TOC e outros transtornos relacionados-convertido (1)

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Maria Beatriz Valença 
Saúde Mental 2 
• Transtorno Dismórfico Corporal; 
• Transtorno de Acumulação; 
• Tricotilomania; 
• Transtorno de Escoriação (Skin-picking); 
• TOC; 
• Outros. 
 
• É representado por um grupo diverso de sintomas que 
incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações 
e compulsões. Essas obsessões ou compulsões 
recorrentes causam sofrimento grave à pessoa. Elas 
consomem tempo e interferem significativamente em sua 
rotina normal, em seu funcionamento ocupacional, em 
atividades sociais ou nos relacionamentos; 
 
• Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma 
compulsão ou ambos; 
 
• Obsessão: é um pensamento, um sentimento, uma ideia 
ou uma sensação recorrentes ou intrusivos; 
 
• Compulsão: é um comportamento consciente, 
padronizado e recorrente, como contar, verificar ou 
evitar; → Pode ser tanto comportamental quanto 
mental. 
 
• Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da 
obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão são 
egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados); 
 
• Apesar de poder ser realizado em uma tentativa de 
reduzir a ansiedade associada com a obsessão, o ato 
compulsivo nem sempre tem sucesso nisso. A 
conclusão do ato compulsivo pode não afetar a 
ansiedade e até aumentar sua intensidade. A ansiedade 
também é aumentada quando uma pessoa resiste em 
executar uma compulsão. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• A prevalência na população geral é estimada em 2 a 3%; 
 
• É encontrado em até 10% dos pacientes ambulatoriais de 
clínicas psiquiátricas; 
 
• É o quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum depois 
da fobia, de transtornos relacionados a substâncias e do 
transtorno depressivo maior; 
 
• Entre adultos, homens e mulheres são igualmente 
afetados, mas, entre adolescentes, os meninos 
costumam ser mais afetados do que as garotas; → 
Pouco mais no sexo feminino (aula) 
 
• Tabu: mais no homem; 
 
• Limpeza: mais na mulher (relatos no periparto); 
 
• A idade média de início é por volta dos 20 anos, apesar 
de os homens apresentarem uma idade um pouco 
menor de início (média de 19 anos, aproximadamente) 
do que as mulheres (média de 22 anos, 
aproximadamente); 
 
• Em geral, os sintomas de cerca de dois terços das pessoas 
afetadas têm início antes dos 25 anos, e os sintomas de 
menos de 15% têm início após os 35 anos; 
 
• O início do transtorno pode ocorrer na adolescência e 
na infância, em alguns casos até aos 2 anos de idade; 
 
• Pessoas solteiras costumam ser mais afetadas por TOC do 
que as casadas, apesar de esse achado provavelmente 
refletir a dificuldade de pessoas com o transtorno de 
manter um relacionamento; 
 
• Com insight bom ou razoável; 
 
• Insight pobre ou ausente → menos de 4%. 
✓ Pior evolução; 
✓ Relacionado a tique. 
 
COMORBIDADE: 
• 63% com transtorno do humor (41% com TDM); 
• Fobia social: 25%; 
• A incidência de transtorno de Tourette em pacientes com 
TOC é de 5 a 7%, e de 20 a 30% dos pacientes com TOC têm 
história de tiques (mais em homens com início na infância); 
• Transtorno por uso de álcool; 
• TAG; → 76% com transtorno de ansiedade 
• Fobia específica; 
Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Relacionados 
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) 
Maria Beatriz Valença 
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• Transtorno do pânico; 
• 12% com esquizofrenia; 
• Transtornos alimentares; 
• Transtornos da personalidade. → 32% com TPOC 
Obs.: O TOC exibe uma semelhança superficial com o 
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que é 
associado com uma preocupação obsessiva por detalhes, 
perfeccionismo e outros traços semelhantes de 
personalidade. A incidência de transtorno de Tourette em 
pacientes com TOC é de 5 a 7%, e de 20 a 30% dos pacientes 
com TOC têm história de tiques. 
 
FATORES DE RISCO: 
Temperamentais: 
• Afetividade negativa; 
• Inibição do comportamento na infância; 
• Sintomas internalizantes. 
Ambientais: 
• Abuso físico e sexual; 
• Agentes infecciosos. 
Genéticos: 
• Parentes em primeiro grau → 2 a 10 vezes maior; 
• Mais em gêmeos monozigóticos. 
Fisiológicos: 
• Cortéx orbitofrontal; 
• Cingulado anterior; 
• Núcleo estriado (gânglios basais – núcleo caudado). 
 
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
• Pacientes com insight bom ou razoável reconhecem que 
suas ideias do TOC definitiva ou provavelmente não são 
verdadeiras, ou podem ou não ser verdadeiras. Os com 
insight pobre acreditam que suas ideias do TOC são 
provavelmente verdadeiras, e aqueles com insight 
ausente estão convencidos de que suas ideias são 
verdadeiras; 
 
• A maioria das pessoas com esse transtorno tem tanto 
obsessões quanto compulsões (aproximadamente 75%); 
 
• Obsessões e compulsões são as características 
essenciais do TOC. Uma ideia ou um impulso se impõem 
com insistência e de forma persistente na percepção 
consciente da pessoa; 
 
• Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a 
manifestação central, e a característica-chave de uma 
compulsão é que ela reduz a ansiedade associada com a 
obsessão; 
 
• A obsessão ou a compulsão são estranhas ao ego; ou seja, 
são sentidas como algo fora da experiência pessoal do 
indivíduo como ser psicológico. Não importa o quão vívida 
ou persuasiva seja a obsessão ou a compulsão, a pessoa 
normalmente a reconhece como algo absurdo e 
irracional; 
 
• A pessoa que sofre das obsessões e compulsões, em 
geral, sente um forte desejo de resistir a elas. Ainda 
assim, quase metade de todos os pacientes oferece 
pouca resistência às compulsões, apesar de cerca de 
80% acreditarem que elas sejam irracionais; 
 
• Às vezes, os pacientes supervalorizam as obsessões e 
as compulsões; por exemplo, podem insistir que limpeza 
compulsiva é moralmente correta, mesmo que tenham 
perdido seus empregos devido ao tempo em que passam se 
limpando; 
 
• Os atos aliviam o sofrimento; 
 
• Evitam situações temidas; 
 
• São excessivos (>1 hora/dia). 
 
 
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Padrões de sintomas: 
• Os sintomas individuais de um paciente podem se 
sobrepor e mudar com o tempo, mas o TOC tem 
quatro padrões principais de sintomas. 
 
CONTAMINAÇÃO 
• O padrão mais comum é uma obsessão de 
contaminação, seguida de lavagem ou 
acompanhada de evitação compulsiva do objeto que 
se presume contaminado; 
 
• O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., 
fezes, urina, pó ou germes); 
 
• Apesar de a ansiedade ser a resposta emocional mais 
comum ao objeto temido, vergonha e nojo obsessivos 
também são frequentes. Indivíduos com obsessão 
por contaminação costumam acreditar que ela se 
espalha de objeto para objeto ou de pessoa para 
pessoa com mínimo contato. 
 
DÚVIDA PATOLÓGICA 
• Segundo padrão mais comum: obsessão de dúvida, 
seguida de uma compulsão por ficar verificando; 
 
• A obsessão costuma implicar algum perigo de violência 
(p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma 
porta); 
 
• Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si 
mesmos e sempre se sentem culpados achando que 
esqueceram ou cometeram algo. 
 
PENSAMENTOS INTRUSIVOS 
• Terceiro padrão mais comum: pensamentos obsessivos 
intrusivos sem uma compulsão; 
 
• Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos 
de um ato agressivo ou sexual repreensível para o 
paciente; 
 
• As ideias suicidas também podem ser obsessivas, mas uma 
avaliação cuidadosa sobre os riscos de suicídio deve 
sempre ser feita. 
 
SIMETRIA 
• Quarto padrão mais comum: necessidade de simetria ou 
precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. 
 
OUTROS PADRÕES DE SINTOMAS 
• Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são comuns em 
pacientes com TOC; 
• Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira compulsiva são 
padrões comportamentais relacionados ao TOC; 
• A masturbação também pode ser compulsiva. 
 
EXAME DO ESTADO MENTAL: 
• Podem exibir sintomas de transtornos depressivos.Tais sintomas estão presentes em cerca de 50% dos 
pacientes; 
 
• Alguns pcts com TOC têm traços de caráter que sugerem 
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, 
mas não são a maioria; 
 
• Indivíduos com TOC, especialmente os homens, têm 
maior índice de celibato; 
 
• Os casados têm maior incidência de desacordo 
matrimonial do que a norma. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Condições médicas: 
• Diversas condições médicas primárias podem produzir 
síndromes muito semelhantes ao TOC; 
 
• O conceito do TOC como transtorno dos gânglios da base é 
derivado da semelhança fenomenológica entre TOC 
idiopático e transtornos semelhantes ao TOC que se 
associam a doenças do gânglio da base, tais como coreia de 
Sydenham e doença de Huntington; 
 
• O TOC se desenvolve frequentemente antes dos 30 
anos, e TOC com novo início em indivíduos mais velhos 
deve levantar perguntas quanto às possíveis 
contribuições neurológicas para o transtorno. 
 
 
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Transtorno de Tourette: 
• As duas condições com frequência coocorrem, ambas em 
indivíduos ao longo do tempo e nas famílias; 
 
• Cerca de 90% das pessoas com transtorno de Tourette 
apresentam sintomas compulsivos, e até dois terços 
enquadram-se nos critérios diagnósticos para TOC; 
 
• Em sua forma clássica, o transtorno de Tourette está 
associado com um padrão de tiques vocais e motores 
recorrentes que apresentam apenas uma leve 
semelhança com o TOC. Entretanto, os ímpetos 
premonitórios que precedem os tiques costumam se 
assemelhar enormemente às obsessões, e muitos dos 
tiques motores mais complicados são muito parecidos 
com as compulsões. 
Outros transtornos psiquiátricos: 
• Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva: 
exibem semelhança superficial. Este transtorno está 
relacionado com uma preocupação obsessiva com 
detalhes, perfeccionismo e outros traços de 
personalidade semelhantes. As condições são facilmente 
diferenciadas, visto que o TOC está associado com uma 
verdadeira síndrome de obsessão e de compulsões; 
 
• Sintomas psicóticos: costumam levar a pensamentos 
obsessivos e comportamentos compulsivos que podem ser 
difíceis de diferenciar do TOC com insight pobre, no qual a 
obsessão se aproxima da psicose. As chaves para 
diferenciar o TOC da psicose são: 
1. Pacientes com TOC quase sempre podem 
reconhecer a natureza insensata de seus sintomas; 
2. Doenças psicóticas são, em geral, associadas com 
diversos outros atributos que não são 
característicos do TOC. 
 
• Depressão: os dois transtornos costumam ocorrer 
comorbidamente, e a depressão maior costuma estar 
associada com pensamentos obsessivos que, às vezes, 
beiram a verdadeiras obsessões, como as que caracterizam 
o TOC. As duas condições são mais fáceis de diferenciar por 
seus cursos. Os sintomas obsessivos associados com 
depressão só são encontrados na presença de um 
episódio depressivo, enquanto o TOC verdadeiro 
persiste apesar da remissão da depressão; 
 
• Transtornos alimentares; 
 
• Transtornos de ansiedade. 
 
CURSO E PROGNÓSTICO: 
• Idade média do início: 19,5 anos; 
 
• 25% antes dos 14 anos; 
 
• Mais precoce no homem; 
 
• Início na infância ou adolescência → pode remitir na 
fase adulta (40%), ou permanecer por toda vida; 
 
• Sem tratamento: taxa de remissão de 20%; 
 
• Mais de 50% dos indivíduos com TOC têm um início 
súbito dos sintomas. Esse início, para cerca de 50 a 
70% deles, ocorre após um evento estressante, como 
uma gestação, um problema sexual ou a morte de um 
parente; 
 
• Como muitas pessoas conseguem manter seus sintomas em 
segredo, costumam demorar de 5 a 10 anos até chegar 
à atenção psiquiátrica, apesar de o atraso provavelmente 
estar mais reduzido devido à maior consciência que se tem 
sobre o transtorno; 
 
• O curso costuma ser longo e variável; alguns pacientes 
passam por um curso flutuante, e outros passam por 
um constante; 
 
• Cerca de 20 a 30% dos pacientes apresentam grande 
melhora dos sintomas, e 40 a 50% têm melhora 
moderada. Os 20 a 40% restantes continuam doentes, 
ou seus sintomas pioram; 
 
• Curso geralmente crônico, alguns episódicos, poucos 
deteriorantes; 
 
• Em torno de um terço dos pacientes com TOC tem 
transtorno depressivo maior, e o suicídio é um risco 
para todos os que apresentam TOC (até 25% tem 
tentativa de suicídio); 
 
• Prognóstico pobre: 
 
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1. Quando o indivíduo cede, em vez de resistir, às 
compulsões; 
2. Início na infância; 
3. Compulsões bizarras; 
4. Necessidade de hospitalização; 
5. Transtorno depressivo maior coexistente; → 
maior risco de suicídio 
6. Crenças delirantes; 
7. Presença de ideias supervalorizadas (isto é, 
alguma aceitação das obsessões e das 
compulsões); 
8. Presença de um transtorno da personalidade 
(especialmente da esquizotípica). 
 
• Um bom prognóstico é indicado por bom ajuste social e 
ocupacional, presença de um evento precipitante e pela 
natureza episódica desses sintomas; 
 
• O conteúdo das obsessões não parece estar relacionado ao 
prognóstico. 
 
TRATAMENTO: 
Farmacológico: 
• Primeira escolha – Antidepressivos: ISRS (fluvoxamina, 
fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina); 
Clomipramina (ADT); 
• Carbonato de lítio, antipsicóticos, clonazepam, outros. 
Psicoterápico: 
• TCC; 
• Apoio à família; 
• Outros. 
ECT. 
Cingulotomia. 
 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO OU TRANSTORNO 
RELACIONADO DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA: 
• Muitas condições médicas podem ser o resultado de 
sintomas obsessivo- compulsivos (i.e., puxar o cabelo, 
arranhar a pele); 
 
• O diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo ou 
relacionado atribuídos a outras condições é usado 
quando os sintomas obsessivo-compulsivos se 
desenvolvem no contexto de uma condição médica 
identificável; 
 
• PANDA: Sintomas semelhantes a TOC foram relatados em 
crianças após infecção estreptocócica de grupo Abeta-
hemolítico, tendo sido chamados de transtornos pediátricos 
neuropsiquiátricos autoimunes associados a estreptococo 
(PANDAS). Acredita-se que sejam o resultado de um 
processo autoimune que leva a inflamação dos gânglios da 
base que perturba o funcionamento do eixo córtico-
estriatal-talâmico. 
 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO OU TRANSTORNO 
RELACIONADO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA: 
• Caracterizado pelo surgimento de sintomas obsessivo- 
compulsivos ou relacionados como resultado de uma 
substância, entre as quais drogas, medicamentos e 
álcool. Os sintomas apresentam-se ou durante o uso da 
substância ou no período de um mês após uso, 
intoxicação ou abstinência. 
 
OUTRO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO OU 
TRANSTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO: 
• Categoria reservada a pacientes que apresentam 
sintomas característicos do transtorno obsessivo-
compulsivo ou transtorno relacionado, mas que não se 
encaixam em todos os critérios de nenhum transtorno 
obsessivo-compulsivo específico ou relacionado; 
 
• Esse diagnóstico é adequado em três situações: 
1. Uma apresentação atípica; 
2. Outra síndrome não listada no DSM-5; 
3. As informações apresentadas são insuficientes 
para fazer um diagnóstico completo de transtorno 
obsessivo-compulsivo ou relacionado. 
 
• Síndrome de referência olfativa: caracterizada por uma 
falsa crença do indivíduo de que tem um odor corporal 
ruim que não é percebido pelos outros. A preocupação 
leva a comportamentos repetitivos, tais como lavar o 
corpo ou trocar de roupa. Ele pode ter insight bom, 
razoável, pobre ou ausente no comportamento. A 
síndrome é predominante entre homens solteiros. A 
idade média de início é 25 anos. 
 
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• Caracterizado pela preocupação com um defeito 
imaginado na aparência que causa sofrimento 
clinicamente significativo e prejuízo em importantes 
áreas do funcionamento. Se uma pequena anomaliafísica estiver de fato presente, a preocupação da 
pessoa com ela é excessiva e incômoda. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Acomete 2,4% da população; 
 
• A idade mais comum de início é entre os 15 e 30 anos; → 
Adolescência; 2/3 antes dos 18 anos. (Aula) 
 
• Mulheres costumam ser mais afetadas que os homens 
(comórbido com a TA); 
 
• Os indivíduos afetados tendem a ser solteiros; 
 
• Coexiste comumente com outros transtornos mentais. 
✓ Mais de 90% apresentam algum episódio de TDM ao 
longo da vida; → Altas taxas de TDM comórbido e 
de suicídio 
✓ Transtorno de ansiedade: aproximadamente 70%; 
✓ Transtorno psicótico: cerca de 30%. 
 
CARACTERÍSTICAS: 
• Negligência e abuso infantil; 
• Parentes de 1° grau; 
• A alta comorbidade com transtornos depressivos, uma 
história familiar maior do que a esperada de 
transtornos do humor e TOC e a responsividade 
relatada da condição a drogas específicas de 
serotonérgicas indicam que, pelo menos em alguns 
pacientes, a fisiopatologia do transtorno pode envolver a 
serotonina e estar relacionada a outros transtornos 
mentais; 
• Em modelos psicodinâmicos, esse transtorno é visto como o 
reflexo do deslocamento de um conflito sexual ou emocional 
a uma parte do corpo relacionada. Tal associação ocorre 
por meio dos mecanismos de defesa de repressão, 
dissociação, distorção, simbolização e projeção; 
• Grande procura por dermatologistas e cirurgiões 
plásticos. 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Preocupação com um defeito percebido na aparência ou 
ênfase excessiva em um pequeno defeito; 
 
• Em algum momento do curso do transtorno, o indivíduo 
realizará comportamentos compulsivos (i.e., olhar-se no 
espelho, arrumar-se em excesso) ou atos mentais 
(p.ex., comparar sua aparência à dos outros); 
 
• A preocupação causa sofrimento emocional significativo 
aos pacientes ou grande prejuízo em seu funcionamento 
em áreas importantes; → Pode ser muito incapacitante, 
inclusive levando o indivíduo a ficar confiado a sua casa. 
 
• Pode ser com dismorfia muscular; 
 
• Com insight bom a ausente. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
• As preocupações mais comuns envolvem defeitos 
faciais, em especial os relacionados a partes 
específicas (p. ex., o nariz). Às vezes, a preocupação é 
vaga e difícil de compreender; 
 
• Uma variante proposta do transtorno dismórfico entre 
homens é o desejo de “aumentar” e desenvolver grande 
massa muscular, o que pode interferir na vida cotidiana, 
na manutenção do emprego ou na saúde; 
 
• Sintomas associados comuns incluem ideias delirantes ou 
delírios de referência (em geral sobre as pessoas 
percebendo o tal defeito corporal), olhar-se no espelho 
constantemente ou evitar superfícies reflexivas e 
tentativas de esconder a deformidade presumida (com 
maquiagem ou roupas); 
 
• Os efeitos na vida da pessoa podem ser significativos; quase 
todos os pacientes afetados evitam exposição social e 
ocupacional. Até um terço dos pacientes pode se manter 
em casa por medo de ser ridicularizado pelas supostas 
deformidades, e aproximadamente um quinto deles tenta 
o suicídio; 
 
• Diagnósticos comórbidos de transtornos depressivos e 
de ansiedade são comuns, os pacientes também podem 
apresentar traços de TOC, transtorno esquizoide e 
transtorno da personalidade narcisista. 
Transtorno Dismórfico Corporal 
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CURSO E PROGNÓSTICO: 
• O transtorno dismórfico corporal normalmente começa 
durante a adolescência, apesar de poder começar mais 
tarde, após uma insatisfação prolongada com o corpo; 
 
• O início pode ser gradual ou súbito; 
 
• O transtorno em geral tem um curso longo e ondulante, 
com poucos intervalos sem sintomas. A parte do corpo 
em que a preocupação se foca pode permanecer a 
mesma ou mudar ao longo do tempo. 
TRATAMENTO: 
• ISRS ou Clomipramina em altas doses e por muito 
tempo; 
• Podem ser feitas associações; 
• Psicoterapia. 
 
• Acumulação compulsiva é um fenômeno comum e 
frequentemente debilitante associado com prejuízo em 
funções como alimentar-se, dormir e se arrumar; 
 
• A acumulação pode resultar em problemas de saúde e de 
higiene, em particular quando o acúmulo de animais está 
envolvido, e pode levar à morte, por incêndio ou queda; 
 
• O transtorno é caracterizado pela aquisição sem descarte 
de coisas que são consideradas de pouco valor, 
resultando no amontoamento excessivo dos espaços de 
moradia; 
 
• Ela costuma ser motivada por um medo obsessivo de 
perder 
itens importantes que a pessoa acredita poderem vir a 
ser úteis em algum momento futuro, por crenças 
distorcidas sobre a importância de posses e por um 
apego emocional extremo a elas; 
 
• É caracterizado por: 
1. Aquisição e não descarte de uma grande 
quantidade de posses consideradas inúteis ou de 
pouco valor; 
2. Áreas habitadas amontoadas de coisas, impedindo 
atividades normais; 
3. Sofrimento significativo e prejuízo no 
funcionamento devido à acumulação. 
 
• É crônico e caracterizado por puxar o cabelo 
repetitivamente, levando a perdas de cabelo variadas 
que podem ser visíveis aos outros; 
 
• Ele é semelhante ao transtorno obsessivo-compulsivo e 
ao transtorno do controle de impulsos, porque há 
aumento da tensão antes de puxar o cabelo e alívio da 
tensão ou gratificação após tê-lo puxado. 
 
• É caracterizado pelo comportamento compulsivo e 
repetitivo de beliscar a pele. Ele pode causar danos 
graves à pele e resultar na necessidade de vários 
tratamentos dermatológicos; 
 
• Os critérios diagnósticos do DSM-5 para o transtorno de 
escoriação requerem arranhões recorrentes, que 
resultam em lesões de pele e tentativas repetidas de 
reduzir ou parar com os arranhões. Estes devem 
causar níveis significativos de sofrimento ou prejuízo 
funcional. O comportamento de beliscar a pele não pode 
ser atribuído a outra condição médica ou mental e não 
pode ser o resultado de um transtorno por uso de 
substâncias (p. ex., uso de cocaína ou de 
metanfetaminas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Transtorno de Acumulação 
Tricotilomania (Transtorno de arrancar o cabelo) 
Transtorno de Escoriação (skin-picking) 
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Saúde Mental 2