Drenagem Linfática Manual em Cirurgias Plásticas

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ALUNAS : JOYCE SILVA E CIBELLY VICTOR
Drenagem linfática manual
 Através de seus movimentos suaves e uma pressão suficiente para propulsionar o líquido intersticial para dentro dos capilares linfáticos. A drenagem linfática manual proporciona o aumento da velocidade da linfa transportada, aumenta a filtração e a reabsorção dos capilares sanguíneos, aumenta a quantidade de linfa processada dentro dos gânglios linfáticos, promove oxigenação dos tecidos, nutrição das células, aumento da quantidade de líquidos excretados, diminuindo o edema e desconfortos possíveis do trauma. A drenagem linfática manual drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo desta forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular. Os sintomas do pós-operatório podem ser reduzidos pelo atendimento de um profissional qualificado. Observa-se rapidamente a redução do edema e hematomas, com favorecimento da neoformação vascular e nervosa, além de prevenir ou minimizar a formação de cicatrizes hipertróficas, retrações e queloides.
 A drenagem linfática manual aplicada com movimentos rítmicos atua de forma eficaz na drenagem do edema proveniente do ato cirúrgico. Dentro das fundamentações gerais sobre a drenagem linfática manual, para a aplicação desse recurso de maneira adequada, deve-se respeitar a anatomia e a fisiologia do sistema linfático, além da integridade dos tecidos superficiais. Para tanto, a drenagem linfática manual precisa ser realizada de forma suave, lenta e rítmica, sem causar dor, danos ou lesões aos tecidos do paciente. Ultimamente, a drenagem linfática manual está representada principalmente por duas técnicas, a de Leduc e a de Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: - manobra de captação: é realizada sobre os segmentos edemaciados, visando aumentar a captação da linfa pelos linfo capilares; - manobra de reabsorção: as manobras se dão nos pré-coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa capitada pelos linfo capilares; - manobra de evacuação: o processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebem a confluência dos coletores linfáticos. A diferença entre elas está apenas no local da aplicação. Leduc indicou a utilização de cinco movimentos que, combinados entre si, constituem seu sistema de massagem: drenagem dos linfonodos, círculos com os dedos, círculos com o polegar, movimentos combinados (polegar e dedos), pressão em bracelete. Enquanto as manobras de drenagem proposta por Vodder distinguem-se quatro tipos de movimentos: círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento do doador, movimento giratório ou de rotação. De acordo com os mesmos autores a drenagem linfática é um método que mobiliza a linfa, retirando o acúmulo de líquidos de determinadas regiões corporais que resultam na melhor oxigenação local e sua circulação, acelerando o processo de cicatrização, aumentando a capacidade de absorção de hematomas e equimoses e melhorando no retorno da sensibilidade. A drenagem linfática manual é de grande importância para estimular a circulação linfática, eliminar toxinas e nutrir tecidos, melhora a defesa e ação antiinflamatória fazendo com que o período de recuperação do pós-operatório seja muito mais rápido, evitando longas limitações. Quanto mais precocemente ser iniciada, menor será a probabilidade de acúmulo de líquidos no local e mais rápida a recuperação dessas pacientes, ajudando na penetração do líquido excedente nos capilares sanguíneos e linfáticos intactos da região adjacente à lesão. Indicação e contra-indicações da drenagem linfática, a indicação da drenagem linfática em cirurgia plástica é necessariamente para a remoção do edema excessivo localizado no interstício. Mas, só ocorrerá a diminuição deste edema quando houver redução da secreção de cortisol, que é liberado durante o processo de inflamação e reparo e no término da formação do tecido cicatricial, em torno de 20 a 42 dias. A técnica de drenagem linfática manual vem sendo defendida para ser começada no primeiro dia pós-operatório com a emprego de manobras de evacuação e captação nas redes ganglionares e vias linfáticas, porém somente realizadas nas áreas afastadas da zona edematosa como uma maneira de estimular as anastomoses linfáticas. A drenagem linfática atua sobre o edema e hematoma pós-lesão. Mas, além dessa função, auxilia na reparação de ferimentos, pois o fibrinogênio da linfa é o elemento responsável pela formação de coágulos, que darão origem à barreira protetora das lesões. O trauma agudo ou a inflamação crônica no processo de cicatrização dependem inteiramente da eficiência da circulação sanguínea e linfática. As manobras de drenagem linfática manual são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: - Edemas; - Linfedemas; - Fibro edema gelóide; - Queimaduras; - Enxertos; - Acne. A drenagem linfática manual vai estimular a circulação linfática proporcionando a diminuição do linfedema e a regeneração do sistema linfático, sendo assim, a drenagem linfática não apresenta risco algum para o paciente de pós-operatório de cirurgias plásticas, apenas se for mal aplicada concentrando muita força, rapidez excessiva, ou direção errada A drenagem linfática manual é contraindicada na presença de: - Processos infecciosos; - Neoplasias; - Trombose venosa profunda; - Erisipela. É de suma importância que o fisioterapeuta tenha todo o domínio sobre processos patológicos e o estágio em que eles se encontram, assim como o tratamento ao qual foi submetido. Um profissional deve ser capaz de identificar as indicações e contraindicações, que uma indicação é benéfica ao paciente e que acentue a saúde. Há contraindicação quando a prática se torna perniciosa, trazendo malefícios aos pacientes submetidos à técnica proposta. Técnicas de aplicação da drenagem linfática manual na abdominoplastia Apesar da existência de versões adaptadas e evoluídas da drenagem linfática manual, aprimoradas por diferentes escolas científicas ao longo da história, conforme achados e pesquisas experimentais de anatomia, fisiologia e fisiopatologia do sistema linfático, todas estas versões seguem os mesmos parâmetros técnicos, não havendo diferença técnica de drenagem linfática manual terapêutica e estética. Sabe-se que a drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desse modo, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Também é responsável pela evacuação dos dejetos procedentes do metabolismo celular. Existem dois processos muito distintos que contribuem para a evacuação desses líquidos intersticiais. Sendo o primeiro processo, a captação, realizada pela rede de capilares linfáticos. A captação é a consequência do aumento local da pressão tissular. Quanto mais a pressão aumenta, maior é a recaptação pelos capilares linfáticos. Enquanto o segundo processo consiste na evacuação, longe da região infiltrada, dos elementos recaptados pelos capilares. Esse transporte de linfa que se encontra nos vasos é efetuado pelos pré-coletores em direção aos coletores. Na fase aguda, a drenagem linfática é um recurso para tratar as consequências das alterações vasculares, ou seja, o edema. No entanto, deve-se considerar que a cicatrização ainda está recente, e dessa maneira a aplicação da técnica deve ser o mais suave possível, evitando deslizamentos e trações no tecido em cicatrização. Aplicação precoce das drenagens após a cirurgia poderia prevenir complicações, como o seroma, e proporcionar uma recuperação mais rápida desses pacientes. A sugestão da drenagem linfática manual é a reversa, na qual se realiza as manobras de drenagem direcionadas apenas para as vias íntegras, neste caso, as manobras serão direcionadas para a região axilar, até a reconstituição dos vasos, fato este que ocorre dentro de 30 dias. No entanto, o termo reversa, pode dar falsa impressão que o fluxo pode ser invertido, o que não ocorre, pois o “sistema linfático é um sistemade mão única”. A aplicação da drenagem linfática manual no pós-operatório deve obedecer aos seguintes princípios,: - Ser suave para evitar possíveis lesões teciduais; - Evitar os movimentos de deslizamentos; - Seguir o trajeto das vias que não foram comprometidas pelo ato cirúrgico; - Elevação do segmento a ser drenado; - Ser realizada de modo que não promova um maior tensionamento na incisão cirúrgica, fixando-a com uma das mãos. Inicia a drenagem linfática estimulando a região cervical por mais de 10 minutos, o tempo máximo ainda não está determinado, sugerindo um tempo de drenagem de 15 a 20 minutos na região cervical. Em seguida, pode ser realizada a inspiração e expiração profunda em torno de cinco vezes por minuto. Borges (2006), afirma que para a execução correta da massagem de drenagem linfática manual, deve-se atentar para as seguintes questões: - Os segmentos corpóreos em questão devem estar em posição de drenagem; - A pressão exercida deve seguir sempre os sentidos fisiológicos da drenagem; - A massagem deve iniciar pelas manobras que facilitem a evacuação, objetivando descongestionar as vias linfáticas; - O conhecimento das vias de drenagem linfática é de vital importância para o sucesso da terapia; - As manobras devem ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma pressão de 45mmHg na presença de linfedema; - Em lesões recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de promover cicatrização inadequada. 8 É de consenso que se deve “desbloquear” as regiões proximais, ou seja, inicia-se geralmente pela região cervical, axila, região torácica, abdome, raiz do membro sadio. Uma vez que essa abordagem cria um reservatório vazio, por onde podem drenar os linfáticos e facilitar a formação da linfa. Desse modo, atinge as vertentes linfáticas onde se encontram os linfonodos, que têm uma função de filtrar, e limitar a velocidade da drenagem. Por isso, é indispensável conhecer toda a anatomia das vias linfáticas. A manobra de drenagem linfática deve ser executada em ritmo lento, pausado e repetitivo, em consideração ao mecanismo de transporte da linfa, cuja à frequência de contração é de 5 a 7 vezes por minuto, não deve ser brusco. As sessões devem ter no mínimo 30 minutos, e o corpo deve ser posicionado de maneira que a pele esteja o menos tensa possível, para dar condições de melhor deslocamento da linfa.
Liberação Tecidual Funcional®
 A LTF (Liberação Tecidual Funcional) tem como objetivo principal reorganizar as estruturas dos tecidos, devolvendo funcionalidade e flexibilidade. A técnica de terapia manual é a mais eficaz na prevenção e tratamento de fibroses.
Qualquer procedimentos cirúrgicos, seja reparador ou estético, não importa a extensão, exige um tempo de recuperação do corpo. É o período pós-operatório, no qual ocorre o processo de reparação tecidual e a cicatrização. Esse reparo é dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e remodelagem.
A fisioterapia possui um papel fundamental, uma vez que auxilia a condução desse processo da forma correta. Assim, a fase de remodelagem é atingida de uma forma mais rápida e a cicatrização é melhor finalizada. Por isso, o auxílio de um fisioterapeuta é muito importante para prevenir e tratar as aderências e fibroses excesso de colágeno que o corpo produz para reparar lesões.
O trabalho é baseado na terapia manual e utiliza uma técnica específica e moderna chamada Liberação Tecidual Funcional® (LTF®). O procedimento é realizado sem equipamentos e se baseia em pontos de tensão que causam um rearranjo estrutural nas regiões tratadas.
A terapia compressiva
O uso de tape, talas e cintas também auxilia no processo. A compressão correta aumenta a degradação do tecido em excesso (fibroses), aproxima pele e músculo para diminuir o espaço de deposição de fibroses e melhora a absorção do edema (inchaço) e hematomas.
E cuidado: o tratamento de fibroses com massagens agressivas é contraindicado, pois forma ainda mais tecido cicatricial ao intensificar as lesões.
Aparelhos estéticos como ultrassom, carboxiterapia e radiofrequência também são contraindicados. Afinal, eles podem estimular a síntese de colágeno que já ocorre de forma exagerada nessa situação. Assim, pioram as fibroses e retardam a recuperação.
CINESIOTERAPIA NA DERMATO FUNCIONAL
Apesar de que complicações são esperadas em qualquer cirurgia, em se tratando das cirurgias plásticas estéticas é algo difícil de lidar, principalmente por se tratar de um procedimento eletivo na ausência de enfermidades prévias e de gerar uma grande expectativa no paciente, dentre as complicações mais frequentes encontra-se: edema, seroma, equimose, hematoma, fibrose e deiscência. Frente a estas complicações a Fisioterapia Dermato-Funcional vem ganhando mais espaço e sendo cada vez mais recomendada pelos cirurgiões plásticos no período pós-operatório, pois é neste, que a Fisioterapia apresenta uma maior atuação, variando de acordo com o tipo específico de cirurgia. O Fisioterapeuta tem nos recursos manuais uma melhor percepção das possíveis alterações cutâneas possibilitando uma melhora na textura da pele, ausência de nódulos fibróticos no tecido subcutâneo, redução do edema, minimização das aderências cicatriciais, assim como uma recuperação mais rápida das áreas com hipoestesias, atuando não somente na redução de prováveis complicações, mas também no retorno rápido do paciente as suas atividades diárias. Além de que é capaz de promover melhores condições de cicatrização, aumentando o aporte circulatório, atuando em cada fase específica do processo cicatricial. O processo de cicatrização se divide em várias fases, independente do tipo de trauma: fase inflamatória, fase proliferativa e fase de remodelagem. A fase inflamatória é uma reação ao trauma, inicia-se com o extravasamento sanguíneo, agregação plaquetária, gerando fibrina na tentativa de reverter a homeostase. Em se tratando do trauma cirúrgico esta fase se inicia logo após o término da cirurgia e compreende as 48 e 72 horas iniciais. A fase proliferativa é a responsável pelo fechamento da lesão, compreendendo três subfases: a reepitelização, a fibroplasia e a angiogênese. Ela tem inicio por volta do 3º e 4º dia e se estende pelo período de 2 a 4 semanas. A fase de remodelagem é marcada pela tentativa da regeneração tecidual normal, o tecido se enriquece com mais fibras colágenas e adquire características de cicatriz. Esta fase tem inicio por volta do 11º dia e segue até o 40º dia de pós-operatório, levando-se em conta as particularidades de cada organismo e técnicas cirúrgicas. A importância da compreensão dessas fases se dá pelo fato de que cada uma possui características individuais, apesar de que em alguns momentos elas se sobrepõem. A atuação no pós-operatório deve ser peculiar a cada paciente, respeitando as características clínicas de cada um. O fisioterapeuta atuante em pós-operatório de cirurgia plástica utiliza de vários recursos fisioterapêuticos como a radiofrequência, ultrassom de 3MHz, TENS, LED, Laser de baixa frequência, a mobilização tecidual e a cinesioterapia para prevenir e minimizar os eventos que ocorrem nos tecidos. Por ser um recurso fisioterapêutico que trabalha com os movimentos de todo o corpo, a cinesioterapia, torna-se importante por tratar o paciente integralmente, podendo ser orientada para a realização dos exercícios em domicílio, efetivando a recuperação do paciente, não gerando custos adicionais e sendo de fácil compreensão e realização para o individuo, prevenindo possíveis complicações e disfunções de segmentos corporais. Tendo em vista todos os benefícios da cinesioterapia e a escassez de publicações sobre o efeito da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas estéticas, surgiu o interesse em realizar este estudo com o objetivo de sugerir uma proposta cinesioterapêutica para o pós- -operatório de cirurgias plásticas de lipoaspiração, abdominoplastia, ritidoplastia, blefaroplastia e mamoplastia baseando-se na literatura e em experiências clínicas. 
Cinesioterapia no Pós-Operatóriode Lipoaspiração Fase Inflamatória Durante essa fase de atendimentos diários, pode ser realizado cinesioterapia respiratória, com os exercícios de padrão diafragmático de 3 a 4 repetições para evitar a hiperventilação, reeducar a respiração e assim tentar eliminar o uso de musculatura acessória melhorando a oxigenação; espirometria de incentivo com o Respiron, 3 vezes ao dia com 3 séries de 8 repetições, com o objetivo de aumentar a expansibilidade pulmonar e melhorar as trocas gasosas; exercícios de freno labial para aliviar possível casos de dispneia, exercícios miolinfocinéticos dos membros inferiores com movimentos de dorsiflexão plantar e cincundução do tornozelo, de forma a prevenir a estase venosa e possível surgimento de uma trombose venosa profunda, podendo ser feito várias vezes ao dia com o paciente em sedestação ou decúbito dorsal ou ainda com os membros inferiores elevados e deambulação precoce em pequenas distâncias ainda no quarto e corredor do hospital com apoio do terapeuta para evitar o imobilismo e melhorar a circulação. 
Fase Proliferativa Alongamento da musculatura do pescoço para aliviar as tensões causadas pela cirurgia, com os músculos escalenos, subocciptais, trapézio, esternocleidomastóideo; mobilização escapular para aliviar as tensões e exercícios miolinfocinéticos priorizando os movimentos de dorsiflexão plantar e circundunção, realizados em 2 séries de 10 repetições para melhorar o retorno sanguíneo dos membros inferiores e prevenir o tromboembolismo. Estimular a propriocepção e a sensibilidade cutânea, através do toque, promovendo uma melhor percepção corpóreo-sensorial individual, podendo ser estimulada e sentida, através de uma massagem suave e simples com a palma da mão. 
Fase de Remodelação Nesta fase é importante atribuir atividades que o permita ficar mais independente, pois nesse momento o paciente já está começando a realizar suas atividades de vida diária sem ajuda. Alongamentos dos músculos abdominais, grande dorsal, íliocostal, longíssimo da coluna, espinhal e quadrado lombar, de forma ativa duas vezes por dia com sustentação mínima de 30 segundos e séries de 5 repetições com o intuito de auxiliar na reorganização das fibras colágenas e assim minimizar as fibroses cicatriciais. 
CINESIOTERAPIA NA ABDOMINOPLASTIA
 Fase Inflamatória O tratamento pode ser iniciado com cinesioterapia respiratória tendo o objetivo de melhorar a função respiratória, a conscientização do padrão respiratório, melhorar a oxigenação, aperfeiçoar as trocas gasosas e a reexpansão pulmonar, visto que o paciente pode apresentar um desconforto respiratório causado pelo uso cinta e diminuição da ventilação nas bases pulmonares. Pode ser usado os exercícios de padrão diafragmático reeducativo (músculo diafragma) e freno labial com 1 série de 8 repetições; exercícios miolinfocinéticos ativo dos membros inferiores com objetivo de facilitar a circulação veno-linfática, em 2 séries de 5 repetições; Cinesioterapia motora ativo/assistido com tríplice flexão dos membros inferiores, com restrição apenas na extensão do quadril, pode ser realizada 1 série de 10 repetições; exercícios de deambulação entre pequenas distâncias mantendo o tronco flexionado para evitar tensão na cicatriz e preservar a musculatura do abdômen, inicialmente por um tempo de 5 minutos; Fase de proliferação Deve-se dar continuidade ao tratamento com os exercícios respiratórios objetivando a melhora da função respiratória e a conscientização do padrão respiratório e reexpansão pulmonar, o qual o terapeuta se posiciona adequadamente junto ao paciente, utilizando a técnica do Padrão Diafragmático Reeducativo (músculo diafragma), com 1 série de 8 repetições; exercícios de padrão ventilatório insuflativo como a apnéia máxima, soluços inspiratórios e inspiração fracionada, 1 série com 8 repetições para cada exercício. Em seguida realizar os exercícios miolinfocinéticos ativos dos membros inferiores com o objetivo de facilitar a circulação veno-linfática, em 2 séries de 5 repetições. Cinesioterapia motora com tríplice flexão de membros inferiores e membros superiores, adução e abdução dos membros inferiores, em 2 séries de 10 repetições; Finalizando com a deambulação, mantendo o tronco flexionado para evitar tensão na cicatriz e preservar a musculatura do abdômen, durante 8 minutos. Fase de remodelação Alongamentos em membros superiores e tronco (cervical e tórax) com o objetivo de evitar contraturas e encurtamentos, sustentando por 30 segundos. Realizar deambulação com a paciente buscando uma postura mais ereta, porém não totalmente para não tencionar a cicatriz. Realizar a caminhada durante 10 minutos ou mais, de acordo com o paciente. 
O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas. Posicionamento adequado ao dormir, que é o decúbito dorsal com elevação da cabeceira. Os exercícios devem ser realizados com o paciente em frente ao espelho, onde o Fisioterapeuta lhe orientará com comandos verbais tendo como objetivo ensinar os exercícios. Por sua vez cada exercício deverá ser realizado em 1 série de 10 repetições, com duração de 10 segundos e descanso de igual duração. Esses exercícios têm como objetivo a prevenção de deformidades, ganho de elasticidade muscular e adequação dos movimentos executados pelos olhos: 1º Exercício: músculos orbiculares: Fechar os olhos com força. 2º Exercício: músculo frontal: pede-se ao paciente para elevar as sobrancelhas e depois baixá-las; 3º Exercício: músculo levantador da pálpebra superior: Abrir os olhos com força 4º. Exercício: músculo orbicular dos lábios, zigomático e risório: Abrir a boca, sorrir e sorrir de boca fechada. Fase proliferativa Nessa fase os atendimentos são realizados em dias alternados. Iniciando com a cinesioterapia na musculatura em nível dos olhos. Os exercícios devem ser realizados com o paciente em frente ao espelho, onde o Fisioterapeuta mais uma vez lhe orientará com comandos verbais com objetivo de ensinar os exercícios. Cada exercício deverá ser realizado em 2 séries de 10 repetições e com período de duração de 20 segundos em cada série e descanso de igual duração. Esses Exercícios têm como objetivo a prevenção de deformidades, ganho de elasticidade muscular e adequação dos movimentos executados pelos olhos: 1º Exercício: músculos orbiculares: Fechar os olhos com força. 2º Exercício: músculo frontal: pede-se ao paciente para elevar as sobrancelhas e depois baixá-las; 3º Exercício: músculo levantador da pálpebra superior: Abrir os olhos com força 4º. Exercício: músculo orbicular da boca, zigomático e risório: Abris a boca, sorrir e sorrir de boca fechada. Fase de remodelação Nessa fase é importante que se repitam os exercícios da fase anterior só que aqui é primordial que o fisioterapeuta apresente uma resistência manual contrária ao movimento, exigindo mais do paciente, objetivando o ganho de força da musculatura que está sendo trabalhada. Deve-se evitar o fortalecimento do frontal e orbicular da boca no intuito de evitar a formação de rugas. Caso o paciente apresente complicações como Fibrose, Ectrópio, Esclera Aparente. É importante a realização de: Alongamento Cicatricial, na pálpebra superior, onde o fisioterapeuta desliza sobre todo o trajeto da cicatriz em sentido ascendente, com pressão suave. Tracionamento/Alongamento no nível Tarsal, na pálpebra inferior, com a ponta do dedo indicador estabiliza a região externa do olho e com o outro indicador na região do Elevador do Lábio Superior realizando uma tração suave com duração de 10 segundos. Alongamento dos Músculos Retratores da Pálpebra Inferior, com a ponta do dedo indicador estabiliza a região da pálpebra inferior e com o outro indicador na região do Elevador do Lábio Superior realizando uma tração suave com duração de 10 segundos.
 CINESIOTERAPIA NA RITIDOPLASTIA Fase inflamatória Mobilização da cintura escapular através da pompagem com o objetivo de soltar todos os músculos, uma vez que existe grande tensão muscular e que a amplitude de movimento do paciente fica limitada após a cirurgia,não havendo dissociação entre a cabeça e o tronco, prevenindo o movimento em bloco do paciente. Fase proliferativa Alongamento passivo da musculatura do trapézio e da musculatura cervical posterior, com 2 séries de 30 segundos, com espaço de tempo entre as séries de 1 minuto com o objetivo de manter a amplitude da musculatura global do pescoço e assim evitar o encurtamento muscular. Exercícios de flexão, extensão e rotação dos músculos da cabeça/pescoço com o aumento da amplitude de movimento gradativo; dissociação dos movimentos da cabeça e tronco; Kabat facial sem resistência manual 5 repetições para cada musculatura. Exercícios associados para cabeça e ombros bem como para elevação de membros superiores. Estimulação sensorial com massagem suave feita pelo próprio paciente para lhe dar a sensação proprioceptiva do segmento corporal. Mímica facial, trabalhando toda a musculatura da face como o músculo frontal (elevar as sombrancelhas), corrugador do supercílio (unir as sombrancelhas), orbicular dos olhos (fechar os olhos bem forte), elevador da asa do nariz (prócero), levantador do lábio superior (puxar a boca para um lado e para o outro), bucinador (fazer bico com a boca), orbicular dos lábios (unir os lábios com força), risório (sorrir sem mostrar os dentes), zigomático (sorrir mostrando os dentes) e depressor do ângulo da boca (fazer “beiçinho”, deprimindo o lábio inferior), solicitar a contração das musculaturas por alguns segundos e fazer de 5 a 10 repetições, com o objetivo de prevenir fibrose e manter o tônus, a flexibilidade e elasticidade muscular; além de ativar as fibras nervosas dos músculos inervados pelos principais nervos localizados na face: facial e trigêmeo. Fase de remodelação Alongamento ativo-assistido (caso o paciente não consiga realizar completamente só) ou ativo da musculatura do trapézio e da musculatura cervical anterior e posterior, com 3 séries de 30 segundos, com espaço de tempo entre as séries de 1 minuto objetivando a manutenção da amplitude de movimento da musculatura global do pescoço e primordialmente evitar o encurtamento muscular. 
Exercícios de flexão, extensão, rotação dos músculos da cabeça/pescoço com uma grande amplitude de movimento; dissociação de movimentos da cabeça e tronco; Kabat facial para cabeça e pescoço com resistência manual; Estimulação sensorial da face com buchas, pincéis e/ou algodão, podendo realizar também o reflexo de estiramento com gelo, contrário a ação do músculo e solicitando a contração associada. Exercícios para a mímica facial com o paciente em frente ao espelho o terapeuta requisita exercícios faciais bilaterais livres (mímica facial), com 3 séries de 10 repetições, com intervalo de tempo entre as séries de 1 minuto. Os exercícios realizados nessa etapa são os mesmo da fase proliferativa, porém com resistência manual do terapeuta contra o movimento solicitado no exercício, com o objetivo de fortalecer a musculatura facial, aumentar o tônus muscular trabalhando toda a musculatura da mímica como o elevador da asa do nariz, levantador do lábio superior, bucinador, orbicular dos lábios, risório, zigomático, depressor do ângulo da boca, depressor do lábio inferior e platisma, solicita a contração da musculatura e mantém por alguns segundos, fazer de 15 a 20 repetições. Nesta fase, em que o edema está menor e já se tem uma melhora na propriocepção é sensato evitar fazer movimentos do corrugador do supercílio, orbicular dos olhos e frontal prevenindo o aparecimento das rugas.
 CINESIOTERAPIA NA MAMAPLASTIA Fase inflamatória Alongamento e relaxamento da musculatura cervical pelo fato de que na maioria das vezes esse grupo muscular se encontra tensionado. Alongar passivamente a musculatura do esternocleidomastoideo, escalenos e trapézio superior sustentando cada um deles por 30 segundos. Exercícios de reexpansão pulmonar como a inspiração fracionada, respiração diafragmática de caráter reeducativo e freno labial em caso de dispneia. Fase proliferativa Orientar o paciente quanto à percepção cinestésica e a estimulação sensorial da área cirurgiada, sendo realizada pelo próprio paciente através de massagens com movimentos suaves próximos à cicatriz; Iniciar a cinesioterapia com alongamentos dos músculos da cervical (esternocleidomastoídeo, escalenos e trapézio fibras superiores) sustentando por 30 segundos; movimento passivo da articulação Glenoumeral até 90º (flexão/extensão; abdução/adução; abdução/adução horizontal; rotação medial e lateral) com intuito de prevenir diminuição da amplitude de movimento na articulação e/ou quadros de ombro congelado, muito comum nesses pacientes. Fase de remodelação Prosseguir com a cinesioterapia, evoluindo para os movimentos ativos, porém respeitando as restrições médicas. Alongamentos dos músculos da cervical (esternocleidomastoídeo, escalenos e trapézio fibras superiores) sustentando por 30 segundos; movimento ativo da articulação glenoumeral até 90º (flexão/extensão; abdução/adução; abdução/adução horizontal; rotação Medial e lateral), caso ainda esteja no período inferior a 30-45 dias, o que depende do protocolo de cada médico. Após esse período é indicado realizar movimentos acima de 90° com intuito de prevenir a diminuição da amplitude de movimento na articulação e/ou quadros de ombro congelado que são frequentes nesses pacientes; Mobilização da cintura escapular. Nesta fase já é possível orientar o início das caminhadas, desde que em avaliação conjunta com o cirurgião;
A cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico que utiliza exercícios planejados, indicada para promover a autonomia funcional, entre outras inúmeras indicações, sendo considerada uma ferramenta essencial na assistência de fisioterapia. As cirurgias plásticas estéticas, em especial a abdominoplastia e a lipoaspiração, alteram a função pulmonar prejudicando as trocas gasosas por reduzir os volumes e capacidades respiratórias. Dentre as possíveis causas pode ser descrita a dor no local da incisão, os efeitos da anestesia e o tempo de permanência no leito. A cinesioterapia respiratória é baseada em exercícios para diminuir a dispnéia, aumentar a eficácia da ventilação pulmonar, diminuir o trabalho ventilatório dentre outros. Por isso a importância dos exercícios de reexpansão pulmonar e a respiração com padrão diafragmático (por ser o diafragma o principal músculo da respiração) descritos neste trabalho. Um dado estudo demonstrou que a utilização da cinesioterapia respiratória propiciou um retorno mais rápido às condições pulmonares de pré-operatório, quando realizada por um fisioterapeuta especializado. O exercício terapêutico é visto como um recurso significativo na maioria dos planos de assistência fisioterapêutica, com a finalidade de reaver a funcionalidade e reduzir as incapacidades. Possui atividades que previnem complicações e reduzem a utilização dos recursos hospitalares durante ou após uma cirurgia. Estes exercícios aprimoram e/ou preservam a função do indivíduo sadio e previne futuras perdas funcionais ou limitações uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas. Em uma pesquisa a qual analisou alterações posturais decorrentes de cirurgias plásticas, foi encontrado a anteriorização da cabeça, desalinhamento e rotação interna dos ombros, cifose e escoliose da coluna como alterações posturais demonstrando a importância da utilização da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas estéticas. Pelas propriedades viscoelásticas do tecido conectivo, o alongamento muscular tende a ser utilizado com a finalidade de aumentar a flexibilidade muscular. No entanto, a manutenção prolongada de um dado músculo em sua posição de alongamento, e/ou a imobilização do mesmo em posição de encurtamento muscular, produzem alterações no componente contrátil muscular, causando aumento e/ou diminuição no número de sarcômeros, justificando a padronização das séries e do tempo de alongamento para cada um dos pós-operatórios. Deste modo, o alongamento é utilizado em programas de aptidão física e reabilitação, pois interferepositivamente no desempenho e prevenção de lesões, pelo fato de que encurtamentos e contraturas também causam limitações na amplitude de movimento restringindo a ação natural do músculo.
Ultrassom 
O tratamento de fisioterapia com ultrassom pode ser feito para tratar inflamação das articulações e dor lombar, por exemplo, já que é capaz de estimular a cascata inflamatória e diminuir a dor, o inchaço e os espasmos musculares.
A fisioterapia com ultrassom pode ser usado de duas formas:
· Ultrassom contínuo, onde as ondas são emitidas sem interrupções e que produz efeitos térmicos, alterando o metabolismo e a permeabilidade das células, auxiliando na cicatrização das feridas e diminuindo o inchaço, sendo também mais eficaz no tratamento de lesões crônicas;
· Ultrassom pulsátil, ondas as ondas são emitidas com pequenas interrupções, o que não produz efeitos térmicos, mas também é capaz de estimular a cicatrização e diminuir os sinais inflamatórios, sendo mais indicado no tratamento de lesões agudas.
A fisioterapia com ultrassom é um tipo de tratamento muito eficaz e que não causa dor. A quantidade de sessões de fisioterapia variam de acordo com o tipo e grau da lesão, por isso deve ser sempre avaliada pelo próprio fisioterapeuta antes de iniciar o procedimento. No entanto não é recomendado usar o ultrassom diariamente por mais de 20 dias. 
A fisioterapia com ultrassom é feita com o objetivo de aumentar o fluxo sanguíneo local e assim favorecer a cascata inflamatória, reduzindo o inchaço e estimulando as células inflamatórias, promovendo assim a cicatrização, remodelação do tecido e diminuindo o edema, dores e os espasmos musculares.
Esse tratamento é indicado para o tratamento de:
· Artrose;
· Inflamação das articulações;
· Dor lombar;
· Bursite;
· Doenças ou dores crônicas ou agudas;
· Espasmos musculares;
· Contratura muscular.
Além disso, na estética pode-se usar o ultrassom de 3 Mhz para combater a celulite, por exemplo.
O ultrassom deve ser usado da forma correta, colocando uma camada de gel condutor diretamente na área afetada e depois acoplar a cabeça do equipamento, fazendo movimentos lentos, de forma circular, em forma de 8,  de cima para baixo, ou de um lado para o outro, mas nunca pode ficar parado sobre o mesmo local.
O equipamento pode ser regulado de acordo com a necessidade, podendo ser regulado da seguinte forma:
Frequência de onda:
· 1Mhz - lesões profundas, como músculos, tendões
· 3 MHz: tem uma capacidade de penetração menor da onda, sendo indicado para tratar disfunções na pele. 
Intensidade:
· 0,5 à 1,6 W/cm2: a intensidade menor trata estruturas mais próximas da pele, enquanto que a intensidade maior trata regiões mais profundas, como lesão óssea
Tipo de emissão:
· Contínuo: para lesões crônicas, onde o calor é indicado
· Pulsátil: para lesões agudas, onde o calor é contraindicado
Ciclo de trabalho:
· 1:2 (50%): fase subaguda
· 1:5 (20%): fase aguda, de reparo tecidual 
O ultrassom também pode ser usado no modo sub aquático, ficando o cabeçote dentro de uma bacia com água, sendo ideal para estruturas como as mãos , punho ou dedos, onde seria muito difícil acoplar toda a era do equipamento. Nesse caso não é preciso colocar gel na pele, mas a estrutura a ser tratada e a cabeça do equipamento devem permanecer mergulhadas na água, e nesse caso o equipamento não precisa necessariamente ficar sempre em contato direto com a pele, podendo haver uma pequena distância. 
O tratamento com ultrassom promove a liberação de calor para os tecidos, como tendões, músculos e articulações, diminuindo os sintomas de inflamação e promovendo a regeneração do tecido. Esse tratamento não é doloroso, não tem efeitos colaterais e é feito por meio de um transdutor capaz de gerar correntes elétricas de frequências alternadas e capazes de penetrar o tecido e estimular o fluxo sanguíneo da região.
As ondas sonoras liberadas por meio do transdutor penetram o tecido de acordo com o tipo de meio que se está usando, ou seja, gel ou loção, qualidade do transdutor, superfície de tratamento e do tipo de lesão que será tratada. Normalmente os ossos e a região de ligação dos tendões possuem baixa capacidade de absorção sendo recomendada a realização de outro tipo de tratamento ou a utilização de uma frequência mais baixa do ultrassom.
A capacidade de penetração das ondas no tecido é inversamente proporcional à frequência aplicada, podendo variar entre 0,5 e 5 MHz, sendo a frequência normalmente utilizada entre 1 e 3 MHz. 
Vacuo (endermologia)
A Endermologia ou Vacuoterapia é um técnica de origem Francesa, denomina-se também como "palper roler"  ou seja, palpar e rolar. Age através da utilização da pressão negativa, através de um aparelho que realiza uma sucção e uma mobilização dérmica através dos rolos presentes no cabeçote.
O cabeçote
Sua função é “apalpar-sugas-rolar”.
A pele é sugada pela depressão de ar criada entre os dois roletes motorizados que deslizam sobre a pele, quem determinará  o espaço existente entre eles  será espessura da dobra cutânea criada.
Essa técnica atua nos planos cutâneos e subcutâneos, ou seja:
1. Tecido conjuntivo
2. Tecido adiposo
3. Sistema vascular
Há relatos que também atua no sistema linfático, porém, não há comprovação científica concreta que dê certeza, uma vez que para que haja uma atuação no sistema linfático, tem que ocorrer um aumento de pressão positiva no tecido, o que não ocorre na vacuoterapia, uma vez que a mesma trabalha com pressão negativa.
Agora para entendermos onde e quando usar a Edermologia, vamos conhecer seus parâmetro.
Aplicação (Modo de operação do vácuo)
·          Pulsátil   
Pulsos de 10 a 50 por minuto.
Áreas de linfonodos e fibroses e fibrose
·         Contínuo
Depende do objetivo do tratamento.
Sentido
As manobras devem ser realizadas em dois sentidos:
·         Fibras musculares
·         Linhas de tensão da pele
Assim evitaremos a tão temida flacidez.
O modo contínuo pode ser utilizado de três formas, em relação ao sentido:
Circular: Para zonas de fibrose;
Transverso: Descontraturantes;
Longitudinal: Efeitos circulatórios.
Pressão negativa:Varia de 0 a -600 mmHg, isso vai depender da sensibilidade do paciente e o quanto de sucção será necessária para o tratamento.
Umas das indicações mais procuradas é a famosa “Celulite” ou Fibro Edema Gelóide (FEG), mas como ele age:
As paredes do receptor de pressão são ativas, elas são atribuídas ao incremento circulatório (venoso ou linfático) e também através da rolagem e palpação a massoterapia.
Devido a essa combinação de movimentos, ocorre uma quebra de fibras que ficam entre as aglomerações de gordura, isso resulta em um maior aporte de oxigênio e na redução dos nódulos de gordura.
Mas, também podemos utiliza-las em casos de:
Fibroses: Com a melhora da troficidade, ocorre uma reorganização do tecido conjuntivo, isso devido ao aumento do aporte de nutrientes e enzimas e consequentemente um aumento na eliminação dos detritos tóxicos.
Cicatrizes: Atuais e as mais antigas, ajudando a remodela-las.
Relaxamento
Olheiras e etc.
Um ponto importante desse e de várias técnicas são suas contra indicações ou as chamadas precauções, são elas:
1- Dermatoses
2-      Fragilidade capilar excessiva
3-      Pacientes cardíacos ou portadores de marca passos
4-      Durante a gravidez ( principalmente em região lombar e abdominal)
5-      Não aplicar sobre os olhos e sobre os ouvidos
6-       Hipertensão arterial não controlada (Devido ao aumento do fluxo sanguíneo provocado)
7-      Tratamentos com anticoagulantes. - Flebites e Tromboses.
8-       Afecções da pele (erupções, infecções, inflamações, feridas).
Cuidado com pacientes diabéticos (Devido ao baixo nível de insulina, o paciente pode apresentar hematomas) pode acarretar hematomas.
Tipos de aparelhos: Existe vários tipos de aparelhos, abaixo apresento três aparelhos são associados com o peeling diamantado

RADIOFREQUÊNCIA
A radiofrequência é um dos tratamentos mais modernos da Fisioterapia Dermato Funcional, e é indicado para rejuvenescimento facial e corporal.Utiliza radiações eletromagnéticas de alta frequência, que produzem efeito térmico através de manoplas que aplicam os tratamentos.
O aparelho de radiofrequência trabalha com a elevação da temperatura interna do tecido, promovendo o aumento da circulação sanguínea em direção ao tecido conectivo, diminuindo a concentração de toxinas. O aquecimento localizado estimula a produção de colágeno e o aumento do metabolismo, que provoca, quase instantaneamente, a contração das fibras e a tonificação da pele.
A estimulação dos fibroblastos acelera a produção e regeneração do colágeno, permitindo um resultado muito satisfatório, que não precisa de período de recuperação. É indolor, provocando até analgesia em processos inflamatórios crônicos; não relacionada ao processo agudo.
A Radiofrequência gera um calor no tecido subcutâneo, ativando fibroblastos, que produzem novas fibras de colágeno, remodelando o tecido, melhorando rugas e linhas de expressão, flacidez corporal e facial. A Radiofrequência é um tratamento indolor, que não impede que se continue com as atividades diárias e pode ser realizado a cada 25 ou 30 dias.
Indicações:
· Linhas de expressão
· Pós-lipoaspiração
· Rugas e flacidez facial e corporal
· Celulite
· Gordura localizada
· Fibroses e aderências
Os resultados são observados já na primeira aplicação.
Efeitos
· Rosto: melhora o contorno da face.
· Rugas: Atenua as linhas de expressão.
· Papada: redefine e modela o contorno facial.
· Braço: reduz e elimina as ondulações da pele melhorando seu aspecto.
· Costas: elimina as gorduras localizadas, deixando a cintura mais definida.
· Abdome: minimiza a gordura, tonifica a derme e melhora o aspecto do umbigo de pós lipoaspiração.
· Glúteo: tonifica e melhora a celulite.
· Coxa: Melhora a flacidez e reduz a gordura localizada.
CARBOXITERAPIA
A carboxiterapia é uma técnica muito utilizada no segmento da estética, principalmente porque produz bons resultados que possuem longa duração.
Para aqueles que ainda não estão familiarizados com a técnica, a carboxiterapia é a aplicação de gás carbônico sob a camada superficial da pele. A presença do gás carbônico estimula a circulação, renovação e a oxigenação das células, que resulta na melhora da flacidez, na redução de gordura localizada, pois quebra as células adiposas, e na redução expressiva de marcas de celulite e estrias. Para aqueles que ainda não estão familiarizados com a técnica, a carboxiterapia é a aplicação de gás carbônico sob a camada superficial da pele..
O gás carbônico utilizado é aplicado por meio de injeções e, por isso, esse procedimento não pode ser realizado por qualquer profissional. Somente um fisioterapeuta com especialização dermatofuncional é que possui capacitação para tal função.
O gás parte de um cilindro de gás carbônico medicinal regulável que o envia para uma cânula acoplada à uma agulha com calibre delgado. Quando o gás carbônico entra sob a camada superficial da pele, promove um pequeno deslocamento e preenchendo a área.
Na verdade, a profundidade em que a agulha é inserida depende da finalidade do tratamento. Para os tratamentos para eliminação da celulite, por exemplo, a agulha é posicionada entre a pele e a camada de gordura local para que o gás carbônico seja liberado.
Já para os tratamentos para a melhora da aparência das marcas deixadas por estrias, a agulha é posicionada sobre a própria marca para a liberação do gás.
Devido ao deslocamento da pele com a entrada do gás, a carboxiterapia pode apresentar um leve desconforto e dores nos pacientes mais sensíveis. No entanto, o fisioterapeuta especializado, inicia a sessão injetando quantidades menores do gás para que o cliente possa se familiarizar com a sensação.
A presença do gás carbônico na camada superficial da pele atua causando uma vasodilatação, a qual resulta na melhora da irrigação sanguínea local. Por conseguinte, a oxigenação na área da aplicação e adjacências se torna mais eficiente, ocorrendo o aumento do metabolismo local e a renovação celular.
Concomitantemente, o gás carbônico promove a quebra de fibroses que ocasionam as estrias. Ele age distendendo a marca da estria, que fica visível na hora da aplicação. A presença do gás na região estimula a produção de colágeno e, dessa forma, a carboxiterapia também é muito eficaz no tratamento de cicatrizes e fibroses oriundas de procedimentos cirúrgicos.
Embora a técnica apresente resultados mais rápidos em estrias vermelhas, as brancas também apresentam uma melhora visível e significativa após algumas sessões. Os efeitos pós-aplicação podem incluir pequenos edemas que desaparecem em poucas horas.
A carboxiterapia pode ser aplicada em diversas regiões do corpo. As áreas mais comuns são nos glúteos, quadris, abdômen e rosto. A técnica é muito eficiente no tratamento de olheiras e para a flacidez da pele do rosto em geral. O gás carbônico estimula a formação de novos vasos, amenizando a coloração escura das olheiras e, também, na produção de colágeno e elastina.