Sepse: Síndrome Inflamatória Grave

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Julie Oliveira – Turma IX 
 
 
SEPSE 
É uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro resultando em disfunção 
no funcionamento de órgãos e sistemas em consequência de uma resposta inflamatória desregulada a uma infecção. Maior causa 
de morte no Brasil e no mundo. O objetivo é não só salvar a vida, mas evitar sequelas. Tempo é vida. A sepse varia de gravidade 
podendo desde uma infecção complicada até um quadro de choque séptico culminando em Síndrome de Disfunção de Múltiplos 
Órgãos e morte. 
CONCEITO 
Síndrome clínica relacionada com o agravamento do quadro inflamatório provocado por uma situação infecciosa. O organismo 
faz uma resposta inflamatória exagerada mediante ao quadro. O choque séptico é um quadro de sepse onde precisa-se usar 
substâncias vasoativas como noradrenalina! 
Sepse é dada pela presença de uma infecção suspeita com uma alteração aguda nos critérios de SOFA de 2 pontos ou mais. 
CAUSAS 
Os estudos indicam que o pulmão é o sítio mais comum. Nas grávidas, as ITU’s são mais comuns e, por isso, se trata também 
bacteriúria assintomática. 
FISIOPATOLOGIA 
A infecção acontece quando um microrganismo invade uma área estéril do corpo do hospedeiro gerando uma resposta da imune 
inflamatória. A sepse ocorre quando os mediadores inflamatórios excedem o local da infecção levando a uma resposta 
generalizada e causando: 
 
No quadro de sepse onde se precisa usar aminas vasoativas (noradrenalina) é se dado o nome de choque séptico. A partir disso 
pode ocorrer disfunção miocárdica. Quando este paciente está hipotenso é necessário definir se a hipotensão é por vasodilatação 
em consequência do choque ou por disfunção miocárdica, já que a fração de ejeção é a diferença entre a sístole e a diástole e 
quando se faz vasodilatação periférica o coração faz uma sístole maior, trabalhando mais. No início do choque então temos uma 
fração de ejeção aumentada até que o paciente se agrava e a acidose/mediadores inflamatórios reduzem a fração de ejeção 
podendo haver uma disfunção sistólica ao longo da infecção. Por isso, além da noradrenalina pode-se utilizar a dobutamina p/ 
aumentar a força de contração (efeito inotrópico). 
SINAIS E SINTOMAS 
A apresentação inicial de sepse é inespecífica de modo que muitas outras condições podem se apresentar de maneira semelhante. 
• Febre. 
• Hipotermia: temperatura abaixo de 36°c. ATENÇÃO! 
• Taquicardia 
• Taquipineia 
• Hipotensão 
• Anúria (<0,5 ml/kg/hora) / Oligúria (<1ml/kg/hora) 
• Tempo de perfusão 
• Confusão mental 
• Palidez cutânea 
INFLAMAÇÃO
EXACERBADA
VASODILATAÇÃO
HIPOVOLEMIA 
RELATIVA
HIPOPERFUSÃO 
TECIDUAL
 Julie Oliveira – Turma IX 
 
 
• Pele fria 
• Sudorese 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de sepse é clínico. Se dá pelo escore de SOFA e é feito quando se tem 2 ou mais pontos. 
 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
Os exames laboratoriais podem ser úteis para determinar o foco infeccioso e verificar a evolução dos pacientes. Exames 
recomendados incluem lactato, leucócitos, PCR ou pró-calcitonina, função urinária, enzimas hepáticas, coagulograma. Algumas 
alterações são comuns: 
• Leucocitose (o infiltrado polimorfonuclear é o mais comum e costuma ocorrer nas bacterianas. A leucocitose as custas 
de mononuclear é menos comum, ocorre em infecções fúngicas, tuberculose). 
• Leucopenia (pior do que a leucocitose porque é sinal de falência hematológica por hipoperfusão da medula). 
• Plaquetopenia. O normal do paciente infectado é um excesso de plaqueta. É um sinal de falência hematológica. 
• Lactato começa a subir quando a microcirculação está mal perfundida. É um marcador precoce do choque. 
• Acidose metabólica; hipoxemia (principalmente nos quadros pulmonares). BE baixo. 
• PCR alta. 
• Pró calcitonina. Marcador inflamatório. 
 
OCORRE FALÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS PODENDO HAVER: 
• Aumento das escórias renais. O padrão é pré renal, logo, aumenta-se mais a ureia que a creatinina. Como na IRA pré-
renal a função tubular está preservada, ocorre intensa reabsorção de sódio e uréia, principalmente em túbulo proximal, 
em resposta à hipovolemia. 
• Índice de oxigenação: PO2/FIO2 = <300 (FIO2 = Fração inspirada de oxigênio) 
PO2 (quantidade de oxigênio na artéria) = 80 
FIO2 (quantidade de oxigênio que estou fornecendo) = 60% -----------→ 80/0,6 = 133 
• Aumento de transaminases: TGO, TGP, BILIRRUBINAS, fosfatase alcalina. 
• RNI > 1,5 
• Ocorre aumento da glicemia. O livro manda manter abaixo de 180. Na prática, manter em 150. Hipoglicemia: sinal de 
muita gravidade, o sangue virou uma cultura de bactérias. 
 Julie Oliveira – Turma IX 
 
 
• Troponina e BNP podem estar aumentadas. O coração fica sobrecarregado na sepse. Sepse é um dos critérios de IC de 
alto débito. 
 
CONDUTAS 
 
1. Monitorização, oxigênio, veia periférica. 
2. Anamnese (teve alguma infecção recente?, já teve quadro semelhante?), exame físico (febre ou hipotermia, taquicardia, 
taquipneia, hipotensão, alteração da consciência). SOFA! 
3. Rotina laboratorial. 
4. Se critérios de SOFA: hemocultura, cultura mini bal se IOT. Considerar inicio do ATB: tentar em até uma hora. Se não 
tiver condição de esperar a cultura entrar com ATB. 
5. Hidratação: cristaloide. Ou soro fisiológico ou ringer lactato (é composta de cloreto de sódio, cloreto de cálcio, cloreto 
de potássio e lactato de sódio, diluídos em água) -> 300ML/KG. HIDRATAÇÃO VIGOROSA. Auscultar a cada bolsa. 
6. Sinais de choque? Hipotensão principalmente refratária ao soro, anúria, alteração de consciência, pele fria e pegajosa... 
NÃO: suporte clínico. 
SIM: UTI, iniciar imediatamente drogas vasoativas. PAM abaixo de 65: droga vasoativa + soroterapia. 
A principal droga vasoativa é a noradrenalina que tem a vantagem de não provocar taquicardia. 
7. Considerar IOT. Ou se faz disfunção cerebral pela sepse ou pelo uso da droga vasoativa. 
Critérios para IOT: Glasgow < ou = 8 , choque, disfunção respiratória. 
8. Paciente que não responde a noradrenalina: uso de corticoide para ajudar a resposta do vaso! O vaso precisa também 
dele para responder. Em vários casos o paciente choca por hipocortisolismo. Vale a pena fazer uma dose em todo 
paciente hipotenso que não responde a volume e noradrenalina. Hidrocortisona – 50 mg – 6/6h. 
CASO CLÍNICO 
Jarbas, 60 anos, 100 kg, dá entrada no PA com FC130, anúria Há 2h, FR 32IRPM, hipocorado, extremidades frias. Relata tratamento 
de pneumonia sem sucesso há 4 dias. PA: 90x40. Faça prescrição inicial após a coleta de pancultura. 
OBS: Descalonar é reduzir o espectro após definição da infecção de interesse. Prescrever um ATB direcionado. 
PRESCRIÇÃO INICIAL: 
 Julie Oliveira – Turma IX 
 
 
1. Dieta suspensa. 
2. Monitorização contínua. 
3. Glicemia capilar a cada 2 horas. 
- Insulina regular se glicemia maior que 180. 
- Glicose se glicemia abaixo de 150. 
4. Dipirona 2ml + 10ml ABD ----- EV de 6/6h se necessário. 
5. Plazil 2ml EV 8/8h se necessário. 
6. Ranitidina 150 mg + 10ml ABD ----- EV de 12/12h lento. Pode dar PCR por isso faz lento. 
7. Liquemine 0,25ml ------ SC 8/8h (de acordo com o RNI. Se acima de 2 não prescrever). 
Soro fisiológico 0,9% 500+500+500+500 EV, BIC, 90ml/hora 
Glicose 50% 40ml em cada esquema de soro. 
8. Ringer lactato 500 + 500 + 500 + 500 + 500 + 500 EV ACM. 
9. ATENÇÃO AOS CRITÉRIOS DE GERME RESISTENTE (pacientes que usaram antibiótico recentemente, internação recente, 
paciente institucionalizado, grandes queimados). 
Piperacilina + tazobactan 4,5g EV 6/6h (10 dias) (B-lactâmico) 
Azitromicina 500 mg ----------- EV 24/24H (5 dias) 
10. Noradrenalina ---------- 20 ml + SG 5% 180 ml EV, BIC, ACM (imediatamente, não espera a resposta ao volume). 
11. Dobutamina ------------ 20 ml + SF 0,9% 210 ml EV, BIC, ACM. (Quando o paciente tiver Fração Ejeção normal ou baixa no 
eco, saturação venosa central abaixo de 70 ou não responde a noradrenalina.)12. Fentanil 40 ml + SF 0,9% 160 ML inciar a 10ml/hora 
Midazolan 40 ml + SF 0,9% 160 ML iniciar a 10 ml/hora 
13. Hidrocortisona 50 mg ------- EV de 6/6h ACM. (Se permanecer hipotenso após volume + noradrenalina) 
 
• Pacientes que estavam institucionalizados: comunicar com o hospital para saber quais os germes de lá. 
• Gasometria venosa central: SPO2 é o melhor parâmetro. Se abaixo de 70 significa que o paciente está mal perfundido e 
pode-se usar 3 coisas para melhorar a saturação venosa. Soroterapia, melhorar contratibilidade com dobutamina, 
transfusão de sangue se hb < 7 ou, em coronariopata, se hb < 10. 
• O objetivo é iniciar antibióticos com menos de uma hora. Fazer a cultura antes de começar o antibiótico e não esperar 
resultado para iniciar. 
• US a beira leito pode ajudar a avaliar a veia cava para avaliar aumento da reposição hídrica.