Bloqueios de Ramo

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Bloqueios de ramo
O que eu preciso saber?
CDC – Módulo de ECG
Aula 3 – Monalisa Cirqueira
Introduzindo conceitos
O que é?
É um retardo na condução do impulso, fazendo com que um ventrículo contraia primeiro do que o outro  despolarização sem sincronia! 
Por consequência: ocorre morfologia atípica do QRS e 2 QRS somados!
Criteriosamente o QRS é alargado (+120ms)*
Às vezes, não!
Introduzindo conceitos
Como são classificados?
I) Quanto ao ramo: direito x esquerdo. 
II) Quanto a severidade: incompleto x completo. 
1° e 2° graus são incompletos  bloqueios leves a moderados. 
3º grau é completo  bloqueio grave.
Qual a etiologia?
Congênito x adquirido.
Atenção: achado eletrocardiográfico x patologia de base.
Despolarização cardíaca
Células especializadas
Foco nas derivações
Quais derivações são melhores para ver?
Pensar na anatomia  V1 e V6 
Complementar a análise: V2, V5, DI e aVL.
Bloqueio de ramo esquerdo
O que é? 
Atraso na condução do estímulo por esse ramo, incluindo a sua porção inicial até os seus fascículos (anterior ou posterior).
E a prevalência? 
- Aumenta conforme a idade!
- Em pessoas jovens e assintomáticas só está associado à cardiopatia em cerca de 5% dos casos.
Já a ocorrência de BRE em indivíduos na faixa de 60 anos está associada à cardiopatia e disfunção de VE em 50% dos casos.
O BRE pode ser por doença degenerativa senil (doença de Lenégre).
BRE
CRITÉRIOS - BRE
BRE
Ramo D
BRE – completo
Qual a diferença entre os eletros 1 e 2? 
1
2
BRE - Incompleto
BRE - Completo
BRE – outros tipos
BRE incompleto: 
O complexo QRS tem duração < 120ms, e é decorrente do menor acometimento das fibras em relação ao bloqueio completo.
- Ver critérios adiante.
BRE intermitente: 
É quando ocorre manifestações de BRE completo com o retorno ao normal!
- Pode se associar com doença coronariana e fluxo sanguíneo intermitente no ramo esquerdo  requer investigação.
BRE – incompleto
Para diagnóstico, preencher, pelo menos, 3/4 dos seguintes critérios:
BRE – incompleto
BRE - Etiologias
BRE – Na Clínica
Pontos-chave:
- O BRE pode representar cardiopatia estrutural, envelhecimento e/ou doença sistema de condução.
- APP: hipertensão arterial, cardiomegalia e/ou doença coronariana.
- Quando está associado ao desvio do eixo p/ direita ou esquerda possui pior prognóstico.
BRE x SCA
BRE novo ou presumivelmente novo, na vigência de dor torácica e sintomas sugestivos de SCA  deve ser tratado como emergência e a conduta é a mesma da SCA com supra de ST.
Predomina no infarto anterosseptal e anterior extenso.
BRE – Na Clínica
BRE x IC
A presença de BRE na IC é um fator de risco independente para mortalidade!
NYHA II-IV + Ritmo sinusal c/ BRE + FE < 35%  Terapia de ressincronização.
Bloqueio de ramo direito
O que é? 
Atraso na condução do estímulo por esse ramo, desde a porção proximal (mais comum) ou no sistema de condução intraventricular direito.
E a prevalência? 
- Aumenta conforme a idade!
Várias cardiopatias e pneumopatias podem se manifestar como BRD.
O BRD pode ser por doença degenerativa senil (doença de Lenégre).
BRD
CRITÉRIOS - BRD
Atenção!!!
No BRD a porção inicial do QRS está inalterada  a porção final da despolarização ventricular que é responsável pelos achados.
BRD
BRD
BRD
BRD - completo
Qual a diferença entre os eletros 1 e 2? 
2
1
BRD - Completo
BRD - Incompleto
BRD – outros tipos
BRD incompleto: 
O complexo QRS tem duração entre 80ms-120ms e o QRS tem dupla positividade em V1 e onda S alargada em D1 e V6.
- Pode refletir sobrecarga ventricular direita sem uma disfunção intrínseca do sistema de condução  CIA, CIV, coarctação de aorta.
- Ver critérios adiante.
BRD intermitente: 
É quando ocorre manifestações de BRD completo com o retorno ao normal!
- Tem menos relação com isquemia, mas sua presença deve ser investigada.
BRD – incompleto
BRD – incompleto
BRD - Etiologias
BRD – Na Clínica
Pontos-chave:
O BRD pode estar presente na ausência de doença cardíaca estrutural. Contudo, quando ela está presente o BRD é preditor de doença avançada.
O BRD de início recente pode significar maior prevalência de DAC, IC e mortalidade cardiovascular.
BRD + BDAS  pensar em Chagas.
REFERÊNCIAS
ECG: Manual Prático de eletrocardiograma – Hcor. São Paulo : Editora Atheneu, 2013.
Manual prático de ECG – Cardiopapers.
Curso Básico de ECG – MEDAULA.
Bloqueios de ramo
Área de treinamento
ECG: ritmo sinusal, com BRD completo.
QRS alargado com morfologia rsR’ em V1 e aVR e morfologia RS em D1 e V6.
ECG: ritmo sinusal, com BRE completo.
QRS alargado com morfologia rS ou QS em V1 e morfologia R alargado em D1 e V6.
HMA: Mulher, 80 anos, refere dispneia e lipotímia iniciadas há 2h. Foi realizado o ECG na sala de emergência.
Qual o ritmo?
Qual a FC?
Como está o eixo cardíaco? 
Há BR? Qual?