ESPIROMETRIA - COMO INTERPRETAR

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Caroline Cajuela Grattão Medicina UNINOVE - TII
ESPIROMETRIA 
→ Teste de função pulmonar
Tipos de exames de função pulmonar
· Espirometria simples com broncodilatação, incluindo manobras lentas e forçadas
· Medida de volumes pulmonares (pletismografia ou N2)
· Broncoprovocação
· Testes de exercício (ergoespirometria)
Testes de avaliação da troca gasosa
· Difusão de monóxido de carbono
· Gasometria arterial
Relembrando...
Órgão “delicado”, esponjoso, compressível.
Zona condutora: 
· Árvore brônquica: ramificação em várias gerações.
· Brônquios: componente cartilaginoso.
· Bronquíolos: sustentação por tecido conjuntivo (cartilagem). Fibras elásticas sustentam o pulmão. Há uma grande malha de elastina que sustentam as pequenas vias aéreas. Perceba que é muito fácil de ser comprimido.
Zona respiratória: 
· Região de troca, o fluxo é laminar
Volumes e Capacidades Pulmonares
· Volume corrente: tudo o que entra e sai numa inspiração normal.
· volume de reserva expiratório.
· capacidade residual funcional: o que expiramos mais o volume residual. (DEPOIS PESQUISAMOS ISSO).
CPT não pode ser medida na espirometria, apenas na pletismografia.
Determinantes dos volumes e capacidades
· ação dos músculos respiratórios
· forças contrárias à expansão pulmonar
· tensão superficial
· forças elásticas do pulmão e da caixa torácica
Fluxos pulmonares - geração do fluxo por diferença de pressão.
O ar entra e aumenta a pressão alveolar, assim a pressão alveolar fica maior que a atmosférica e o ar vai saindo.
Ponto de igual pressão → Normalmente acontece em lugares em que a via aérea … vai ter colapso das vias aéreas.
Determinantes dos fluxos pulmonares - resistência ao fluxo aéreo
O que importa para mudar a resistência é o raio.
O que importa para alterar a resistência da via aérea é o tamanho do raio. Ao diminuir o raio, a resistência irá aumentar demais, pois é elevado na quarta potência (na fórmula logo acima).
Conforme vai ramificando as vias aéreas, é o local onde se tem maior resistência (em um pulmão normal), pois vai diminuindo o calibre das vias.
A área de secção transversa nas periferias tem milhares de bronquíolos terminais, então quando chega lá, tem vários caminhos para seguir, deixando a resistência bem baixa mesmo tendo um raio muito pequeno, por isso dá a impressão de ser um paradoxo, mas na realidade não é.
Na traquéia não tem uma resistência muito alta pois ela é um tubo calibroso e permite a passagem do ar sem gerar problemas.
Importância clínica
Doenças que obstruem as pequenas vias aéreas cursam com aumento da resistência ao fluxo de ar.
Detecção precoce dessas doenças? Oscilometria, é um exame que por ondas sonoras, diz se as ondas que voltam são das pequenas ou das grandes vias aéreas. A espirometria não é o melhor exame em doenças que estão recém iniciando.
Determinantes do fluxo aéreo
→ Ação da musculatura lisa brônquica
· ação do SNA 
→ Volumes pulmonares
· maior resistência em volumes pulmonares baixos
Contração: parassimpático 
Ex: quando pega a bexiga e começa a encher, quando começo a encher no primeiro momento é difícil, depois ela começa a encher tranquilamente e no fim já começa a ter resistência novamente, isso também acontece com o pulmão.
*Quem é obeso tem um volume pulmonar menor por compressão externa, por isso tendem a ter mais sintomas de dispneia, pois precisam de uma pressão maior para começar a realizar o movimento inspiratório. 
OBS: O processo de envelhecimento pode gerar todas essas alterações. Nem sempre isso vai se manifestar de maneira clínica. Agora, se o idoso apresentar pneumonia, DPOC, insuficiência cardíaca ou outras doenças respiratórias, com o aumento da demanda, pode ocorrer dispneia mais precoce, ou dispneia mais pronunciada.
OBS 2: Muitos idosos conseguem manter a qualidade de vida mesmo com essas alterações. É o aumento da demanda, do stress, que causam sintomas ou vulnerabilidade. Pode também limitar o exercício (fazia muito mais atividades antes, com menos esforço).
Fluxos inspiratório máximo 
A fase de cima é sempre a curva expiratória e a de baixo a inspiratória.
A parte de baixo do gráfico, quando a sua variação entre os esforços, depende dos músculos inspiratórios; e a de cima, dos expiratórios.
Fluxo expiratório máximo
Gera-se fluxo de pressão através dos músculos.
Quando o ar entra, a pressão sobe. 
Importância clínica
O fluxo expiratório forçado é excelente medida da função pulmonar.
· Altera-se em diversas doenças
· Limitado, principalmente, por propriedades intrínsecas do pulmão.
· Reprodutível num mesmo indivíduo.
Espirometria
· É a medida de ar que entra e sai dos pulmões.
· Papel diagnóstico em indivíduos com sintomas respiratórios ou exposições potencialmente nocivas aos pulmões.
· Avaliação pré-operatória .
· Acompanhamento das respostas terapêuticas.
· Contra-indicações: hemoptise, IAM recente, pneumotórax, descolamento de retina, cirurgias abdominais, neurológicas ou torácicas recentes. ( se o paciente tem alguma contra-indicação para fazer esforço, não pode fazer espirometria).
Sala de exame: 
-Ambiente deve ser calmo e privado
-Temperatura deve ser constante, o aumento da temperatura pode variar em até 5% dos valores de CVF e VEF1 
- Horário do dia, aumento dos valores da função a partir do meio dia até o fim da tarde, ação de cortisol
-Controle da pressão barométrica
Orientações dadas ao paciente antes do dia do exame:
· Não fumar 2 horas antes, não ingerir bebidas alcóolicas 4 horas antes
· Refeições volumosas nas últimas 2 horas
· Evitar cafeína pela ação broncodilatadora
· Exercícios extenuantes podem induzir broncoconstrição
· Não usar medicações inalatórias (tempo de suspensão varia com posologia)
Para a realização do exame
· Técnico deve preencher dados do paciente: idade, sexo, raça, antropometria, carga tabágica, hipótese diagnóstica, uso de medicamentos
· Paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste
· Dentaduras devem ser mantidas, a menos que sejam mal-ajustadas
· Se o paciente apresenta expectoração em maior quantidade que o habitual o teste deve ser adiado
· Técnico deve explicar como será realizado o exames e que comandos efetuará
· Exame deve ser realizado pré e pós-broncodilatador
Para a realização do exame
· Técnico deve preencher dados do paciente: idade, sexo, raça, antropometria, carga tabágica, hipótese diagnóstica, uso de medicamentos
· Paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste
· Dentaduras devem ser mantidas, a menos que sejam mal-ajustadas
· Se o paciente apresenta expectoração em maior quantidade que o habitual o teste deve ser adiado
· Técnico deve explicar como será realizado o exames e que comandos efetuará
· Exame deve ser realizado pré e pós-broncodilatador
Interpretação do exame
· 1º passo: 
· Avaliar cabeçalho do exame: checar unidades de peso, altura, nome…
· Avaliar o diagnóstico, carga tabágica, medicamentos
· 2º passo: 
· Avaliar as curvas - devem ser “aceitáveis”
OBS: Curva inaceitável é diferente de curva patológica
· 3º passo: 
· Seguir algoritmo de laudo
pré e pós significa pré e pós broncodilatador. Por isso que tem duas curvas no gráfico também.
Valores normais
CVF e CVL ---------------- ≥ 80% do predito
VEF1 ------------------------ ≥ 80% do predito
 
VEF1/CVF ----------------- ≥ 0,75 ou do limite inferior da normalidade
Análise das curvas: Curvas inaceitáveis 
Estes são exemplos de curvas que não se pode usar para laudo, visto que tem algum problema no exame.
A: curva normal.
F: provavelmente o paciente tossiu, por exemplo
Distúrbios de vias aéreas centrais
Suspeita Obstrução Vias aéreas superiores: curva expiração, inspiração ou ambas encontram-se achatadas após esforço máximo.
Fixa: Estenose subglótica - intubação ou traqueostomia prévias.
Quando o paciente está na UTI e passa 14 dias entubado (muito tempo) pode estenosar áreas da traquéia. Forma-se uma fibrose como se fosse um calo. Isso impede o fluxo de ar, obstruindo a via aérea,a ponto de não conseguir fazer o pico do exame da espirometria (fica meio arredondado/quadrado no gráfico).
Extratorácica Variável: paralisia de uma ou ambas pregas vocais, tumores, lesões inflamatórias de laringe, bócio. A curva expiratória fica normal.
Intratorácica variável: tumores traqueais, tumores traqueais como Wegener, amiloidose, traqueomalácia
Distúrbios ventilatórios . A curva inspiratória está normal; e a expiratória está achatada.
Distúrbio obstrutivo
	Diminuição de fluxos. A curva sobe e depois desce mais subitamente, ficando mais pontudo o topo do gráfico.
Distúrbio restritivo
	Diminuição de capacidades e volumes. Padrão da curva normal, porém em miniatura.
Laudo da espirometria 
· Ato médico
· Interpretação e avaliação correlação clínica
· Laudo do exame é diferente de classificação de doenças (como asma, DPOC)
Classificação da gravidade distúrbio ventilatório
Obstrutivo
Valor VEF1(%), na curva pré-broncodilatador
Leve			Moderado		Grave	
60 a 79		 41 a 59			 ⋜ 40		
Restritivo
CVF pré-bd ≤ 50% → grave
Espirometria não permite classificação de distúrbios leves e moderados, sendo necessárias medidas de capacidade pulmonar total e volume residual
Resposta ao broncodilatador
Avaliar variação do VEF1
A resposta ao BD é positiva quando há aumento maior ou igual de 200ml E 12% .. Nesse caso abaixo, aumentou de 1,42 (pré) para 1,9 (pós). Logo, aumentou mais de 200ml o FEV1.
Laudando um exame…
Insuficiência pulmonar obstrutiva leve, com resposta ao broncodilatador.
Insuficiência pulmonar obstrutiva moderada, sem resposta ao broncodilatador.
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Atividade 
Mulher, 24 anos, portadora de asma com história de intubação prévia por crise, mas atualmente com doença controlada. Exame físico normal. Traz espirometria, Qual o laudo?
A. Espirometria normal. Curvas fluxo-volume sugerem obstrução fixa de vias aéreas centrais
B. Espirometria normal. Curva expiratória sugere obstrução variável de vias aéreas intratorácicas
C. Distúrbio ventilatório obstrutivo, sem resposta ao broncodilatador.
D. Distúrbio ventilatório obstrutivo, com resposta ao broncodilatador. Curvas fluxo-volume sugerem obstrução fixa de vias aéreas centrais
Homem, 60 anos, acompanhado no ambulatório de doenças neuromusculares, comparece ao ambulatório com queixa de dispneia. Retorna para saber resultado de espirometria. Qual o laudo? *
A. Distúrbio ventilatório restritivo grave, sem resposta ao broncodilatador.
B. Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado, sem resposta ao broncodilatador.
C. Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado, com resposta ao broncodilatador.
D. Distúrbio ventilatório inespecífico, com resposta ao broncodilatador.
Mulher, 34 anos, refere que teve bronquite quando criança, mas desde os 5 anos está assintomática. Exame físico normal. Realizou espirometria e deseja saber resultado. Qual o laudo da espirometria? 
A. Espirometria normal
B. Espirometria variante do normal
C. Espirometria com aumento do tônus broncomotor
D. Curvas não preenchem critérios técnicos para laudo
Mulher, 29 anos, queixa-se de dispnéia e sibilos que aparecem principalmente à noite. Refere usar "bombinhas", com melhor do sintomas. Exame físico com discretos sibilos, sem outras alterações. Qual o laudo da espirometria?
A. Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado, sem resposta ao broncodilatador
B. Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado, com resposta ao broncodilatador
C. Distúrbio ventilatório obstrutivo leve, sem resposta ao broncodilatador
D. Distúrbio ventilatório obstrutivo leve, com resposta ao broncodilatador
EXTRA DO MEDCURSO: 
espirometria avalia desde a inspiração máxima até a expiração máxima. Com isso, consegue avaliar muito bem a Capacidade Vital Forçada (CVF), mas perceba por outro lado que não avalia o volume residual, sendo esta uma das suas principais limitações. Como não avalia volume residual, por conseguinte não avalia nem Capacidade Residual Funcional (CRF) e nem Capacidade Pulmonar Total (CPT). A única forma de avaliar o volume residual, é medindo os volumes pulmonares estáticos. Esta medida pode ser realizada por 3 principais métodos: pletismografia – método mais acurado –, diluição com hélio ou pelo wash out de nitrogênio.
A espirometria permite medir o volume de ar inspirado, o volume expirado e os fluxos respiratórios.
Volume residual (VR): volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração máxima;
Capacidade Pulmonar Total (CPT): volume de ar intratorácico ao final de uma inspiração máxima;
Capacidade Residual Funcional (CRF): volume de ar que
permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume corrente (volume de reserva expiratório + volume residual);
Capacidade Vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, medido tanto na inspiração quanto na expiração;
Capacidade Vital Forçada (CVF): volume máximo de ar exalado com esforço máximo, iniciando-se ao final de uma inspiração forçada máxima;
Volume expiratório forçado de primeiro segundo (VEF1): volume de ar exalado no primeiro segundo durante a manobra de CVF;
VEF1-CVF: razão entre o volume expiratório forçado de primeiro segundo e a CVF;
Fluxo: expresso em L/min, representa a taxa de variação de um volume;
Pico de Fluxo Expiratório (PFE): representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de CVF – também denominado fluxo expiratório forçado máximo (FEFmáx);
Fluxo expiratório forçado médio – 25 a 75% (FEF25-75%): fluxo expiratório forçado médio de determinado período, obtido durante a CVF;
Tempo Expiratório Forçado (TEF): mede, em segundos, o tempo do início ao fim da CVF.