Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

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TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-5) 
A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
a. Obsessões são: 
i. Pensamentos, impulsos ou 
imagens recorrentes e 
persistentes que são vivenciados, 
em algum momento durante a 
perturbação, como intrusivos e 
indesejados e que na maioria dos 
indivíduos causam acentuada 
ansiedade ou sofrimento. 
ii. O indivíduo tenta ignorar ou 
suprimir tais pensamentos, 
impulsos ou imagens ou 
neutralizá-los com algum outro 
pensamento ou ação. 
b. Compulsões são definidas por: 
i. Comportamentos repetitivos (p. 
ex., lavar as mãos, organizar, 
verificar) ou atos mentais (p. ex., 
orar, contar ou repetir palavras 
em silêncio) que o indivíduo se 
sente compelido a executar em 
resposta a uma obsessão ou de 
acordo com regras que devem ser 
rigidamente aplicadas. 
ii. Os comportamentos ou os atos 
mentais visam prevenir ou 
reduzir a ansiedade ou o 
sofrimento ou evitar algum 
evento ou situação temida; 
entretanto, esses 
comportamentos ou atos mentais 
não têm uma conexão realista 
com o que visam neutralizar ou 
evitar ou são claramente 
excessivos. Nota: Crianças 
pequenas podem não ser capazes 
de enunciar os objetivos desses 
comportamentos ou atos mentais 
B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., 
tomam mais de uma hora por dia) ou causam 
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, profissional ou em outras 
áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem 
aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a 
outra condição médica 
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos 
sintomas de outro transtorno mental 
Especificar se: 
▪ Com insight bom ou razoável: O indivíduo 
reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-
compulsivo são definitivas ou provavelmente não 
verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. 
▪ Com insight pobre: O indivíduo acredita que as 
crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são 
provavelmente verdadeiras. 
▪ Com insight ausente/crenças delirantes: O 
indivíduo está completamente convencido de que 
as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são 
verdadeiras. 
Especificar se: 
a. Relacionado a tique: O indivíduo tem 
história atual ou passada de um transtorno 
de tique. 
 
Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da 
obsessão e sente que ela e a compulsão são egodistônicas 
(comportamento indesejado) →Não importa a quão 
vívida ou persuasiva seja a obsessão ou a compulsão, a 
pessoa normalmente a reconhece como algo absurdo e 
irracional. A pessoa que sofre das obsessões e 
compulsões, em geral, sente um forte desejo de resistir a 
elas. Ainda assim, quase metade de todos os pacientes 
oferece pouca resistência às compulsões. Às vezes, os 
pacientes supervalorizam as obsessões e as compulsões; 
por exemplo, podem insistir que limpeza compulsiva é 
moralmente correta, mesmo que tenham perdido seus 
empregos devido ao tempo em que passam se limpando. 
PADRÃO DE SINTOMAS 
O TOC tem 4 padrões principais de sintomas: 
1. Contaminação → O paciente apresenta obsessão 
de contaminação seguida de lavagem ou de evitar 
compulsivamente o objeto que presume estar 
contaminado (se lavar várias vezes ou não querer 
sair de casa com medo de germes) 
2. Dúvida patológica → Obsessão de dúvida (se 
realmente trancou a porta de casa ao sair, por 
exemplo) + compulsão de verificar (volta várias 
vezes para ver se realmente fechou a porta) 
3. Pensamentos intrusivos → Geralmente não são 
acompanhadas pela compulsão e se refere a 
pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou 
sexual reprimido pelo paciente. Pode se referir 
também a ideias suicidas 
4. Simetria ou precisão → A necessidade dessa 
precisão pode, por exemplo, levar o paciente a 
passar horas para terminar uma refeição ou fazer 
a barba 
5. Outros padrões: se referem a obsessão religiosa, 
acúmulos compulsivos, puxar o cabelo e roer as 
unhas além da masturbação. 
EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSTICO 
O transtorno obsessivo-compulsivo atinge cerca de 10% dos 
pacientes ambulatoriais de psiquiatria, sendo o quarto 
diagnóstico mais comum dessa ala. 
O início desse transtorno geralmente é súbito, antes dos 25 
anos, depois de um evento estressante como gestação, 
problema sexual ou a morte de um parente. A maioria das 
pessoas tenta manter a sintomatologia em segredo, levando 
em média de 5-10 anos para buscar por um psiquiatra, 
tornando o curso da doença maior. 
Na fase adulta, atinge homens e mulheres de forma 
igualitária, enquanto que na adolescência, o mais comum é 
atingir os meninos. Em relação à estado civil, é um 
transtorno que acomete principalmente pessoas solteiras, 
enquanto que os casados tem um maior índice de desacordo 
matrimonial. 
Algumas comorbidades associadas a TOC são: transtorno 
depressivo maior + fobia social + transtorno por uso de 
álcool. 
Um bom prognóstico da doença é indicado por um bom 
ajuste social e ocupacional, presença de um evento 
precipitante e pela natureza episódica desses sintomas. 
Um prognostico pobre está indicado por ceder as 
compulsões, inicio na infância, compulsões bizarras, 
necessidade de hospitalização, transtorno depressivo maior 
coexiste, crenças delirantes, presença de ideia 
supervalorazidas e presença de um transtorno de da 
personalidade (principalmente a esquizotípica). 
ETIOLOGIA 
FATORES BIOLOGICOS 
1. NEUROTRANSMISSORES 
Se refere a desregulações dos sistemas serotoninérgicos + 
noradrenérgicos (apesar de terem menos evidencias do 
envolvimento desse sistema) + neuroimunologico. 
O neuroimunologico envolve principalmente infecções por 
estreptocócico AB-hemolítico que leva ao desenvolvimento 
de febre reumática. Cerca de 10 a 30% dos pacientes com FR 
desenvolvem coreia de Sydenham e exibem sintomas 
obsessivo-compulsivo. 
2. ESTUDOS DE TOMOGRAFIA CEREBRAL 
A TC de pacientes com TOC demosntram funções alteradas 
no circuito neural entre o córtex orbitofrontal, caudado e 
tálamo. 
Além disso, estudos funcionais (como feitos pelo PET) 
demonstram uma maior atividade (de metabolismo e de 
fluxo sanguíneo) nos lobos frontais, gânglios da base 
(caudado) e no cíngulo. → Esse envolvimento é mais 
associado a redes corticostriatais do que as rotas da 
amigdala (como acontece no transtorno de ansiedade) 
3. GENÉTICA 
Familiares de probandos com TOC consistentemente têm 
uma probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar 
características de TOC do que famílias de probandos-
controle. 
Estudos de concordância para o transtorno com gêmeos 
encontraram índices de concordância bem mais altos para 
os monozigóticos do que para dizigóticos. 
4. OUTROS DADOS BIOLOGICOS 
Estudos de EEG do sono encontraram anormalidades 
semelhantes às dos transtornos depressivos, tais como 
latência reduzida do movimento rápido dos olhos. Estudos 
neuroendócrinos também produziram algumas analogias a 
transtornos depressivos, tais como não supressão no teste 
de supressão de dexametasona em cerca de um terço dos 
pacientes e secreção reduzida do hormônio do crescimento 
com infusões de clonidina. 
FATORES COMPORTAMENTAIS 
Segundo teóricos da aprendizagem: 
1. As obsessões são resultados de estímulos 
condicionados. Ou seja, um estímulo relativamente 
neutro passa a ser visto com medo ou ansiedade 
quando, por meio de um processo de 
condicionamento replicante, passam a ser 
associados a eventos nocivos, que geram 
ansiedade. 
2. As compulsões ou comportamentos ritualísticos 
são ativadas quando a pessoa descobre que 
determinada ação reduz a ansiedade associada a 
um pensamento obsessivo. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
1. FATORES PSICODINÂMICOS 
São ideias para explicar dois fatores: 
→A relutância de muitos pacientes em buscar/aderir o 
tratamento: pode ocorrer devido aos seus “ganhos 
secundários”, como por exemplo, maior atenção/adaptaçãoda sua família ao indivíduo. 
→Reconhecimento dos precipitadores que iniciam ou 
influenciam os sintomas: pesquisas sugerem que estressores 
ambientais como gravidez, nascimento ou o cuidado com 
crianças podem aumentar a ansiedade do paciente, 
consequentemente exacerbando sua sintomatologia. 
2. FREUD 
Segundo a teoria psicanalítica, TOC foi classificado como 
neurose obsessiva-compulsiva resultado de uma regressão 
da fase edipiana de Freud para a fase psicossexual anal do 
desenvolvimento. 
Essa regressão foi resultado de uma sensação de ameaça 
com ansiedade pela retaliação a impulsos inconscientes ou 
pela perda do amor de um objeto significativo. Dois fatores 
levam a essa conclusão de regressão: 
Ambivalência: do mesmo jeito que as crianças sadias 
apresentam durante a fase anal-sádica, pacientes com TOC 
apresentam conscientemente essa ambivalência (amor e 
ódio) em relação a um objeto. Esse conflito de emoções é 
evidente nos padrões comportamentais dos pacientes e nas 
duvidas paralisante diante das escolhas 
Pensamento magico: as pessoas acreditam que, 
simplesmente por pensarem algo sobre um evento no 
mundo exterior, pode fazer o evento ocorrer sem ações 
físicas intermediárias. Esse sentimento lhe dás medo de ter 
um pensamento agressivo. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
1. Condições medicas 
Diversas condições médicas primárias podem produzir 
síndromes muito semelhantes ao TOC, tais como: TOC que 
se associam a doenças do gânglio da base (coreia de 
Sydenham e doença de Huntington) 
2. Transtorno de tourette 
Cerca de 90% das pessoas com transtorno de Tourette 
apresentam sintomas compulsivos, e até dois terços 
enquadram-se nos critérios diagnósticos para TOC. 
3. Outros transtornos psiquiátricos 
O comportamento obsessivo-compulsivo é visto em diversos 
outros transtornos psiquiátricos; o médico deve sempre 
excluir essas condições ao diagnosticar TOC, principalmente 
da psicose, que costumam levar a pensamentos obsessivos 
e comportamentos compulsivos. 
As chaves para diferenciar o TOC da psicose são: (1) 
pacientes com TOC quase sempre podem reconhecer a 
natureza insensata de seus sintomas, e (2) doenças 
psicóticas são, em geral, associadas com diversos outros 
atributos que não são característicos do TOC. 
TRATAMENTO 
FARMACOTERAPIA 
Geralmente, é necessário de 4-6 semanas para a 
farmacoterapia começar a fazer efeito. E para atingir seu 
ponto máximo, leva de 8-16 semanas. 
A abordagem padrão consiste em: 
1. ISRS 
a. Pode ser usado fluoxetina, fluvoxamina, 
paroxetina, sertralina, citalopram. 
Geralmente são usados em doses mais 
altas. OU 
2. CLOMIPRAMINA 
a. Uma das drogas tricíclicas e tetracíclicas 
mais seletiva para recaptação de 
serotonina versus recaptação de 
norepinefrina, sendo excedida nisso 
apenas pelos ISRSs. 
b. Sua dosagem deve ser titulada para cima 
por 2 ou 3 semanas para evitar efeitos 
gastrintestinais adversos e hipotensão 
ortostática 
c. Causa sedação e efeitos anticolinérgicos 
significativos, incluindo boca seca e 
constipação 
3. OUTRAS DROGAS 
a. Se o tratamento com clomipramina ou 
com um ISRS não obtiver sucesso, muitos 
terapeutas aumentam a primeira droga 
com a adição de valproato, lítio ou 
carbamazepina. 
b. Outras classes de drogas são: venlafaxina, 
pindolol e os inibidores de 
monoaminoxidase (IMAO), especialmente 
fenelzina. 
c. Outros agentes farmacológicos para o 
tratamento de pacientes não responsivos 
incluem buspirona, 5-hidroxitriptamina (5-
HT), L-triptofano e clonazepam. A adição 
de um antipsicótico atípico, como a 
risperidona, ajudou em alguns casos. 
TERAPIA COMPORTAMENTAL 
Parece ser tão efetivo quanto a farmacoterapia no TOC, 
sendo que a principal abordagem consiste em: exposição e 
prevenção de resposta. 
OUTRAS TERAPIAS 
A terapia familiar costuma ser útil no apoio à família, 
ajudando a reduzir problemas matrimoniais devido ao 
transtorno e promovendo uma aliança no tratamento com 
os familiares pelo bem do paciente. A terapia em grupo é útil 
como sistema de apoio para alguns indivíduos. 
Para casos extremos, que resistem a tratamento e são 
cronicamente debilitantes, a eletroconvulsoterapia (ECT) 
e a psicocirurgia devem ser consideradas. A ECT deve ser 
testada antes da cirurgia. 
Um procedimento psicocirúrgico para TOC é a 
cingulotomia, que pode ter sucesso no tratamento de 
casos graves e sem resposta. Outros procedimentos 
cirúrgicos (p. ex., tractotomia subcaudal, também co-
nhecida como capsulotomia) também foram úteis para 
esse propósito. 
Podemos classificar ainda o transtorno obsessivo 
compulsivo em: 
1. Transtorno obsessivo compulsivo ou transtorno 
relacionado devido a outra condição médica: esse 
termo é usado quando os sintomas obsessivos 
compulsivos se desenvolvem no contexto de uma 
condição médica identificável. Exemplo: após 
infecção estreptocócica AB-hemolítico 
2. Transtorno obsessivo compulsivo ou transtorno 
relacionado induzido por substância: é caracterizado 
pelo surgimento de sintomas obsessivo-compulsivos 
ou relacionados como resultado da exposição 
(durante o uso ou até um mês após o uso) e uma 
substância, entre as quais drogas, medicamentos e 
álcool. 
3. Outro transtorno obsessivo-compulsivo ou 
transtorno relacionado especificado: é reservada a 
pacientes que apresentam sintomas característicos 
do transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno 
relacionado, mas que não se encaixam em todos os 
critérios de nenhum transtorno obsessivo-
compulsivo específico ou relacionado. Esse 
diagnóstico é adequado em três situações: (1) uma 
apresentação atípica, (2) outra síndrome não listada 
no DSM-5 e (3) as informações apresentadas são 
insuficientes para fazer um diagnóstico completo de 
transtorno obsessivo-compulsivo ou relacionado. 
4. Síndrome de referência olfativa: é caracterizada por 
uma falsa crença do indivíduo de que tem um odor 
corporal ruim que não é percebido pelos outros. A 
preocupação leva a comportamentos repetitivos, tais 
como lavar o corpo ou trocar de roupa.