Sangramentos da Primeira Metade da Gravidez (Aborto; Doença Trofoblástica Gestacional; Gravidez Ectópica)

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Abortamento
Cólica e sangramento com menos de 20 semanas
Interrupção < 20/22 semanas ou 500g
Precoce ou Tardio
Menor que 12 semanas → precoce
Maior que 12 semanas → tardio
Espontâneo ou Provocado
Provocado → não necessariamente é criminoso
O aborto é legalizado em casos de:
- Anencefalia (maior que 12 sem)
- Estupro (sentimental) (menor que 20 sem)
- Risco a vida materna (qualquer semana)
- Até 20 semanas - abortamento
- Após 20 semanas - antecipação do parto
Esporádico ou Habitual
Esporádico
Causa mais comum: trissomias
Trissomia do 16 é a que mais causa
Habitual
Perdas de repetição
3 ou mais perdas
Incompetencia istmo cervical
O colo e a região ístmica estão incompetentes
Essas regiões abrem e nao aguentam segurar a
gestação
Geralmente abortamento tardio
Colo fica curto → ocorre uma dilatação indolor
Feto vivo/normal
Pode fazer parte de uma história de parto
prematuro de repetição
Tratamento: Cerclagem ou Circlagem
Deve ser feita com o colo fechado ainda
Quando o colo começa abrir ao fazer a cirurgia a
agulha pode perfurar a bolsa amniótica
Deve ser feita entre 12 e 16 semanas
É feita a técnica de McDonald
Sutura em bolsa ao redor do colo
O fio é inabsorvível, tem que cortar o fio antes do
parto
Criança gosta de McDonald → faz a técnica pra
segurar a criança lá
Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo
Colo normal
Tromboses
Feto morto
Tem que ter Anticorpos +
(1 dos 3, repetidos e confirmados)
- Anticardiolipina
- Anticoagulante Lúpico
- Anti-beta 2 glicoproteína
Tratamento:
- Anticoagulante - Heparina
- AAS
Apresentação Clínica e
Conduta no Abortamento
Colo Aberto
- Incompleto (saiu uma parte só)
- Inevitável (não aconteceu mas é inevitável)
- Infectado
Colo Fechado
- Completo (já saiu tudo)
- Ameaça (só um susto mas não saiu)
- Retido (feto morto e o colo fechado)
Esvaziamento
Menor que 12 semanas
AMIU (padrão ouro) ou Curetagem
AMIU → aspiração manual intrauterina
AMIU é pra útero miúdo
Maior que 12 semanas
- Sem Feto (incompleto) → Curetagem
- Com Feto (inevitável/retido)
Misoprostol (acelera o esvaziamento) e depois
avaliar a curetagem
Colo Aberto Clínica Conduta
Incompleto Útero Menor com Restos
(endométrio >15 mm)
Esvaziamento
Inevitável Útero de acordo com IG com Embrião Esvaziamento
Infectado Febre, Odor Fétido, Leucocitose Antibiótico e Esvaziamento
Colo Fechado Clínica Conduta
Completo Útero Menor e Vazio
(endométrio < 15 mm)
Orientação
Ameaça Embrião Vivo
Útero de acordo com IG
Repouso e Analgesico
Retido Embrião Morto e Útero Menor >4 sem Esvaziamento
Doença Trofoblástica Gestacional
Proliferação anormal do trofoblasto
Tem degeneração hidrópica
Benigna
Mola Hidatiforme: Completa e Parcial
Maligna
Mola invasora (mais comum)
Coriocarcinoma
Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
Como se formam as molas?
Completa → Quando um espermatozóide fecunda
um óvulo vazio
Todo material genético é de origem paterna (pois o
lado materno não fornece nada, o óvulo é só uma
"casca")
Não há embrião 20% de Malignização
Diploide (só paternos) 46XX
Parcial → 2 espermatozóides normais fecundam um
óvulo normal (tem material genético)
Forma tecido fetal
5% de Malignização
Triploide 69XXY
Na parcial tem tecido fetal → melhor diferenciado
Na completa →menos diferenciado→ + malignização
Quadro Clínico
Sangramento de repetição, vesículas, hiperêmese,
hipertireoidismo, aumento uterino
Isso ocorre por aumentos exageros de HCG
No USG → Flocos de Neve/ Nevasca
Tratamento
Esvaziamento uterino (vácuo aspiração)
+ Histopatológico (para fechar o diagnóstico)
Possibilidade de Histerectomia:
Prole definida e mais de 40 anos
Não tirar os anexos (ovários)
Controle de Cura
Beta-hCG semanal
Esperado: 8-10 semanas vai zerar e depois disso
ainda repetir até ter 3 valores negativos semanais
Depois passar para dosagem mensal até 6 meses
Sugere Malignização:
Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
4 dosagens platô (dias 1, 7, 14 e 21)
6 meses ainda positivo (questionável)
Metástases
Malignização = quimioterapia
Orientar contracepção (exceto DIU)
Gravidez Ectópica
Implantação fora da cavidade uterina
Local mais comum: trompa - região ampular
Fatores de Risco
Cirurgia prévia na trompa, ectópica prévia, DIP,
endometrioses, DIU e tabagismo
DIU → risco relativo maior
Quadro Clínico
Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento
Rota: Choque, sinal de Blumberg e Proust
(abaulamento e dor no fundo de saco)
Mulher jovem, atraso menstrual e dor abdominal: tem
que fazer o beta-hCG
Fazer USG → Útero Vazio!!!
Tem que correlacionar com a idade gestacional
Até 4 semanas não aparece nada no USG
A partir de 4 semanas tem que ter saco gestacional
A partir de 6 semanas e tem útero vazio → ectópica
Útero vazio e beta-hCG maior que 1500 para
descobrimento da ectópica
Tratamento
Ectópica Rota (trompa rompeu): Cirúrgico Radical
Se a trompa não rompeu, pode tentar os outros
tratamentos
Expectante
Ectópica íntegra e beta-hCg declinante
Seguimento: queda semanal do beta-hCG
Medicamentoso
Obrigatório: Ectópica Íntegra
Condições ideais:
- Sem BCF
- Massa < 3,5 cm (até 4 cm)
- Beta hCG < 5000
Metotrexate IM
Múltiplas ou Única dose
E fazer o acompanhamento
Beta-hCG
Comparar as doses de 4º e 7º dia
Deve cair pelo menos 15% do 4º ao 7º dia → bom
prognóstico, continua acompanhando
Se não: Reavaliar
Cirúrgico Conservador
Se não deu o tratamento farmacológico
Ectópica Íntegra
Desejo Reprodutivo
Salpingostomia ou Salpingosplastia
Laparoscopia
Limpa mas deixa a trompa
Cirúrgico Radical
Tirar a trompa
Ectópica Rota - Todas tem que tirar a trompa
Salpingectomia
Fazer por:
Laparoscopia (paciente estável hemodinamicamente)
Laparotomia (paciente instável hemodinamicamente)
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Dica: o Beta-hCG dobra a cada 48 horas em uma
gravidez viável e que progride