TRANSTORNO OBSCESSIVO COMPULSIVO - RESUMO

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– PSIQUIATRIA 
 
TRANSTORNO OBSCESSIVO COMPULSIVO 
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é representado 
por um grupo diverso de sintomas que incluem 
pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e 
compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes 
causam sofrimento grave à pessoa. Elas consomem tempo 
e interferem significativamente em sua rotina normal, em 
seu funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou 
nos relacionamentos. Um indivíduo com TOC pode ter uma 
obsessão, uma compulsão ou ambos. 
 
Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia 
ou uma sensação recorrentes ou intrusivos, são ideias que 
invadem o pensamento da pessoa de forma repetida e 
contra a sua vontade. Estes trazem muita ansiedade e a 
realização dos atos compulsivos a diminui. Diferentemente 
de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão 
é um comportamento. De forma específica, uma compulsão 
é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, 
como contar, verificar ou evitar. São comportamentos 
repetitivos ou atos mentais estereotipados, que têm como 
objetivo aliviar os pensamentos obsessivos (Os exemplos 
incluem lavar as mãos várias vezes ou fazer verificações 
ritualísticas). Um indivíduo com TOC percebe a 
irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a 
compulsão são egodistônicas (comportamentos 
indesejados). 
Apesar de poder ser realizado em uma tentativa de reduzir 
a ansiedade associada com a obsessão, o ato compulsivo 
nem sempre tem sucesso nisso. A conclusão do ato 
compulsivo pode não afetar a ansiedade e até aumentar sua 
intensidade. A ansiedade também é aumentada quando 
uma pessoa resiste em executar uma compulsão. Diversas 
condições de TOC são descritas nesta seção e nas que 
seguem. 
DSM – 5 
A inclusão de um capítulo sobre os transtornos obsessivo-
compulsivos e transtornos relacionados no DSM-5 reflete as 
crescentes evidências da relação desses transtornos entre si 
em termos de uma gama de validadores diagnósticos, bem 
como a utilidade clínica de agrupá-los em um mesmo 
capítulo. Os clínicos são encorajados a avaliar essas 
condições em indivíduos que se apresentam com uma delas 
e a terem conhecimento das sobreposições existentes entre 
elas. Ao mesmo tempo, há diferenças importantes nos 
validadores diagnósticos e nas abordagens de tratamento 
entre esses transtornos. Além do mais, existem relações 
íntimas entre os transtornos de ansiedade e alguns dos 
transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos 
relacionados (p. ex., TOC), o que se reflete na sequência dos 
capítulos do DSM-5, com os transtornos obsessivo-
compulsivos e transtornos relacionados vindo logo após os 
transtornos de ansiedade. 
Os transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos 
relacionados diferem das preocupações e rituais típicos das 
diferentes fases de desenvolvimento por serem excessivos e 
persistirem além dos períodos apropriados ao nível de 
desenvolvimento. A distinção entre a presença de sintomas 
subclínicos e um transtorno clínico requer a avaliação de 
inúmeros fatores, incluindo o nível de sofrimento do 
indivíduo e o prejuízo no funcionamento. 
O capítulo inicia com o TOC segue abordando o transtorno 
dismórfico corporal e o transtorno de acumulação, que são 
caracterizados por sintomas cognitivos, como a percepção 
de defeitos ou falhas na aparência física ou a percepção da 
necessidade de guardar os pertences, respectivamente. Em 
seguida, o capítulo inclui a tricotilomania (transtorno de 
arrancar o cabelo) e o transtorno de escoriação (skin-
picking), que são caracterizados por comportamentos 
repetitivos recorrentes focados no corpo. Finalmente, 
abrange o transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno 
relacionado induzido por substância/medicamento, o 
transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado 
devido a outra condição médica, outro transtorno obsessivo-
compulsivo e transtorno relacionado especificado e 
transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado 
não especificado. 
EPIDEMIOLOGIA 
 
▪ A prevalência de TOC na população geral, durante o 
período de vida, está estimada em 2 a 3%. As taxas de 
TOC são bastante consistentes e alguns pesquisadores 
avaliaram que o transtorno é encontrado em até 10% 
dos pacientes ambulatoriais de clínicas psiquiátricas. 
▪ Esses números fazem do TOC o quarto diagnóstico 
psiquiátrico mais comum depois da fobia, de 
transtornos relacionados a substâncias e do transtorno 
depressivo maior. 
▪ Entre adultos, homens e mulheres são igualmente 
afetados, mas, entre adolescentes, os meninos 
costumam ser mais afetados do que as garotas. 
▪ A idade média de início é por volta dos 20 anos, apesar 
de os homens apresentarem uma idade um pouco 
menor de início (média de 19 anos, aproximadamente) 
do que as mulheres (média de 22 anos, 
aproximadamente). 
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▪ Em geral, os sintomas de cerca de dois terços das 
pessoas afetadas têm início antes dos 25 anos, e os 
sintomas de menos de 15% têm início após os 35 anos. 
▪ O início do transtorno pode ocorrer na adolescência e 
na infância, em alguns casos até aos 2 anos de idade. 
▪ Pessoas solteiras costumam ser mais afetadas por TOC 
do que as casadas, apesar de esse achado 
provavelmente refletir a dificuldade de pessoas com o 
transtorno de manter um relacionamento. 
▪ O TOC ocorre com menor frequência entre negros do 
que entre brancos, mas é possível que o acesso à 
assistência médica, e não diferenças de prevalência, 
explique essa variação. 
COMORBIDADES 
▪ Pessoas com TOC são comumente afetadas por outros 
transtornos clínicos. A prevalência vitalícia de 
transtorno depressivo maior em pessoas com TOC é de 
cerca de 67%, e, de fobia social, de 25%. 
▪ Outros diagnósticos psiquiátricos comórbidos comuns 
em pacientes com TOC incluem transtornos por uso de 
álcool, transtorno de ansiedade generalizada, fobia 
específica, transtorno de pânico, transtornos 
alimentares e da personalidade. 
▪ O TOC exibe uma semelhança superficial com o 
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que 
é associado com uma preocupação obsessiva por 
detalhes, perfeccionismo e outros traços semelhantes 
de personalidade. 
▪ A incidência de transtorno de Tourette em pacientes 
com TOC é de 5 a 7%, e de 20 a 30% dos pacientes com 
TOC têm história de tiques. 
ETIOLOGIA 
FATORES BIOLÓGICOS 
▪ Neurotransmissores (sistema serotonérgico): Os 
muitos ensaios clínicos que foram conduzidos 
sustentam a hipótese de que a desregulação da 
serotonina está envolvida na formação do sintoma de 
obsessões e compulsões no transtorno. Os dados 
mostram que fármacos serotonérgicos são mais 
eficazes no tratamento do TOC do que fármacos que 
afetam outros sistemas neurotransmissores, mas ainda 
não está claro se a serotonina está envolvida no TOC. 
Estudos clínicos avaliaram concentrações de líquido 
cerebrospinal (LCS) de metabólitos da serotonina (p. ex., 
ácido 5-hidróxi-idolacético [5-HIAA]) e afinidades e 
diversos locais de adesão plaquetária de imipramina 
tritiada, que se liga aos locais de recaptação da 
serotonina, e relataram diversos achados dessas 
medidas em pacientes com TOC. Em um estudo focado 
no sistema serotonérgico, a concentração de 5-HIAA no 
LCS diminuiu após tratamento com clomipramina. 
▪ Sistema Noradrenérgico: Atualmente, há menos 
evidências para a disfunção do sistema noradrenérgico 
no TOC. Relatos informais demonstram melhoras em 
sintomas de TOC com o uso de clonidina oral (Catapres), 
um fármaco que reduz a quantidade de norepinefrina 
liberada dos terminais nervosos pré-sinápticos. 
▪ Neuroimunologia: Existe algum interesse em uma 
ligação positiva entre infecção estreptocócica e TOC. 
Infecção estreptocócica de grupo A!-hemolítico pode 
causar febre reumática, e aproximadamente 10 a 30% 
dos pacientes desenvolvem coreia de Sydenham e 
exibem sintomas obsessivo-compulsivos. 
 
▪ Estudos de tomografia cerebral: A neuroimagem em 
pacientes com TOC produziu dados convergentes 
implicando funções alteradasno circuito neural entre 
o córtex orbitofrontal, o caudado e o tálamo. Vários 
estudos funcionais de tomografia cerebral – por 
exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET) – 
demonstraram atividade aumentada (p. ex., 
metabolismo e fluxo sanguíneo) nos lobos frontais, nos 
gânglios da base (especialmente o caudado) e no 
cíngulo de pacientes com TOC. O envolvimento dessas 
áreas na patologia do TOC aparece mais associado com 
rotas corticostriatais do que com as rotas da amígdala, 
que são o foco atual de muitas pesquisas sobre 
transtorno de ansiedade. Relata-se que tratamentos 
farmacológicos e comportamentais podem reverter 
essas anormalidades. Dados de estudos de tomografia 
cerebral funcional são congruentes com os dados de 
estudos de tomografia cerebral estrutural. Os estudos 
de tomografia computadorizada (TC), assim como os de 
ressonância magnética (RM), encontraram caudados 
bilateralmente menores em pacientes com TOC. Tanto 
os resultados dos estudos de tomografia cerebral 
funcional quanto os dos de tomografia cerebral 
estrutural também são compatíveis com a observação 
de que os procedimentos neurológicos que envolvem o 
cíngulo, às vezes, são tratamentos efetivos para o TOC. 
Um estudo de RM recente relatou aumento no tempo 
de relaxamento de T1 no córtex frontal, um achado 
congruente com a localização de anormalidades 
descobertas em estudos de PET. 
▪ Genética: Dados genéticos disponíveis sobre o TOC 
sustentam a hipótese de que o transtorno tem um 
componente genético significativo. Familiares de 
probandos com TOC consistentemente têm uma 
probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar 
características de TOC do que famílias de probandos-
controle. Os dados, contudo, ainda não distinguem os 
fatores herdáveis da influência de efeitos culturais e 
comportamentais na transmissão do transtorno. 
Estudos de concordância para o transtorno com gêmeos 
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encontraram índices de concordância bem mais altos 
para os monozigóticos do que para dizigóticos. Alguns 
estudos também demonstram índices aumenta dos 
para diversas condições entre familiares de probandos 
de TOC, entre os quais transtorno de ansiedade 
generalizada, transtornos de tique, transtorno 
dismórfico corporal, hipocondríase, transtornos 
alimentares e hábitos como roer unhas. 
FATORES COMPORTAMENTAIS 
De acordo com teóricos da aprendizagem, as obsessões são 
estímulos condicionados. Um estímulo relativamente 
neutro se torna associado com medo ou ansiedade por meio 
de um processo de condicionamento replicante ao ser 
associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam 
ansiedade. Assim, objetos e pensamentos que antes eram 
neutros se tornam estímulos condicionados capazes de 
provocar ansiedade e desconforto. 
Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. 
Quando descobre que determinada ação reduz a ansiedade 
associada a um pensamento obsessivo, uma pessoa 
desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma de 
compulsões ou comportamentos ritualísticos, para 
controlar a ansiedade. Gradualmente, devido a sua eficácia 
na redução de um ímpeto secundário doloroso (ansiedade), 
as estratégias de evitação se fixam como padrões 
aprendidos de comportamentos compulsivos. A teoria da 
aprendizagem oferece conceitos úteis para a explicação de 
certos aspectos dos fenômenos obsessivo-compulsivos, 
como, por exemplo, a capacidade de ideias produzirem 
ansiedade (mesmo não sendo, elas mesmas, assustadoras) e 
o estabelecimento de padrões compulsivos de 
comportamento. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
▪ Fatores de personalidade: O TOC difere do transtorno 
da personalidade obsessivo-compulsiva, que está 
associado com uma preocupação obsessiva com 
detalhes, perfeccionismo e outros traços semelhantes. 
A maioria das pessoas com TOC não tem sintomas 
compulsivos pré-mórbidos, e tais traços de 
personalidade não são nem necessários, nem 
suficientes para o desenvolvimento de TOC. Somente 
cerca de 15 a 35% dos pacientes com TOC têm traços 
obsessivos pré-mórbidos. 
 
▪ Fatores psicodinâmicos: As ideias psicodinâmicas 
podem ser muito úteis para compreender problemas de 
adesão ao tratamento, dificuldades interpessoais e 
problemas de personalidade que acompanham o 
transtorno do Eixo I. Muitos pacientes com TOC podem 
se recusar a cooperar com tratamentos efetivos, como 
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) 
e terapia comportamental. Apesar de os sintomas do 
TOC poderem ser biologicamente motivados, 
significados psicodinâmicos podem estar associados a 
eles. Os pacientes podem se sentir motivados a manter 
a sintomatologia em razão dos ganhos secundários. Por 
exemplo, um paciente cuja mãe fique em casa para 
cuidar dele pode desejar de forma inconsciente 
permanecer com esses sintomas de TOC porque eles 
mantêm a atenção de sua mãe. 
Outra contribuição do pensamento psicodinâmico é o 
reconhecimento dos precipitadores que iniciam ou 
exacerbam os sintomas. Frequentemente, as 
dificuldades interpessoais aumentam a ansiedade do 
paciente e, assim, acabam por também aumentar sua 
sintomatologia. Pesquisas sugerem que o TOC possa ser 
precipitado por diversos estressores ambientais, 
sobretudo aqueles que envolvem gravidez, nascimento 
ou o cuidado de crianças. Compreender os estressores 
pode ajudar o médico em um plano de tratamento geral 
que reduza os próprios eventos estressores ou seu 
significado para o paciente. 
 
FATORES PSICANALÍTICOS 
Na teoria psicanalítica clássica, o TOC foi cunhado como 
neurose obsessivo-compulsiva, sendo considerado uma 
regressão da fase edipiana à fase psicossexual anal do 
desenvolvimento. Quando se sentem ameaçados com 
ansiedade pela retaliação a impulsos inconscientes ou pela 
perda do amor de um objeto significativo, pacientes com 
TOC retraem-se da posição edipiana e regridem a um estágio 
emocional intensamente ambivalente associado à fase anal. 
A ambivalência é conectada ao desdobramento da fusão 
fluida entre os impulsos sexuais e agressivos característicos 
da fase edipiana. A coexistência de amor e ódio pela mesma 
pessoa deixa o indivíduo paralisado com dúvida e indecisão. 
Uma das características marcantes dos indivíduos com TOC 
é o grau em que se preocupam com agressividade ou 
limpeza, seja abertamente no conteúdo de seus sintomas 
seja nas associações que jazem por trás deles. A psicogênese 
do TOC, portanto, pode estar em distúrbios do crescimento 
normal e do desenvolvimento relacionado à fase anal-
sádica. 
▪ Ambivalência: A ambivalência é uma característica 
importante das crianças sadias durante a fase anal-
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sádica do desenvolvimento; elas sentem tanto amor 
quanto ódio mortal pelo mesmo objeto, às vezes de 
forma simultânea. Indivíduos com TOC costumam sentir 
conscientemente amor e ódio em relação a um objeto. 
Esse conflito de emoções opostas é evidente nos 
padrões comportamentais dos pacientes e nas dúvidas 
paralisantes diante de escolhas. 
▪ Pensamento mágico: No pensamento mágico, a 
regressão revela modos iniciantes de pensamento, em 
vez de impulsos; ou seja, funções do ego, assim como do 
id, são afetadas pela regressão. Inerente ao 
pensamento mágico é a onipotência do pensamento. As 
pessoas acreditam que, simplesmente por pensarem 
algo sobre um evento no mundo exterior, podem fazer 
o evento ocorrer sem ações físicas intermediárias. Esse 
sentimento lhes dá medo de ter um pensamento 
agressivo. 
QUADRO CLÍNICO 
OBSESSÃO E COMPULSÃO 
Classicamente coexistem sintomas obsessivos simultâneos 
às compulsões. Os sintomas obsessivos são pensamentos, 
impulsos ou imagens recorrentes, estereotipadas e de difícil 
resistência, que são experimentados como intrusivos e 
inadequados, levando à intensa ansiedade. As compulsões 
configuram comportamentos ou atos mentais repetitivos, 
que o indivíduo se sente compelido a executar como 
resposta a um pensamento obsessivo, ou tentativa de 
reduzir a angústia. Tanto as obsessões quanto as compulsões 
são vivenciadas como algoestranho à sua personalidade, ou 
seja, são reconhecidas como absurdas ou irracionais e, 
muitas vezes, os pacientes tentam resistir a estes sintomas 
sem sucesso. 
Podem existir diversos tipos de obsessões e compulsões. O 
sintoma mais comum é a obsessão de contaminação, 
seguido pela compulsão de lavagem ou esquiva compulsiva 
de objetos supostamente contaminados. Pacientes com 
estes sintomas podem chegar a produzir lesões 
dermatológicas nas mãos pelas repetidas lavagens. O 
segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, 
seguida por rituais de verificação, por exemplo, retornar 
diversas vezes para casa para verificar se a porta estava 
fechada. O terceiro padrão mais comum é o de pensamentos 
intrusivos sem compulsões. Essas obsessões, geralmente, 
consistem em pensamentos repetidos de algum ato sexual 
ou agressivo repreensível aos olhos do paciente. O quarto 
padrão mais comum é a necessidade de simetria ou 
precisão, seguida por compulsão de lentidão. Os pacientes 
podem, por exemplo, levar horas para fazer uma refeição ou 
barbear-se. Preocupações com ordem ou números de sorte 
ou azar também podem ser observadas. 
ANSIEDADE 
Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a 
manifestação central, e a característica-chave de uma 
compulsão é que ela reduz a ansiedade associada com a 
obsessão. A obsessão ou a compulsão são estranhas ao ego; 
ou seja, são sentidas como algo fora da experiência pessoal 
do indivíduo como ser psicológico. Não importa o quão 
vívida ou persuasiva seja a obsessão ou a compulsão, a 
pessoa normalmente a reconhece como algo absurdo e 
irracional. A pessoa que sofre das obsessões e compulsões, 
em geral, sente um forte desejo de resistir a elas. Ainda 
assim, quase metade de todos os pacientes oferece pouca 
resistência às compulsões, apesar de cerca de 80% 
acreditarem que elas sejam irracionais. Às vezes, os 
pacientes supervalorizam as obsessões e as compulsões; por 
exemplo, podem insistir que limpeza compulsiva é 
moralmente correta, mesmo que tenham perdido seus 
empregos devido ao tempo em que passam se limpando. 
PADRÕES DE SINTOMAS 
A apresentação das obsessões e das compulsões é 
heterogênea em adultos e em crianças e adolescentes. Os 
sintomas individuais de um paciente podem se sobrepor e 
mudar com o tempo, mas o TOC tem quatro padrões 
principais de sintomas. 
CONTAMINAÇÃO 
O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, 
seguida de lavagem ou acompanhada de evitação 
compulsiva do objeto que se presume contaminado. O 
objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., fezes, 
urina, pó ou germes). Os pacientes podem literalmente 
arrancar a pele das mãos se lavando demais ou não 
conseguir sair de casa por medo dos germes. Apesar de a 
ansiedade ser a resposta emocional mais comum ao objeto 
temido, vergonha e nojo obsessivos também são frequentes. 
Indivíduos com obsessão por contaminação costumam 
acreditar que ela se espalha de objeto para objeto ou de 
pessoa para pessoa com mínimo contato. 
DÚVIDA PATOLÓGICA 
O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, 
seguida de uma compulsão por ficar verificando. A obsessão 
costuma implicar algum perigo de violência (p. ex., esquecer 
de desligar o fogão ou de trancar uma porta). A verificação 
pode envolver múltiplas viagens de volta para casa para 
verificar o fogão, por exemplo. Esses indivíduos têm dúvidas 
obsessivas sobre si mesmos e sempre se sentem culpados 
achando que esqueceram ou cometeram algo. 
 
 
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PENSAMENTOS INTRUSIVOS 
No terceiro padrão mais comum, há pensamentos 
obsessivos intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões 
costumam ser pensamentos repetitivos de um ato agressivo 
ou sexual repreensível para o paciente. Os pacientes 
obcecados com pensamentos de atos sexuais ou agressivos 
podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre. As 
ideias suicidas também podem ser obsessivas, mas uma 
avaliação cuidadosa sobre os riscos de suicídio deve sempre 
ser feita. 
SIMETRIA 
O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria 
ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. 
Os pacientes podem literalmente levar horas para terminar 
uma refeição ou fazer a barba. 
 
OUTROS PADRÕES DE SINTOMAS 
Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são comuns em 
pacientes com TOC. Puxar o cabelo e roer as unhas de 
maneira compulsiva são padrões comportamentais 
relacionados ao TOC. A masturbação também pode ser 
compulsiva. 
DIAGNÓSTICO 
Como parte dos critérios diagnósticos do TOC, o DSM-5 
permite aos médicos que indiquem se o TOC do paciente é 
caracterizado por insight bom ou razoável, insight pobre ou 
insight ausente. Pacientes com insight bom ou razoável 
reconhecem que suas ideias do TOC definitiva ou 
provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser 
verdadeiras. Os com insight pobre acreditam que suas ideias 
do TOC são provavelmente verdadeiras, e aqueles com 
insight ausente estão convencidos de que suas ideias são 
verdadeiras. 
 
Indivíduos com TOC com frequência levam suas reclamações 
ao médico, em vez de ao psiquiatra. A maioria das pessoas 
com esse transtorno tem tanto obsessões quanto 
compulsões (até 75%, em alguns levantamentos). Alguns 
pesquisadores e clínicos acreditam que o número pode ficar 
muito mais perto dos 100% se os pacientes forem 
cuidadosamente avaliados para a presença de compulsões 
mentais além das comportamentais. Por exemplo, uma 
obsessão sobre ferir uma criança pode ser seguida de uma 
compulsão mental para repetir uma prece específica 
determinado número de vezes. Outros pesquisadores e 
clínicos, contudo, creem que alguns pacientes de fato têm 
apenas pensamentos obsessivos, sem compulsões. Tais 
pacientes provavelmente terão pensamentos repetitivos de 
um ato sexual ou agressivo que lhes seja repreensível. Para 
esclarecer, é melhor conceituar as obsessões como 
pensamentos, e as compulsões, como comportamentos. 
Dessa forma, segundo a DSM 5, os principais critérios são: 
 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
Em exames do estado mental, indivíduos com TOC podem 
exibir sintomas de transtornos depressivos. Tais sintomas 
estão presentes em cerca de 50% dos pacientes. Alguns com 
TOC têm traços de caráter que sugerem transtorno da 
personalidade obsessivo-compulsiva (p. ex., necessidade 
excessiva de precisão e arrumação), mas não são a maioria. 
Indivíduos com TOC, especialmente os homens, têm maior 
índice de celibato. Os casados têm maior incidência de 
desacordo matrimonial do que a norma. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
CONDIÇÕES MÉDICAS 
Diversas condições médicas primárias podem produzir 
síndromes muito semelhantes ao TOC. O conceito do TOC 
como transtorno dos gânglios da base é derivado da 
semelhança fenomenológica entre TOC idiopático e 
transtornos semelhantes ao TOC que se associam a doenças 
do gânglio da base, tais como coreia de Sydenham e doença 
de Huntington. Sinais neurológicos dessa patologia dos 
gânglios da base devem ser avaliados ao se considerar o 
diagnóstico de TOC em pacientes que se apresentarem para 
tratamento psiquiátrico. Deve-se notar, também, que o TOC 
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se desenvolve frequentemente antes dos 30 anos, e TOC 
com novo início em indivíduos mais velhos deve levantar 
perguntas quanto às possíveis contribuições neurológicas 
para o transtorno. 
TRANSTORNO DE TOURETTE 
O TOC apresenta forte relação com o transtorno de Tourette, 
visto que as duas condições com frequência coocorrem, 
ambas em indivíduos ao longo do tempo e nas famílias. 
Cerca de 90% das pessoas com transtorno de Tourette 
apresentam sintomas compulsivos, e até dois terços 
enquadram-se nos critérios diagnósticos para TOC. 
Em sua forma clássica, o transtorno de Tourette está 
associado com um padrão de tiques vocais e motores 
recorrentes que apresentam apenas uma leve semelhança 
com o TOC. Entretanto, os ímpetos premonitórios que 
precedem os tiques costumam se assemelhar enormemente 
às obsessões, e muitos dos tiques motores mais complicadossão muito parecidos com as compulsões. 
OUTROS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS 
O comportamento obsessivo-compulsivo é visto em diversos 
outros transtornos psiquiátricos; o médico deve sempre 
excluir essas condições ao diagnosticar TOC. Este exibe 
semelhança superficial com o transtorno da personalidade 
obsessivo-compulsiva, que está relacionado com uma 
preocupação obsessiva com detalhes, perfeccionismo e 
outros traços de personalidade semelhantes. As condições 
são facilmente diferenciadas, visto que o TOC está associado 
com uma verdadeira síndrome de obsessão e de 
compulsões. 
Os sintomas psicóticos costumam levar a pensamentos 
obsessivos e comportamentos compulsivos que podem ser 
difíceis de diferenciar do TOC com insight pobre, no qual a 
obsessão se aproxima da psicose. As chaves para diferenciar 
o TOC da psicose são: pacientes com TOC quase sempre 
podem reconhecer a natureza insensata de seus sintomas, 
e doenças psicóticas são, em geral, associadas com diversos 
outros atributos que não são característicos do TOC. De 
modo semelhante, o TOC pode ser difícil de diferenciar da 
depressão, porque os dois transtornos costumam ocorrer 
comorbidamente, e a depressão maior costuma estar 
associada com pensamentos obsessivos que, às vezes, 
beiram a verdadeiras obsessões, como as que caracterizam 
o TOC. As duas condições são mais fáceis de diferenciar por 
seus cursos. Os sintomas obsessivos associados com 
depressão só são encontrados na presença de um episódio 
depressivo, enquanto o TOC verdadeiro persiste apesar da 
remissão da depressão. 
TRATAMENTO 
Havendo cada vez mais evidências de que o TOC é, em 
grande parte, determinado por fatores biológicos, a teoria 
psicanalítica clássica tem perdido espaço. Além do mais, 
como os sintomas do TOC parecem ser altamente refratários 
a psicoterapia e psicanálise psicodinâmicas, os tratamentos 
farmacológicos e comportamentais se tornaram comuns. 
Entretanto, os fatores psicodinâmicos podem ser de 
benefício considerável na compreensão do que precipita as 
exacerbações do transtorno e na abordagem de formas 
diversas de resistência ao tratamento, tais como a não 
adesão à medicação. 
Muitos pacientes com TOC resistem com tenacidade aos 
esforços de tratamento. Eles podem se recusar a usar a 
medicação e resistir à realização das tarefas terapêuticas e 
de outras atividades prescritas por terapeutas 
comportamentais. Os sintomas obsessivo- -compulsivos em 
si, independentemente do embasamento biológico, podem 
ter importantes significados psicológicos que causam a 
relutância dos pacientes em abrir mão deles. A exploração 
psicodinâmica da resistência de um paciente ao tratamento 
pode melhorar a adesão 
Obs.: Estudos bem controlados verificaram que a farmacoterapia, 
a terapia comportamental, ou uma combinação de ambas, são 
efetivas na redução significativa dos sintomas dos indivíduos com 
TOC. A decisão sobre qual terapia usar se baseia no julgamento e 
na experiência médicos, além de na aceitação do paciente das 
várias modalidades. 
FARMACOTERAPIA 
A eficácia da farmacoterapia no TOC foi provada em muitos 
ensaios clínicos, sendo aumentada pela observação de que 
os estudos encontram uma resposta ao placebo de apenas 
5%. 
Os fármacos, alguns dos quais usados para tratar transtornos 
depressivos ou outros transtornos mentais, podem ser 
administrados em sua dosagem habitual. Os efeitos iniciais 
costumam ser vistos após 4 a 6 semanas de tratamento, 
apesar de 8 a 16 semanas normalmente serem necessárias 
para se obter o máximo benefício terapêutico. O tratamento 
com drogas antidepressivas ainda é controverso, e uma 
proporção significativa de pacientes com TOC que 
respondem a tratamento com antidepressivos parece ter 
recaída se a farmacoterapia for descontinuada. 
 
A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou 
clomipramina e depois passar a outras estratégias 
farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não 
forem efetivas. As drogas serotonérgicas aumentaram a 
porcentagem de pacientes com TOC que tendem a 
responder melhor ao tratamento em um índice de 50 a 70%. 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE 
SEROTONINA 
Cada ISRS disponível nos Estados Unidos – fluoxetina, 
fluvoxamina (Luvox), paroxetina, sertralina, citalopram – foi 
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aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para 
tratamento do TOC. Doses mais altas foram frequentemente 
necessárias para um efeito benéfico, como 80 mg de 
fluoxetina por dia. Embora os ISRSs possam causar 
perturbação do sono, náusea e diarreia, dores de cabeça, 
ansiedade e inquietação, esses efeitos adversos costumam 
ser transitórios, causando menos trabalho do que os efeitos 
adversos associados com as drogas tricíclicas, tais como 
clomipramina. Os melhores desfechos clínicos ocorrem 
quando os ISRSs são usados em combinação com terapia 
comportamental. 
CLOMIPRAMINA 
De todas as drogas tricíclicas e tetracíclicas, a clomipramina 
é a mais seletiva para recaptação de serotonina versus 
recaptação de norepinefrina, sendo excedida nisso apenas 
pelos ISRSs. A potência de recaptação de serotonina da 
clomipramina é excedida apenas pela sertralina e pela 
paroxetina. A clomipramina foi a primeira droga a ser 
aprovada pela FDA para o tratamento do TOC. Sua dosagem 
deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar 
efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão ortostática, e, 
como ocorre com as outras drogas tricíclicas, causa sedação 
e efeitos anticolinérgicos significativos, incluindo boca seca 
e constipação. Como acontece com os ISRSs, os melhores 
desfechos são resultado de uma combinação de 
farmacoterapia e terapia comportamental. 
OUTRAS DROGAS 
Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS não 
obtiver sucesso, muitos terapeutas aumentam a primeira 
droga com a adição de valproato, lítio ou carbamazepina. 
Outras drogas que podem ser experimentadas no 
tratamento para TOC são venlafaxina, pindolol e os 
inibidores de monoaminoxidase (IMAO), especialmente 
fenelzina. Outros agentes farmacológicos para o tratamento 
de pacientes não responsivos incluem buspirona, 5-
hidroxitriptamina (5-HT), L-triptofano e clonazepam. A 
adição de um antipsicótico atípico, como a risperidona, 
ajudou em alguns casos. 
TERAPIA COMPORTAMENTAL 
Apesar de poucas comparações terem sido feitas, a terapia 
comportamental é tão efetiva quanto as farmacoterapias no 
TOC, sendo que alguns dados indicam que os efeitos 
benéficos são mais duradouros com a terapia 
comportamental. Muitos clínicos, portanto, consideram essa 
terapia o tratamento de escolha para o TOC. Ela pode ser 
conduzida tanto em cenários ambulatoriais quanto de 
internação. As principais abordagens comportamentais no 
TOC são a exposição e a prevenção de resposta. 
Dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, 
terapia implosiva e condicionamento aversivo também 
foram usados em pacientes com TOC. Na terapia 
comportamental, os pacientes devem estar realmente 
comprometidos com sua melhora. 
 
PSICOTERAPIA 
Na ausência de estudos adequados de psicoterapia 
orientada por insight para TOC, é difícil fazer qualquer 
generalização válida sobre sua efetividade, apesar de haver 
relatos informais de sucessos. Analistas individuais 
observaram alterações marcantes e duradouras para melhor 
em pacientes com transtorno da personalidade obsessivo-
compulsiva, sobretudo quando conseguem aceitar os 
impulsos agressivos subjacentes a seus traços 
característicos. Da mesma forma, analistas e psiquiatras 
orientados dinamicamente verificaram melhoras 
sintomáticas consistentes em pacientes com TOC no curso 
da análise ou da psicoterapia de insight prolongado. 
 
A terapia de apoio, sem dúvida, tem seu lugar, 
especialmente para aqueles com TOC que, apesar de terem 
sintomas e graus variados de gravidade, são capazes de 
trabalhar e de fazer ajustes sociais. Com contato contínuo e 
regular com um profissional interessado, simpático e 
encorajador, os pacientespodem conseguir funcionar 
devido a esse auxílio, sem o qual seus sintomas os deixariam 
incapacitados. Algumas vezes, quando rituais obsessivos e a 
ansiedade alcançam intensidade intolerável, é necessário 
hospitalizá-los até que a proteção de uma instituição e a 
remoção de estressores ambientais diminuam os sintomas a 
um nível tolerável. 
Obs.: Os familiares com frequência entram em desespero devido 
ao comportamento do indivíduo. Quaisquer esforços 
psicoterapêuticos devem incluir atenção aos familiares, com o 
fornecimento de apoio emocional, tranquilização, explicação e 
conselhos sobre como lidar com o paciente e lhe dar respostas. 
OUTRAS TERAPIAS 
A terapia familiar costuma ser útil no apoio à família, 
ajudando a reduzir problemas matrimoniais devido ao 
transtorno e promovendo uma aliança no tratamento com 
os familiares pelo bem do paciente. A terapia em grupo é útil 
como sistema de apoio para alguns indivíduos. 
A ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) 
Para casos extremos, que resistem a tratamento e são 
cronicamente debilitantes, a eletroconvulsoterapia (ECT) e a 
psicocirurgia devem ser consideradas. A ECT deve ser 
testada antes da cirurgia. Um procedimento psicocirúrgico 
para TOC é a cingulotomia, que pode ter sucesso no 
tratamento de casos graves e sem resposta. Outros 
procedimentos cirúrgicos (p. ex., tractotomia subcaudal, 
 – PSIQUIATRIA 
 
também conhecida como capsulotomia) também foram 
úteis para esse propósito. 
ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (ECP) 
Técnicas cirúrgicas não ablativas envolvendo eletrodos em 
vários núcleos da base estão sendo investigadas para o 
tratamento de TOC e transtorno de Tourette. A ECP é 
realizada com técnicas estereotáticas orientadas por RM em 
que eletrodos são implantados no cérebro. Complicações 
nessa intervenção incluem infecção, hemorragia ou o 
desenvolvimento de convulsões, que são quase sempre 
controladas por tratamento com fenitoína. Alguns pacientes 
que não respondem a psicocirurgia apenas, nem a 
farmacoterapia ou terapia comportamental antes da 
operação, respondem a farmacoterapia ou terapia 
comportamental após a psicocirurgia. 
PROGNÓSTICO 
Mais de 50% dos indivíduos com TOC têm um início súbito 
dos sintomas. Esse início, para cerca de 50 a 70% deles, 
ocorre após um evento estressante, como uma gestação, um 
problema sexual ou a morte de um parente. Como muitas 
pessoas conseguem manter seus sintomas em segredo, 
costumam demorar de 5 a 10 anos até chegar à atenção 
psiquiátrica, apesar de o atraso provavelmente estar mais 
reduzido devido à maior consciência que se tem sobre o 
transtorno. O curso costuma ser longo e variável; alguns 
pacientes passam por um curso flutuante, e outros passam 
por um constante. 
Cerca de 20 a 30% dos pacientes apresentam grande 
melhora dos sintomas, e 40 a 50% têm melhora moderada. 
Os 20 a 40% restantes continuam doentes, ou seus sintomas 
pioram. 
Obs.: Em torno de um terço dos pacientes com TOC tem transtorno 
depressivo maior, e o suicídio é um risco para todos os que 
apresentam TOC. Um prognóstico pobre é indicado por ceder (em 
vez de resistir) às compulsões, início na infância, compulsões 
bizarras, necessidade de hospitalização, um transtorno depressivo 
maior coexistente, crenças delirantes, presença de ideias 
supervalorizadas (i.e., alguma aceitação das obsessões e das 
compulsões) e presença de um transtorno da personalidade 
(especialmente da personalidade esquizotípica). Um bom 
prognóstico é indicado por bom ajuste social e ocupacional, 
presença de um evento precipitante e pela natureza episódica 
desses sintomas. O conteúdo das obsessões não parece estar 
relacionado ao prognóstico. 
OUTROS TIPOS DE TOC 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO OU 
TRANSTORNO RELACIONADO DEVIDO A OUTRA 
CONDIÇÃO MÉDICA 
Muitas condições médicas podem ser o resultado de 
sintomas obsessivo-compulsivos (i.e., puxar o cabelo, 
arranhar a pele). O diagnóstico de transtorno obsessivo-
compulsivo ou relacionado atribuídos a outras condições é 
usado quando os sintomas obsessivo-compulsivos se 
desenvolvem no contexto de uma condição médica 
identificável. 
Sintomas semelhantes a TOC foram relatados em crianças 
após infecção estreptocócica de grupo A!-hemolítico, tendo 
sido chamados de transtornos pediátricos 
neuropsiquiátricos autoimunes associados a estreptococo 
(PANDAS). Acredita-se que sejam o resultado de um 
processo autoimune que leva a inflamação dos gânglios da 
base que perturba o funcionamento do eixo córtico-
estriatal-talâmico. 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO OU 
TRANSTORNO RELACIONADO INDUZIDO POR 
SUBSTÂNCIA 
O transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno 
relacionado induzido por substância é caracterizado pelo 
surgimento de sintomas obsessivo-compulsivos ou 
relacionados como resultado de uma substância, entre as 
quais drogas, medicamentos e álcool. Os sintomas 
apresentam-se ou durante o uso da substância ou no 
período de um mês após uso, intoxicação ou abstinência. Os 
sintomas não podem ser mais bem explicados por um 
transtorno obsessivo-compulsivo específico ou relacionado 
ou por outra condição médica. A perturbação não pode 
ocorrer exclusivamente durante o curso de delirium. 
 
OUTRO TRANSTORNO OBSESSIVOCOMPULSIVO OU 
TRANSTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO 
Essa categoria é reservada a pacientes que apresentam 
sintomas característicos do transtorno obsessivo-
compulsivo ou transtorno relacionado, mas que não se 
encaixam em todos os critérios de nenhum transtorno 
obsessivo-compulsivo específico ou relacionado. Esse 
diagnóstico é adequado em três situações: (1) uma 
apresentação atípica, (2) outra síndrome não listada no 
DSM-5 e (3) as informações apresentadas são insuficientes 
para fazer um diagnóstico completo de transtorno 
obsessivo-compulsivo ou relacionado. 
 
 
 
 
 – PSIQUIATRIA 
 
TRANSTORNOS RELACIONADOS 
TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL 
O transtorno dismórfico corporal é caracterizado pela 
preocupação com um defeito imaginado na aparência que 
causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo em 
importantes áreas do funcionamento. Se uma pequena 
anomalia física estiver de fato presente, a preocupação da 
pessoa com ela é excessiva e incômoda. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ O transtorno dismórfico corporal é uma condição pouco 
estudada, em parte porque os pacientes tendem mais a 
procurar dermatologistas, internistas ou cirurgiões 
plásticos do que psiquiatras para tratar essa condição. 
▪ Um estudo de um grupo de universitários verificou que 
mais de 50% tinham ao menos alguma preocupação 
com um aspecto em particular de sua aparência, e, em 
cerca de 25% dos alunos, a preocupação tinha ao menos 
um efeito significativo em seus sentimentos e 
funcionamento. 
▪ O DSM-5 relata uma prevalência de 2,4% nos Estados 
Unidos. 
▪ Dados disponíveis indicam que a idade mais comum de 
início é entre os 15 e 30 anos e que as mulheres 
costumam ser mais afetadas do que os homens. 
▪ Os indivíduos afetados também tendem a ser solteiros. 
▪ O transtorno dismórfico corporal coexiste comumente 
com outros transtornos mentais. Um estudo observou 
que mais de 90% dos pacientes com transtorno 
dismórfico corporal haviam tido algum episódio 
depressivo maior ao longo de sua vida; em torno de 70% 
haviam tido um transtorno de ansiedade; e cerca de 
30% haviam tido um transtorno psicótico. 
ETIOLOGIA 
A causa do transtorno dismórfico corporal é desconhecida. 
A alta comorbidade com transtornos depressivos, uma 
história familiar maior do que a esperada de transtornos do 
humor e TOC e a responsividade relatada da condição a 
drogas específicas de serotonérgicas indicam que, pelo 
menos em alguns pacientes, a fisiopatologia do transtorno 
pode envolver a serotonina e estar relacionada a outros 
transtornos mentais. Conceitos estereotipados de beleza 
enfatizados em certas famílias e na cultura podem afetar 
significativamente os indivíduos com transtorno dismórfico 
corporal. Em modelos psicodinâmicos, esse transtorno évisto como o reflexo do deslocamento de um conflito sexual 
ou emocional a uma parte do corpo relacionada. Tal 
associação ocorre por meio dos mecanismos de defesa de 
repressão, dissociação, distorção, simbolização e projeção. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As preocupações mais comuns envolvem defeitos faciais, 
em especial os relacionados a partes específicas (p. ex., o 
nariz). Às vezes, a preocupação é vaga e difícil de 
compreender, como uma preocupação extrema com um 
“queixo amassado”. Um estudo relatou que, em média, os 
pacientes tinham preocupações com quatro regiões do 
corpo durante o curso do transtorno. Outras partes de 
preocupação com o corpo eram cabelo, seios e genitália. 
Uma variante proposta do transtorno dismórfico entre 
homens é o desejo de “aumentar” e desenvolver grande 
massa muscular, o que pode interferir na vida cotidiana, na 
manutenção do emprego ou na saúde. Um estudo relatou 
que, em média, os pacientes tinham preocupações com 
quatro regiões do corpo durante o curso do transtorno. 
Outras partes de preocupação com o corpo eram cabelo, 
seios e genitália. Uma variante proposta do transtorno 
dismórfico entre homens é o desejo de “aumentar” e 
desenvolver grande massa muscular, o que pode interferir 
na vida cotidiana, na manutenção do emprego ou na saúde. 
 
A parte do corpo específica pode mudar durante o período 
em que o paciente é afetado pelo transtorno. Sintomas 
associados comuns incluem ideias delirantes ou delírios de 
referência (em geral sobre as pessoas percebendo o tal 
defeito corporal), olhar-se no espelho constantemente ou 
evitar superfícies reflexivas e tentativas de esconder a 
deformidade presumida (com maquiagem ou roupas). Os 
efeitos na vida da pessoa podem ser significativos; quase 
todos os pacientes afetados evitam exposição social e 
ocupacional. Até um terço dos pacientes pode se manter em 
casa por medo de ser ridicularizado pelas supostas 
deformidades, e aproximadamente um quinto deles tenta o 
suicídio. Como discutido, diagnósticos comórbidos de 
transtornos depressivos e de ansiedade são comuns, os 
pacientes também podem apresentar traços de TOC, 
transtorno esquizoide e transtorno da personalidade 
narcisista. 
DIAGNÓSTICO 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno 
dismórfico corporal estipulam preocupação com um defeito 
percebido na aparência ou ênfase excessiva em um 
pequeno defeito. Ele também estabelece que, em algum 
momento do curso do transtorno, o indivíduo realizará 
 – PSIQUIATRIA 
 
comportamentos compulsivos (i.e., olhar-se no espelho, 
arrumar-se em excesso) ou atos mentais (p. ex., comparar 
sua aparência à dos outros). A preocupação causa 
sofrimento emocional significativo aos pacientes ou grande 
prejuízo em seu funcionamento em áreas importantes. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico de transtorno dismórfico corporal não deve 
ser feito se a preocupação corporal excessiva for mais bem 
explicada por outro transtorno psiquiátrico. Preocupação 
corporal excessiva costuma ser restrita a preocupações com 
estar gordo, na anorexia nervosa; com o desconforto ou com 
a sensação de que há algo errado com características sexuais 
primárias ou secundárias, no transtorno da identidade de 
gênero; e com cognições congruentes de humor envolvendo 
aparência que ocorre exclusivamente durante um episódio 
depressivo maior. 
TRATAMENTO 
O tratamento de pacientes com transtorno dismórfico 
corporal com procedimentos cirúrgicos, dermatológicos, 
dentais e outros procedimentos médicos para tratar os 
supostos defeitos quase invariavelmente não dá resultado. 
Apesar de relatos de que drogas tricíclicas, inibidores de 
monoaminoxidase (IMAOs) e pimozida são úteis em alguns 
casos individuais, outros dados indicam que drogas 
específicas serotonérgicas – por exemplo, clomipramina e 
fluoxetina, reduzem (Prozac) – os sintomas em pelo menos 
50% dos casos. Qualquer paciente com um transtorno 
mental coexistente, tal como o depressivo ou o de 
ansiedade, deve ser tratado com a farmacoterapia e a 
psicoterapia adequadas. Não se sabe por quanto tempo o 
tratamento deve ser continuado após os sintomas do 
transtorno dismórfico corporal terem entrado em remissão. 
O aumento de inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina (ISRSs) com clomipramina, buspirona, lítio, 
metilfenidato ou antipsicóticos pode melhorar a frequência 
de resposta. 
CIRURGIA PLÁSTICA 
Existem poucos dados sobre o número de indivíduos com 
transtorno dismórfico corporal que busca cirurgia plástica. 
Um estudo relatou que apenas 2% dos pacientes em uma 
clínica de cirurgia plástica tinham o diagnóstico, mas o DSM-
5 afirma que o número varia de 7 a 8%. Os pedidos cirúrgicos 
são variados: remoção de papadas, rugas ou inchaços no 
rosto; rinoplastia; redução ou aumento de seios; e aumento 
peniano. 
PROGNÓSTICO 
O transtorno dismórfico corporal normalmente começa 
durante a adolescência, apesar de poder começar mais 
tarde, após uma insatisfação prolongada com o corpo. A 
idade de início não é bem compreendida, porque há variação 
entre o início dos sintomas e a busca do tratamento. O início 
pode ser gradual ou súbito. O transtorno em geral tem um 
curso longo e ondulante, com poucos intervalos sem 
sintomas. A parte do corpo em que a preocupação se foca 
pode permanecer a mesma ou mudar ao longo do tempo. 
TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO 
Acumulação compulsiva é um fenômeno comum e 
frequentemente debilitante associado com prejuízo em 
funções como alimentar-se, dormir e se arrumar. A 
acumulação pode resultar em problemas de saúde e de 
higiene, em particular quando o acúmulo de animais está 
envolvido, e pode levar à morte, por incêndio ou queda. 
 
ETIOLOGIA 
Pouco se sabe a respeito da etiologia do transtorno de 
acumulação. Pesquisas demonstraram um aspecto familiar 
desse transtorno, com cerca de 80% dos acumuladores 
relatando ao menos um parente em primeiro grau com 
comportamento de acumulação. Pesquisas biológicas 
demonstraram menor metabolismo nos córtices cingulado 
posterior e occipital dos acumuladores, o que também pode 
dar conta de diversos problemas cognitivos entre esses 
indivíduos, como déficits de atenção e de tomadas de 
decisão. Um estudo de genética molecular da acumulação 
encontrou uma conexão entre o comportamento 
acumulativo e marcadores nos cromossomos 4q, 5q e 17q. 
Outro estudo observou que o gene catecol-O-
metiltransferase (COMT) no cromossomo 22q11.21 pode 
contribuir para a suscetibilidade genética a acumulação. 
CARACTERÍSTICAS 
O transtorno é caracterizado pela aquisição sem descarte de 
coisas que são consideradas de pouco valor, resultando no 
amontoamento excessivo dos espaços de moradia. A 
acumulação, originalmente, era considerada um subtipo de 
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), mas agora é 
considerada uma entidade diagnóstica separada. Ela 
costuma ser motivada por um medo obsessivo de perder 
itens importantes que a pessoa acredita poderem vir a ser 
úteis em algum momento futuro, por crenças distorcidas 
sobre a importância de posses e por um apego emocional 
extremo a elas. 
DIAGNÓSTICO 
O transtorno de acumulação é caracterizado por (1) 
aquisição e não descarte de uma grande quantidade de 
posses consideradas inúteis ou de pouco valor; (2) áreas 
habitadas amontoadas de coisas, impedindo atividades 
 – PSIQUIATRIA 
 
normais; (3) sofrimento significativo e prejuízo no 
funcionamento devido à acumulação. O DSM-5 inclui 
especificadores diagnósticos relacionados ao insight, que 
pode ser considerado pobre, razoável ou bom. Alguns 
pacientes estão completamente inconscientes de toda a 
extensão do problema e resistem ao tratamento. Às vezes, 
crenças delirantes sobre os itens acumulados estão 
presentes. 
TRATAMENTO 
O transtorno de acumulação é difícil de tratar. Apesar de 
exibir semelhanças com o TOC, os tratamentos efetivos para 
este não demonstraram muitos benefícios para pacientes 
com transtorno de acumulação. Em um estudo, apenas 18% 
dos pacientes responderama medicação e TCC. Os desafios 
impostos por esses pacientes ao típico tratamento com TCC 
incluem insight pobre para o comportamento, baixa 
motivação e resistência ao tratamento. 
MELHOR TRATAMENTO 
O tratamento mais eficaz para o transtorno é um modelo 
cognitivo-comportamental que inclui treinamento em tomar 
decisões e categorizar; exposição e habituação ao descarte; 
e reestruturação cognitiva. Isso inclui sessões em casa e no 
consultório. O papel do terapeuta, nesse modelo, é auxiliar 
no desenvolvimento de habilidades de tomadas de decisão, 
oferecer feedback sobre o comportamento normal de 
guardar coisas e identificar e desafiar as crenças errôneas do 
paciente sobre as posses. O objetivo do tratamento é livrar-
se de uma quantidade significativa de posses, tornando o 
espaço da moradia habitável, e oferecer ao paciente as 
habilidades para manter um balanço positivo entre a 
quantidade de posses e o espaço habitável. Estudos 
demonstraram 25 a 34% de redução em comportamentos de 
acumulação por meio desse método. A reestruturação desse 
método para intervenções em grupo e on-line atualmente 
está sendo avaliada e tem se mostrado muito promissora. 
 
Obs.: Os estudos de tratamento farmacológico com ISRSs 
demonstraram resultados mistos. Alguns exibiram uma resposta 
negativa em pacientes acumuladores, comparados com não 
acumuladores, enquanto outros não encontraram diferença 
significativa entre os dois grupos. 
 
TRICOTILOMANIA 
O transtorno de arrancar o cabelo é crônico e caracterizado 
por puxar o cabelo repetitivamente, levando a perdas de 
cabelo variadas que podem ser visíveis aos outros. Também 
é conhecido como tricotilomania, um termo cunhado pelo 
dermatologista francês Francois Hallopeau, em 1889. O 
transtorno já foi considerado raro, e pouco foi descrito sobre 
ele além da fenomenologia. Atualmente, é considerado mais 
comum. Ele é semelhante ao transtorno obsessivo-
compulsivo e ao transtorno do controle de impulsos, porque 
há aumento da tensão antes de puxar o cabelo e alívio da 
tensão ou gratificação após tê-lo puxado. 
 
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
O DSM-5 apresenta critérios diagnósticos para 
tricotilomania. Antes de se envolver com o comportamento, 
os indivíduos afetados podem experimentar sensações 
crescentes de tensão seguidas de uma liberação de 
gratificação ao puxar o cabelo. Todas as áreas do corpo 
podem ser afetadas, mas a mais comum é o escalpo. Outras 
áreas envolvidas são as sobrancelhas, os cílios e a barba; 
tronco, axilas e áreas púbicas costumam ser menos 
envolvidas.Foram descritos dois tipos do transtorno. 
Tricotilomania focada é o uso de um ato intencional para 
controlar experiências pessoais desagradáveis, tais como 
uma necessidade, sensação cor poral (p. ex., coceira ou 
queimação) ou pensamento. No entanto, a tricotilomania 
automática ocorre além da percepção da pessoa e 
frequentemente durante atividades sedentárias. A maioria 
dos pacientes tem uma combinação desses dois tipos. 
A perda de cabelo é caracterizada por filamentos curtos e 
quebrados, que surgem junto de cabelos longos e normais 
nas áreas afetadas. Não há anormalidades de pelo ou do 
escalpo presentes. Puxar o cabelo não é relatado como algo 
doloroso, apesar de prurido ou formigamento poderem 
ocorrer na área envolvida. A tricofagia, colocar o cabelo na 
boca, pode vir após arrancá-lo. Complicações da tricofagia 
podem incluir tricobezoares, subnutrição e obstrução 
intestinal. Os pacientes costumam negar o comportamento 
e com frequência tentam esconder a alopecia resultante. 
Batidas na cabeça, unhas roídas, arranhões, escoriações e 
outros atos de automutilação podem estar presentes. 
 
 
 – PSIQUIATRIA 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Se necessário, o diagnóstico clínico de tricotilomania pode 
ser confirmado por biópsia da pele do escalpo. Em pacientes 
com tricobezoar, a contagem sanguínea pode revelar leve 
leucocitose e anemia hipocrômica devida a perda de sangue. 
Estudos químicos e radiológicos adequados também devem 
ser realizados, dependendo da localização suspeita do 
bezoar e do impacto no trato gastrintestinal (GI). 
TRATAMENTO 
Não existe consenso a respeito da melhor modalidade de 
tratamento para a tricotilomania. O tratamento costuma 
envolver psiquiatras e dermatologistas em um esforço 
conjunto. Métodos psicofarmacológicos que foram usados 
para tratar transtornos psicodermatológicos incluem típicos 
esteroides tópicos e hidroxizina hidroclorídrica, um 
ansiolítico com propriedades anti-histamínicas; 
antidepressivos; e antipsicóticos. Relatos de caso iniciais 
demonstraram a eficácia dos ISRSs para a tricotilomania. 
Pacientes que respondem mal aos ISRSs podem melhorar 
com aumento da dose de pimozida, um receptor antagonista 
dopaminérgico. Outros medicamentos que revelaram 
eficiência no tratamento desse transtorno incluem 
fluvoxamina, citalopram, venlafaxina, naltrexona e lítio. Um 
relato de sucesso do tratamento com lítio citou o possível 
efeito da droga na agressividade, impulsividade e 
instabilidade do humor como explicação. Em um estudo, 
pacientes que usavam naltrexona tiveram redução na 
gravidade dos sintomas. Os relatos de caso também indicam 
sucesso no tratamento com buspirona, clonazepam e 
trazodona. 
Obs.: Tratamentos comportamentais de sucesso, tais como 
biofeedback, automonitoramento, dessensibilização e reversão 
de hábito, foram relatados, mas a maioria dos estudos se baseou 
em casos individuais ou em uma pequena série de casos com 
períodos relativamente curtos de acompanhamento. A 
tricotilomania crônica tem sido tratada com sucesso com 
psicoterapia orientada pelo insight. A hipnoterapia foi 
mencionada como potencialmente eficaz no tratamento de 
transtornos dermatológicos em que fatores psicológicos possam 
estar envolvidos; já se demonstrou que a pele é suscetível à 
sugestão hipnótica. 
TRANSTORNO DE ESCORIAÇÃO 
O transtorno de escoriação, ou skin-picking, é caracterizado 
pelo comportamento compulsivo e repetitivo de beliscar a 
pele. Ele pode causar danos graves à pele e resultar na 
necessidade de vários tratamentos dermatológicos. Ao 
longo da história, o transtorno de escoriação teve muitos 
nomes: síndrome de arranhão da pele, escoriação 
emocional, artefato nervoso de arranhação, 
epidermotilomania e escoriação para-artificial. 
Obs.: O transtorno de escoriação tem uma prevalência vitalícia de 
1 a 5% na população em geral e de cerca de 12% na população 
psiquiátrica adolescente, ocorrendo em 2% dos pacientes com 
outros transtornos dermatológicos. É mais prevalente em 
mulheres do que em homens. 
ETIOLOGIA 
A causa do comportamento de beliscar a pele é 
desconhecida; contudo, várias teorias foram postuladas. 
Alguns teóricos especulam que esse comportamento seja 
uma manifestação de raiva reprimida contra pais 
autoritários. Esses indivíduos beliscam a pele e realizam 
outros atos autodestrutivos para se afirmarem. Eles podem 
se beliscar como um meio de aliviar o estresse. Por exemplo, 
esse comportamento esteve associado com conflitos 
maritais, a morte de entes queridos e gestações indesejadas. 
De acordo com a teoria psicanalítica, a pele é um órgão 
erótico, e arranhá-la ou beliscá-la, levando a escoriações, 
pode ser uma fonte de prazer erótico. Nesse sentido, ele foi 
considerado um equivalente masturbatório. Os pacientes 
podem não estar cientes dessas relações, presumidamente 
no inconsciente. Muitos começam a se arranhar no início do 
aparecimento de condições dermatológicas, como a acne, e 
continuam se beliscando mesmo depois do fim da condição. 
 
Obs.: Teorizou-se que anormalidades no metabolismo de 
serotonina, dopamina e glutamato sejam uma causa 
neuroquímica subjacente do transtorno, mas mais pesquisas são 
necessárias. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
O rosto é o local mais comum das escoriações. Outros locais 
comuns são as pernas, os braços, o tronco, as mãos, as 
cutículas, os dedos e o escalpo. Apesar do relato da maioria 
dos pacientes sobreter uma área principal de arranhões, 
muitas vezes eles arranham outros locais, para que a área 
primária se cure. Em casos graves, os arranhões na pele 
podem resultar em desfiguração física e consequências 
médicas que requerem intervenções clínicas ou cirúrgicas (p. 
ex., enxertos de pele ou radiocirurgia). 
 
 – PSIQUIATRIA 
 
Os pacientes podem sentir tensão antes de arranhar, e alívio 
e gratificação depois. Muitos reconhecem o ato de arranhar 
como um meio de aliviar o estresse, a tensão e outros 
sentimentos negativos. Apesar do alívio sentido ao arranhar, 
eles frequentemente se sentem culpados ou constrangidos 
por seu comportamento. Até 87% dos pacientes revelam 
constrangimento, e até 58% relatam evitar situações sociais. 
Muitos usam curativos, maquiagem ou roupas para 
esconder as escoriações. Dos indivíduos com transtorno de 
escoriação, 15% confessam ideias de suicídio devido a seu 
comportamento, e 12% já o tentaram. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico de transtorno de escoriação não pode ser feito 
se o comportamento for mais bem explicado por outra 
condição médica ou psicológica. Muitas condições médicas 
e farmacológicas podem resultar na necessidade de coçar e 
de beliscar a pele. Estas incluem eczema, psoríase, diabetes, 
doença de bexiga ou fígado, doença de Hodgkin, policitemia 
vera ou lúpus sistêmico. O comportamento de beliscar a pele 
também pode ser visto na síndrome de Prader-Willi (97%). 
Um exame físico completo é essencial antes do diagnóstico 
psiquiátrico. 
 
O transtorno de escoriação é semelhante ao TOC e está 
associado a altos índices de TOC comórbido. Eles diferem em 
alguns aspectos. O transtorno de escoriação é prevalente em 
mulheres, enquanto a prevalência de TOC é igual para os 
dois sexos. As compulsões associadas com o TOC costumam 
ser motivadas por pensamentos intrusivos, diferentemente 
da compulsão de beliscar a pele. Apesar de, em geral, reduzir 
a ansiedade, o ato de arranhar a pele também dá prazer ao 
paciente, o que raramente ocorre no TOC. Arranhões de pele 
no TOC costumam ser o resultado de obsessões com 
contaminação ou com anormalidades de pele. 
DIAGNÓSTICO 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para o transtorno de 
escoriação requerem arranhões recorrentes, que resultam 
em lesões de pele e tentativas repetidas de reduzir ou parar 
com os arranhões. Estes devem causar níveis significativos 
de sofrimento ou prejuízo funcional. O comportamento de 
beliscar a pele não pode ser atribuído a outra condição 
médica ou mental e não pode ser o resultado de um 
transtorno por uso de substâncias (p. ex., uso de cocaína ou 
de metanfetaminas). 
 
 
TRATAMENTO 
O transtorno de escoriação é difícil de tratar, além de haver 
poucos dados sobre tratamentos eficazes. A maioria dos 
pacientes não busca ativamente tratamento devido a 
vergonha ou porque acredita que sua condição é intratável. 
Há suporte para o uso de ISRSs. Estudos que comparam a 
fluoxetina com placebo demonstraram que esse fármaco é 
superior na redução de escoriações. O opioide antagonista 
naltrexona já provou reduzir a necessidade de arranhar, de 
modo particular em pacientes que sentem prazer com o 
comportamento. Os agentes glutamatérgicos e a lamotrigina 
também demonstraram eficácia. Os tratamentos não 
farmacológicos incluem reversão de hábitos e breve terapia 
cognitivo-comportamental (TCC). 
 
A terapia efetiva requer tanto tratamento psicológico 
quanto somático. Em alguns casos, impedir mecanicamente 
os arranhões de pele por meio de diferentes medidas de 
proteção pode ser útil em um esforço de quebrar o ciclo. A 
psicoterapia, ao mesmo tempo, lida com os fatores 
emocionais subjacentes. 
FONTES 
 Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e 
Psiquiatria Clínica – Kaplan e Sadock 
 Introdução à Psiquiatria – Andreasen 
 Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 
5ª edição