Ficha_Anemnese_Luciana[1]

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FICHA DE ANAMNESE 
Data: / / Indicação:_________________________________________________ 
DADOS PESSOAIS 
Razão Social: ___________________________________________________________________________ 
Nome:_________________________________________________________________________________ 
Nome Social: ___________________________________________________________________________ 
Data de nasc. ____________ Idade: _____ Sexo: _______________ Cor/Raça:_______________________ 
Profissão: __________________________ Estado Civil: _____________ Plano de Saúde: ______________ 
Endereço: ___________________________________________________ CEP: ______________________ 
Bairro: _________________________ Cidade:___________________ Estado: _______________________ 
Tel.Res. ( )____________ Cel. ( )_____________ Nacionalidade: ________ Naturalidade:___________ 
Nome da Mãe: __________________________________________________________________________ 
Responsável/Acompanhante: ______________________________________________________________ 
E- mail: ________________________________________________________________________________ 
 
Queixa Principal 
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HÁBITOS DIÁRIOS 
Exposição ao sol: Sim Não 
Filtro solar: Sim Não Frequência: ____________________________________ 
Tabagismo: Sim Não Quantidade de cigarros/dia: ______________________ 
Ingere bebida alcoólica: Sim Não Frequência: ___________________________________ 
Drogas Ilícitas: Sim Não Quais: _______________________________________ 
Funcionamento intestinal: 1-2 vezes / dia mais de 3 vezes / dia 
Qualidade do sono: Boa Regular Péssima - Quantas horas / noite: _____________ 
Ingestão de água (copos / dia): ____________ 
Alimentação: Boa Regular Péssima 
Pratica Atividade física? Sim Não Tipo: _______________________ frequência: ____ 
Anotações: 
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HISTÓRICO CLÍNICO 
Tratamento médico atual: Sim Não Medicamentos em uso: ________________________ 
Antecedentes alérgicos: Sim Não Quais: ______________________________________ 
Portador de marcapasso: Sim Não 
Alterações cardíacas: Sim Não Quais: ______________________________________ 
Hipo/hipertensão arterial: Sim Não 
Distúrbio circulatório: Sim Não Qual: ______________________________________ 
Distúrbio renal: Sim Não Qual: ______________________________________ 
Distúrbio hormonal: Sim Não Qual: ____________________________________ 
Distúrbio gastro-intestinal: Sim Não Qual: _____________________________________ 
Epilepsia- convulsões: Sim Não Frequência: ________________________________ 
Alterações psicológicas: Sim Não Quais: _____________________________________ 
Alterações Psiquiátricas: Sim Não Quais: _____________________________________ 
Estresse: Sim Não Obs. ______________________________________ 
Antecedentes oncológicos: Sim Não Qual: ______________________________________ 
Diabetes: Sim Não Tipo: ______________________________________ 
Algum tipo de doença: Sim Não Qual: ______________________________________ 
Alergias Sim Não Qual: ______________________________________ 
 
Condições de Vida 
Moradia: _______________________________________________________________________________ 
Condições Econômicas: ____________________________________________________________________ 
Religião: ________________________________________________________________________________ 
Redes de Apoio: _________________________________________________________________________ 
 
Interrogatório Sintomatológico 
Estado Geral: ___________________________________________________________________________ 
Pele e Anexos: ___________________________________________________________________________ 
Linfonodos: _____________________________________________________________________________ 
Cabeça: ________________________________________________________________________________ 
Ouvidos: _______________________________________________________________________________ 
Nariz e Seios da Face: _____________________________________________________________________ 
Cavidade Oral: __________________________________________________________________________ 
Pescoço: _______________________________________________________________________________ 
Mamas: _______________________________________________________________________________ 
Aparelho Respiratório: ____________________________________________________________________ 
Aparelho Cardiológico: ____________________________________________________________________ 
Sistema Endócrino: _______________________________________________________________________ 
Aparelho Genital: ________________________________________________________________________ 
Aparelho Locomotor: _____________________________________________________________________ 
Sistema Hematopoiético: __________________________________________________________________ 
Sistema Nervoso: ________________________________________________________________________ 
Estado Mental: __________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Pessoais 
Gestação/ Nascimento: __________________________________________________________________ 
Desenvolvimento Psicomotor: _____________________________________________________________ 
Primeira Menarca (Puberdade): ____________________________________________________________ 
Ciclo Menstrual: 
Regularidade: ___________________________________________________________ 
Frequência: _____________________________________________________________ 
Duração: _______________________________________________________________ 
Fluxo: __________________________________________________________________ 
Fatores Associados: _______________________________________________________ 
Sexualidade: Vida Sexual Atual 
História Obstétrica: 
Gestação: _______________________________________________________________ 
Partos: _________________________________________________________________ 
Abortos: ________________________________________________________________ 
Imunizações: ___________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Pessoais Patológicos 
Doenças Prévias: ________________________________________________________________________ 
Doenças Comuns da Infância: 
Congênita: _______________________________________________________________ 
Infecciosas: _______________________________________________________________Doenças: _________________________________________________________________ 
Medicações de Uso Contínuo: ______________________________________________________________ 
Traumas: _______________________________________________________________________________ 
Hospitalizações anteriores: _________________________________________________________________ 
Intervenções Cirúrgicas: ___________________________________________________________________ 
Alergias a Medicamentos e alimentares: ______________________________________________________ 
Transfusão Sanguínea: ____________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Familiares: 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 
Hábitos de Vida: 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 
Anotações: 
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TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os 
benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, 
relacionados ao tratamento que serei submetido (a). As declarações acima são verdadeiras, não cabendo 
ao profissional a responsabilidade por informações omitidas 
__________________________________ ________________________________ 
Assinatura do paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional - Data