Bronquiolite viral

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Vict�ria Kar�line Libório Card�so
Br�nqui�lite viral
Introdução
A bronquiolite viral aguda costuma ser o
primeiro evento de sibilância causado por vírus
em crianças menores de 2 anos, causado por
infecção viral das vias aéreas inferiores.
Caracterização: inflamação aguda, edema e
necrose do epitélio das pequenas vias aéreas,
com aumento da produção de muco e de
broncoespasmos.
● Quadro agudo de obstrução das vias
aéreas inferiores.
● O ar entra com facilidade no pulmão mas
tem dificuldade na expiração, por isso a
criança hiperinsula.
● Presença de sibilos.
Quadro vacinal: verificar influenza, penta
(haemophilus influenzae, pneumococo…).
Etiologias:
● Principal: Vírus Sincicial Respiratório
(VSR) - 80% dos casos.
○ A infecção por VSR não confere
imunidade permanente, por isso as
reinfecções são comuns.
● Metapneumovírus humano (MPVH):
causam infecções mais leves, embora
possa ser mais grave em crianças com
comorbidades.
● Rinovírus: é o provável desencadeador de
exacerbação da asma e causador de BVA
em lactentes.
● Parainfluenza: tem um espectro de
doença semelhante ao do VRS - ocorre
principalmente nos primeiros 6 meses de
vida.
● Adenovírus: é o menos frequente e com
pior prognóstico, cerca de 30-60% dos
casos evolui para bronquiolite obliterante
pós-infecciosa.
Principal forma de transmissão: aerossóis de
grandes partículas em distâncias pequenas ou
através da contaminação da mão na mucosa
ocular ou nasal.
● A secreção nasal permanece infectante
por 30 minutos em roupas ou tecidos e
por mais de hora em luvas contaminadas.
● Em superfícies dura o período de
transmissão pode ser de até 12h.
● A transmissão tem início antes do
aparecimento dos sintomas.
Período de incubação: 2-8 dias.
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Fatores de risco para desenvolvimento de
doença grave:
● Prematuridade.
● Doença pulmonar ou cardíaca crônica.
● Baixa idade.
● Exposição ao tabaco.
Elevado risco de gravidade:
● Cardiopatia.
● Imunodeficiência.
● Prematuridade.
Epidemiologia
Em geral, a BVA por VRS atinge crianças até os 2
anos de idade, com pico entre 3 e 4 meses, sendo
mais incidente no sexo masculino.
● O sexo masculino é um fator de risco para
a ocorrẽncia de infecção e mais
mortalidade.
A maioria das infecções é de quadros leves, mas
o primeiro contato com o vírus no início da vida
é de alta morbidade.
Crianças com maior risco de hospitalização:
● Baixa idade (< 6 meses).
● História de prematuridade.
● Baixa saturação de oxigênio.
● Taquipneia.
● Esforço respiratório.
● Presença de atelectasias.
Fisiopatologia
1. Contato com mãos ou objetos
contaminados.
2. Invasão do vírus na mucosa respiratória.
3. Início das replicações.
4. Primeiros sintomas.
5. (após 1-3 dias dos primeiros sintomas)
Aspiração de secreções ou disseminação
pelo epitélio respiratório = infecção das
vias aéreas inferiores.
6. Necrose e proliferação do epitélio
bronquiolar, com destruição de células
ciliadas (o que facilita acúmulo de
exsudato).
7. Infiltração inflamatória peribronquiolar e
edema.
8. Obstrução dos bronquíolos.
Quadro clínico
Tem início agudo, com sinais de infecção de vias
aéreas superiores, evoluindo para obstrução de
vias aéreas inferiores (“tosse com chiado” e sinais
de dificuldade respiratória).
● Presença de coriza hialina e tosse.
● Febre baixa, quando presente.
○ Quando a infecção é por
adenovírus a febre tende a ser
mais elevada.
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Entretanto, a maioria das infecções por VSR não
são graves e cursam com melhora em até 3 dias.
Apenas em casos mais graves que há evolução
com insuficiência respiratória e hipoxemia.
● Surgimento de taquipneia, tiragem
intercostal e sibilância.
● Complicação mais grave: bronquiolite
obliterante - tem associação com o
adenovírus.
Sinais e sintomas:
● Espirros, coriza, febrícula, tosse,
congestão nasal…
● Taquipneia, com o tempo de inspiração
menor que o de expiração.
● Dispneia.
● Sibilância.
● Hiperinsuflação.
● Crepitações.
● Aumento do tempo expiratório.
● Atelectasia de pulmão.
Avaliação clínica do lactente:
● Deve-se observar a repercussão dos
sintomas respiratórios na alimentação e
na hidratação, além da resposta à
medicação instituída.
Complicações:
● Insuficiência respiratória e apnéia.
● Pneumotórax ou pneumomediastino.
● Alterações eletrolíticas, principalmente
hiponatremia.
Sequela longo prazo - Bronquiolite obliterante
pós-infecciosa - Adenovírus:
● Proliferação de fibroblastos e de
colágenos.
● Obstrução fixa ao fluxo aéreo.
Diagnóstico
O diagnóstico de bronquiolite aguda é
essencialmente clínico.
Exame físico:
● Aumento da frequência respiratória.
● Sinais de esforço respiratório.
○ Retrações esternais, intercostais e
diafragmáticas, batimentos de asas
nasais e gemidos expiratórios.
● Aumento do tempo de expiração.
● Sibilos expiratórios.
● Crepitações difusas.
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● Cianose.
● Aumento do diâmetro ântero-posterior
do tórax - casos mais graves.
● Por conta da dificuldade de ingestão oral
e pelas perdas decorrentes da taquipneia
e dos vômitos, alguns lactentes
apresentam desidratação.
Exames complementares: os exames
laboratoriais não são indicados rotineiramente
na avaliação do paciente com BVA.
● Raio-X: não é necessário.
○ Presença de infiltrados.
○ Retificação de arcos costais →
pulmão hiperinsuflado.
○ Para prever complicações
procura-se: atelectasias, edemas,
pneumotórax… para prever
possíveis complicações.
○ Importante para excluir outros
diagnósticos.
● Hemograma completo: avaliação do
estado geral (interno) da criança -
principalmente para desidratação.
○ Infecção viral = linfocitose.
○ Exclui suspeitas de sepse.
● Oximetria de pulso: importante para
detectar hipoxemia.
● RT-PCR: avaliação do estado inflamatório
- NÃO é específico.
● Para detecção do antígeno:
imunofluorescência das secreções
respiratórias, obtidas por aspirado nasal.
Diagnósticos diferenciais:
● Principal diagnóstico diferencial: asma.
● Pneumonia viral.
● Coqueluche.
● Insuficiência cardíaca em portadores de
cardiopatia congênita.
● Tuberculose.
● Malformações congênitas.
Tratamento e prevenção
Tratamento:
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● Sintomáticos.
● Fluidificar as secreções.
● Hidratação adequada.
● Oxigenoterapia (quando necessário - O2 <
92%).
● Nebulização apenas com soro.
● Evitar aspirações.
● Corticosteróides NÃO estão indicados no
tratamento da BVA leve ou moderada.
Indicações de internação:
● Comprometimento do estado geral -
desidratação.
● Episódios de apneia.
● Cianose.
● Idade menor que 6 semanas.
● Doenças subjacentes → cardiopatia,
pneumopatia, doenças neuromusculares.
● Saturação O2 < 92%.
● Indicação social: dificuldade de
reavaliação.
Prevenção:
● NÃO há vacina para VSR.
● Evitar exposição extrema da criança
menor de 6 meses - principalmente a
aglomerados de pessoas e a fumantes.
● Cuidados no ambiente hospitalar,
principalmente se houver contato com
crianças pequenas.
● A imunização passiva pode ser por uso do
anticorpo monoclonal humanizado
(palivizumabe) - tem se mostrado eficaz
na prevenção de doenças graves pelo
VSR.