Artrite reumatoide

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Artrite reumatoide 
⤷ É o protótipo das doenças reumatológicas autoimunes 
que acometem as pequenas articulações, tem por 
definição ser uma sinovite simétrica que acomete 
inicialmente as pequenas articulações 
o Sinovite = inflamação da cartilagem sinovial 
⤷ Apenas as articulações que contém a cartilagem 
sinovial serão acometidas 
o Punhos, cotovelos, ombros, quadris, joelhos, 
tornozelos e pés 
⤷ É uma artrite que poupa o esqueleto axial, porque no 
esqueleto axial não temos cartilagem sinovial, com 
exceção da articulação atlanto-axial (C1-C2) 
⤷ Outras articulações que podem ser acometidas pela 
AR: 
o Articulação temporomandibular 
o Articulação cricoaritenóidea 
 
 
 
 
⤷ Na sua instalação ela tende a ser simétrica, ou seja, 
uma mão tende a ser imagem e espelho da outra 
Epidemiologia 
⤷ Não é tão rara 
⤷ Incidência 30:100.000 habitantes/ano 
⤷ Pico 35-55 anos 
⤷ 3 mulheres para 1 homem 
 
Fatores genéticos 
⤷ Irmãos tem risco de 2-4x maior 
⤷ Hereditariedade está associada a positividade do fator 
reumatoide 
o 40-65% (FR+) 
o 20% (FR-) 
⤷ + 100 loci associados ao risco de AR 
 
⤷ O anti-CCP tem relação com a gravidade da doença 
 
Fatores do hospedeiro 
⤷ Hormônios exógenos tem papel de retardar o início da 
doença (ACO) 
o Terapia de reposição hormonal não 
apresentam muitos estudos 
⤷ Amamentação tem efeito protetor 
⤷ Periondontite 
o FR para o desenvolvimento 
o Aumenta a citrulinização de peptídeos na 
cavidade oral e esses peptídeos citrulinizados 
funcionam como antígeno e isso leva a 
produção do anti-CCP 
o Servindo como gatilho 
Fatores ambientais 
⤷ Tabagismo 
o Paciente com AR e que ainda fumam tendem 
a ter um prognóstico pior 
o Tem mais chances de desenvolvem 
manifestações extra-articulares 
o Aumenta a citrulinização de peptídeos 
⤷ Sílica, poeira e óleos minerais 
⤷ Azeite de oliva e óleos de peixe são protetores 
⤷ Infecções podem ser gatilhos para o desenvolvimento 
de AR no geneticamente susceptível 
o Epstein-Barr, parvovírus B19, CMV, retrovírus e 
micobactérias 
Imunopatogênese 
 
⤷ O paciente antes de desenvolver a doença ele está no 
período de pré-artrite 
o Indivíduo apresenta os genes de 
susceptibilidade 
⤷ O indivíduo que tem a genética susceptível quando ele 
se expõe a fatores ambientais, modificações 
epigenéticas e pós-translacionais (modificações de 
citrulinização dos peptídeos é a +IPC), a soma desses 
Nesses casos o paciente pode se manifestar 
com rouquidão como sintoma da doença 
Como toda doença imunomediada, para que o 
fenótipo ele se manifeste, precisa ter uma interação 
entre fatores genéticos, fatores ambientais e 
fatores do hospedeiro 
Principal marcador genético de susceptibilidade é o 
antígeno leucocitário humano do subtipo DRB1 = 
HLA-DRB1, porque esse HLA está associado a 
produção de anti-CCP 
 
 
 
 
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4 fatores vai levar a perda de tolerância do sistema 
imune 
⤷ Tolerância é o fenômeno pelo qual o meu sistema de 
defesa reconhece as minhas células como sendo 
próprias e quando há a quebra da tolerância os 
linfócitos B e T vão atuar produzindo autoanticorpos 
e citocinas pró-inflamatórias 
o Os linfócitos B e T são produzidos nos tecidos 
linfoides (linfonodos, fígado, baço), então 
nossos pacientes podem ter linfadenomegalia, 
costumam ter caráter benigno, linfonodos 
fibroelástico, móveis, indolores a palpação 
o Os autoanticorpos são produzidos pelos 
linfócitos B, e os linfócitos T vão estimular os 
linfócitos B para a produção desses 
autoanticorpos e vão produzir também as 
citocinas pró-inflamatórias 
o Essas células são produzidas nos órgãos do 
sistema reticuloendotelial e vão infiltrar a 
cartilagem sinovial, o paciente evolui com uma 
sinovite assintomática até que a artrite se 
torna sintomática, com dor, edema, rigidez e 
dano articular 
▪ O dano articular quando ele 
acontece na AR ele é irreversível 
⤷ A inflamação na AR ela é sistêmica 
Achados clínicos 
⤷ Manifestações articulares 
o Sinovite simétrica de pequenas articulações 
▪ Interfalangeanas, 
metacarpofalangeanas, punhos, 
metatarsofalangenas e as 
interfalangeanas dos pés 
o Acometimento tardio das grandes 
articulações 
▪ Ombros, cotovelos, quadris, joelhos, 
tornozelos 
o Cistos sinoviais 
▪ Cisto de Baker: cisto que se instala 
na fossa poplítea, não é 
patognomônico de AR 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Esses cistos podem ocorrer em 
qualquer articulação 
▪ É comum nos punhos também 
 
 
 
 
 
o Atualmente é difícil de ver essas 
deformidades, pois conseguimos dar o Dx 
precocemente e o TTO da AR é baseado em 
modificar o curso da doença, impede a 
inflamação, a dor, mas também impede que 
se instalem as deformidades 
o Quando essas deformidades acontecem, elas 
são irreversíveis Qualquer condição que aumente a produção de líquido sinovial no 
joelho pode levar a formação do cisto de Baker 
Na fossa poplítea nós temos uma válvula unidirecional, então 
quando o líquido sinovial aumenta, ele escoa para a fossa poplítea, 
mas ele não consegue voltar e ele vai se acumular lá. Esse cisto ele 
pode romper e quando ele rompe o LS ele vai dissecar a 
musculatura da panturrilha, simulando um quadro de trombose 
venosa profunda. 
Sinovite das metacarpofalangeanas e das 
interfalangeanas proximais. Tem dor, edema, calor 
Se for observar em perfil veremos a mão em 
dorso de camelo vai haver hipotrofia da 
musculatura interóssea e o aumento volumétrico 
das metacarpofalangeanas 
Subluxação da segunda interfalangeana proximal 
Acometimento da articulação atlanto-axial, 
única articulação com cartilagem sinovial no 
esqueleto axial. O Dx é dado através da Rx 
simples 
Quando a distância do processo odontóide 
para o corpo da vértebra é > 1cm, dizemos 
que houve uma subluxação atlanto-axial, é 
uma URGÊNCIA! Precisa ser diagnosticada e 
tratada em até 24h. Se houver luxação 
completa ⤏ tetraplégico ou óbito 
Dedo em botoeira, lembra uma casa de 
botão, é quando a gente tem a 
hiperflexão da interfalangeana proximal 
com hiperextensão da distal 
Dedo em pescoço de cisne, hiperflexão 
da distal e hiperextensão da proximal 
Desvio ulnar dos dedos em 
decorrência de subluxações das 
articulações 
metacarpofalangeanas 
 
 
 
 
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▪ Na fisiopatologia tem ativação de 
osteoclasto, então uma vez que esse 
osteoclasto provoca uma erosão no 
osso, não tem como recuperar o 
tecido que foi perdido 
⤷ Manifestações extra-articulares 
o Tem correlação com a positividade do fator 
reumatoide e do anti-CCP 
o Fadiga, anorexia, febre baixa ocasional (não 
ultrapassa 38°) 
o Nódulos reumatoides 
▪ Se formam nas superfícies 
extensoras das articulações, 
principalmente no cotovelo 
▪ Podem ocorrer nos órgãos internos, 
como coração, rins e pulmões 
o Hematológicas: anemia, trombocitose, 
linfadenopatias, Sd. De Felty 
▪ Esses pacientes têm um risco 
aumentando de malignidade 
hematológicas, nessa divisão celular 
pode haver alguma mutação, se 
instalar um clone mutante e se 
instalar uma neoplasia hematológica, 
então precisamos orientar nosso 
paciente a reconhecer um linfonodo 
suspeito 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Musculares pode ter desde mialgias até 
miosite e hipotrofia da musculatura em 
decorrência do não uso da articulação 
o Manifestações renais são raras e quando 
acontecem geralmente vem associado a 
quadros de amiloidose secundária 
o Quadros de vasculite, inflamação da parede 
do vaso de qualquer calibre, mas geralmente 
de pequenos e médios calibres são os mais 
acometidos 
 
Manifestações cutâneas: 
 
Uma das citocinas mais proeminentes na 
fisiopatologia da artrite reumatoide é o 
TNF-alfa, é conhecido como caquexina 
Podemos ter anemia megaloblástica em decorrência 
do uso do metotrexato, fármaco padrão ouro no 
TTO da AR, sempre associar ácido fólico 
Síndrome de Felty, é a tríade de AR + 
neutropenia + esplenomegalia 
Derrame pleural + nódulos reumatoides 
Esse nódulo tá cavitado,vai fazer DD 
com TB, inclusive porque nos 
pacientes com TB eles podem tem 
um fator reumatoide falso-positivo, 
então faz um DD IPC! 
Doença pulmonar intersticial, se 
não for tratada 
adequadamente ⤏ fibrose 
pulmonar 
 
Nódulo reumatoide instalado no miocárdio 
A depender do local de instalação do 
nódulo a gente pode ter arritmias, 
derrame pericárdio 
Manifestações no SNC 
são raras, mas nós 
podemos ter 
inflamação das 
meninges, dos 3 
folhetos 
(paquimeningite) e 
podemos ter 
neuropatias periféricas 
Quando acomete os vasos de 
médio calibre se instalam essas 
úlceras que levam a isquemia e a 
gangrena, com necessidade de 
amputação 
 
 
 
 
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Achados laboratoriais 
⤷ Anemia 
o Crônica 
o Megaloblástica 
o Carencial 
⤷ Elevação dos reagentes de fase aguda 
o VHS/ PCR elevados durante os surtos de 
atividade de doença 
o Níveis normais ou PCR negativo quando o 
paciente está em remissão 
⤷ Autoanticorpos 
o Fator reumatoide 
▪ É uma imunoglobulina, que pode ser 
das classes IgM, IgG ou IgA, 
qualquer condição que faça 
aumentar a produção de 
imunoglobulina, principalmente IgM, 
pode levar a um falso-positivo do 
fator reumatoide 
• TB, hanseníase, infecções 
virais... 
o Anti-CCP 
▪ É mais específico 
▪ Reservado para casos dos quais não 
consigo fechar o Dx 
▪ Não é feito de rotina, não é 
custeado pelo SUS 
 
⤷ FAN 
o Pode estar presentes em várias doenças 
o Pode ser positivo em até 30% dos pacientes 
com AR 
o FAN não é igual a lúpus!!!! 
⤷ ANCA 
o Pode ser positivo em até 15% dos pacientes 
com AR 
o Suspeita de vasculite sistêmica 
⤷ Artrocentese 
o LS inflamatório 
▪ Aumento principalmente de linfócitos 
▪ Glicose costuma estar normal 
▪ Níveis de proteínas elevados 
▪ Cultura negativa 
 
 
Achados de imagem 
 
⤷ Osteopenia justarticular, ou seja, nas margens das 
articulações observamos uma menor densidade mineral 
óssea quando comparada ao corpo do osso 
o Isso acontece por conta da ativação do 
osteoclasto 
o É a primeira alteração radiográfica 
⤷ Cistos subcondrais, são áreas de menor densidade 
mineral óssea que acontecem abaixo da cartilagem 
o Não confundir com erosão 
⤷ Diminuição do espaço articular das interfalangeanas 
proximais 
o A doença está poupando as distais 
⤷ Subluxação das metacarpofalangeanas com o desvio 
ulnar dos dedos 
⤷ Acometimento dos punhos, não conseguimos definir 
quem é o capitato, o hamato, há uma anquilose do 
punho, perdeu a definição, a separação entre os ossos 
do carpo 
o Além da deformidade ao exame físico, ele vai 
ter uma limitação, ele não vai conseguir fletir 
o punho 
 
⤷ Foram mais poupados quando comparado as mãos 
⤷ Subluxação, grande cisto subcondral, erosão na 
primeira metatarsofalangeana, múltiplos cistos 
subcondrais 
⤷ Menos anquilose nos pés quando comparado as mãos 
Fator reumatoide 
⤷ DD do fator reumatoide positivo 
o Doenças reumáticas 
▪ Sd. De Sjogren, LES, crioglobulinemia, 
DMTC, miopatias inflamatórias 
A gente pode ter artrite reumatoide 
com o fator reumatoide negativo e com 
o anti-CCP negativo!! 
 
 
 
 
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o Infecções 
▪ Virais: hepatite B, C, EBV, parvovírus, 
influenza 
▪ Bacterianas: endocardite, osteomielite 
▪ Indolentes: hanseníase, TB, 
leishmaniose visceral, esquistossomose, 
sífilis 
o Condições inflamatórias crônicas 
▪ Sarcoidose 
o Doença hepática, doença inflamatória 
intestinal 
o Envelhecimento 
▪ Até 40% dos indivíduos com mais de 
60 anos de idade vão ter o fator 
reumatoide positivo 
Critérios classificatórios 
⤷ Critérios do ACR 1987 para classificação da AR 
Rigidez matinal > 60 minutos 
Artrite de 3 articulações 
Artrite das articulações das mãos 
Artrite simétrica 
Nódulos reumatoides 
Fator reumatoide positivo 
Alterações radiográficas 
Dos 7 precisava ter 4 para dizer que o paciente tinha AR 
⤷ Em 2010 foram publicados novos critérios com o 
objetivo de aumentar a sensibilidade e a especificidade, 
visando dar o Dx de forma mais precoce 
 
⤷ Preciso ter pelo menos 6 pontos para dar o Dx de AR 
⤷ Antes de aplicar esse questionário eu preciso excluir 
outras doenças que melhor justifique o quadro clínico 
do paciente 
⤷ Em relação ao domínio acometimento articular o que 
vai pontuar são dor, edema e calor da articulação 
⤷ Propedêutica armada para contar o número de 
articulações acometidas, se está na dúvida se tem ou 
não sinovite, pode solicitar USG com Doppler ou até 
mesmo uma RM dessa articulação 
o Se identificar proliferação da cartilagem 
sinovial com hiperemia ao Doppler ou 
proliferação da cartilagem sinovial com 
aumento da captação do contraste na RM, 
podemos contar essa articulação no critério 
classificatório 
⤷ Eu posso somar essas articulações no decorrer do 
acompanhamento 
⤷ Em relação ao domínio sorologia 
o Baixo título = 3x menor que o LSN 
o Alto título = 3x maior que o LSN 
Diagnóstico diferencial 
 
⤷ Depende do número de articulações acometidas, quais 
articulações estão acometidas 
Tratamento 
 
⤷ A droga padrão ouro para tratamento da AR é o 
metotrexato 
o Fármaco antimetabólico que inibe a síntese de 
DNA e a reprodução celular dos linfócitos B e 
T e das células dendríticas nos órgãos do 
sistema reticuloendotelial 
o 6 de 10 pacientes vão responder ao MTX 
o Droga de baixo custo, cômoda pois sua 
tomada é semanal 
 
 
 
 
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⤷ Iniciaremos com outra droga modificadora do curso 
de doença csDMARD caso haja alguma CI ao uso do 
MTX 
⤷ Vamos começar com o MTX 15mg/semana no adulto 
o Reavaliar mensalmente 
o Se o paciente não responder podemos ir 
aumentando a dose até 25mg/semana 
⤷ Nos pacientes que já têm sinais de pior prognóstico 
o FR positivo em alto títulos 
o Na primeira consulta com Rx com várias 
erosões, diminuição importante do espaço 
articular 
o Podemos começar o TTO com uma 
combinação de drogas sintéticas, incluindo o 
MTX 
▪ MTX + LEFLUNOMIDA 
▪ MTX + AZATIOPRINA 
⤷ Precisamos ficar reavaliando a toxicidade da 
medicação, a presença ou não de resposta clínica em 
pelo menos 3 meses após o início do TTO ou se esse 
alvo terapêutico foi atingido ou não após 6 meses de 
TTO 
o O paciente não respondeu, então vamos para 
as drogas de segunda linha. São eficazes, mas 
são de segunda linha por serem $$ 
⤷ Em todas as fases do TTO podemos utilizar 
prednisona ou algum equivalente, a menor dose possível, 
durante o menor período possível 
o Corticoide intra-articular quando resta 
apenas uma articulação com dor, edema e 
calor, para não aumentar dose do MTX ou 
corticoide 
o Dose de prednisona no máximo 15mg/dia 
⤷ Analgésicos e AINEs também podem ser utilizados 
como drogas de resgate 
 
⤷ Preferencialmente os imunobiológicos anti-TNF-alfa 
⤷ Se o paciente tiver uma CI para uso dos anti-TNF 
alfa (doença desmielinizante, ICC classe III ou IV) 
podemos fazer o modulador da coestimulação do 
linfócito T (Abatacept) ou o bloqueador do receptor 
da IL-6 (Tocilizumab) 
⤷ As drogas biológicas anti-TNF-alfa devem ser 
preferencialmente combinadas com uma droga 
sintética (MTX), pois essas drogas são imunoglobulinas 
produzidas por uma célula que foi geneticamente 
modificada, como são proteínas que vão inibir essas 
vias da inflamação, então essa proteína pode ser 
reconhecida pelo sistema imune do paciente como 
sendo um antígeno, podendo levar a formação de 
anticorpos que vão neutralizar o efeito dessa 
medicação. Por isso, sempre que usa uma droga 
biológica, principalmente os anti-TNF-alfa deve deixar 
o MTX 
⤷ Alternativamente podemos prescrever uma droga 
modificadora de curso de doença alvo específica 
(Tofacitinibe e baracitinibe) são medicações que vão 
inibir a ação da enzima Janus-quinase (JAK) 
 
 
 
 
CI ao uso do MTX: doença pulmonar 
intersticial ou paciente que já tem níveis 
elevados de transaminases, >3x o LSN 
Além da anemia megaloblástica o MTX pode levar a 
leucopenia e a toxicidade hepática, aumento de 
transaminasese náuseas e vômitos 
Fazer triagem para infecções latentes antes de 
prescrever o imunobiológico, sorologia dos vírus B 
e C, HIV, PPD e Rx de tórax. Se encontrar PPD > 
5mm e/ou granuloma calcificado no Rx de tórax, 
precisa tratar a TB latente com isoniazida no 
período de 6-9 meses 
 
 
 
 
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⤷ A diferença é que entra uma nova medicação ANTI-
CD 20 (Rituximabe), é uma medicação que vai depletar 
a população de linfócito B CD20 positivo e essa 
duração do efeito dura 6 meses 
o O paciente pode adoecer novamente, doenças 
que ele já tinha sido imunizado previamente 
o Precisa dosar as imunoglobulinas séricas 
estejam normais 
⤷ Esses medicamentos aumentam o risco de infecções 
Acompanhamento 
 
⤷ Monitorar a atividade da doença, monitorando a 
toxicidade dos medicamentos 
⤷ CDAI e DAS28 
o Vão avaliar o número de articulações 
dolorosas, edemaciadas, a nota que o 
paciente dá para sua doença de 0 a 10 
o DAS28 necessita que o paciente tenha dosado 
o PCR ou VHS na semana da consulta 
o CDAI 
▪ Conta quantas das 28 articulações 
estão doloridas e quantas estão 
edemaciadas + nota que o paciente 
dá para a doença + nota que o 
próprio médico dá para a doença 
▪ É considerado remissão está menor 
do que 2,8 
▪ Atividade leve da doença 2,8-10 
▪ Atividade moderada 10-22 
▪ Atividade severa >22 
▪ É aceitável que o CDAI esteja menor 
do que 10, se o CDAI tiver > 10 eu 
preciso fazer ajuste no TTO 
Ombros Cotovelos 
Punhos Metacarpofalangeanas 
Interfalangeanas 
proximais 
Joelhos 
 
Comorbidades 
⤷ 54% outras condições crônicas 
o 20% severas 
⤷ A inflamação é sistêmica = aumenta risco de DCV 
o Essa inflamação do endotélio vascular faz 
com que ele se torne mais trombogênico = 
IAM e AVC 
⤷ Precisamos diminuir o RCV global do indivíduo 
⤷ Osteoporose é em decorrência da ativação dos 
osteoclastos ou do eventual uso de corticoides 
⤷ Artrite séptica risco 70x maior de ser desenvolvida 
⤷ Doenças infecciosas 
⤷ Leucemia e linfoma não Hodgkin, por causa do 
aumento de produção de linfócitos pode fazer com 
que haja alguma mutação e se instale a malignidade 
Prognóstico 
⤷ Presença de tabagismo, presença de marcadores de 
pior prognóstico (reagentes de fase aguda 
persistentemente elevada), marcadores sorológicos 
com anticorpos positivos, positividade do HLA-DRB1, 
envolvimento extra-articular 
⤷ Sharp é um score radiográfico que quantifica o 
número de erosões 
⤷ HAQ é um índice de atividade da doença que consiste 
num questionário que mede a qualidade de vida