ANEXO D FICHA DE MATRÍCULA E DESISTÊNCIA Contraturno

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SECRETARIA DE EDUCAÇÃO
SUBSECRETARIA PEDAGÓGICA
GERÊNCIA DE EDUCAÇÃO ESPECIAL
RUA PUTIRI - 138 - TÉRREO - BAIRRO CAÇAROCA - CEP: 29.176-424 - SERRA / E.S.
TEL: 27 - 32914210 - E-MAIL: educacaoespecial.sedu@serra.es.gov.br
FICHA DE MATRÍCULA - AEE
UNIDADE DE ENSINO:
CRIANÇA/ESTUDANTE: DATA DE NASC: ___/ ___/___
ANO: TURNO: GRUPO/SÉRIE/TURMA:
PROFESSOR (A) DA EDUCAÇÃO ESPECIAL - ÁREA: ( ) MENTAL ( ) VISUAL ( ) DA ( ) BILÍNGUE
( ) ALTAS HABILIDADES/ SUPERDOTAÇÃO: __________________________________________________________
DEFICIÊNCIA APRESENTADA
Estudante com deficiência:
( ) Física ( ) Mental ( ) Surdez ( ) Baixa Visão ( ) Cegueira ( ) Surdocegueira ( ) Outra:
Estudante com Transtorno Global do Desenvolvimento:
( ) TEA ( ) Síndrome de Asperger ( ) Síndrome de Rett ( ) Psicoses ( ) Outros Transtornos:
Criança/Estudante com Altas Habilidades/Superdotação: ( )
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _____________________________________________________________ responsável pelo (a) estudante,
____________________________________________ estou ciente de seu encaminhamento para o Atendimento Educacional
Especializado, no turno inverso ao da escolarização, me responsabilizando com a sua frequência na sala de recursos multifuncionais:
( ) Na própria escola: EMEF/CMEI __________________________________________________________________
( ) Na escola referência: EMEF/CMEI ________________________________________________________________
Serra:____/_____/20___
Assinatura do (a) responsável: _______________________________________________________________________
Assinatura do (a) professor (a) de Educação Especial: ____________________________________________________
Assinatura do (a) pedagogo (a): ______________________________________________________________________
Assinatura do (a) diretor (a):_________________________________________________________________________
TERMO DE DESISTÊNCIA DO AEE
Eu, __________________________________________________________, responsável pelo (a) criança/estudante,
_______________________________________ estou ciente da oferta do Atendimento Educacional Especializado (AEE) por essa
rede pública municipal de ensino e declaro que tenho preferência por não trazê-lo(a) para esse atendimento.
Motivo(s):_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Serra:____/_____/20___
Assinatura do (a) responsável: _______________________________________________________________________
Assinatura do (a) professor (a) de Educação Especial: _____________________________________________________
Assinatura do (a) pedagogo (a): ______________________________________________________________________
Assinatura do (a) diretor (a): _________________________________________________________________________