Diabetes gestacional

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Disciplina: Obstetrícia 
Data: 21/07/2020 
Curso: Medicina / UFC 
Diabetes na gestação 
 Apesar de que 7% das gestações são complicadas pela DM, cerca de 86% das 
diabetes na gestação são do tipo gestacional, apenas 1-2% das gestantes tem diabetes 
pré-gestacional. A tendência nas últimas décadas foi o aumento progressivo. 
 A diabetes é um estado de aumento da resistência à insulina devido a ação de 
hormônios diabetogênicos, tais como o lactogênio placentário, prolactina, progesterona, 
fator de necrose tumoral, cortisol e leptina. 
 
Rastreio e diagnóstico 
 ACOG: Deve-se rastrear diabetes em todas as gestantes. O rastreio deve 
ocorrer entre 24-28 semanas de gestação, entretanto, será mais precoce em gestantes 
com fatores de risco. A testagem será em duas etapas, a primeira TOTG 50g (1h), caso 
o resultado dê maior que 130-140 será feita a segunda etapa. A segunda etapa é TOTG 
em jejum/1h/2h/3h. 
 Assistência Pré-natal brasileira: o rastreio para DM será diferente de acordo 
com a IG na primeira consulta pré-natal. Caso a IG for < 20 semanas, será feita Glicemia 
de Jejum (GJ) na primeira consulta, glicemia de jejum baixo de 92mg/dl configura 
normalidade; essa gestante deverá realizar entre 24-28 semanas o teste TOTG 75g 
(jejum/1h/2h). Resultado entre 92 e 125 delimita DMG, já valor ≥ 126mg/dl configura DM 
pré-gestacional. 
 Gestante que iniciou o pré-natal entre 20-28 semanas, fará entre 24-28 semanas 
TOTG 75g. Aquelas que foram na primeira consulta pré-natal > 28 semanas, irão realizar 
imediatamente TOTG 75g. 
 Ao menos um valor alterado em jejum (entre 92-125mg/dl), 1h (≥ 180) e 2h (entre 
153-199mg/dl) nos dá o diagnóstico de DMG. Já, pelo menos, um valor alterado em 
jejum (≥ 126) e 2h (≥ 200) configura DM pré-gestacional. 
 HbA1c (hemoglobina glicada): ela sozinha não é bom parâmetro para rastreio 
e diagnóstico de DMG, entretanto, nos dá uma visão retrospectiva do quadro da 
paciente, por exemplo, naquelas pacientes com DM pré-gestacional, os níveis de HbA1c 
serão importantes para predizer chances de malformações, macrossomia e 
natimortalidade. 
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O ideal é manter níveis de hemoglobina glicada abaixo de 6-7% para se obter 
melhores desfechos obstétricos. 
 
Complicações obstétricas 
 Diabetes na gestação eleva o risco de pré-eclâmpsia, além do mais, uma parcela 
das gestantes com DMG (25% das medicadas e 17% das não medicadas) irão 
necessitar passar por cesariana. Cerca de 70% das mulheres diagnosticadas com DMG 
irão desenvolver DM nos próximos 22-28 anos. 
 Outras complicações obstétricas são parto prematuro, RPMO, polidrâmnio 
(devido a diurese osmótica fetal aumentada), macrossomia fetal (decorrência da 
hiperinsulinemia e hiperglicemia fetal), abortamento, RCIU e distocia de ombros de 
traumas no parto. Além do mais, temos retinopatia e nefropatia diabéticas, sendo a 
última tendo a capacidade de aumentar o risco de insuficiência placentária. 
 HAS prévia aumento o risco de natimortalidade. Gestantes com DM prévia têm 
maior risco de IAM. 
 Ainda podemos ter neuropatia autonômica, que quando cursa com gastroparesia 
leva a maior incidência de hiperêmese. Por fim, temos a cetoacidose diabética, que 
atinge cerca de 5-10% das gestantes com DM prévia (principalmente DM1), que pode 
ser desencadeada por infeções, má adesão ao tratamento, uso de corticoides e 
administração de tocolíticos betamiméticos. 
Complicações fetais e neonatais 
 Uma complicação é a hipoglicemia do RN, devido a hiperinsulinemia dele, 
portanto, se fez necessário o controle rígido da glicemia em RN de mãe com diabetes 
na gestação. Outro ponto a ser levantado é o maior risco de desenvolvimento de 
obesidade e DM no futuro. 
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 A ainda relação com malformações, principalmente cardíacas (risco dez vezes 
maior). Filhos de gestantes com diabetes na gestação também podem desenvolver 
autismo. 
 
Avaliação pré-concepcional 
 É de suma importância e dever de todo médico que acompanha mulher em idade 
fértil com diabetes. Informar sobre riscos e condutas a serem tomadas. Busca-se 
presença de retinopatia e nefropatia diabéticas. 
 O ácido fólico é administrado em todas as mulheres de forma pré-concepcional, 
independentemente de terem DM ou não, mas naquelas mulheres com DM, a 
administração é ainda mais importante, devido ao risco aumentado de defeitos no tubo 
neural. Essencial avaliar a função tireoidiana dessa mulher. 
Assistência pré-natal 
 Além da rotina de exames do primeiro trimestre, faz-se necessário a solicitação 
de outros exames, como a proteinúria de 24 horas, fundoscopia, ECG, lipidograma, 
creatinina e Hb glicosilada. A paciente descompensada terá um acompanhamento mais 
rigoroso e individualizado. 
 
 O rastreio de retinopatia é mandatório em toda gestante com diabetes, esse 
rastreio será feito na primeira consulta pré-natal e com 28 semanas. Entretanto, caso a 
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paciente apresente retinopatia, essa segunda verificação pode ser adiantada para 16-
20 semanas. Rastreio é com fundoscopia. 
 O rastreio de nefropatia é realizado via creatinina e albuminúria. Será feito USG 
morfológica para avaliação da morfologia fetal, consequentemente de malformações, 
por volta da vigésima semana. Ademais, a partir da 28a semana, será feita USG fetal 
mensal para avaliação de crescimento fetal e volume do líquido amniótico. 
 Ecocardiograma fetal também precisa ser realizado devido a aumento das 
chances de malformações cardíacas. Ela será feita entre 24-26 semanas. 
 O controle glicêmico deve ser revisado a cada 1-2 semanas. 
 O AAS deve ser administrado em gestantes com DM prévia. Sua dose será entre 
81-150mg/dia, entre 12-28 semanas de gestação, iniciando preferencialmente antes da 
décima sexta. PBF será feito entre uma a duas vezes por semana, será realizado se 
CTG não tranquilizadora. 
Dieta e atividade física da gestante com DMG 
 Dieta deve ser composta principalmente por carboidratos, seguida de gorduras 
ricas em poli-insaturados e proteínas. Na não obesa a composição será 30kcal/kg/dia, 
já na obesa será 25kcal/kg/dia. 
 A atividade física tem como objetivo ajudar no controle glicêmico e do peso. Ela 
deve ser uma atividade aeróbica de baixo impacto (esforço moderado ou 50% da FC 
máxima) com duração de 30 minutos. Não deve ser realizada caso glicemia < 60 ou 
>250mg/dl. 
Avaliação fetal 
 
Controle glicêmico desejado 
 O alvo terapêutico é o equilíbrio da glicemia, portanto, evita-se tanto a 
hiperglicemia como a hipoglicemia. Os valores que devem ser alcançados são jejum < 
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95, 1 hora pós prandial < 140, 2 horas pós prandial <120 e <120 antes de dormir. Cabe 
ressaltar que em qualquer horário, evita-se glicemia abaixo de 70. 
 As medições da glicemia vão ocorrer em momentos diferentes de acordo com 
a patologia da gestante. Naquelas com DM1 e DM2/DMG com uso de insulina (exceto 
insulina de dose única) as medições serão: jejum, antes das refeições e 1 hora após e 
antes de dormir. Nas outras condições, a glicemia será aferida no jejum e em 1 hora 
após as refeições. 
 Na DMG, a primeira conduta a ser implementada é a tentativa de diminuição da 
glicemia via dieta saudável e exercícios físicos. A atividade física deve ser 
preferencialmente aeróbica e 30 minutos diários/5x por semana. Caso a mudança de 
estilo de vida seja insuficiente, medicação será utilizada. Nas DM prévias, haverá o 
ajuste das medicações. 
 A droga de primeira linha na gestação é a insulina. A metformina também pode 
ser utilizada, principalmente naquelas gestantes que faziam uso antes da gestação. 
Apesar de que a metformina atravessa a barreira placentária, os estudos até o momento 
não identificam danos ao feto. Já aglibenclamida é droga de segunda linha e tem pior 
controle glicêmico que as anteriores. 
Insulina: será necessária em cerca de 15-20% das gestantes com DMG com 
falha no controle apenas com mudança de estilo de vida. A insulina utilizada deve ser 
humana, sendo 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular. 
Naquelas que já faziam o uso de insulina antes da gravidez, a administração 
deve ser mantida e ajustada de acordo com o perfil glicêmico. Usualmente, no início, há 
redução de 10-20% da dose previamente usada. 
Importante lembrar que a quantidade de insulina necessária será progressiva 
durante a gestação, havendo aumento de dose entre 18-24 semanas e no terceiro 
trimestre. 
Lembrar que nas primeiras 48 horas, por segurança, utiliza-se metade da dose 
calculada. Sempre se deve preferir esquemas com insulinas prandiais. A monitorização 
glicêmica será de 3 a 7 vezes por dia. 
Parto 
 Naquelas gestantes com DM prévia e com bom controle glicêmico, o parto será 
feito entre 39-39s6d; já naquelas com mau controle glicêmico, vasculopatas, nefropatas 
e/ou com óbito fetal anterior, o período ideal é entre 36-38s6d. Conduta expectante até 
40s6d não é recomendada. 
 Já nas gestantes do DMG, será feita conduta expectante até 40s6d para 
aquelas com bom controle glicêmico sem uso de medicações, entretanto, naquelas que 
mesmo que tenham bom controle glicêmico, mas usam medicamentos, o momento ideal 
será entre 39-39s6d. Nas com controle domiciliar inadequado, o melhor momento será 
entre 37-38s6d. Nos casos mais delicado (controle inadequado mesmo em ambiente 
hospitalar), o melhor momento é entre 34-36s6d. 
 É importante ressaltar que macrossomia por si só não é recomendação de parto 
cesáreo. Será feita cesariana naqueles com peso >4500g. 
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 O trabalho de parto induzido ou cesariana eletiva devem ser programados para 
o período da manhã. Durante o trabalho de parto (induzido ou não), deve-se manter 
glicemia entre 70-110 para evitar hipoglicemia neonatal. 
Insulinoterapia intraparto 
 Cesárea: deve-se reduzir em 50% a dose de insulina na noite anterior e 
suspender a insulina na manhã do parto. 
 Vaginal: deve-se suspender insulina assim que o diagnóstico de trabalho de 
parto for feito. 
 Importante lembrar que a bomba de infusão contínua de insulina deve ser 
suspensa imediatamente após o parto. 
Pós-parto 
 Imediatamente após o parto, a necessidade de insulina decai. Por exemplo, 
naquelas mulheres com DM prévia, a dose de insulina será cerca de 1/3 da pré-natal. 
 Outro ponto importante é aumentar a ingesta calórica (em 500kcal) para evitar 
hipoglicemia durante amamentação. 
 A grande maioria das mulheres que tiveram DMG irão regularizar os níveis de 
glicemia nos primeiros dias do puerpério, portanto, as medicações que foram utilizadas 
na gestação serão suspensas. Contudo, é importante que essa mulher mantenha 
hábitos de vida saudável e controle o peso. Cabe ressaltar que amamentar diminui o 
risco de desenvolvimento de DM2 para essa mulher. 
 Após 6 semanas do parto será realizado TOTG 75, sendo o método padrão-ouro 
para identificar DM nessa fase; caso dê negativo, o rastreio será anualmente.