + contrações uterinas
vigorosas e indolores
● descolamento central: quando começa no centro --- primeira face vista na rima é a face fetal --- +
frequente --- presença de sangramento após dequitação + formação hematoma retroplacentário
● descolamento marginal/periférico: quando começa lateralmente --- primeira face vista na rima é a
face materna --- menos comum --- escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta
● duração: 10min-1h --- deve ocorrer entre 20-30 min --- 80% casos ocorre em 10min
primeira hora pós-parto/quarto período de Greenberg (nome indevido) - pós-parto
● INÍCIO após dequitação --- PRIMEIRA HORA PUERPÉRIO não verdadeiro quarto período do parto
● ocorre estabilização sinais vitais maternos + homeostasia uterina --- miotamponamento +
trombotamponamento por indiferença miouterina + contração uterina fixa seguinte
● redução volume uterino causa angulação artérias uterinas e ovarianas --- diminuição perfusão uterina
--- contração uterina causa oclusão vasos miometriais (miotamponamento) conhecido por ligaduras
vivas/globo vivo de Pinard ------ trombotamponamento segunda linha de defesa contra hemorragias
--- formação trombos nos vasos útero-placentários prolongados aos coágulos intrauterinos
● indiferença miouterina: contração + relaxamento fibras miometriais --- ocorre na primeira hora
pós-parto ------ permite enchimento e esvaziamento sangue no interior do útero ------ homeostasia
uterina depende principalmente do trombotamponamento nessa fase
● contração uterina fixa: surge após 1h (no fim desse período) --- maior tônus uterino mantém
homeostasia pós-parto - auxilia retorno útero ao estado pré-gravídico
INVOLUÇÃO - FASE 4
● retorno do útero ao estado pré-gravídico no período de puerpério
● INÍCIO com a dequitação da placenta
● caracterizada por contração persistente --- promove involução uterina
Mec����mo �� P��to
● conjunto de movimentos e fenômenos ativos e passivos (principalmente) do feto durante sua
passagem pelo canal de parto
● INÍCIO parto: trabalho de parto: contrações rítmicas do útero que empurram o feto
● sinais que iniciam as contrações podem iniciar na mãe, feto ou ambos --- fatores endócrino,
parácrino e estiramento mecânico do útero
● níveis de estrogênio e progesterona não diminuem até que o trabalho de parto esteja ocorrendo
● dias que antecedem início parto ativo: colo do útero mais macio "amadurece" + ligamentos que
mantém os ossos pélvicos unidos se afrouxam por enzimas que desestabilizam o colágeno do tec conj
--- controle desses processos não claros - estrogênio ou relaxina?
● feto geralmente orientado de cabeça para baixo --- INÍCIO trabalho de parto: feto se reposiciona na
parte inferior do abdômen + cabeça pressiona colo do útero amolecido
● estiramento cervical desencadeia contrações uterinas TRÍPLICE GRADIENTE - empurra o feto mais
para dentro da pelve --- porção inferior do útero relaxada + colo estira e dilata
● dilatamento cervical INICIA ciclo retroalimentaçãopositiva de contrações progressivas ---
contrações reforçadas pela secreção de ocitocina (neuro-hipófise) + estiramento continuado colo
reforça secreção
● contrações do trabalho de parto intensificadas: feto se move para fora do útero através da vagina
ainda ligado à placenta --- placenta se solta da parede uterina + expelida pouco tempo depois
● geralmente perda 240 ml sangue pela mãe durante o parto
● contrações uterinas estimulam liberação PG por si só aumenta intensidade contrações --- atividade
uterina estende colo estimulando liberação OT por reflexo de Ferguson que estimulam + contrações
prostaglandinas (PG)
● sintetizadas e liberadas por útero, placenta e membranas fetais
● PG das células deciduais uterinas (principalmente E2 e F2) atuam por mecanismo parácrino no
músculo liso do útero
● oxitocina estimula células deciduais uterinas para AUMENTAR síntese de PGF2
● estimulam fortemente contração fibras lisas uterinas + provocam amolecimento + dilatação +
apagamento colo uterino
● PGF2 potencializa contrações uterinas pela oxitocina --- promove formação junções entre fibras
lisas (estradiol também aumenta junções) --- junções permitem contração sincronizada fibras lisas
uterinas
ocitocina (OT)
● estrogênio AUMENTA número de receptores de OT no miométrio e decídua em gestantes
● OT de origem materna não envolvida no INÍCIO trabalho de parto --- envolvida manutenção parto
------ OT de origem fetal que vai para a circulação materna PODE ESTAR envolvida com INÍCIO
trabalho de parto
● trabalho de parto INÍCIO - FASE 1: OT materna liberada em rajadas --- frequência rajadas aumenta
com avanço do trabalho de parto ------ estímulo primário para liberação OT materna: distensão colo
REFLEXO DE FERGUSON
● FASE 2: liberação OT desempenha papel sinérgico expulsão fetal pela estimulação de PG
● FASE 3: contrações uterinas induzidas pela OT importantes para constrição vasos sang uterinos onde
estava a placenta PROMOVE HOMEOSTASE
RELAÇÕES UTEROFETAIS
atitude
● relação das diversas partes fetais entre si
● depende da posição dos membros e da coluna vertebral
● maioria das vezes: feto em atitude de flexão generalizada durante toda gestação e parto
● coluna vertebral ligeiramente curvada --- produção concavidade voltada para face anterior do concepto
ENQUANTO membros flexionados + anteriorizados
● se configura formação de aspecto oval/ovóide com extremidades polo cefálico + pélvico
situação
● relação do maior eixo fetal com o maior eixo cavidade uterina
● situação longitudinal, transversa ou oblíqua
posição
● situação do dorso fetal com o lado materno
● finalidade da posição: buscar melhor localização para ausculta BCF durante trabalho de parto
geralmente dorso EXCETO apresentação cefálica defletida grau 3 + audível no anterior do tronco
● primeira posição: posição fetal esquerda --- segunda posição: posição fetal direita
● variedade de posição: complementa a orientação espacial do concepto relacionando um ponto de
referência da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna
apresentação
● região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se insinua
● para que haja apresentação: volume da região fetal precisa ser capaz de encontrar obstáculo em
sua passagem pelo canal pelvigenital --- PORTANTO não há apresentação antes do 6o mês/quando a
parte fetal é um membro (diâmetros muito inferiores ao da bacia)
● situação longitudinal: apresentação cefálica ou pélvica
● situação transversa: apresentação cefálica, pélvica, córmica: de ombro ou dorsal superior ou inferior
● gestação a termo situação longitudinal + comum e apresentação cefálica fletida + comum
● “todo sólido de superfícies arredondadas e lisas, contido em outro que apresente alternativas de
contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às dimensões do continente” --- feto ao fim da
gestação: coincide eixo maior fetal e materno + acomoda polo pélvico e MMII fletidos no fundo do
útero + polo cefálico no segmento inferior uterino
● procidência/prolapso: quando parte fetal menor ex.: membros desce primeiro pelo canal de parto
(antecede a apresentação durante trabalho de parto) ocupando a vagina ou o exterior da vulva
● laterocidência: pequena parte fetal desce ao lado + junto de um dos polos --- apresentação composta
● atitude fisiológica da cabeça fetal: flexionada + mento: parte da face abaixo do lábio inferior
aconchegado no esterno APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA/DE VÉRTICE/DE OCCIPÍCIO
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA
insinuação
● passagem maior diâmetro parte apresentada pelo estreito superior da bacia materna --- plano 0 DeLee
na maioria das mulheres
● insinuação nas apresentações cefálicas fletidas variam conforme o tipo de bacia --- 60% gestantes
feto orientado direcionando sutura sagital no diâmetro transverso da bacia
● INÍCIO: cabeça fetal atitude indiferente ou semifletida --- diâmetro occipitofrontal 12 cm passando pelo
estreito superior da bacia ------ contrações + impulsão feto = maior flexão + substituição por diâmetros
menores - suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm)
● primigestas insinuação geralmente 15 dias pré-parto --- multíparas em qualquer momento antes
início trabalho de parto até dilatação completa colo uterino
● articulação entre cabeça e coluna fetal MUITO móvel --- polo cefálico flexão anteroposterior e lateral
● durante insinuação um dos ossos parietais atravessa o estreito superior da pelve ANTES do outro ---
aproximação sutura sagital do púbis ou sacro
● assinclitismo posterior: quando sutura sagital se aproxima do púbis + parietal posterior DESCE
ultrapassando promontório ------ mais frequente em primíparas
● assinclitismo anterior: quando sutura sagital se aproxima do sacro + parietal anterior DESCE
● sinclitismo: quando no trabalho de parto o parietal insinuado ultrapassa ponto de referência bacia ---
AUMENTO área abaixo do estreito superior --- possível movimentação lateral polo cefálico --- sutura
sagital MESMA DISTÂNCIA púbis e promontório
● cavalgamento dos ossos do crânio fetal: reduz as dimensões do polo cefálico --- maciço frontal e
occipital se movem POR BAIXO dos parietais + sobreposição bordas internas parietais ------ pela
grande capacidade plástica fetal esse mecanismo possibilita bipartir polo cefálico em duas metades
para passagem pelo canal de parto
descida/progressão/segundo tempo do mecanismo de parto
● passagem polo cefálico ou apresentação fetal no geral do estreito superior PARA estreito inferior
da pelve materna
● enquanto a descida está ocorrendo a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está
acontecendo concomitantemente --- separação por fins didáticos
● usado DeLee:
● móvel: maior que -3 --- ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm --- insinuada: 0 --- fortemente
insinuada: +1, +2 ou +3 --- baixa: +4 ou +5 (já aflorando na vulva)
● em primíparas a descida não pode ocorrer até cervicodilatação completa --- multíparas descida
geralmente inicia com insinuação
● contribuem para a descida: contração uterina + puxo + pressão do líq amniótico + extensão ovóide
fetal (se transforma em cilindro)
rotação interna
● objetivo: coincidir diâmetro anteroposterior polo cefálico com maior diâmetro da bacia materna
● diâmetro de maior proporção VARIA de em qual estreito está a cabeça fetal ------ estreito superior
apresenta maior dimensão no sentido transverso --- estreito médio sentido anteroposterior maior ou =
proporção com transverso --- estreito posterior sentido anteroposterior maior
● durante descida há rotação para locar polo cefálico sob púbis --- movimento espiral ------ fim descida:
linha de orientação: sutura sagital orientada na direção do MAIOR diâmetro do estreito inferior
● rotação anterior/púbica: mais comum --- traz ponto de referência fetal junto ao púbis
● rotação posterior/sacra: feto roda para trás --- ponto de referência junto ao sacro
● grau de rotação varia pela posição: anteriores 45o, transversas 90o e posteriores 135o
desprendimento cefálico
● ocorre com a descida finalda cabeça fetal em posição occipitopúbica até que seja possível locação
suboccipício no subpúbis materno
● polo cefálico em flexão PORTANTO necessário deflexão ou extensão da cabeça para exteriorização
do maciço frontal --- diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa diâmetro anteroposterior do
estreito inferior + retropulsão coccígea: fronte fetal repele cóccix aumentando diâmetro de 9 para 10
● pela contração uterina + resistência perineal (forças antagônicas) feto impulsionado para fora do
canal de parto --- vencendo essa resistência cabeça fetal abruptamente realiza extensão
● com extensão EXTERNA diâmetros anteroposteriores polo cefálico na sequência:
suboccipitobregmático (9,5 cm), suboccipitofrontal (10,5) e suboccipitomentoniano (9,5) ---
exteriorização sucessiva bregma, fronte, nariz e mento
rotação externa/movimento de restituição
● occipício volta para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto
● fim desse tempo: sutura sagital transversal à fenda vulvar
● espáduas: ombros ANTES insinuadas no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal AGORA rodam
trazendo diâmetro biacromial: distância entre as bordas que mais se projetam lateralmente dos
processos acromiais dir e esq das escápulas para diâmetro anteroposterior do estreito inferior
desprendimento do ovóide córmico
● ovóide córmico: tronco + membros
● caracterizado pela exteriorização das cinturas escapular + pélvica fetais
● após rotação espáduas: ombro anterior fixado no subpúbis --- apresenta deltóide como ponto de
apoio --- se desprende por abaixamento
● desprendimento ombro posterior por elevação --- expulsão cintura escapular se completa
● após desprendimento ombros: resto do ovóide expelido SEM maior resistência
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA DEFLETIDA
● GRAU 1: surgimento do bregma: área do crânio onde estão suturas sagital e coronal como ponto de
referência fetal no centro da área do estreito superior APRESENTAÇÃO DE BREGMA
● GRAU 2: surgimento glabela: entre sobrancelhas como ponto de referência fetal APRESENTAÇÃO
DE FRONTE
● GRAU 3: surgimento mento como ponto de referência fetal APRESENTAÇÃO DE FACE
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
● MODO DE NÁDEGAS/AGRIPINA: MMII estirados de encontro com ventre fetal
● MODO DE JOELHOS E PÉS: joelhos e pés por serem pequenas partes fetais NÃO conseguem
comprimir o colo uterino no trabalho de parto --- considerados procidências ou procúbitos
● APRESENTAÇÃO PÉLVICA COMPLETA: apresentação pélvica atitude fisiológica coxas fletidas e
aconchegadas ao abdômen + pernas fletidas junto às coxas