Sangramentos da Primeira Metade da Gestação

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OBSTETRÍCIA – SANGRAMENTOS DE PRIMEIRA METADE 
ABORTAMENTO 
 Qualquer nascimento acontecido antes de 20-22 semanas ou com concepto abaixo 
de 500g 
 Pode ser classificado em: 
 Precoce, quando acontece antes de 12 semanas 
 Tardio, quando acontece após a 12a semana 
 Esporadico: espontâneo, sem qualquer fator causar 
 Provocado: qualquer um que não seja espontâneo (seja por ato medico ou 
criminoso) 
 Habitual ou recorrente: 3 ou mais abortamentos 
 Completo, Em curso (inevitável), Incompleto, ameaça, infectado. 
 
 Perdas isoladas abaixo de 12 semanas não exigem investigação., um aborto nestes 
termos não aumenta a chance de outros abortamentos. As causas mais comuns de 
perda esporádica são as aneuplodias, mais especificamente, as trissomias e, ainda 
mais especificamente, a trissomia do 16. 
 O abortamento recorrente é usualmente causado por malformacoes uterinas, 
incompetencia istmo-cervical, sindrome do anticorpo antifosfolipideo 
 Incompetencia istmo-cervical: Abortamentos tardios com fetos vivos, 
morfologicamente normais, e dilatacao indolor. No USG, o colo é visto aberto, 
fino. Havendo historia sugestiva, a cerclagem deve ser realizada entre 12 e 
16 semanas, antes que o colo comece a dilatar, com fio inabsorvível, tecnica 
de McDonald (sutura em bolsa ao redor do colo). 
 Sindrome do anticorpo antifosfolipídeo: abortamento pode ser precoce, o feto 
é morto com colo fechado. A sindrome é diagnosticada com um criterio clinico 
associado a um laboratorial. Encontrando anticorpo antifosfolipideo, qualquer 
um dos 3, deve-se repetir e confirmar: anticardiolipina, anti-beta2-
glicoproteina ou anticoagulante lúpico. O achado laboratorial precisa ser 
 
Anencefalia, feto fruto de estupro e havendo risco à vida materna (dois medicos 
tem que assinar o laudo) 
Na anencefalia, a gestacao tem que ter mais que 12 semanas e pode ser feita a 
antecipacao do parto em qualquer idade gestacional, mesmo acima das 20-22 semanas. 
No estupro, o aborto só pode ser realizado até as 20 semanas. Não é exigido laudo 
pericial, boletim de ocorrencia ou decisão judicial, basta o relato de que a gestacao foi 
fruto de estupro e ter menos de 20 semanas. O medico não deverá exigir nenhum 
documento. A própria paciente assinará os termos. 
Havendo risco à vida materna, pode ser realizado a qualquer tempo. 
 
repetido e confirmado (duas titulações elevadas de qualquer dos anticorpos). 
O próprio abortamento é tido como um evento clínico trombotico (o feto morre 
por trombose placentaria). Três perdas antes de 10 semanas ou uma perda 
com mais de 10 semanas caracteriza o evento clínico. O tratamento 
preventivo é feito com AAS e heparina (não fracionada ou BPM). 
 O primeiro passo ao examinar uma mulher com cólica e sangramento durante a 
gestação é fazer o exame especular. De acordo com a forma clínica, o colo se 
apresenta aberto ou fechado: 
 Colo fechado – abortamento é completo, ameaça de abortamento ou 
abortamento retido. 
 Colo aberto – abortamento incompleto, inevitável ou infectado. 
 
INCOMPLETO 
Houve saída de conteúdo 
Útero com tamanho reduzido, menor do que o esperado. 
O colo ainda está aberto, pois ainda há conteúdo na cavidade 
Presença de restos ovulares, endométrio heterogêneo e maior 
que 15mm 
INEVITÁVEL 
ou 
EM CURSO 
O colo está aberto, mas o útero ainda continua com o mesmo 
tamanho, pois não houve saída de conteúdo. 
É, no entanto, impossível interromper o processo de expulsão 
do feto, mesmo com embrião vivo. 
O que diferencia o abortamento inevitável da incompetência 
istmo-cervical é a dor e sangramento que estão presentes no 
abortamento, mas ausentes na incompetência 
INFECTADO 
Clínica infecciosa 
Colo aberto 
O tratamento deve ser feito com clindamicina e gentamicina, 
associados ao esvaziamento uterino precoce. 
COMPLETO 
Útero menor do que o esperado 
Colo fechado 
Clínica de sangramento e cólica que reduziram após 
eliminação 
USG mostra endométrio menor que 15mm 
Alta médica com orientações 
AMEAÇA 
Colo fechado e feto vivo 
Útero compatível com a idade gestacional 
Não necessita de internação 
Alta médica com repouso relativo, analgesia e orientações 
RETIDO 
Colo fechado e feto morto 
O útero pode estar menor do que o esperado se a morte fetal 
ocorreu há algum tempo. Normalmente vem com USG sem 
bcf. 
 
 Incompleto, infectado, inevitável ou retido tem terapêutica de esvaziamento uterino. 
 Até as 12 semanas, mesmo que o feto esteja intra-utero, pois não há 
formação óssea e, portanto, nao há risco maior de perfuração uterina. 
 AMIU – aspiração manual intra uterina – risco de lesão e perfuração é menor 
que a curetagem. Funciona bem em úteros pequenos, de até 12 semanas. 
 Após 12 semanas, como há formação óssea, não é possível realizar 
curetagem. Abortos retidos ou inevitáveis com mais de 12 semanas precisam 
ter eliminação do feto antes de eventual esvaziamento. Usa-se misoprostol 
para dilatar e, após a eliminação, se o endométrio estiver acima de 15mm, 
esvaziar. 
 Em todos os casos de abortamento deve ser realizada a investigação de tipo 
sanguíneo e COOMBS indireto para avaliar incompatibilidade e necessidade de 
administração da imunoglobulina. 
DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 
 Nesta patologia há degeneração hidrópica do trofoblasto, com a formação de 
múltiplas vesículas. As degenerações podem ser benignas ou malignas: mola 
hidatiforme e mola invasora, coriocarcinoma (neoplasia trofoblastica). 
 O tipo histológico mais comum no caso de degeneração maligna é a mola invasora. 
“a invasora é a que mais invade”. 
 Na mola completa, um espermatozoide normal fecunda um óvulo vazio, sem carga 
genética. Todo o material genético é, portanto, paterno. Normalmente é um 46xx, 
advindo da duplicação de um espermatozoide 23x. Na mola completa, não há 
formação de tecido embrionário e um a cada cinco casos sofrerão malignização. 
 Na mola incompleta, há fecundação de um óvulo normal por dois espermatozoides, 
formando um “zigoto” triploide, que forma tecidos fetais. O risco de malignização na 
incompleta é menor do que na mola completa, pois aqui o tecido sofreu alguma 
diferenciação por conter material materno e paterno. 
 Diagnostico 
 O quadro clínico é de sangramento de repetição, com eventual saída de 
vesículas, dor em cólica, hiperêmese e tamanho uterino maior do que o 
esperado para a idade gestacional. Pode haver quadro de tireotoxidade e 
hipertensão precoce. 
 O quadro é hiper: hiperemese, hiper-útero, hiper-sangramento, 
hipertireoidismo (HCG muito alto faz mimetismo molecular atuando como o 
TSH no estímulo à tireoide), hipertensão precoce (antes de 20 semanas). 
 O achado ultrassonográfico é de múltiplas vesículas numa imagem em flocos 
de neve, em nevasca, tempestade de neve. 
 Tratamento / acompanhamento 
 Esvaziamento uterino realizado por vácuo-aspiração elétrica, idealmente, ou 
AMIU, alternativamente. A curetagem não deve ser realizada pelo risco de 
embolização neoplásica. 
 Envio do material à biópsia para confirmação do diagnóstico. 
 Paciente com mais de 40 anos e com prole definida pode se beneficiar de 
histerectomia neste momento, pois, lembre-se que 20% das molas completas 
evoluirão para neoplasia maligna. 
 Após a histerectomia deve ser realizado controle de cura, pois podem haver 
metástases. 
 Dosagem semanal de HCG quantitativo (dia zero é o dia do esvaziamento). 
Em média, 8-10 semanas após, o HCG irá negativar. Havendo negativação 
em 3 valores com intervalo semanal, passa-se a dosar mensalmente por 6 
meses. 
 Sugerem malignização: curva ascendente, estável do HCG, positividade do 
HCG após 6 meses. 
 Curva ascendente: três valores com aumentos sucessivos ou duas 
semanas em ascensão. 
 Platô: quatro valores iguais ou próximos (10% de variação), 
estabilização. 
 Positividade do HCG em 6 meses – esse critério tem sido 
questionado poralgumas fontes. 
 Com malignização, institui-se quimioterapia 
 Metotrexato é o quimioterápico utilizado em monoterapia 
 É importantíssimo estabelecer contracepção de alta eficácia, para que uma 
eventual gravidez nao mascare a alteração do marcador de malignização 
(HCG). Não deve ser utilizado DIU, pois a cavidade uterina se encontra 
comprometida. 
 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 Gravidez em que a implantação se dá fora da cavidade uterina, podendo ser, 
inclusive, cervical ou cornual (implantação no colo ou corno uterino). Na maior parte 
das vezes é tubária, na região da ampola. 
 Com 8-10 semanas, se a ectópica á na tuba, há distensão e rotura. O ultrassom 
mostra massa anexial e útero vazio. 
 Uma ectópica abdominal pode evoluir até mais de 20 semanas, quando se palpam 
partes fetais facilmente no abdome. 
 Os fatores de risco para gravidez ectópica são alterações na anatomia ou na função 
tubária (infecção pélvica anterior, recanalização, ectópica previa, endometriose, 
aderência pélvica, tabagismo altera movimento ciliar). A presença de DIU também 
aumenta o risco, pois há ovulação. 
 A tríade é: atraso menstrual, dor abdominal e sangramento. 
 Grito de Douglas ou Sinal de Proust: Abaulamento e dor no fundo de saco 
posterior se houver sangue na cavidade peritoneal – ectópica rota. 
 Diferenciar a gravidez incipiente – até 4 semanas, quando pode não 
aparecer o saco gestacional ao ultrassom – da ectópica, quando o valor 
do beta HCG já é superior a 1500 e o útero ainda está vazio. 
 Tratamento 
 Expectante: existe, na teoria, mas não na prática. 
 Só pode ser realizada em paciente assintomática ou 
oligossintomatica com várias titulações aferidas com queda do 
beta HCG, ou seja: ectópica integra, paciente estável e queda 
do beta HCG documentada. 
 Farmacológico: metotrexate, injeção local dentro do saco ectópico ou dose 
única IM (50mg/m²). 
 Ectopica íntegra, estabilidade hemodinâmica, bom prognóstico 
(massa menor que 3,5 - 4cm, batimentos cardíacos fetais 
negativos, beta HCG menor que 5.000). 
 Acompanhamento: dosagem do beta HCG 4 e 7 dias após a 
aplicação, comparando a dosagem aos 7 dias com a titulação 
aos 4 dias. A dosagem aos 7 dias tem que cair ao menos 15% 
em relação à outra. 
 Se não houve queda e a paciente ainda preenche os critérios, 
pode ser realizada nova aplicação de metotrexate em até 2 
tentativas. 
 Cirurgia conservadora: salpingostomia 
 Ectopica íntegra, paciente desejosa de outra gestação no futuro. 
Pode ser realizada a salpingostomia por vídeo com lavagem da 
tuba e cicatrização por segunda intenção. O risco é muito 
elevado em desenvolver nova ectópica. 
 Cirurgia radical: salpingectomia 
 Gestação ectópica rota exige a retirada da trompa. 
 Pode ser feita a salpingectomia por vídeo se estiver estável 
hemodinamicamente. Havendo instabilidade, laparoscopia.